Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Диагностика
Клиническое обследование
Бессимптомный дивертикулёз ободочной кишки не имеет клинических проявлений, его обнаруживают случайно при диагностике каких-либо других заболеваний. Клинически выраженный дивертикулёз (дивертикулёз с клиническими проявлениями) часто сопровождается спастическими болями (кишечной коликой) в левой подвздошной области, затруднением дефекации (запорами). После дефекации болевой синдром обычно уменьшается. Часть больных отмечают в период между спазмами тупую ноющую боль в тех же отделах. При пальпации живота можно не определить локализации болезненного очага, что говорит об отсутствии органической причины болевого синдрома, который связан в этом случае с дискоординацией моторики кишки. Продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких дней и недель до постоянных болей в течение длительного времени. Нарушение стула обычно проявляется в виде запоров, кроме того, больные жалуются на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота. У части больных возникает чередование запоров с появлением жидкого стула.Воспаление дивертикула возникает вследствие дистрофии стенки кишки, потери барьерных свойств эпителия и действия патогенной кишечной микрофлоры. Пусковыми моментами могут быть либо застой кишечного содержимого в дивертикулах на фоне, например, запоров, либо, наоборот, воспаление в слизистой оболочке дивертикула или рядом расположенной кишечной стенке, обусловленное патогенной кишечной флорой.
За счёт гиперемии и отёка дивертикул с участком прилегающей стенки увеличивается, серозная оболочка кишки нередко покрывается фибрином — возникает локальный местный перитонит.
Воспалительные изменения в дивертикуле могут быть выражены настолько, что уменьшается внутренний просвет поражённого сегмента толстой кишки, нарушается пассаж кишечного содержимого, клинически проявляющийся явлениями нарушения кишечной проходимости (частичная кишечная непроходимость).
Дивертикулит сопровождается постоянными болями в животе, повышением температуры тела до субфебрильных значений. Вовлечение в очаг воспаления брыжейки сигмовидной кишки, большого сальника и окружающих органов формирует околокишечный инфильтрат, который пальпируется в виде воспалительной опухоли чаще в левой половине живота. Следует отметить, что все воспалительные осложнения обычно локализованы в дивертикулах, расположенных в сигмовидной кишке.
Развитие воспаления в брюшной полости, нарушение целостности стенки дивертикула приводят к образованию околокишечного инфильтрата или абсцесса. Воспалительная опухоль (псевдоопухоль) может быть расположена в левой подвздошной области, над лобком или в проекции левого латерального канала.
Пальпируемый инфильтрат (опухоль), как правило, бывает малоподвижным или совсем неподвижным и болезненным. Сочетание пальпируемого опухолевидного образования с пожилым возрастом пациентов даёт врачам повод заподозрить наличие злокачественного процесса. Дифференциальная диагностика нередко чрезвычайно затруднена, и это служит основанием активной хирургической тактики.
Формирование абсцесса изменяет интенсивность и характер болей, отмечают лихорадку, нередко приобретающую гектические размахи в вечерние часы. На фоне инфильтрата происходит сужение просвета кишки, что приводит к задержке стула, появляются вздутие живота, тошнота и рвота — возникает картина кишечной непроходимости.
Наиболее грозное и опасное осложнение дивертикулярной болезни — перфорация дивертикула, то есть его разрыв. Более чем у 80% больных перфорация дивертикула наступает внезапно и становится первым проявлением дивертикулярной болезни. Это обстоятельство служит причиной частых диагностических ошибок. Важно отметить, что перфорацию в свободную брюшную полость отмечают лишь у 18% больных. У остальных возникновению разлитого перитонита предшествует период формирования паракишечного абсцесса, воспалительный процесс поначалу протекает как местный перитонит.
Тщательный опрос больного позволяет получить важную информацию для определения точного диагноза. Жалобы на дискомфорт в животе, спастические боли и периодическую задержку стула, а также наличие в анамнезе эпизодов повышения температуры, связанных с интенсивным болевым синдромом в левой подвздошной области, свидетельствуют о возможности дивертикулярной болезни.
Пальпация живота позволяет выявить болезненные зоны. Обычно это левая подвздошная и левая мезогастральная области. В случае развития дивертикулита можно найти болезненный инфильтрат с нечёткими контурами, также занимающий указанные анатомические зоны. Симптомы раздражения брюшины свидетельствуют о более опасных осложнениях: параколическом инфильтрате или паракишечном абсцессе. При нарастании явлений нарушения кишечной проходимости можно обнаружить вздутие и асимметрию живота. Перкуторно определяют увеличенные в объёме ободочную кишку и петли тонкой, перистальтика усилена.
Инструментальные методы
Наиболее информативный метод выявления дивертикулёза толстой кишки —
Рис. 54-3. Дивертикулёз левых отделов ободочной кишки (ирригограмма).
Для обнаружения дивертикулов иногда необходимы снимки в боковой проекции. Обращают внимание на тонус кишки, глубину межгаустральных складок, а также растяжимость и эластичность кишечной стенки. Ирригоскопия позволяет определить смещаемость различных отделов ободочной кишки или, напротив, их фиксацию вследствие паракишечного воспалительного процесса.
Кроме того, с помощью рентгенологического метода можно выявить сужение просвета сигмовидной кишки в случае образования инфильтрата, а также заполнить контрастом свищевые ходы (фистулография). Различают 3 типа морфофункциональных изменений, выявляемых рентгенологически при дивертикулярной болезни.
- Первый тип — просвет кишки 3,5-4 см, гипертонус не выражен, межгаустральные складки сглажены, эластичность стенки сохранена.
- Второй тип — просвет 2,5-3,5 см, гаустральный рисунок деформирован, высокие межгаустральные складки, эластичность сохранена.
- Третий тип — просвет менее 2,5 см, стойкий гипертонус, гаустрация хаотичная, «пилообразный» контур, эластичность снижена, кишка фиксирована.
