Мкб 10 перфорация полого органа: Ошибка 404. Файл не найден

Острый живот МКБ-10 R10.0 — презентация на Slide-Share.ru 🎓

1

Первый слайд презентации: Острый живот МКБ-10 R10.0

Қожағул Г.С

Изображение слайда

2

Слайд 2

Острый живот – это клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости с вовлечением в процесс брюшины. Является предварительным диагнозом.

Изображение слайда

3

Слайд 3

Клиническую картину острого живота могут обусловить: Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости : — О стрый аппендицит — О стрый панкреатит — О стрый холецистит — П еритонит Механическая кишечная непроходимость Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью. Повреждения органов брюшной полости Перфорация полого органа Кровотечение Гинекологические заболевания: — А поплексия яичника — В нематочная беременность — П ерекрут ножки кисты или опухоли яичника/матки и некроз.

Изображение слайда

4

Слайд 4: Клинические признаки

Выраженный абдоминальный болевой синдром — Висцеральная боль — Соматическая боль — Иррадиирущая боль Напряжение мышц передней стенки брюшной полости — Локальное — Генерализованное Тошнота Рвота — Желудочным содержимым — Кишечным содержимым — Кровью/«кофейной» гущей Нарушение моторики кишечника — Запор — Вздутие — Интоксикация Анемия — Постгеморрагическая — Железодефицитная Шок — Септический — Травматический — Геморрагический

Изображение слайда

5

Слайд 5

Изображение слайда

6

Слайд 6: Дифференциальная диагностика

Изображение слайда

7

Слайд 7: Острый аппендицит

АНАМНЕЗ У 80% больных можно установить симптом Кохера-Волковича : миграция ТУПОЙ боли из эпигастральной области в правую подвздошную в течение 2-3 часов.

У 40% больных: одно-двухкратная рвота приносящая облегчение(носит рефлекторный характер). Причем её наличие именно после появления клиники боли. У 25% больных: однократный жидкий стул. У 90% больных: субфебрильная температура 37-38*С

Изображение слайда

8

Слайд 8

Изображение слайда

9

Слайд 9: Клиническая картина

Основные симптомы: — Кохера-Волковича – миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область.

— Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области. — Воскресенского – скольжение правой рукой по натянутой рубашке от эпигастральной области к правой подвздошной с остановкой пальцев в проекции аппендикса. — Ровзинга – прижатие в левой подвздошной области толстого кишечника вызывает усиление боли в правой подвздошной области. — Образцова – усиление боли при поднятии выпрямленной в колене правой ноги. — Ситковского – при перемещении больного на левой бок – усиление боли в правой подвздошной области.

Изображение слайда

10

Слайд 10

Кохера-Волковича Воскресенского Ровзинга Ситковского Щеткина-Блюмберга Бартомье-Михельсона Образцова Раздольского

Изображение слайда

11

Слайд 11: Острый панкреатит

Анамнез Появление, чаще в вечерние часы после приема жирной пищи и/или алкоголя, триады Монро: — Боли в эпигастрии и левом подреберье, иррадиирующие в поясницу и имеющие опоясывающий характер. По окраске боли острого давящего характера. — Тошноты и многократной рвоты, которая не приносит облегчения. -Метеоризм и вздутие живота с нарушением моторики ЖКТ: запор или диарея.

Изображение слайда

12

Слайд 12: Клиническая картина

Основные симптомы: — симптом Мондора ( Гюльзова ) — цианоз в виде фиолетовых пятен на лице. При алкогольной этиологии – с-м Гюльзова – цианоз с красным оттенком. — Интенсивная боль в эпигастральной и левой подреберной области иррадиирующие в поясницу и носящие опоясывающий характер. — симптом Мейо- Робсона – болезненность при пальпации левого реберно-позвоночного угла.

Изображение слайда

13

Слайд 13: Острый холецистит

Анамнез Начало внезапное, зачастую после приема жирной пищи вместе с алкоголем. Появление нарастающих болей, тошноты, повторной рвоты, привкус «горечи» во рту, нарушение моторики ЖКТ – чаще однократный жидкий стул. Постепенное появление субфебрильной температуры с первого дня заболевания, при инфекционной этиологии до фибрильных значений.

Изображение слайда

14

Слайд 14: Клиническая картина

Основные симптомы: — нарастающая боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую надключичную область, лопатку, плечо. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром С.П.Боткина). — желтуха – желтушность кожи и склер свидетельство механического внепеченочного холестаза. — симптом Ортнера — болезненность при поколачивании правой реберной дуги ребром кисти. — симптом Кера — боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха.

Изображение слайда

15

Слайд 15

Симптом Кера

Изображение слайда

16

Слайд 16: Клиническая картина

— Триада Шарко – боль в правом подреберье, лихорадка до 38-39*С, желтушность кожи и склер. Признак острого гнойного холангита.

Изображение слайда

17

Слайд 17: Механическая и динамическая непроходимость кишечника

Анамнез Ведущими симптомами острой кишечной непроходимости являются боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности в зависимости от вида непроходимости, уровня и длительности заболевания. Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Им свойственен схваткообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без четкой локализации в каком-либо отделе брюшной полости. При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразного приступа они обычно полностью исчезают. Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2-3-и сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается, что служит плохим прогностическим признаком.

Изображение слайда

18

Слайд 18: Анамнез

Рвота вначале носит рефлекторный характер, при продолжающейся не- проходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счет бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота — несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает на «неизбежность летального исхода».Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспокоит отрыжка, икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками. Вздутие, урчание, расстройства стула, особенно чередование запоров с поносами, могут помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.

Изображение слайда

19

Слайд 19: Клиническая картина

Основные симптомы: — Боль — без четкой локализации, схваткообразная или постоянная с разной степенью интенсивности. — вздутие живота – может быть симметричным и ассиметричным( странгуляционная ). Характерно для высокой непроходимости. — видимая перистальтика – характерна для механической непроходимости. -Рвота – многократная, ненадолго приносящая облегчение, переходящая постепенно в каловую рвоту. — симптом Валя – высокий тимпанит над проекцией толстой кишки – характерно для ранней механической непроходимости.

Изображение слайда

20

Слайд 20

Изображение слайда

21

Слайд 21

Изображение слайда

22

Слайд 22

Изображение слайда

23

Слайд 23

Изображение слайда

24

Слайд 24: Перитонит

Перитонит – воспаление брюшины в результате интраабдоминального инфицирования.

Изображение слайда

25

Слайд 25: Анамнез

Клинические проявления распространённого перитонита многообразны и складываются в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и «наслоения» на них признаков воспаления брюшины, абдоминального сепсиса или септического шока. Наиболее часто больные жалуются на боль в животе, которая может быть острой или тупой. Первоначально, боль может быть слабой не локализованной, но затем она прогрессирует и усиливается при любом движении (например, кашель, сгибание бедра) и локальной пальпации. При сборе анамнеза выясняется давность заболевания, изменение характера и локализации боли, динамику токсических проявлений, признаки осложнений. Анамнез так же включает в себя предыдущие эпизоды болезней (например, дивертикулит, язвенную болезнь желудка и 12перстной кишки). Анорексия и тошнота – частые симптомы и могут предшествовать возникновению боли в животе. Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер. Температура тела обычно субфебрильная, реже она достигает вы­соких цифр. Имеет место значительная разница между подмышечной и ректальной температурой ( с-м Маделунга ). Нарушения стула не очень характерны, но по мере прогрессирования перитонита и пареза кишечника может быть задержка стула и отхождение газов

Изображение слайда

26

Слайд 26

Изображение слайда

27

Слайд 27: Клиническая картина

— Боль – сначала локализированная, затем диффузная, острейшая, больные кричат от нестерпимой боли. — вынужденная поза – «эмбриона». — повышение температуры — рвота – постепенно нарастающая, многократная. — сухой язык – признак обезвоживания. — нарушение моторики ЖКТ – жидкий стул, затем отсутствие любой перистальтики – запор. — «гробовая тишина» – при аускультации живота. — местная или распространенная ригидность мышц передней стенки. — симптом Воскресенского. — симптом Менделя. — симптом Щеткина-Блюмберга. — тахикардия до 120-140 уд./мин — ректальное исследование – болезненность и выпирание передней стенки прямой кишки.

Изображение слайда

28

Слайд 28: Перфорация язвы желудка и ДПК

Анамнез Наличие язвы в анамнезе — у 80-90% больных ; «немые » язвы — у 10-15% больных ; наличие продромальных симптомов (боль, тошнота, рвота ). Характерно острое начало с боли в животе, напряжение мышц брюшной стенки. Начальная реакция организма на перфорацию язвы схожа с патогенезом шока, что связано с ожогом брюшины кислым желудочным соком, излившимся в брюшную полость. В последующем развивается серозно-фибринозный, а затем гнойный перитонит.

Изображение слайда

29

Слайд 29

Клиническая картина Основные симптомы: Симптом Спижарного — исчезновение печеночной тупости при перкуссии;

Изображение слайда

30

Слайд 30

Клиническая картина Основные симптомы: Симптом Щеткина-Блюмберга — усиление боли при резком снятии пальпирующей руки от брюшной стенки; Симптом Воскресенского ( симптом «рубашки») — ощущение усиления боли в правой подвздошной области при быстром проведении правой ладонью по передней брюшной стенке правого подреберья вниз по натянутой левой рукой хирурга рубашке больного.

Изображение слайда

31

Слайд 31: Абдоминальная травма

Классификация Тупая (закрытая) абдоминальная травма Открытая абдоминальная травма : 1. Проникающая 2. Не проникающая

Изображение слайда

32

Слайд 32: Абдоминальная травма

Анамнез В анамнезе выявляется характерная травма, пациент жалуется на боль в животе. Зачастую пострадавший может недооценивать тяжесть своего состояния и не замечать боли; при наличии других повреждений боль в животе может уходить на второй план из-за интенсивного болевого синдрома в другой части тела.

Изображение слайда

33

Слайд 33

Клиническая картина Для абдоминальной травмы характерно: ·     вздутие живота ·     болезненность и напряжение передней брюшной  стенки ·     исчезновение «печеночной тупости» ( пневмоперитонеум при разрыве полого органа ) ·     укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота (скопление свободной жидкости в брюшной полости) ·     ослабление или отсутствие кишечной перистальтики ·     симптом Кулленкампфа (патогномоничный симптом гемоперитонеума ) – выраженные симптомы раздражения брюшины при мягком животе ·      симптомы перитонита (положительный симптом Щеткина-Блюмберга — может отсутствовать в первый час после травмы )

Изображение слайда

34

Слайд 34

Симптомы внутрибрюшного кровотечения Бледность кожных покровов Учащение пульса (120-140 уд/мин) Снижение артериального давления Снижение гематокрита Гиповолемический шок Жажда, холодный пот Адинамия При  пальцевом  исследовании прямой  кишки  может определяться  нависание  ее передней  стенки;

Изображение слайда

35

Слайд 35: Гинекологические заболевания

Выделяют 3 группы гинекологических заболеваний с симптомокомплексом острого живота: 1. Заболевания, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением (эктопическая беременность, апоплексия яичника, разрыв капсулы кисты яичника). Нарушения по типу острой кровопотери. 2. Заболевания, связанные с нарушением кровоснабжения в органе и его некрозом ( перекрут ножки кисты или опухоли яичника, перекрут ножки и некроз миоматозного узла). Нарушения по типу расстройства гемодинамики, коллапса, а в более поздние часы – интоксикации. 3. Острые воспалительные процессы внутренних половых органов, при которых развивается перитонит (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное воспалительное образование). Нарушения по типу интоксикации.

Изображение слайда

36

Последний слайд презентации: Острый живот МКБ-10 R10.0: Спасибо за внимание!

Изображение слайда

Дивертикулярная болезнь ободочной кишки у взрослых. Клинические рекомендации.

Оглавление

Ключевые слова

• дивертикулярная болезнь

• дивертикул

• дивертикулит

• паракишечный инфильтрат

• перфорация дивертикула

• колопроктология

• гастроэнтерология

• хирургия

Список сокращений

ДИ – доверительный интервал

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МКБ – международная классификация болезней

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

СР – степень рекомендаций

УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование

Термины и определения

Дивертикул – это грыжевидное выпячивание стенки полого органа.

Дивертикулярная болезнь – это наличие множественных дивертикулов ободочной кишки [3,6].

1. Краткая информация

1.1 Определение

По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный и подслизистый слой. По происхождению дивертикулы разделяют на врождённые и приобретённые. Истинные дивертикулы по происхождению врождённые, ложные – приобретённые. По морфофункциональным особенностям выделяют пульсионные дивертикулы, возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку полого органа, и тракционные дивертикулы – формирующиеся в результате фиксации органа и деформации его стенки.

В ободочной кишке дивертикулы по происхождению приобретённые, по строению – ложные, по морфофункциональным особенностям – пульсионные. Преимущественная локализация дивертикулов – ободочная кишка, в прямой кишке дивертикулы образуются крайне редко.

Стенка дивертикула представлена слизистой оболочкой и тонким соединительно-тканным слоем, образующимся из дегенерировавших мышечного и подслизистого слоев. В дивертикуле различают устье, шейку, тело и дно.

Дивертикул может быть окружён жировой тканью, если располагается в жировом подвеске или брыжейке ободочной кишки или же поверхностный слой дивертикула может быть представлен серозной оболочкой, если он располагается в интраперитонеальной части ободочной кишки. Если дно дивертикула не выходит за пределы стенки, то такой дивертикул называют неполным или интрамуральным.

Размеры дивертикулов колеблются в пределах от 1 мм до 150 мм, в среднем составляя 3-8 мм. Устья дивертикулов располагаются вблизи мышечных тений. В этих местах конечные ветви прямых сосудов проходят сквозь циркулярный мышечный слой и в подслизистом сосудистое сплетение.

Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счёт сосудов подслизистого слоя, плотно расположенных в области шейки дивертикула. От этих сосудов отходит конечная ветвь, которая достигает дна дивертикула.

Выделяют два типа дивертикулярной болезни – «западный» и «восточный». При «западном» типе дивертикулярной болезни, в первую очередь, поражаются левые отделы ободочной кишки. В 95% дивертикулы располагаются в сигмовидной или сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Наибольшее количество дивертикулов и высокая плотность их расположения имеет место в сигмовидной кишке. Эти показатели снижаются в проксимальном направлении, однако нередким бывает сегментарное поражение ободочной кишки дивертикулами, например, они определяются в сигмовидной и поперечной ободочной кишке, а в других отделах их нет. Преимущественная географическая распространённость «западного» типа дивертикулярной болезни – США, Канада, Европа, Россия, Австралия.

«Восточный» тип дивертикулярной болезни характерен для стран Азии и Африки. При этом дивертикулы локализуются в слепой и восходящей кишке. Распространённость этого типа в сотни раз меньше, чем его «западный» вариант и в данных клинических рекомендациях «восточный» тип не рассматривается.

1.2 Этиология и патогенез

Возникновение дивертикулов в стенке ободочной кишки, в первую очередь, обусловлено изменением эластических свойств соединительной ткани. При повышении внутрипросветного давления это приводит к пролапсу слизистой через «слабые» участки кишечной стенки – места прохождения сквозь нее сосудов.

Развитию «слабости» соединительной ткани способствует преобладание в рационе рафинированной пищи животного происхождения и недостаток нутриентов растительного происхождения, в том числе, грубой волокнистой клетчатки. Экспериментально было доказано, что при таком рационе существенно увеличивается число поперечных сшивок в коллагеновых волокнах, достоверно растёт доля III типа коллагена и возрастает концентрация эластина. Это снижает растяжимость и вязкоупругие свойства соединительной ткани, делает её более плотной и хрупкой. Помимо дивертикулярной болезни, эти изменения характерны также для процессов старения. Совокупное действие обоих факторов приводит к значительному росту заболеваемости дивертикулярной болезни от 10% в возрасте 40 лет до 60% в возрасте 70 лет. В три раза реже дивертикулы выявляют у вегетарианцев и чаще – у лиц с ожирением, сниженной двигательной активностью, а также при врождённых дефектах структуры соединительной ткани (синдром Марфана, Энлоса-Данлоса, поликистоз почек) [22].

Дефицит растительной клетчатки, кроме того, приводит к уменьшению объема и повышению плотности каловых масс, что инициирует нарушения двигательной активности ободочной кишки: даже на незначительное раздражение кишка реагирует в виде хаотичных сокращений перемешивающего типа. Как следствие, формируются короткие замкнутые сегменты с повышенным внутрипросветным давлением. Параллельно с этим, в стенке кишки снижается число клеток Кахаля (основных пейсмейкеров моторики) и уменьшается количество нейронов в интрамуральных ганглиях, что в свою очередь усиливает выраженность нарушений двигательной активности, образуя порочный круг [3,46,60].

В основе развития как неосложнённой формы дивертикулярной болезни с клиническими проявлениями, так и осложнённых её форм, лежат воспалительные изменения в стенке дивертикулов. Задержка эвакуации содержимого из тела дивертикула через его узкую шейку приводит к образованию плотного комка, называемого фекалитом. При полной обструкции шейки дивертикула в его теле развиваются процессы воспаления, а в просвете накапливается экссудат. Если в результате размягчения фекалита воспалительным экссудатом не происходит его эвакуации через шейку в просвет кишки, то развивается реактивное воспаление окружающих дивертикул тканей, а затем – пропитывание окружающих тканей воспалительным экссудатом. В зависимости от реактивных свойств организма и вирулентности инфекционного агента, воспаление может варьировать от незначительного отёка окружающей кишку жировой клетчатки до перфорации дивертикула с развитием перитонита [3,2,6,54].

Если в острой фазе воспаления произошло разрушение всей стенки дивертикула или её части, то по стихании процессов острого воспаления, полного восстановления структурной целостности стенки дивертикула не происходит. Дефекты стенки при этом заполняются грануляционной тканью, которая находится в постоянном контакте с агрессивным содержимым толстой кишки с высокой концентрацией микроорганизмов. Так как мышечный и подслизистый слои в дивертикуле отсутствуют, при разрушении базальной мембраны и собственной пластинки слизистой, содержимое кишки контактирует не со стенкой кишки, а околокишечной клетчаткой, создавая условия для перехода процесса в хроническую форму и развития рецидивов дивертикулита [4].

При дивертикулярной болезни в стенке ободочной кишки развиваются специфические изменения мышечного слоя в виде его разволокнения и утолщения, но не за счёт гипертрофии, а вследствие деформации по типу синусоиды. Эти изменения максимально выражены в области воспалённого дивертикула и постепенно убывают по мере удаления от источника воспаления [1,4,10].

Механизм развития кровотечения из дивертикула состоит в том, что при эвакуации фекалита через шейку, в её узкой части, происходит повреждение рыхлой отёчной слизистой. Именно в этом месте шейку дивертикула обвивают конечные ветви прямых сосудов.

1.3 Эпидемиология

В настоящее время дивертикулярная болезнь является одним из наиболее распространённых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Её называют болезнью «западной цивилизации». В течение ХХ века отмечен рост дивертикулярной болезни более, чем в 10 раз. Так, в США ежегодно госпитализируется более 200 тысяч пациентов с осложнёнными формами этого заболевания. За последнее десятилетие в США и Западной Европе отмечен почти двукратных рост числа хирургических вмешательств по поводу дивертикулярной болезни [38].