Весьма информативный метод выявления дивертикулёза, дивертикулита и паракишечного инфильтрата — УЗИ брюшной полости.
При дивертикулите использование такого распространённого в колопроктологии диагностического метода, как колоноскопия, нежелательно в связи с угрозой перфорации воспалённого дивертикула. Между просветом кишки и брюшной полостью в подобных случаях находится лишь воспалённая слизистая оболочка, покрытая перерастянутой висцеральной брюшиной. Колоноскопию лучше выполнять после стихания острого процесса.
В случаях перфорации дивертикула в ряде случаев прибегают к лапароскопии, с помощью которой выявляют признаки местного перитонита и воспалительный инфильтрат в зоне поражения.
Дифференциальная диагностика
Достоверно подтвердить у больного дивертикулярную болезнь часто бывает нелёгкой задачей, особенно если первая манифестация заболевания была связана с воспалительными осложнениями.Дивертикулит и рак дифференцируют по следующим критериям: при злокачественном процессе более длительный анамнез, постепенное развитие заболевания, нередко присутствуют «малые» симптомы рака, анемия. С помощью клизмы с барием можно выявить протяжённую стриктуру в зоне дивертикулов с довольно чёткими границами, для рака более характерно супрастенотическое расширение кишки, связанное с длительно развивающимся нарушением кишечной проходимости. Эндоскопическое исследование при подозрении на дивертикулит необходимо проводить с осторожностью ввиду опасности перфорации, однако визуальный осмотр позволяет установить воспалительные изменения слизистой оболочки дистальнее сужения, что более характерно для дивертикулёза.
Болезнь Крона также может иметь сходную с дивертикулитом клиническую картину. Для постановки правильного диагноза помогает анамнез с характерной для болезни Крона диареей и примесью слизи и крови в кале, а также ректальный осмотр и ректороманоскопия. При исследовании прямой кишки обнаруживают воспалительные изменения, продольные язвы-трещины, а также следы перианальных поражений, часто возникающих при болезни Крона.
Дифференцировать дивертикулёз и ишемический колит помогают: характер болевого синдрома, длительный анамнез болей и меньшая их интенсивность, частые позывы на дефекацию, локализация процесса в левом изгибе ободочной кишки.
Во всех случаях какого-либо местного инфильтративного процесса на фоне дивертикулов в ободочной кишке следует обязательно выполнять морфологическое исследование. При невозможности такого исследования показано хирургическое лечение, так как ни один из дифференциальных критериев не является абсолютным для исключения злокачественного процесса. При этом необходимо помнить, что рак толстой кишки на фоне дивертикулярной болезни встречается в 2-3 раза чаще, чем у лиц без дивертикулов в ободочной кишке.
Г. И. Воробьёв
Дивертикулярная болезнь толстой кишки — С глубоким удовлетворением я приветствую тебя, Фридрих! — LiveJournal
Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) толстой кишки представляет собой морфофункциональный патологический процесс, характерным отличительным признаком которого является наличие мешковидных выпячиваний стенки ободочной кишки (дивертикулов).Описание в литературе дивертикулов ободочной кишки относится к первой половине XIX в. D. Fleischmann (1815), G. Cruveilheir (1849), находя на трупах подобные дивертикулам изменения, считали это достаточно редким заболеванием, связанным с запором. Авторы отмечали у таких больных истончение кишечной стенки, разволокнение циркулярного мышечного слоя ободочной кишки. Клинические наблюдения W. Lane в 1885 г. показали наличие у пациентов спазма толстой кишки в зоне дивертикулов, что указывало на роль мышечного фактора и повышения внутрикишечного давления в развитии дивертикулов. Начало «эпидемии» дивертикулеза в индустриально развитых странах относится к середине XX в., когда изучению дивертикулярной болезни посвящаются исследования, основанные на большом клиническом и секционном материале. А. М. Аминев (1971), В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев (1979) рассматривают дивертикулез как полиэтиологическое заболевание, требующее дифференцированного лечебного подхода к коррекции как системных причин заболевания, так и клинических проявлений осложнений. Дивертикулы локализуются в разных отделах ободочной кишки с различной частотой. Изолированно в сигмовидной кишке дивертикулы встречаются у 30 % больных, в нисходящей ободочной кишке — у 13%, наиболее часто дивертикулы занимают оба эти отдела — 38 % случаев. В проксимальных отделах ободочной кишки дивертикулез встречается реже: в поперечной ободочной — у 5 % больных, в восходящей — у 6 %, в слепой кишке — у 3 % пациентов. Тотальное поражение ободочной также встречается достаточно редко — в 5 % случаев
</div>
Дивертикулы v.s рак
Больная Е., 53 года, поступила в клинику 18. 04. 1980 г. с жалобами на боли в подвздошной области, вздутие живота, запоры, ректальное кровотечение. Больной себя считает около трех лет. Лечилась стационарно два раза в проктологическом отделении по поводу кишечного кровотечения.
При ирригоскопии были обнаружены дивертикулы в нисходящей и сигмовидной ободочных кишках.
После гемостатической терапии кровотечение было остановлено, и больная выписана в удовлетворительном состоянии. В последующем больная стала отмечать периодические схваткообразные боли в животе, усиление запоров. Объективно: общее состояние удовлетворительное, несколько понижено питание. Кожные покровы бледноватые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. язык обложен белесоватым налетом. Живот овальной формы, мягкий, при пальпации болезненный в левой подвздошной области и левом подреберье. Пальпируется инфильтрат тестоватой консистенции сигмовидной кишки. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови эритроциты 3,8 × 1010, Hb – 90 г/л, глюкоза крови – 74 мг%, цветовой показатель – 0,7, лейкоциты – 7,6×109, СОЭ – 16 мм/ч, протромбин 104%.