В России частота выявления дивертикулярной болезни колеблется в зависимости от регионов. В крупных городах это заболевание с середины 90-х годов перестало быть редкостью и сейчас является предметом повседневной работы колопроктологов, гастроэнтерологов и хирургов. По данным ГНЦК в 2008-2013 годах дивертикулярная болезнь выявлялась в 17,6-22,6%. Среди гастроэнтерологических больных, по данным рентгенологических исследований Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, частота выявления дивертикулов в 2002-2004 годах составила 15,7%. В экстренных хирургических стационарах Москвы, Санкт-Петербурга и Уфы составляет 3,2-6,1%.

1.4 Коды по МКБ-10

К57.2 — Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом

К57.3 — Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса.

1.5 Классификация

Универсальной классификации дивертикулярной болезни ободочной кишки не существует.

Для определения распространённости воспалительного процесса при острых осложнениях дивертикулярной болезни широко применяется классификация Hinchey E.J. (1978) [34]:

I стадия Периколический абсцесс или инфильтрат

II стадия Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс

III стадия Генерализованный гнойный перитонит

IV стадия Генерализованный каловый перитонит

В Германии и центральной Европе распространена классификация Hansen O., Stock W. (1999) [33]:

Стадия 0. Дивертикулёз

Стадия 1. Острый неосложнённый дивертикулит

Стадия 2. Острый осложнённый дивертикулит

Перидивертикулит / флегмонозный дивертикулит

1. Дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула)
2. Свободная перфорация дивертикула

Стадия 3. Хронический дивертикулит.

Классификации Хинчи и Хансена-Штока имеют эмпирическое происхождение. Классификацию Хинчи, созданную для определения выраженности и распространённости острых осложнений, часто и ошибочно применяют для диагностики хронических осложнений. В классификации Хансена и Штока нет места большинству вариантов хронических осложнений.

Для применения в клинической практике рекомендуется классификация, разработанная Ассоциацией колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциацией и Российским обществом хирургов. Согласно этой классификации, наличие хотя бы одного дивертикула в толстой кишке позволяет установить диагноз дивертикулярной болезни.

Дивертикулярная болезнь принципиально разделяется на бессимптомную форму, неосложнённую форму с клиническими проявлениями и осложнённую форму.

Бессимптомную форму констатируют, если в ободочной кишке имеется хотя бы один дивертикул и отсутствуют какие-либо клинические проявления заболевания.

Неосложнённая форма дивертикулярной болезни с клиническими проявлениями преимущественно манифестирует функциональными нарушениями и болями при отсутствии каких-либо признаков воспалительных изменений в дивертикулах.

Осложнённая форма дивертикулярной болезни имеет место при развитии воспалительных реакций или толстокишечных кровотечениях. В осложнённой форме дивертикулярной болезни выделяют острые и хронические осложнения (табл. 1).

Таблица 1. Классификация осложнений дивертикулярной болезни [9].

ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ	ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Острый дивертикулит.	Хронический дивертикулит: рецидивирующее течение непрерывное течение латентное течение
Острый паракишечный инфильтрат	Стеноз
Перфоративный дивертикулит: абсцесс. гнойный перитонит. каловый перитонит.	Хронический паракишечный инфильтрат: рецидивирующее течение непрерывное течение
Толстокишечное кровотечение.	Свищи ободочной кишки: внутренние наружные
Рецидивирующее толстокишечное кровотечение

К острым осложнениям относят воспалительные осложнения или кровотечения, впервые возникшие в жизни. При остром воспалении наблюдается каскад типовых реакций, направленных на ликвидацию повреждающего агента. Если же повреждающий агент продолжает действовать, то происходит наслоение разных фаз воспаления друг на друга и заболевание становится хроническим.

К хроническим формам следует относить ситуации, при которых не удаётся ликвидировать воспалительный процесс в течение более, чем 6 недель или же в этот срок и позже развивается рецидив воспаления.

Под острым дивертикулитом следует понимать ситуацию, когда воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости.

Острый паракишечный инфильтрат – это острый воспалительный процесс, при котором воспалительный экссудат пропитывает соседние ткани, формируя пальпируемое опухолевидное образование с распространённостью воспалительного процесса по оси кишки и/или вовлечении в процесс брюшной стенки и/или другого органа брюшной полости.

Перфоративный дивертикулит – это разрушение стенок дивертикула воспалительным экссудатом с формированием гнойной полости (абсцесса) или развитием перитонита.

Абсцесс может быть периколическим, тазовым и отдалённым.

Периколический абсцесс может локализоваться на месте разрушенного дивертикула, в брыжейке кишки или же прикрыт ею и стенкой живота. Тазовый абсцесс формируется, если его стенками помимо кишки и стенки таза является как минимум один из тазовых органов. К отдалённым абсцессам относят межпетельные гнойники вне полости малого таза, а также при локализации в других анатомических областях брюшной полости.

Перитонит, как и при других гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости, дифференцируют по характеру экссудата (серозный, фибринозный, гнойный, каловый) и распространённости (местный, диффузный, разлитой).

Хронический дивертикулит – это ситуация, когда хроническое воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости.

Хронический паракишечный инфильтрат – это хронический воспалительный процесс, при котором образуется опухолевидное образование в брюшной полости и малом тазу и распространяющийся на соседние органы и/или стенку живота.

Свищи ободочной кишки при дивертикулярной болезни диагностируют при наличии патологического соустья между ободочной кишкой и другим органом или внешней средой. При этом внутренним отверстием свища является устье дивертикула. Свищи ободочной кишки разделяют на внутренние и наружные. К внутренним относят коло-везикальные, коло-вагинальные, коло-цервикальные, илео-колические. Другие варианты внутренних свищей, например, образование свища с тощей кишкой, маточной трубой, уретрой, мочеточником крайне редки, но описаны в специальной литературе. Наружные свищи при дивертикулярной болезни обычно формируются после вскрытия, пункции или дренировании гнойной полости, образовавшейся вследствие перфорации дивертикула. Спонтанное образование наружных свищей относится к редким ситуациям [9].

Стеноз ободочной кишки – это наличие рубцово-воспалительного сужения в ободочной кишке, причиной которого является хроническое воспаление в одном из дивертикулов. Крайним клиническим проявлением стеноза может являться кишечная непроходимость. Образование рубцово-воспалительной стриктуры в такой ситуации протекает в течение длительного периода времени (?2 лет) и не сопровождается яркими клиническими проявлениями, а незначительная коррекция диеты приводит к разрешению симптомов осложнения. При этом хронический воспалительный процесс локализуется преимущественно интрамурально, а не в окружающих тканях, как при хроническом паракишечном инфильтрате.

Выделены три варианта клинического течения хронических осложнений.

Непрерывное течение – это сохранение признаков воспаления (по данным объективных и дополнительных методов обследования) без тенденции к их стиханию в течение не менее 6 недель с начала лечения острого осложнения или возврат клинической симптоматики в течение 6 недель после проведённого лечения. Непрерывное клиническое течение всегда наблюдается при свищах ободочной кишки и стенозе, возможно при хроническом дивертикулите и хроническом паракишечном инфильтрате (? 20%).

Рецидивирующее течение – это вариант клинического течения хронических осложнений, когда после полной ликвидации клинических проявлений осложнения развивается его повторное развитие. В интервалах между обострениями пациенты жалоб не предъявляют, а данные объективного и дополнительно

Способ лечения перфоративного дивертикула сигмовидного отдела толстой кишки

Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии, и касается лечения перфоративного дивертикула сигмовидного отдела толстой кишки.

Дивертикулярная болезнь (шифр по МКБ-10 К 57) — это заболевание, характеризующееся наличием единичных или множественных истонченных выпячиваний слизистой оболочки (дивертикулов) за пределы кишечной стенки [Пособие для врачей «Дивертикулярная болезнь толстой кишки: клинические формы, диагностика и лечение». М., 2011].

Дивертикулярная болезнь толстой кишки до настоящего времени остается «недооцененной нозологической единицей» (В. Круис, 2005). Дивертикулит — воспаление дивертикула — является наиболее часто встречающимся осложнением дивертикулеза, прогрессирование которого может привести к таким грозным осложнениям, как абсцесс, паракишечный инфильтрат, перфорация. Учитывая вышеуказанное, немалое значение в профилактике осложнений дивертикулярной болезни имеет своевременная санация дивертикулов, особенно дивертикулов с узким устьем.

Перфорация дивертикула является самым тяжелым осложнением дивертикулярной болезни и встречается, по данным литературы, у 7-10% больных девиртикулярной болезнью. Исходами заболевания является образование инфильтрата брюшной полости или перитонита. Нарастание симптомов заболевания — клиника перитонита на фоне проводимой антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, является показанием для оперативного лечения, при этом в большинстве случаев операция заканчивается наложением временной колостомы, что в последующем требует выполнения тяжелой реконструктивный операции через 2-4 месяца. Данная тактика является общепризнанной и приводит ко временной инвалидизации больных, утрате трудоспособности, наносит серьезную психологическую травму пациенту. В послеоперационном периоде после наложения колостомы в связи с перфорацией дивертикула отмечается высокий уровень послеоперационных осложнений, таких как образование внутрибрюшинных абсцессов, параколостомических воспалительных осложнений, нагноений послеоперационных ран.

Перечисленные проблемы требуют разработки новых способов лечения этого тяжелого осложнения дивертикулярной болезни.

В медицинской и патентной литературе упоминается ряд способов лечения перфорации дивертикулов.