Ректороманоскопия (до 25 см): просвет кишки представляется суженным из-за выраженного стеноза , при раздувании стенки эластичные, складки слизистой оболочки высокие, грубые. Слизистая оболочка прямой кишки отечная, Гиперемирована, сосудистый рисунок смазан, на 20 см от ануса имеется полип до 0,8 см в диаметре. Произведена полипэктомия с коагуляцией основания полипа. На ирригограмме в области сигмовидной и нисходящей ободочной кишок видны дивертикулы до 6 мм в диаметре. На уровне среднего сегмента сигмовидная кишка спазмирована, но после опорожнения, слизистая оболочка прослеживается.
Больной назначено консервативное лечение (диета, спазмолитики, гемостатические препараты, кишечные антисептики и др.). через каждые 3— 4 дня выполнялись забрюшинные новокаиновые блокады (по 150 – 200 мл 0,5% раствора новокаина). Несмотря на проводимое лечение состояние больной не улучшалось. Для исключения органического стеноза толстой кишки проведено дополнительное обследование. При фиброколоноскопии на 45 см от ануса обнаружено сужение сигмовидной кишки на ½ просвета на протяжении 3 см, слизистая оболочка на этом участке эрозирована. Под общим обезболиванием выполнена
лапароскопия через правую нижнюю точку Калька: органы верхнего этажа брюшной полости без изменений. В области сигмовидной кишки определяются инфильтрация и деформация ее стенки на ограниченном участке, там же имеется втяжение стенки. При раздувании левого фланга ободочной кишки через трубку в прямой кишке определяются деформация и инфильтрация ее стенки на ограниченном участке, там же имеется втяжение стенки. При раздувании левого фланга ободочной кишки через трубку в прямой кишке в толще жировых подвесков выше локализации опухоли определяются дивертикулы.
Установлен диагноз: рак сигмовидной ободочной кишки. Во время операции диагноз подтвердился. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия с трансверзоректостомией.
Послеоперационный период без осложнений. При гистологическом исследовании выявлена высокодифференцированная аденокарцинома.
Дивертикулит
Больная П., 56 лет, поступила в клинику 13.06.1983 г. С жалобами на боли в животе, больше в левой половине, наличие опухолевидного образования, слабость, похудание и высокую температуру тела.
Больной себя считает около трех месяцев. Заболела остро, появились боли в животе, умеренное вздутие, повысилась температура (до 39°). Была доставлена в дежурную хирургическую клинику через три дня с момента заболевания. Данных за острее хирургическое заболевание не выявлено, рекомендованы наблюдение и обследование уролога. В 1968 г.перенесла аппендектомию, страдает ревматоидным полиартритом, хроническим холециститом. В течение последних трех месяцев больная обследовалась у уролога, проводилось лечение по поводу левостороннего пиелонефрита.
При инструментальном и рентгенологическом исследованиях, в последующем патологии со стороны мочевыводящей системы не выявлено. С диагнозом «параколит, паранефрит» снова направлена к проктологу.
При поступлении общее состояние средней тяжести, больная несколько повышенного питания. Кожный покров бледноват. Умеренная контрактура в левом тазобедренном суставе. Температура тела 38,2° С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 150/90 мм рт. ст. Пульс 91 в мин.ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот округло-овальной формы, в акте дыхания участвует, при пальпации в левой мезогастральной области с переходом в левую подвздошную область определяется малоподвижное, болезненное, плотноватое опухолевидное образование размером 10 × 15 см. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальпации правой половины, боль усиливается в проекции опухоли. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
На ирригограммах – сужение левого фланга ободочной кишки, выраженная сегментация, пилообразный контур сигмовидной кишки, со средней трети ее – дивертикулообразное выбухание, шейка и тело не дифференцируются. При эндоскопическом исследовании выявлены только косвенные признаки дивертикулита и устья дивертикула, свищ не выявлен.
Анализ крови: эритроциты 3,2× 1012, Hb 110–г/л, глюкоза крови – мг%, цветовой показатель –0,8, лейкоциты – 12,5×109, СОЭ – 40мм/ч, протромбин %.
Установлен диагноз: дивертикулез ободочной (сигмовидной) кишки, Дивертикулит, дивертикулярный абсцесс.
После соответствующей подготовки больная оперирована. Для уточнения характера абсцесса и исключения опухоли вначале произведена срединная лапаротомия. В левой половине брюшной полости массивный спаечный процесс, левый боковой канал заполнен спаечно-воспалительным конгломератом, последний спаян с передней брюшной стенкой, в центре инфильтрата в брыжейке сигмовидной кишки определяется размягчение. Стенка сигмовидной кишки утолщена, просвет сужен, жировые подвески гипертрофированы, в их толще определяются дивертикулы с мягкими каловыми камнями. Желчный пузырь в спайках, не опорожняется.
Внебрюшинным доступом в левой поясничной области второй бригадой вскрыт абсцесс, выделилось около 300 мл густого гноя с колибациллярным запахом, гнойная полость промыта и дренирована двухпросветными трубками. Сформирована трансверзостома, операционная рана ушита наглухо.
Послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны. Постепенно полость раны очистилась, проводилось постоянное промывание растворами антисептиков, антибиотиков и протеолитических ферментов. Температура тела нормализовалась к концу первой недели после операции
.
Больная 81 года в 1994 г. через час после начала заболевания поступила в клинику с жалобами на умеренные боли в животе, головокружения, слабость, наличие болей в кале.
При поступлении Нв – 137 г/л, АД – 110/60 мм рт. ст.В анамнезе – ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, запоры и непостоянные боли в течение 7 лет. В отделении получила консервативное гемостатическое лечение. При срочной ректороманоскопии на протяжении 13 см патологические изменения не выявлены, кровь поступает из вышележащих отделов толстой кишки. Больной предварительно установлен диагноз: опухоль сигмовидной кишки, осложненная кишечным кровотечением. Через 5 часов у больной констатировано продолжающееся кровотечение, гемоглобин снизился до 80 г/л, отмечено выделение крови со сгустками из прямой кишки.