В клинической практике успешно применяются различные методики лечения больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки через эндоскоп, такие как лазеротерапия, которая показала высокую эффективность местного лечения в комплексном лечении больных при осложненных формах дивертикулеза толстой кишки [Хасанов, А.Г. Эндоскопическая лазеротерапия в лечении осложненного дивертикулеза / А.Г. Хасанов И.М. Уразбахтин, Д.И. Мехдиев // Дивертикулез толстой кишки: тез. регион. научно-практ. конф. — Куйбышев, 1990. — С. 44-46].

Помимо комплексного традиционного лечения описано проведение эндоскопической санации дивертикулов. Для этого через инструментальный канал проводился катетер «Endo-Flex» длиной не менее 1,8 м с конусовидной концевой частью, позволяющей избегать микротравматизацию дивертикулов. Кончик катетера вводился через устье в полость дивертикула. Вначале оценивалось состояние слизистой оболочки в области устья дивертикулов, содержимое дивертикулов на наличие каловых камней и гноя. При помощи шприца по катетеру осторожно вводился физиологический раствор для промывания его полости, небольшое количество содержимого отсасывалось обратно для забора промывных вод и их бактериологического исследования. Промывание дивертикулов проводилось до полного освобождения от каловых камней. Далее дивертикулы орошали раствором антисептика (использовался 0,3% раствор колларгола, подогретый до температуры 37°C). На санацию одного дивертикула расходовалось 10-15 мл раствора. Лечебную фиброколоноскопию заканчивали введением в полость дивертикулов подогретой на водяной бане до 37°C мази «Левомеколь» в объеме 0,5-2 мл. Фиброколоноскопия с санацией проводилась пациентам 1 раз в 4 дня 3-кратно (Н.М. Галимов, И.И. Хидиятов, И.Р. Ибрагимова, P.M. Субхангулов, О.Т. Нугаев. Эндоскопическая санация дивертикулов в комплексном лечении осложненных форм дивертикулеза толстой кишки).

Недостатком данного метода является то, что используемая автором методика неприменима при осложнениях дивертикулита — перфорации.

Описана методика проведения лапаротомий, во время которых пациентам с острым дивертикулитом выполнены следующие оперативные вмешательства: резекция сигмовидной ободочной кишки с анастомозом, левосторонняя гемиколэктомия с анастомозом, наложение трансверзостомы. Определение мест пересечения толстого кишечника (ТК) выше и ниже последних дивертикулов производилось на основании комплексного предоперационного обследования, включавшего ирригоскопию и ирригографию с двойным контрастированием, фиброколоноскопию, УЗД и КТ. В отдельных случаях для выявления внутрипросветной органической патологии ободочной кишки применяли интраоперационную колоноскопию. При наложении анастомозов «конец в конец» учитывали локализацию сфинктеров ТК. Средний предоперационный койко-день составил 5,9, послеоперационный койко-день — 13,9. Летальных исходов не было. Имела место несостоятельность анастомоза после левосторонней гемиколэктомии у 1 пациента с наложенной ранее траснверзостомой, что потребовало временного выведения илеостомы. Для определения объема резекции толстой кишки и мест ее пересечения целесообразно использовать данные предоперационного обследования (ирригоскопия с двойным контрастированием, фиброколоноскопия, УЗД, КТ). Во время оперативных вмешательств возможно применение интраоперационной фиброколоноскопии, трансиллюминации раздутой воздухом толстой кишки (И.В. Гапонов. Особенности диагностики и лечения острого дивертикулита толстой кишки. // Новости хирургии. — Том 22. — №6 — 2014. — С. 687-691).

Недостатком данного метода является то, что при использовании данной тактики и используемых технических приемов в случае перфорации дивертикула в большинстве случаев приходится накладывать колостомы на 2-4 месяца, что инвалидизирует больного, приводит к длительной утрате трудоспособности, повышает уровень параколостомических осложнений.

Данная методика наиболее близка к заявляемому изобретению и принята нами за прототип.

Известно изобретение — способ хирургического лечения дивертикулярной болезни толстой кишки (патент №2248756, 27.03.2005), включающий серозотомию, отличающийся тем, что на кишечную стенку вдоль брыжеечного края кишки воздействуют радиочастотными электромагнитными волнами частотой 3⋅10⁶-3⋅10¹⁰ Гц, плотностью потока мощности 20-30 кВт/см в режиме резания и коагуляции.

Известен способ проведения операции при лечении дивертикулярной болезни толстой кишки (патент №2127550, 20.03.1999) путем проникновения в брюшную полость и проведения серозомиотомии на толстой кишке с сохранением слизистой, отличающийся тем, что проникновение в полость производят через проколы брюшной стенки, в один из которых вводят лапароскоп с видеокамерой, а в другой — скальпель с заданной глубиной рассечения, причем операцию производят после заполнения толстой кишки воздухом.

Известен способ лечения дивертикулярной болезни толстой кишки (патент РФ №2228146, 10.05.2004), включающий серозомиотомию, отличающийся тем, что серозомиотомию проводят до снижения величины тканевого давления в стенке толстой кишки на 15% от исходного.

К их недостаткам относится выполнение травматичной операции, сопряженной с высоким риском гнойно-септических осложнений, стомированием больного, длительной утратой трудоспособности и инвалидизацией пациента.

Таким образом, известные способы лечения перфорации дивертикулов предусматривают выполнение травматичной операции, сопряженной с высоким риском гнойно-септических осложнений, стомированием больного, длительной утратой трудоспособности и инвалидизацией пациента.

Наиболее близкой является методика, описанная в источнике И.В. Гапонов // Особенности диагностики и лечения острого дивертикулита толстой кишки [Новости хирургии. — Том 22. — №6 — 2014. — С. 687-691].

Предлагаемый нами способ лишен недостатков прототипа.

Задачей изобретения является разработка способа малоинвазивного лечения перфорации дивертикула сигмовидного отдела толстой кишки с осложненным течением, позволяющего избежать лапаротомии и наложения колостомы.

Поставленная задача решается тем, что заявлен способ лечения перфоративного дивертикула сигмовидного отдела толстой кишки, предусматривающий лапароскопическую санацию брюшной полости раствором антисептика и интраоперационную колоноскопию, при этом под двойным колоно- и лапароскопическим контролем определяют зоны перфорации дивертикула и протяженность перефокального воспаления, в зависимости от этого осуществляют выбор размера самораскрывающегося колоректального стента по длине и затем через колоноскоп выше зоны перефокального воспаления над местом перфорации проводят проводник саморасширяющегося колоректального стента, а затем по нему устанавливают стент таким образом, чтобы его центр располагался в зоне воспаления с перфорацией, а также распространялся дистальнее и проксимальнее этой зоны, лапароскопически зону перфорации дивертикула герметизируют адгезивной пластиной Тахокомб, послеоперационно устанавливают страховой дренаж к месту перфорации и в малый таз.

Техническим результатом является то, что благодаря предлагаемому способу устраняется необходимость экстренной лапаротомии, резекции толстой кишки, наложения колостомы, а плановая операция может быть выполнена через 8-12 недель после стихания воспаления в зоне перфоративного дивертикула, что уменьшает риск послеоперационных и септических осложнений. Таким образом, снижается риск временной инвалидизации, утраты трудоспособности и нанесения серьезной психологической травмы пациенту.

Согласно многочисленным дефинициям, дивертикулярная болезнь — это различные симптомы и синдромы, ассоциированные с наличием у больного дивертикулов. Однако, как показывает практика, не решен вопрос о предикторах ее осложненного течения. Не разработаны принципы патогенетической терапии и малоинвазивного лечения перфорации дивертикула сигмовидного отдела толстой кишки с осложненным течением, позволяющего избежать лапаротомии и наложения колостомы.

В разработанной нами методике интраоперационное выполнение колоноскопии (во время лапароскопии) позволяет определить с высокой точностью границы перефокального воспаления и зону перфорации дивертикула. Таким образом, под двойным колоно- и лапароскопическим контролем определяют зоны перфорации дивертикула и протяженность перефокального воспаления, осуществляют выбор размера самораскрывающегося колоректального стента по длине: если зона воспаления до 30 мм, выбирают стент 60 мм, а если более 30 мм, выбирают стент 80 мм. Использование самораскрывающегося колоректального нитинолового стента определенной длины, а также установка стента выше зоны перефокального воспаления над местом перфорации таким образом, чтобы его центр располагался в зоне воспаления с перфорацией, а также распространялся дистальнее и проксимальнее этой зоны, в сочетании с использованием адгезивной пластины Тахокомб 4,8×4,8×0,5 см или 9,5×4,8×0,5 см позволяет герметично укрыть место перфорации дивертикула толстого кишечника, что предотвращает развитие перитонита, способствует нормализации пассажа кишечного содержимого по толстому кишечнику и позволяет избежать попадания кишечного содержимого в брюшную полость с развитием разлитого калового перитонита.

Установка страхового дренажа к месту перфорации и в малый таз уменьшает риск послеоперационных и септических осложнений.

Развитие местного перитонита и инфильтрата брюшной полости, резистентного к антибактериальной и дезинтаксикационной терапии, служит показанием к экстренной лапаротомии, которая в большинстве случаев заканчивается наложением колостомы. Заявляемый способ позволяет избежать открытой операции и стомирования больного, снизить количество септических и послеоперационных осложнений.

Подробное описание способа и пример его клинического использования

У больного с подозрением на перфорацию при наличии клиники местного перитонита либо инфильтрата с выраженным болевым синдромом, резистентного к антибактериальной терапии, принимается решение о необходимости хирургического лечения. Наличие перфорации или инфильтрата должно быть подтверждено такими исследованиями, как УЗИ органов брюшной полости, рентгенография ОБП или КТ ОБП, и лабораторными анализами.