Больная взята в срочном порядке на операцию. На операции выявлено поражение сигмовидной кишки дивертикулами, ниже этого участка просвет кишки наполнен кровью. Учитывая тяжелое состояние больной, возраст и сопутствующие заболевания, операция закончена резекцией сигмовидной кишки по Гартману.
Ретроспективно анализируя историю болезни, можно отметить, что анамнез в данном случае позволял предположить диагноз дивертикулеза. Наличие крови, кровянистых выделений, эпизод массивных кровотечений, запоры, боли, гипертоническая болезнь, ИБС, старческий возраст, характерны для дивертикулярного кровотечения.
Инфильтрат сигмовидной кишки — Про изжогу
Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) толстой кишки представляет собой морфофункциональный патологический процесс, характерным отличительным признаком которого является наличие мешковидных выпячиваний стенки ободочной кишки (дивертикулов).
Описание в литературе дивертикулов ободочной кишки относится к первой половине XIX в. D. Fleischmann (1815), G. Cruveilheir (1849), находя на трупах подобные дивертикулам изменения, считали это достаточно редким заболеванием, связанным с запором. Авторы отмечали у таких больных истончение кишечной стенки, разволокнение циркулярного мышечного слоя ободочной кишки. Клинические наблюдения W. Lane в 1885 г. показали наличие у пациентов спазма толстой кишки в зоне дивертикулов, что указывало на роль мышечного фактора и повышения внутрикишечного давления в развитии дивертикулов. Начало «эпидемии» дивертикулеза в индустриально развитых странах относится к середине XX в., когда изучению дивертикулярной болезни посвящаются исследования, основанные на большом клиническом и секционном материале. А. М. Аминев (1971), В. Д. Федоров, Г. И. Воробьев (1979) рассматривают дивертикулез как полиэтиологическое заболевание, требующее дифференцированного лечебного подхода к коррекции как системных причин заболевания, так и клинических проявлений осложнений. Дивертикулы локализуются в разных отделах ободочной кишки с различной частотой. Изолированно в сигмовидной кишке дивертикулы встречаются у 30 % больных, в нисходящей ободочной кишке — у 13%, наиболее часто дивертикулы занимают оба эти отдела — 38 % случаев. В проксимальных отделах ободочной кишки дивертикулез встречается реже: в поперечной ободочной — у 5 % больных, в восходящей — у 6 %, в слепой кишке — у 3 % пациентов. Тотальное поражение ободочной также встречается достаточно редко — в 5 % случаев
</div>
Дивертикулы v.s рак
Больная Е., 53 года, поступила в клинику 18. 04. 1980 г. с жалобами на боли в подвздошной области, вздутие живота, запоры, ректальное кровотечение. Больной себя считает около трех лет. Лечилась стационарно два раза в проктологическом отделении по поводу кишечного кровотечения.
При ирригоскопии были обнаружены дивертикулы в нисходящей и сигмовидной ободочных кишках.
После гемостатической терапии кровотечение было остановлено, и больная выписана в удовлетворительном состоянии. В последующем больная стала отмечать периодические схваткообразные боли в животе, усиление запоров. Объективно: общее состояние удовлетворительное, несколько понижено питание. Кожные покровы бледноватые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/80 мм рт. ст. язык обложен белесоватым налетом. Живот овальной формы, мягкий, при пальпации болезненный в левой подвздошной области и левом подреберье. Пальпируется инфильтрат тестоватой консистенции сигмовидной кишки. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови эритроциты 3,8 × 1010, Hb – 90 г/л, глюкоза крови – 74 мг%, цветовой показатель – 0,7, лейкоциты – 7,6×109, СОЭ – 16 мм/ч, протромбин 104%.
Ректороманоскопия (до 25 см): просвет кишки представляется суженным из-за выраженного стеноза , при раздувании стенки эластичные, складки слизистой оболочки высокие, грубые. Слизистая оболочка прямой кишки отечная, Гиперемирована, сосудистый рисунок смазан, на 20 см от ануса имеется полип до 0,8 см в диаметре. Произведена полипэктомия с коагуляцией основания полипа. На ирригограмме в области сигмовидной и нисходящей ободочной кишок видны дивертикулы до 6 мм в диаметре. На уровне среднего сегмента сигмовидная кишка спазмирована, но после опорожнения, слизистая оболочка прослеживается.
Больной назначено консервативное лечение (диета, спазмолитики, гемостатические препараты, кишечные антисептики и др.). через каждые 3— 4 дня выполнялись забрюшинные новокаиновые блокады (по 150 – 200 мл 0,5% раствора новокаина). Несмотря на проводимое лечение состояние больной не улучшалось. Для исключения органического стеноза толстой кишки проведено дополнительное обследование. При фиброколоноскопии на 45 см от ануса обнаружено сужение сигмовидной кишки на ½ просвета на протяжении 3 см, слизистая оболочка на этом участке эрозирована. Под общим обезболиванием выполнена
лапароскопия через правую нижнюю точку Калька: органы верхнего этажа брюшной полости без изменений. В области сигмовидной кишки определяются инфильтрация и деформация ее стенки на ограниченном участке, там же имеется втяжение стенки. При раздувании левого фланга ободочной кишки через трубку в прямой кишке определяются деформация и инфильтрация ее стенки на ограниченном участке, там же имеется втяжение стенки. При раздувании левого фланга ободочной кишки через трубку в прямой кишке в толще жировых подвесков выше локализации опухоли определяются дивертикулы.
Установлен диагноз: рак сигмовидной ободочной кишки. Во время операции диагноз подтвердился. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия с трансверзоректостомией.
Послеоперационный период без осложнений. При гистологическом исследовании выявлена высокодифференцированная аденокарцинома.
Дивертикулит
Больная П., 56 лет, поступила в клинику 13.06.1983 г. С жалобами на боли в животе, больше в левой половине, наличие опухолевидного образования, слабость, похудание и высокую температуру тела.
Больной себя считает около трех месяцев. Заболела остро, появились боли в животе, умеренное вздутие, повысилась температура (до 39°). Была доставлена в дежурную хирургическую клинику через три дня с момента заболевания. Данных за острее хирургическое заболевание не выявлено, рекомендованы наблюдение и обследование уролога. В 1968 г.перенесла аппендектомию, страдает ревматоидным полиартритом, хроническим холециститом. В течение последних трех месяцев больная обследовалась у уролога, проводилось лечение по поводу левостороннего пиелонефрита.
При инструментальном и рентгенологическом исследованиях, в последующем патологии со стороны мочевыводящей системы не выявлено. С диагнозом «параколит, паранефрит» снова направлена к проктологу.
При поступлении общее состояние средней тяжести, больная несколько повышенного питания. Кожный покров бледноват. Умеренная контрактура в левом тазобедренном суставе. Температура тела 38,2° С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 150/90 мм рт. ст. Пульс 91 в мин.ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот округло-овальной формы, в акте дыхания участвует, при пальпации в левой мезогастральной области с переходом в левую подвздошную область определяется малоподвижное, болезненное, плотноватое опухолевидное образование размером 10 × 15 см. Симптомов раздражения брюшины нет. При пальпации правой половины, боль усиливается в проекции опухоли. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
На ирригограммах – сужение левого фланга ободочной кишки, выраженная сегментация, пилообразный контур сигмовидной кишки, со средней трети ее – дивертикулообразное выбухание, шейка и тело не дифференцируются. При эндоскопическом исследовании выявлены только косвенные признаки дивертикулита и устья дивертикула, свищ не выявлен.
Анализ крови: эритроциты 3,2× 1012, Hb 110–г/л, глюкоза крови – мг%, цветовой показатель –0,8, лейкоциты – 12,5×109, СОЭ – 40мм/ч, протромбин %.
Установлен диагноз: дивертикулез ободочной (сигмовидной) кишки, Дивертикулит, дивертикулярный абсцесс.
После соответствующей подготовки больная оперирована. Для уточнения характера абсцесса и исключения опухоли вначале произведена срединная лапаротомия. В левой половине брюшной полости массивный спаечный процесс, левый боковой канал заполнен спаечно-воспалительным конгломератом, последний спаян с передней брюшной стенкой, в центре инфильтрата в брыжейке сигмовидной кишки определяется размягчение. Стенка сигмовидной кишки утолщена, просвет сужен, жировые подвески гипертрофированы, в их толще определяются дивертикулы с мягкими каловыми камнями. Желчный пузырь в спайках, не опорожняется.
Внебрюшинным доступом в левой поясничной области второй бригадой вскрыт абсцесс, выделилось около 300 мл густого гноя с колибациллярным запахом, гнойная полость промыта и дренирована двухпросветными трубками. Сформирована трансверзостома, операционная рана ушита наглухо.
Послеоперационный период осложнился нагноением операционной раны. Постепенно полость раны очистилась, проводилось постоянное промывание растворами антисептиков, антибиотиков и протеолитических ферментов. Температура тела нормализовалась к концу первой недели после операции
.
Больная 81 года в 1994 г. через час после начала заболевания поступила в клинику с жалобами на умеренные боли в животе, головокружения, слабость, наличие болей в кале.
При поступлении Нв – 137 г/л, АД – 110/60 мм рт. ст.В анамнезе – ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, запоры и непостоянные боли в течение 7 лет. В отделении получила консервативное гемостатическое лечение. При срочной ректороманоскопии на протяжении 13 см патологические изменения не выявлены, кровь поступает из вышележащих отделов толстой кишки. Больной предварительно установлен диагноз: опухоль сигмовидной кишки, осложненная кишечным кровотечением. Через 5 часов у больной констатировано продолжающееся кровотечение, гемоглобин снизился до 80 г/л, отмечено выделение крови со сгустками из прямой кишки.
Больная взята в срочном порядке на операцию. На операции выявлено поражение сигмовидной кишки дивертикулами, ниже этого участка просвет кишки наполнен кровью. Учитывая тяжелое состояние больной, возраст и сопутствующие заболевания, операция закончена резекцией сигмовидной кишки по Гартману.
Ретроспективно анализируя историю болезни, можно отметить, что анамнез в данном случае позволял предположить диагноз дивертикулеза. Наличие крови, кровянистых выделений, эпизод массивных кровотечений, запоры, боли, гипертоническая болезнь, ИБС, старческий возраст, характерны для дивертикулярного кровотечения.
Source: andreas-zarus.livejournal.com
Что такое дивертикулит сигмовидной кишки — симптомы и лечение
Дивертикулез относится к деструктивным заболеваниям органов пищеварительной или мочеполовой системы. Без своевременного обнаружения дивертикулез осложняется дивертикулитом, что требует срочного вмешательства.
Что такое и почему появляется дивертикулит сигмовидной кишки
Дивертикулит сигмовидной кишки — заболевание воспалительного характера, связанное с застойным явлением в дивертикулах (шарообразных выпячиваниях стенок пищеварительного органа). Дивертикулы образуются в результате нарушения обменных процессов, недостаточной моторики, неправильного питания, возрастных изменений, влияния внешних факторов.
В группе риска:
- люди старше 40 лет;
- те, кто злоупотребляет препаратами слабительного действия;
- игнорирующие продукты с клетчаткой в рационе;
- пациенты, страдающие ожирением.
К развитию дивертикулеза сигмовидной кишки приводят запоры, чрезмерное напряжение во время дефекации, частое давление газов на стенки кишечника.