Пациенту в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом выполняют обзорную лапароскопию, санацию брюшной полости раствором антисептика (раствор хлорамина и физ. раствор до 6 литров), далее выполняется колоноскопия с использованием колоноскопа Olympus 150 серии, при которой выявляют место перфорации дивертикула сигмовидного отдела толстого кишечника и зону перефокального воспаления, определяют длину саморасширяющегося стента. Далее выполняют толстокишечное стентирование места перфорации с использованием колоноскопа Olympus 150 серии, имеющего операционный канал для системы доставки стента 10 Fr.

Предварительно, под двойным колоно- и лапароскопическим контролем, определяют зоны перфорации дивертикула и протяженность перефокального воспаления, осуществляют выбор размера самораскрывающегося колоректального стента по длине: если зона воспаления до 30 мм, выбирают стент длиной 60 мм, а если более 30 мм, выбирают стент 80 или 90 мм. По эндоскопу через операционный канал выше места перфорации вводят специальный проводник системы доставки стента. Эндоскоп извлекают. Затем, под двойным колоно- и лапароскопическим контролем, по проводнику проводят саморасширяющися нитиноловый, покрытый колоректальный стент длиной 60 мм или 80 мм диаметром 22 мм в зависимости от распространенности зоны перифокального воспаления. Позиционируют стент и устанавливают его, так чтобы центр его был на зоне воспаления с перфорацией, а также распространялся дистальнее и проксимальнее этой зоны. После раскрытия стента доставочное устройство и проводник извлекают.

После этого производят лапароскопическое укрытие места прободения с изоляцией дивертикула адгезивной пластиной Тахокомб размером 4,8×4,8×0,5 см (Производитель Никомед Австрия ГмбХ, Австрия. Ст. Петерштрассе, 25, А-4020, Линц, Австрия).

Через троакар в подвздошной области слева устанавливают страховой дренаж к месту перфорации и в малый таз. Диагностическую лапароскопию и санацию брюшной полости осуществляют стандартным способом с использованием лапароскопической стойки и набора инструментов.

Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1

Больная К-ва, 61 год, поступила в первое хирургическое отделение с предварительным диагнозом острый живот, предположительно перфорация полого органа. В анамнезе отмечает наличие дивертикулов сигмовидной кишки. Диагноз был подтвержден клинико-инструментальными обследованиями, включающими клиническое обследование. Отмечалось наличие болезненности в нижних отделах живота, выраженной болезненности и положительные перитонеальные симптомы в левой подвздошной области, лихорадка до 38°C, 2-кратная рвота. Длительность заболевания около 3-х суток. В лабораторных анализах отмечался лейкоцитоз до 19⋅10⁹, палочкоядерный сдвиг до 11%, ускорение СОЭ до 32 мм в час. Компьютерная томография органов брюшной полости: признаки инфильтрата, дивертикулита сигмовидной кишки, что подтвердило клинический диагноз: дивертикулярная болезнь толстой кишки. Дивертикулит сигмовидного отдела толстой кишки с прободением (МКБ X — K57.2).

20.08.13 в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больной на спине произведен разрез кожи длиной 1 см, на 1 см выше пупка по средней линии. Выполнена троакарная пункция передней брюшной стенки, наложен карбоксиперитонеум, введен лапароскоп. При обзорной лапароскопии: петли тонкого кишечника умеренно раздуты, определяется до 300 мл мутного выпота. Брюшная полость, с санационно-детоксикационной целью, промыта 6 литрами антисептиков (0,5% раствор хлорамина 3 литра, физиологический раствор 3 литра). К воспалительно-измененному участку толстой кишки в области ректосигмоидного изгиба припаяны петли подвздошной кишки, которые были тупо отделены. Затем выполнена интраоперационная колоноскопия с использованием колоноскопа Olympus 150 серии. При двойном лапаро- и колоноскопическом контроле установлено, что в средней трети сигмовидной кишки на протяжении до 50 мм имеет место выраженное перифокальное воспаление. Выполнено толстокишечное стентирование места перфорации с использованием колоноскопа Olympus 150 серии, имеющего операционный канал для системы доставки 10 Fr. Для этого через операционный канал провели специальный проводник системы доставки стента выше места перфорации, затем по проводнику провели саморасширяющися нитиноловый, покрытый колоректальный стент Hanarostent длиной 90 мм, диаметром 22 мм с диаметром доставочного устройства 8 мм и длинной доставочного устройства 700 мм, установили его под визуальным колоно- и лапароскопическим контролем так, чтобы центр его был на зоне воспаления с перфорацией, от которой он распространялся дистальнее и проксимальнее на приблизительно равные расстояния. Колоноскоп удален. Лапароскопически область перфорированного дивертикула изолирована пластиной Тахокомб размером 4,8×4,8×0,5 см и прикрыта прядью большого сальника. Через троакар в подвздошной области слева установлен страховой дренаж к месту перфорации и в малый таз. Диагностическая лапароскопия и санация брюшной полости осуществлялись стандартным способом с использованием лапароскопической стойки и набора инструментов.

Течение послеоперационного периода гладкое. Самостоятельный стул восстановился через 3-е суток после операции на зондовом столе, также отмечено исчезновение симптомов интоксикации и нормализация лабораторных показателей. Больная выписана из стационара на 6-е сутки.

Пример 2

Больной З-ов А.В, 69 лет, поступил в первое хирургическое отделение с предварительным диагнозом острый живот: предположительно перфорация полого органа. В анамнезе отмечает наличие множественных дивертикулов сигмовидной кишки. Диагноз был подтвержден клиническими и инструментальными обследованиями. При осмотре: наличие болезненности в нижних отделах живота, выраженной болезненности и положительные перитонеальные симптомы в левой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,5°C, 1-кратная рвота. Анамнез заболевания около 2-суток. В лабораторных анализах отмечался лейкоцитоз до 16⋅10⁹, палочкоядерный сдвиг до 12%, ускорение СОЭ до 34 мм в час. При компьютерной томографии органов брюшной полости — признаки инфильтрата, дивертикулита сигмовидной кишки, что подтвердило клинический диагноз: дивертикулярная болезнь толстой кишки. Дивертикулит сигмовидного отдела толстой кишки с прободением (МКБ X — K57.2).

03.07.14 в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине произведен разрез кожи длиной 1 см, на 1 см выше пупка по средней линии. Выполнена троакарная пункция передней брюшной стенки, наложен карбоксиперитонеум, введен лапароскоп. При обзорной лапароскопии в брюшной полости петли тонкого кишечника умеренно раздуты, определяется до 250 мл мутного выпота. Брюшная полость с санационно-детоксикационной целью промыта 6 литрами антисептиков (0,5% раствор хлорамина 3 литра, физиологический раствор 3 литра). К воспалительно-измененному участку толстой кишки припаяны петли подвздошной кишки, инфильтрат тупым путем разделен. Выполнена интраоперационная колоноскопия с использованием колоноскопа Olympus 150 серии. При двойном колоно- и лапароскопическом контроле установлено, что протяженность перефокального воспаления в средней трети сигмовидной кишки составляет около 30 мм. Затем выполнено толстокишечное стентирование места перфорации с использованием колоноскопа Olympus 150 серии, имеющего операционный канал для системы доставки 10 Fr. Для этого через операционный канал провели специальный проводник системы доставки стента выше места перфорации, по проводнику провели саморасширяющийся нитиноловый, покрытый колоректальный стент Hanarostent длиной 60 мм, диаметром 22 мм с доставочным устройством, диаметр которого 8 мм, длина 700 мм, и установили его под визуальным колоно- и лапароскопическим контролем так, чтобы центр его был на зоне воспаления с перфорацией, от которой он распространялся дистальнее и проксимальнее на приблизительно равные расстояния. Колоноскоп удален. Лапарокопически область перфорированного дивертикула изолирована пластиной Тахокомб размером 4,8×4,8×0,5 см и прикрыта прядью большого сальника. Через троакар в подвздошной области слева установлен страховой дренаж к месту перфорации и в малый таз. Диагностическая лапароскопия и санация брюшной полости осуществлялись стандартным способом с использованием лапароскопической стойки и набора инструментов.

Течение послеоперационного периода гладкое. Самостоятельный стул восстановился через 3-е суток после операции на зондовом столе, также отмечено исчезновение симптомов интоксикации и нормализации лабораторных показателей. Больной выписан из стационара на 6-е сутки.

В исследование не включались больные с новообразованиями, сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации. Способ был апробирован у 14 больных, осложнений не наблюдалось. Для оценки достоверности различий средних показателей использовались непараметрические критерии: для взаимосвязанных выборок — критерий Вилкоксона (W), для несвязанных выборок — критерий Манна-Уитни (U). Для оценки связей между признаками проводился корреляционный анализ с расчетом коэффициентов ранговой корреляции Спирмена (ρ). Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. Статистическую обработку результатов проводили с помощью программного продукта STATISTICA 6.1 (StatSoftlnc) и Excel-2010.

Преимущества заявленного метода:

— лечение может проводиться лапароскопически;

— исключаются тяжелые послеоперационные осложнения;

— профилактика рецидивов данного заболевания.

Заявленный способ лечения перфоративного дивертикула сигмовидного отдела толстой кишки успешно апробирован на достаточном клиническом материале, показал свою эффективность и может быть рекомендован к использованию в специализированных хирургических стационарах.