На ранних стадиях, когда дивертикулы не достигли большого размера, болезнь протекает бессимптомно. По мере увеличения мешочков, нарушается нормальная работа кишечника. Дивертикулы состоят из соединительной ткани, поэтому не участвуют в переваривании. Скопление отходов провоцирует начало воспалительного процесса, гниение, размножение бактерий. Сигмовидная кишка — конечная часть ободочной кишки, которая переходит в прямую. В ее растянутых полостях может задерживаться кал.
Осложнения дивертикулита сигмовидной кишки — абсцессы, свищи, некроз тканей, перитонит.
Симптомы и клинические признаки
Распознать появление дивертикулита сигмовидной кишки на ранних стадиях невозможно. Для постановки диагноза требуется осмотр у профильного врача. Симптоматика воспаления кишечных мешочков неспецифична, характерна для заболеваний желудочно-кишечного тракта.
При усугублении болезни, когда дивертикулы увеличиваются или присоединяется бактериальная флора, появляются характерные симптомы. Больные отмечают неприятные ощущения в нижней части живота слева. Наблюдается расстройство испражнения — запоры чередуются диарей. Появляется постоянное вздутие из-за чрезмерного газообразования, метеоризм, отрыжка. Человек жалуется на чувство неопорожненного кишечника даже после нескольких дефекаций.
Относительное стихание боли наступает после испражнения, без приема обезболивающих препаратов. Но с течением времени симптомы возвращаются.
Фото: Elvira Koneva / Shutterstock.comИз-за общей интоксикации, связанной с застоями в кишечнике, появляются признаки недомогания:
- повышение температуры тела до отметки 38-39°С;
- лихорадка с ознобом;
- тошнота, рвота;
- слабость, головокружение;
- кровянистые или гнойные выделения в каловых массах.
При пальпации врач замечает напряжение в стенке живота. Во время осмотра пациент может жаловаться на внезапные приступы боли, для которых свойственен эпизодический характер.
Для получения полного представления о форме, степени тяжести болезни и наличии осложнений, необходимо провести тщательное диагностическое исследование. При диагнозе дивертикулит сигмовидной кишки симптомы и лечение часто совпадают с признаками и тактиками терапии, присущими другим кишечным болезням.
Стадии болезни
С 1978 года для диагностики дивертикулита применялась система классификации Hinchey, которая основывалась на клинической картине болезни. В 1999 Hanson и Stock предложили более точную систему определения на основе получаемых в ходе исследований данных. Таким образом, появилась современная классификация дивертикулита сигмовидной кишки:
- Стадия 0 — неосложненный дивертикулез на начальном этапе развития. Не имеет клинических симптомов, обнаруживается случайно во время колоноскопии или ирригоскопии.
- Стадия 1 — дивертикулит неосложненный острый. Характерные боли в левой подвздошной области живота. Во время колоноскопии заметны покраснения стенок дивертикул. На КТ, помимо общей картины дивертикулеза, видна инфильтрация стенки кишечника.
- Стадия 2 — осложненный острый дивертикулит. Стадия делится на типы. Для каждого типа свойственны собственные характеристики и признаки, на основе которых принимается решение о дальнейших действиях относительно пациента.
- Стадия 2 а. Вероятность летального исхода — 0%. Острый дивертикулит флегмонозной формы с перидивертикулитом сигмовидной кишки. Характерно присутствие локальных симптомов раздраженной брюшины в левой части живота («левосторонний аппендицит»). При колоноскопии клиническая картина имеет те же очертания, что на первой стадии. КТ показывает увеличение плотности жировой параколической ткани. Эффективно консервативное лечение.
- Стадия 2 b. Летальный исход вероятен для 3.1% больных. Дивертикулит сигмовидной кишки с абсцессами, прикрытой перфорацией или наличием фистул. Помимо локального перитонита, отмечают снижение тонуса кишечника. Компьютерная томография визуализирует абсцессы и множественные пузырьки с воздухом.
- Стадия 2 с. Вероятность смерти пациента — 21.4%. Перфорация сигмовидной кишки определяется на начальном этапе болезни. На обзорной рентгенограмме – явные симптомы острого живота и свободного газа в брюшной полости. Требуется срочное лечение.
- Стадия 3. Заболевание хроническое рицедивирующей формы с необратимыми повреждениями стенок сигмовидной кишки (стенозы, свищи). Присутствует характерная симптоматика с расстройством дефекации, острыми болями в животе, периодически возникающей лихорадкой.
Выявив стадию заболевания, можно определить последующую тактику лечения воспалений сигмовидной кишки, необходимость хирургического вмешательства и вероятность неблагоприятных последствий.
Диагностика
Дивертикулит сигмовидной кишки, симптомы и лечение которого не характеризуются специфичными особенностями, — довольно опасное заболевание. Без своевременного обнаружения болезнь прогрессирует, развиваются осложнения.
Ранняя диагностика — важный компонент эффективного лечения, который помогает обнаружить болезнь, подобрать терапевтическую схему, предотвратить развитие осложнений. При дивертикулите сигмовидной кишки применяют информативные аппаратные технологии, позволяющие увидеть даже незначительные изменения в работе кишечника и его структуре.
Где это, для чего и почему это важно
Сигмовидная кишка — это последний отдел кишечника — часть, которая прикрепляется к прямой кишке. Его длина составляет около полутора футов (около 40 сантиметров), и его форма напоминает букву «с». Его задача — удерживать фекалии, пока вы не будете готовы пойти в ванную.
Сигмовидная кишка содержит много мышечной ткани. Мышцы в сигмовидной кишке расположены двумя способами: некоторые пучки мышечной ткани проходят вверх и вниз по длине сигмовидной трубки, а некоторые пучки располагаются в виде круговых полос вокруг трубки.
Круглые связки мышц сжимают трубку в небольшие мешочки, называемые хаустрой, благодаря чему сигмовидная кишка немного напоминает нить пухлых бусинок. По мере того как мышцы сокращаются, хаустра перемещается и перемещается, выталкивая фекалии по кишечнику.
Ободочная кишка состоит из четырех слоев ткани. Внутренний слой — слизистая оболочка. Слизь не дает организму поглощать все бактерии с фекалиями, а также помогает фекалиям скользить по трубке.
Рядом со слизистой оболочкой находится слой соединительной ткани, кровеносных сосудов и нервов.Этот слой ткани уносит все оставшиеся питательные вещества в переваренной пище. Нервы контролируют ваше желание пойти в туалет.
Третий слой состоит из мышц, которые продвигают фекалии по сигмовидной трубке, а четвертый слой гладкой эпителиальной ткани, называемой серозной оболочкой, защищает внешнюю часть толстой кишки, выделяя жидкость, которая не дает органу разорваться трением при движении. .
Сигмовидная часть кишечника располагается низко в брюшной полости, около матки у женщин и около мочевого пузыря у мужчин.
Основная задача сигмовидной кишки — служить в качестве камеры для хранения фекалий до тех пор, пока они не будут удалены из вашего тела.
К тому времени, когда переваренная пища достигает сигмовидной кишки, большая часть питательных веществ уже извлекается желудком и тонким кишечником, но сигмовидная кишка может извлекать воду и витамины из фекалий, пока она ожидает выхода.
Если есть проблема с сигмовидной кишкой, вы, вероятно, почувствуете боль в животе. Вы можете почувствовать тошноту или потерять аппетит, а также можете испытать диарею или запор.
Вы также можете заметить кровь в стуле. Иногда люди с проблемами сигмовидной кишки также чувствуют усталость, страдают анемией или теряют вес.
Полипы
Полипы — это образования ткани в толстой кишке, большинство из которых не являются злокачественными. Их может получить каждый, но они с большей вероятностью сформируются с возрастом. Курение и избыточный вес также увеличивают ваш риск.
Важно провести колоноскопию для поиска и удаления полипов, потому что со временем они могут увеличиваться, и чем больше полип, тем больше вероятность того, что он станет злокачественным.
Колоректальный рак
Американское онкологическое общество сообщает, что колоректальный рак является третьим по распространенности раком в Соединенных Штатах: в этом году ожидается более 145 000 новых случаев.
Рак толстой кишки возникает, когда внутри толстой кишки развиваются аномальные клетки, обычно в полипах. Раковые клетки могут распространяться из внутренних слоев толстой кишки через стенки органа и, в конечном итоге, в кровеносные сосуды и лимфатическую систему, если их не лечить.
Ранняя диагностика увеличивает ваши шансы на выздоровление, поэтому рекомендуется регулярно проходить обследование толстой кишки, особенно если у вас есть какие-либо факторы риска или симптомы.
Язвенный колит
Это заболевание вызывает образование открытых язв внутри кишечного тракта, вызывающих боль, которая временами может быть очень сильной. Это длительное заболевание, но у людей, страдающих им, могут возникать периоды ремиссии, когда они не ощущают никаких симптомов.
По данным Национального института диабета, болезней органов пищеварения и почек, вы можете подвергаться более высокому риску развития язвенного колита, если придерживаетесь диеты с высоким содержанием жиров, если болезнь, по-видимому, передается вашей семье, или если ваша иммунная система кишечника ослаблена. чрезмерно чувствительный.Евреи также подвержены более высокому риску развития язвенного колита.
Если вас беспокоит язвенный колит, гастроэнтеролог может помочь диагностировать ваши симптомы.
Болезнь Крона
Как и язвенный колит, болезнь Крона вызывает воспаление, отек и боль в кишечном тракте. В большинстве случаев болезнь Крона поражает верхние отделы желудочно-кишечного тракта, но может возникать где угодно, включая сигмовидную кишку.
Болезнь Крона может приводить к инфекциям в кишечнике и других частях тела, а также может стать опасной для жизни некоторых людей, поэтому важно поговорить с врачом и начать лечение как можно раньше, чтобы предотвратить серьезные осложнения.
Fistulae
Желудочно-кишечный свищ — это отверстие в кишечнике, через которое желудочный сок проникает в другие части тела. Эти отверстия обычно появляются после операции или процедуры в области живота.
Свищи могут также развиться, если у вас долгое время было воспалительное заболевание кишечника, такое как болезнь Крона. Желудочно-кишечные свищи могут привести к сепсису, чрезвычайно опасной системной инфекции.
Свищи можно исправить или вылечить, чтобы они не вызывали у вас серьезных проблем.Их можно сшить, приклеить, осушить и эффективно лечить антибиотиками, поэтому обратитесь за помощью, если вы подозреваете, что у вас он появился.
Дивертикулярная болезнь
Дивертикулы — это небольшие воздушные мешочки, которые выталкиваются наружу через слабые места в стенке кишечника. В большинстве случаев дивертикулы не вызывают никаких симптомов, но иногда могут вызывать болезненные ощущения и вызывать проблемы.
Дивертикулы могут заблокироваться. Они могут образовывать абсцессы, открываться и выделять гной или кровь в другие части вашего тела.Эти осложнения могут быть опасными, поэтому, если у вас поднимется температура, начнется рвота или вы почувствуете болезненность в области живота, обратитесь за помощью к врачу.
Заворот
Заворот — это проблема, связанная со способом формирования кишечника ребенка, в результате чего часть кишечника скручивается или складывается сама по себе. Это состояние может вызвать закупорку и прекращение кровоснабжения.
У младенцев с этим заболеванием будет боль, вздутие живота, тошнота и рвота. У них также может быть темный или красный стул.
Очень важно быстро отреагировать, если возникают эти симптомы, потому что это состояние может быть опасным для жизни. Врачи часто могут вылечить поврежденную часть кишечника ребенка.