Способ лечения перфоративного дивертикула сигмовидного отдела толстой кишки, предусматривающий лапароскопическую санацию брюшной полости раствором антисептика и интраоперационную колоноскопию, отличающийся тем, что предварительно, под двойным колоно- и лапароскопическим контролем, определяют зону перфорации дивертикула и протяженность перефокального воспаления, осуществляют выбор размера самораскрывающегося колоректального стента по длине: если протяженность зоны перефокального воспаления до 30 мм — выбирают стент 60 мм, а если более 30 мм — выбирают стент 80 мм, затем через колоноскоп выше зоны перефокального воспаления над местом перфорации проводят проводник саморасширяющегося колоректального стента и по нему устанавливают стент таким образом, чтобы его центр располагался в зоне воспаления с перфорацией дивертикула, от которой он распространяется дистальнее и проксимальнее на приблизительно равные расстояния, отмечая совпадения рентген-меток проводника и стента для толстокишечного стентирования, лапароскопически зону перфорации дивертикула герметизируют пластиной Тахокомб, послеоперационно устанавливают страховой дренаж к месту перфорации и в малый таз.

Iatrogenia in internist practice | Dvoretsky

The article presents the history of the issue, the concept of iatrogenia, possible negative consequences of the interaction of the doctor and the patient in modern conditions. The main forms of iatrogenic (psychogenic, hospital, iatrogenic diagnostic procedures, medicinal, etc.) are given. An important place is occupied by implantation of iatrogenic (patients with artificial heart valves, cardio-implanted electronic devices, coronary stents, articular endoprostheses). The most vulnerable to the development of iatrogenic are elderly and senile patients. The interdisciplinarity of the iatrogenic problem and its educational significance for therapists, general practitioners, clinical pharmacologists, pathologists.