В зависимости от характера заболевания толстой кишки вы можете обратиться к гастроэнтерологу, онкологу, радиологу или колоректальному хирургу.
Колоноскопия
Колоноскопия позволяет врачу проверить здоровье вашей толстой кишки. Тонкая гибкая трубка с крошечной камерой вставляется в задний проход.Врач может увидеть слизистую оболочку толстой кишки на экране в кабинете для осмотра. Для этой процедуры вам может быть введено успокоительное.
Сигмоидоскопия
Сигмоидоскопия позволяет врачу проверить только сигмовидную часть кишечника с помощью тонкой трубки с источником света и прикрепленной к ней камерой. Во время процедуры будет использоваться воздух, чтобы открыть кишечник, чтобы врач мог его четко видеть. Для этой процедуры вам могут вводить или не принимать седативные препараты.
Биопсия
Во время ректальной биопсии ваш врач удалит небольшой участок прямой кишки или сигмовидной кишки для тестирования в лаборатории.Процедура обычно проводится во время ректороманоскопии, поэтому вы, скорее всего, не спите, но биопсия обычно не вызывает боли.
Хирургия
Если ваша сигмовидная кишка была повреждена или повреждена болезнью, вам может потребоваться хирургическое восстановление или повторное сечение. Эти процедуры могут выполняться с использованием традиционного разреза или лапароскопии.
Сигмовидная кишка — это нижняя треть толстой кишки. Он связан с прямой кишкой и является той частью вашего тела, в которой остаются фекалии, пока вы не пойдете в ванную.
Если у вас проблема с сигмовидной кишкой, вы, вероятно, почувствуете боль в нижней части живота. У вас также могут быть другие симптомы, такие как кровь в стуле, потеря аппетита, анемия, вздутие живота или усталость.
Если у вас есть эти симптомы, важно обратиться к гастроэнтерологу, потому что на толстую кишку может повлиять целый ряд заболеваний, включая такие опасные для жизни, как рак и болезнь Крона.
.Как дивертикулит влияет на сигмовидную кишку
Обычно при проблемах с пищеварительным трактом врач может порекомендовать колоноскопию для осмотра толстой кишки и диагностики состояний пищеварительной системы. Но по уважительной причине ваш врач не станет подвергать ваше тело колоноскопии, когда вы имеете дело с болью при дивертикулите, по крайней мере, сначала. (8)
Вместо этого вы выполните другие анализы, такие как анализ крови и мочи, чтобы исключить проблемы с почками или печенью, а ваш врач может выполнить МРТ или компьютерную томографию брюшной полости для выявления дивертикулита.(8)
В зависимости от результатов лечения, лечение может включать пероральные или внутривенные антибиотики, обезболивающие, или ваш врач может затронуть тему операции. (8)
Хотя ваш врач может сначала отложить колоноскопию, вы еще не полностью отключились. Если вам поставили диагноз дивертикулит, примерно через шесть недель после выздоровления вам потребуется колоноскопия, чтобы исключить другие возможные причины симптомов. (8)
Какие еще состояния влияют на сигмовидную кишку?
Дивертикулит может поражать сигмовидную кишку, но в этой области также могут развиваться другие проблемы.
«Вообще говоря, воспаление от дивертикулита может вызвать образование рубцовой ткани и разрушение стенки толстой кишки, и если в стенке толстой кишки образуется отверстие, то образуется абсцесс», — предупреждает Уилл Бульсевич, доктор медицинских наук, гастроэнтеролог и эксперт по здоровью кишечника. Маунт-Плезант, Южная Каролина.
Рубцовая ткань — это спайки, которые могут образовываться на любом участке тела после травмы или операции. (9) Полосы рубцовой ткани, развивающиеся между брюшной полостью и другими органами, могут создавать аномальные связи (свищи), что приводит к боли, запорам и кишечной непроходимости.«А когда свищ развивается рядом с другим органом, например, мочевым пузырем, у вас могут возникнуть инфекции мочевыводящих путей, затрудненное или частое мочеиспускание», — объясняет доктор Бульсевич. (10)
Абсцесс — это скопление гноя, вызванное инфекцией.
«В легких случаях абсцесс может быть небольшим, и для этого могут потребоваться только антибиотики. В тяжелых случаях может быть более крупный абсцесс или даже перитонит, что означает инфекцию брюшины, выстилающей брюшную полость », — говорит Бульсевич.
Перитонит — не с чем играть. Эта инфекция возникает, когда разрыв в брюшной полости приводит к попаданию кишечных отходов в брюшную полость. Это опасная для жизни медицинская помощь. (11)
Признаки перитонита включают лихорадку, повышенную жажду и невозможность отхождения стула и газов. (11)
Хирургия — это досадная реальность некоторых проблем, влияющих на сигмовидную кишку. Хирургия может включать в себя процедуру дренирования абсцесса или удаление пораженных участков сигмовидной кишки (резекция кишечника) с колостомией или без нее.(8) Колостомия — это операция по созданию отверстия в толстой кишке через брюшную полость. (12)
Однако важно понимать, что не все проблемы с сигмовидной кишкой связаны с дивертикулитом, — отмечает доктор Мотола.
«Закупорка сигмовидной кишки из-за образования или рака может привести к затруднению опорожнения кишечника, несмотря на слабительные, а в случае достаточно серьезного воздействия может также вызвать боль в животе, тошноту и рвоту».
Поддержание сигмовидной кишки в надлежащем рабочем состоянии
Поскольку дивертикулы обычно не вызывают симптомов, вы можете не знать о проблеме с сигмовидной кишкой, пока не почувствуете боль в животе.(6) Хорошая новость заключается в том, что поддержание в рабочем состоянии сигмовидной кишки может предотвратить проблемы. Вот несколько советов, которые помогут сохранить здоровье сигмовидной кишки.
.