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВР — искусственные водители ритма ИКИ — инфекции кардиоимплантов КДФ — кардиовертеры-дефибрилляторы КИН — контраст-индуцированная нефропатия КИЭУ — кардиоимплантируемые электронные устройства КФ — кава-фильтр ЛП — лекарственный препарат МКБ — международная классификация болезней НИ — нозокомиальные инфекции НЛР — нежелательные лекарственные реакции НПВ — нижняя полая вена НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты ОКС — острый коронарный синдром ПНЛП — потенциально неподходящие ЛП УЗИ — ультразвуковое исследование ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ЭКГ — электрокардиография ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Мировая медицина подошла к такому рубежу, когда любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни.Х.Б. Вуори С момента зарождения медицины и появления фигуры врача результаты взаимодействия врача и больного во всех его проявлениях оказывались неоднозначными с точки зрения эффекта воздействия на пациента. Наряду с положительным эффектом результаты лечения в некоторых случаях оказывались неожиданными как для больного, так и для врача. Состояние больного почему-то ухудшалось, появлялись новые, нередко более тягостные симптомы, хуже поддающиеся лечению, возникали тяжелые осложнения вплоть до фатального исхода. Подобные ситуации получали соответствующую оценку не только среди врачей. Часто цитируют расхожую фразу знаменитого Ж. Мольера: «Почти все люди умирают не от болезней, а от лечения…». Более дословно Жан Батист Мольер говорил: «Почти все люди умирают не от своих болезней, а от лекарств», хотя лекарственный арсенал в те времена был весьма ограничен. По мере прогресса медицины и понимания механизмов действия лекарственных препаратов и немедикаментозных методов воздействия стало понятным, что любой способ лечения (лекарственный, хирургический и др.) может стать «обоюдоострым» независимо от адекватности его применения. Что скрывается под термином «ятрогения»? Термин «ятрогения» (от греч. iatros — врач + genes — порождающий — «болезни, порожденные врачом») введен в медицинский лексикон немецким психиатром и неврологом Освальдом Бумке. В опубликованной в 1925 г. статье «Врач, как причина душевных расстройств» сообщалось о пациентке, у которой произошло резкое ухудшение состояния после беседы с врачом, допустившим, по мнению автора статьи, при общении с больной неосторожные и даже ошибочные высказывания, негативно повлиявшие на ее психику. Появившийся термин «ятрогения» был вначале определен как «психогенное расстройство вследствие негативного влияния на психику больного неосторожных высказываний и неправильного поведения врача». Однако клиническая практика свидетельствовала о том, что неправильные (ошибочные) действия врача могут оказывать влияние не только на психику пациента, что нашло свое отражение в международной классификации болезней (МКБ) 8-го пересмотра (МКБ-8): «Ятрогения — различные осложнения от профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, развившихся в результате ошибочных действий врача», т.е. акцент в дефиниции ятрогении был сделан на врачебных ошибках. В более поздней версии МКБ (МКБ-9) определение ятрогении звучало уже в следующей редакции: «Ятрогения — все неблагоприятные последствия врачебных действий, независимо от правильности или ошибочности этих действий». Согласно МКБ-10: «Ятрогения — это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидности или даже смерти; осложнения медицинских мероприятий, развивающиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача». В МКБ 10-го пересмотра представлены патологические процессы, которые по своей сути являются ятрогениями (блок Y 40-84, входящий в ХХ класс — внешние причины заболеваемости и смертности). В настоящее время существует множество классификаций ятрогений, построенных по различным принципам. С учетом расширенной трактовки ятрогений и необходимости мультидисциплинарного подхода к данной проблеме среди ятрогенных событий в практике интерниста можно выделить следующие виды ятрогений: • психогенные, • госпитальные, • ятрогении диагностических процедур, • имплантационные и трансплантационные ятрогении, • лекарственные ятрогении. Разумеется, подобное разделение условно, поскольку каждая из ятрогений может быть взаимообусловленной или сочетаться друг с другом. Психогенные ятрогении Спустя полвека после публикации О. Бумке российский терапевт Р.А. Лурия в монографии «Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания», отстаивая взгляд немецкого психиатра на ятрогении, указывал, что «…ятрогения носит чисто психологический характер и является прямым или косвенным результатом внушения врача всегда помимо воли или даже помимо сознания больного». По его мнению, ятрогении — болезни, «имеющие исходным пунктом поведение врача». Вот что называл Р.А. Лурия «внутренней картиной болезни»: «…Внутренней же картиной болезни я называю все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, — весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». В процессе общения врача с больными всемогущее значение приобретает слово. которое при неправильном его использовании может превратиться из чудеснейшего целителя в орудие, губящее больного. Следует упомянуть, что само слово «врач» исконно славянское и образовано от слова «вьрати» и суффикса «-чь», что означает говорить. И это символично, поскольку оказалось не просто словосочетанием, а предопределило одно из важных средств не только общения врача с больным, но и воздействия на пациента. Авиценна утверждал, что у врача три оружия: слово, лекарство и нож. Кстати, спустя несколько веков именно эти три медицинских оружия — слово, лекарства и нож, продолжают оставаться основными источниками ятрогений. Госпитальные ятрогении Госпитализация больного, независимо от показаний к ней, всегда таит в себе потенциальную угрозу возникновения различных ситуаций, вырастающих порой в серьезные клинические проблемы с неблагоприятным прогнозом. В стационарных условиях, как это ни парадоксально, больной попадает под прессинг многочисленных факторов, каждый из которых с неизбежностью воздействует с различных сторон на психосоматическое состояние пациента. Это касается в первую очередь непривычной для больного обстановки (больничная палата, незнакомые личности медперсонала, непривычный режим, характер питания и др.), многочисленных диагностических (обязательных и дополнительных) исследований, в том числе и инвазивных, большего объема лекарственной терапии, консультаций различных специалистов, назначающих, как правило, дополнительные диагностические исследования, методы лечения и ряда других факторов, вносящих свой вклад в развитие ятрогенных событий. Каждый из вышеуказанных факторов сам по себе может быть источником ятрогении и во внебольничных условиях, но в стационаре их воздействие суммируется во времени, что повышает риск развития ятрогений. Дополнительными факторами риска ятрогенных событий в стационаре являются хирургические операции и различные инвазивные исследования. С учетом вышеизложенного, оправдано выделять госпитальные ятрогении в самостоятельный вид, что позволяет не только более точно и своевременно распознавать возникшие нарушения, но и предупреждать их. Правомочность выделения госпитальных ятрогений в отдельную группу подтверждается рядом авторов, которые предпочитают использовать термин «нозокомиальные болезни», подчеркивающий специфику ятрогенных событий в стационаре. При анализе госпитальных ятрогений у 815 стационарных больных наиболее частыми ятрогенными событиями были осложнения лекарственной терапии (208), причем их тяжесть зависела от количества принимаемых препаратов и длительности госпитализации. Среди других госпитальных ятрогений наблюдались осложнения при катетеризации сердца, мочевыводящих путей, инфузионной терапии. Одним из проявлений госпитальных ятрогений были падения, причинами которых в ряде случаев могли быть лекарственные препараты (головокружение, спутанность и др.), вследствие чего такие ятрогенные события квалифицировалась как смешанные. У 22% больных ятрогенные осложнения расценивались как тяжелые с потенциальной угрозой жизни и значительными нарушениями функционального состояния пациентов. Летальный исход, приписываемый ятрогениям, наблюдался в 2% случаев [1]. По данным клинико-морфологического анализа случаев госпитальных ятрогений за 20-летний период (1986-2006 гг.), основными видами ятрогений являлись: медикаментозные (8,9%), инструментально-диагностические (12,5%), хирургические (51,7%), анестезиолого-реанимационные (16,1%), септические (3,4%), инфузионные (3,4%), лучевые (3,4%) [2]. Из 63 анализируемых случаев в 59 был летальный исход, что составило 3,7% от показателей общей летальности в стационаре за данный период. Указанная частота госпитальных ятрогений с летальным исходом практически не отличается от таковой в лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга, составляя 3,4% всех аутопсий [3]. Одним из видов госпитальных ятрогений, имеющих важное медико-социальное значение, являются госпитальные (нозокомиальные) инфекции (НИ). По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), инфекции считаются нозокомиальными, если они приобретаются пациентами во время нахождения их в стационарах (не ранее чем через 48 ч после госпитализации), в процессе амбулаторного лечения, после диагностических исследований. По данным международных многоцентровых исследований, частота НИ в лечебных учреждениях составляет 5-10%, а в отделениях реанимации и интенсивной терапии достигает 25-49%. Около 2 млн американцев ежегодно переносят НИ, от которых, согласно Центру контроля и профилактики болезней, ежегодно умирает 90 000, причем наблюдается тенденция к росту показателей летальности. Если принять во внимание, что в конце ХХ века в США каждый год необоснованно госпитализировалось 8,9 млн человек [4], а НИ переносили ежегодно около 2 млн американцев [5], то, по простым подсчетам, оказывается, что более чем каждый четвертый пациент, госпитализированный без показаний, становился мишенью НИ, т.е. жертвой госпитальных ятрогений. Основоположником учения о НИ по праву можно считать венского врача Игнаца Земмельвейса, который обратил внимание на то, что смертность рожениц при родах в больнице значительно выше (почти в два раза), чем у рожавших дома. Кроме того, было отмечено, что, когда студенты были допущены в прозекторскую для занятий по патологической анатомии, смертность рожениц от сепсиса («родильной горячки») в родильных домах резко возросла. Труды И. Земмельвейса позволили разгадать причину основного вида госпитальных ятрогений, к которым по праву следует отнести «родильную горячку» того времени (НИ в современном понимании). Источником этой инфекции оказались врачи и студенты, часто приступавшие к осмотру беременных и рожениц сразу после проведения вскрытия и не подозревавшие свою «ятрогенную роль» невольного переносчика микробов из прозекторской в клинику. Поэтому, когда Земмельвейс с 1847 г. обязал персонал больницы, в том числе всех участвующих в патологоанатомических вскрытиях, обеззараживать руки раствором хлорной извести перед осмотром беременных и родильниц, смертность от родильной горячки значительно снизилась. Ятрогении диагностических процедур Внедрение в клиническую практику современных методов исследования, включая инвазивные, несет в себе потенциальный риск ятрогенных событий, связанных с различными диагностическими манипуляциями. В настоящее время нет четкой дефиниции и классификации диагностических ятрогений. Между тем ятрогенные события могут возникать уже в процессе клинического обследования больного (сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование). Так, например, неправильно сформулированный при сборе анамнеза вопрос без учета ситуации и психологического состояния больного может показаться ему неуместным или бестактным и вызвать не только негативное отношение к врачу, но и служить источником психогенной ятрогении. Пальпация живота у больных с определенной патологией может также стать причиной различных осложнений, расцениваемых как ятрогенные (гематома у больных тромбоцитопенической пурпурой, разрыв селезенки у больных мононуклеозом, гипертонический криз у больных феохромоцитомой, и др.). Ятрогенные осложнения в процессе клинического обследования больного возможны даже при использовании простых приспособлений, приборов, не требующих специальных навыков и помощи ассистента. Так, например, при использовании ртутных термометров возможно истечение ртути и ранение кожи, а при ректальной термометрии описаны случаи ранений прямой кишки. Диапазон диагностических ятрогений по своим проявлениям, тяжести и прогнозу достаточно широк — от раздражения кожи гелем при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) до диссекции коронарной артерии во время стентирования. По мере расширения показаний для диагностических исследований потенциальный риск диагностических ятрогений возрастает. При этом пациента «подстерегают» кожные гематомы после забора крови из вены, аритмии и приступы стенокардии при снятии электрокардиограммы (ЭКГ) с нагрузкой, пневмоторакс после диагностической плевральной пункции, бронхоспазм при выполнении провокационных проб с бронхоконстрикторами (метахолин, бета-блокаторы), тяжелые системные реакции после проведения кожных аллергопроб и др. Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) является одним из проявлений диагностических ятрогений, число случаев которой возрастает за последнее время, особенно у больных после чрескожных коронарных вмешательствах. Частота КИН в общей популяции составляет 1-6%, а после чрескожных коронарных вмешательств увеличивается до 3,3% с необходимостью проведения у некоторых гемодиализа [6]. Известны случаи развития острой КИН, к факторам риска развития которой относится пожилой возраст, наличие сахарного диабета (диабетическая нефропатия), хроническая болезнь почек, артериальная гипертония, абсолютная и относительная гиповолемия, прием диуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина, большой объем содержащего контрастного вещества. Коронароангиография, которая является золотым стандартом диагностики и оценки тяжести ишемической болезни сердца (ИБС), может быть причиной различных по тяжести и прогнозу ятрогенных осложнений, среди которых регистрируются инфекции (1%), контраст-индуцированные нефропатии (3,3-16,5%), холестериновые эмболии (25-30% по данным аутопсии), повреждение сосудов (0,7-11,7%), брадиаритмии (3,5%), инфаркт миокарда (0,05-0,07%), диссекция коронарных артерий (0,3-0,5%) [7]. Летальность при коронароангиографии возрастает при чрескожных коронарных вмешательствах, особенно при наличии факторов риска (пожилой возраст, кардиогенный шок, снижение фракции выброса левого желудочка, срочные чрескожные коронарные вмешательства, острый инфаркт миокарда, сахарный диабет, почечная недостаточность, многососудистое поражение). Показатели летальности в этих ситуациях колеблются от 0,65% при селективных чрескожных коронарных вмешательствах до 4,81% у больных инфарктом миокарда с подъемом интервала ST [8]. Осложнения при эндоскопических исследованиях зависят от многих факторов и определяются различными ситуациями (возраст и состояние больных, характер основной и сопутствующей патологии, прием антикоагулянтов и антиагрегантов, cтепень седации перед процедурой, послеоперационный период, техника выполнения процедуры и др.). Ятрогенные события при эндоскопических процедурах могут проявляться не только осложнениями со стороны исследуемого органа (пищевод, желудок, кишечник), но зависят также от состояния больного, его подготовки к проведению процедуры, техники эндоскопии. Так, например, могут возникать нарушения, связанные с седацией пациентов перед процедурой (лекарственное угнетение дыхательного центра с развитием гипоксии и гиперкапнии, аспирационная пневмония, нарушения ритма сердца, гипотензия, артериальная гипертония). При эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ; эзофагогастродуоденоскопия) возможны осложнения от обычных ощущений дискомфорта со стороны глотки, живота («малые осложнения») до тяжелых легочно-сердечных нарушений (нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда, остановка дыхания, аспирационная пневмония, кровотечения), возникающих чаще у больных с исходной патологией (гепатит В и С, ВИЧ-инфекция, патология гемостаза и др.). Более редкими осложнениями могут быть перфорации, анафилактический шок после топической анестезии, дентальные травмы, вывих нижнечелюстного сустава. Осложнения колоноскопии трудно учитывать вследствие часто ретроспективной диагностики, неочевидной связи с проведенной процедурой, отсутствием контролируемых эпидемиологических исследований. Основными ятрогенными событиями при диагностической колоноскопии являются перфорация, кровотечения, риск которых возрастает при выполнении полипэктомии с 3,7/1000 колоноскопий до 8,7/1000 [9]. Более редкими осложнениями могут быть разрыв селезенки, острый аппендицит, дивертикулит, подкожная эмфизема, химический колит вследствие плохого удаления дезинфицирующих веществ с эндоскопа. Другим проявлением эндоскопических ятрогений являются осложнения, связанные с проведением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Наиболее частыми и серьезными осложнениями при ЭРПХГ и сфинктеротомии являются панкреатит, кровотечения, холангит (с септицемией), перфорации. Развитие панкреатита после ЭРПХГ наблюдалось у 5,4% больных, в том числе с тяжелым течением и летальным исходом в 0,4% случаев [10]. Имплантационные и трансплантационные ятрогении Современная медицина немыслима без «органной» заместительной терапии (трансфузии компонентов крови, гемодиализ, трансплантация органов) и имплантационных технологий (суставные протезы, искусственные клапаны сердца и водители ритма, сосудистые биопротезы, кава-фильтры и др.). Однако человеческий организм оказался не машиной, пассивно воспринимающей замены утраченных частей и поврежденных механизмов, а сложнейшей структурно-функциональной системой, реагирующей на внедрение в эту системы чужеродных органов и искусственных материалов. Возникающие при этом реакции принимают характер патологических, вызывая целый каскад ятрогенных событий у данной категории пациентов. Становление и развитие трансплантологии служит иллюстрацией того, как прогресс в медицине, будучи, с одной стороны, фактором улучшения и сохранения здоровья больного, может, с другой стороны, невольно становиться источником новых проблем, требующих своего разрешения. У больных, перенесших трансплантацию органов, формируется определенный, специфический для них круг патологических процессов (ятрогенных событий), связанных с трансплантацией органов и последующей иммуносупрессивной терапией. Неудивительно, что список ятрогений расширяется и неуклонно пополняется патологией, связанной с наличием в организме больного трансплантированных органов, имплантированных искусственных материалов и устройств. В связи с этим в настоящее время представляется оправданным выделять особый вид ятрогенных событий — трансплантационные и имплантационные ятрогении. Данная патология занимает свое место в соответствующей рубрике МКБ-10, обозначаемой как «Осложнения, связанные с внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами» (T85). Кардиоимплантируемые электронные устройства (КИЭУ). Современная кардиология располагает целым арсеналом немедикаментозных средств ведения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (нарушения ритма сердца, блокады, сердечная недостаточность, клапанные поражения). Одним из таких методов является имплантация постоянных искусственных водителей ритма (ИВР) и кардиовертеров-дефибрилляторов (КДФ). За последние несколько лет отмечается неуклонный рост количества имплантаций ИВР и КДФ, что объясняется расширением показаний к имплантации ИВР и КДФ. В США ежегодно имплантируется 223 226 ИВР и 48 127 КДФ [11]. Показатели имплантаций КИЭУ ежегодно увеличиваются на 4,7%, а общий прирост за 16-летний период составлял 96%, главным образом за счет значительного возрастания числа имплантации КДФ (50,4%), составлявших 35% всех КИЭУ в 2008 г. [12]. Наряду с доказанной эффективностью КИЭУ и пользой для больных (улучшение качества жизни, предупреждение фибрилляций желудочков и внезапной смерти), данный метод сопряжен с развитием ряда осложнений, среди которых различают ранние и поздние. К ранним (непосредственно связанным с процедурой имплантации) относят гематомы, пневмоторакс. Одними из серьезных поздних осложнений КИЭУ являются инфекции кардиоимплантов (ИКИ), часто прогностически неблагоприятные, сопровождающиеся высокой летальностью. Частота инфекций, ассоциированных с КИЭУ, составляет, по разным данным, 0,5-5,5%, причем за последнее десятилетие отмечается увеличение частоты развития ИКИ, что совпадает с ростом процедур КИЭУ [13]. Обращает внимание тот факт, что при снижении частоты осложнений, возникающих непосредственно после имплантации за счет совершенствования техники имплантации, адекватного отбора пациентов, число ИКИ остается практически неизменным. ИКИ может распространяться на прилежащие ткани сердца, в том числе и на клапанные структуры с развитием инфекционного эндокардита у больных с наличием КИЭУ. Коронарные стенты. Наибольшее распространение получила имплантация стентов в коронарные сосуды у больных с различными формами ИБС [стенокардия, инфаркт миокарда, острый коронарный синдром (ОКС)]. Быстрое увеличение количества пациентов с ИБС с эндоваскулярной реваскуляризацией миокарда является несомненным достижением медицинской науки, но одновременно с успехом возникает ряд ятрогенных событий, вырастающих в проблему, которая может быть обозначена как «постреперфузионная болезнь» (синдром), имеющая свои причины, патофизиологические механизмы развития, клинические проявления и требующая специфических подходов к лечению. Для практического врача представляется важным осведомленность о характере и прогнозе ятрогенных осложнений стентирования коронарных сосудов с целью их предупреждения, своевременной диагностики и адекватной терапии. Известно, что использование металлических стентов связано с риском тромбоза в первые 30 дней, сопровождающегося высокой частотой летальных исходов, что требует двойной антитромбоцитарной терапии в течение 1 мес. Кава-фильтры. Имплантированный кава-фильтр (КФ), сохраняющий здоровье и жизнь больного на ранних стадиях, в отдаленные сроки может стать причиной осложнений различной степени тяжести, которые в отдельных случаях оказываются даже более значимыми, чем польза от имплантации КФ. Осложнения имплантации КФ могут возникать непосредственно во время процедуры, спустя несколько дней и через несколько месяцев или лет после имплантации [14]. Подобные ситуации в виде развития осложнений, связанных с имплантацией в организм с лечебно-профилактической целью различных устройств, в частности КФ, правомочно расценивать как один из видов имплантационных ятрогений. Наиболее вероятной причиной инфекционных осложнений (0,5-20% случаев) является наличие якорного устройства и недостаточный уход. Повреждения кровеносного сосуда с образованием гематом (2-36% случаев) являются также следствием постоянного присутствия в вене якорного устройства и тромболитической терапии, которая проводится более чем половине больных с временным КФ. Наличие гематомы в свою очередь является дополнительным риском развития нового ятрогенного события — инфекции. Среди других ятрогенных осложнений у больных с имплантированными КФ наблюдаются отрыв и миграция КФ с током крови в правые отделы сердца, легочную артерию, почечные вены, перфорация полых органов и других образований (до 30%), тромбоз КФ (2-10%), тромбоз инфраренального отдела нижней полой вены (НПВ), окклюзия НПВ с развитием хронической венозной недостаточности нижних конечностей, осложнения при извлечении КФ. Суставные эндопротезы. Операции эндопротезирования крупных суставов в настоящее время получили широкое распространение во всем мире. В Европе и США в год выполняется 500 000 и 800 000 соответственно. Количество эндопротезирований тазобедренного сустава в США с 1993 до 2005 г. возросло в 2,5 раза (с 200 216 до 497 419), а эндопротезирований коленного сустава за этот же период — в 1,7 раза (со 135 992 дo 237 645) [15]. Риск развития постимплантационных ятрогений у больных после эндопротезирования достигает 10% [16]. Одним из частых и серьезных имплантационных ятрогений является перипротезная инфекция у больных после эндопротезирования суставов, спондилосинтеза и других ортопедических операций. Наиболее часто инфекция возникает после артропластики коленных и тазобедренных суставов, что определяет ее медико-социальное значение. Частота случаев перипротезных инфекций в США постоянно возрастает. Так, с 1990 до 2004 г. частота инфекционных осложнений при эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов возросла более чем в 3 и 6 раз соответственно [17]. Наряду с перипротезной инфекцией в клинической практике встречаются случаи и «асептической» ятрогении, связанной с нестабильностью суставного протеза. Эти ситуации не всегда легко дифференцировать от инфекционных процессов из-за отсутствия специфических клинико-лабораторных признаков [18]. В то же время верификация характера процесса имеет важное практическое значение, поскольку определяет тактику ведения данной категории пациентов (антибактериальная терапия, ревизионная артропластика). Лекарственные ятрогении Под термином «лекарственные ятрогении» следует понимать любые неблагоприятные или вредные для организма человека реакции, возникающие при назначении врачом лекарственного препарата (ЛП), независимо от правильности его назначения. В дальнейшем будет использоваться термин «нежелательные лекарственные реакции» (НЛР), которые, по определению ВОЗ, представляют любые непреднамеренные и вредные для организма человека реакции, возникающие при использовании ЛП в обычной дозировке с целью профилактики, лечения и диагностики. По мере введения в клиническую практику все новых и новых ЛП у многих из них стали регистрироваться разнообразные НЛР. Под впечатлением нахлынувшей волны возникающих НЛР академик Б.Е. Вотчал высказался в середине ХХ столетия о том, что «…в настоящее время хирургия становится все более безопасной, а терапия становится все более опасной». При этом имелось в виду кажущееся по тем временам многообразие лекарств, которыми располагал врач более 30 лет назад, что никак не сравнимо с громадным лекарственным арсеналом современной клинической медицины. История применения различных лекарственных средств свидетельствует о том, что НЛР возникают, как правило, при использовании ЛП, обладающих выраженным фармакологическим и клиническим эффектом (антибиотики, глюкокортикоды, НПВП), что и обусловливает развитие НЛР. В связи с этим уместно напомнить высказывание того же Б.Е. Вотчала: «Если препарат лишен побочных эффектов, стоит задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще». При всей сложности квалифицировать клинико-лабораторные проявления как НЛР, их диагностика основывается на следующих признаках: совпадение во времени с приемом ЛП, совпадение с известными симптомами, прекращение после отмены ЛП, возобновление при повторном назначении, реагирование на специфический антидот, указание на аналогичные проявления в прошлом при приеме того же или «похожего» ЛП, отсутствие других возможных причин [19]. Все НЛР имеют различные механизмы развития, неодинаковый прогноз для больных, а главное — разную предсказуемость, а значит, и возможности их предупреждения. По рекомендации ВОЗ все НЛР следует разделить на четыре типа: тип А — предсказуемые, тип В — непредсказуемые, тип С — при длительном применении (зависимость, синдром отмены), тип D — отсроченные (канцерогенность, тератогенность и др.). Данная классификация имеет важное практическое значение, поскольку ориентирует врача в отношении предсказуемости большинства НЛР, что делает реальным предупреждение или, по крайней мере, снижение частоты развития лекарственных ятрогений. Эта классификация рекомендована для использования Федеральными центрами различных стран для анализа спонтанных сообщений, однако с оговоркой, что ее использование является рациональным при высокой ежегодной интенсивности спонтанных сообщений. Каждая группа ЛП может вызывать целый ряд НЛР со стороны различных органов и систем как благодаря фармакодинамическим эффектам, так и в результате гиперчувствительности к препарату. Некоторые ЛП обладают настолько специфическими побочными эффектами, что за этими эффектами закрепились «лекарственные» эпонимы соответствующих ятрогенных синдромов: лекарственный паркинсонизм; амиодароновое легкое; аспириновая астма; стероидный диабет; стероидный остеопороз; нейролептический синдром; НПВП-гастропатии; антибиотик-ассоциированная диарея; аналгетическая нефропатия; гепариновая тромбоцитопения; статиновая миопатия. Клиническое и прогностическое значение лекарственных ятрогений. ЛП являются одной из основных причин ятрогенных событий в клинической практике. По данным многочисленных исследований, фармакотерапия составляет 50-70% среди всех причин неблагоприятных последствий лечения. Реальность тяжелых проявлений НЛР отражена в необходимости госпитализаций больных, у которых развивались тяжелые лекарственные осложнения. Ежегодные обращения больных (2013-2014 гг.) в отделения неотложной терапии США по поводу развития НЛР составляли 4/1000, причем в 27,3% случаев НЛР расценивались как серьезные или жизнеугрожающие, что требовало госпитализации таких пациентов. Наиболее частыми «лекарственными виновниками» НЛР были антикоагулянты, антибиотики, антидиабетические препараты, опиоидные аналгетики, опережающие другие ЛП [20]. Тяжесть проявлений лекарственных ятрогений различна и определяется многими факторами (характер клинических проявлений, возраст, наличие сопутствующей патологии, своевременность диагностики НЛР и др.). При всей сложности и неоднозначности оценки этих показателей, с учетом разнообразных факторов, определяющих показания к госпитализации, связанной с НЛР (возраст, количество принимаемых ЛП, подходы к оценке тяжести НЛР и др.), осложнения лекарственной терапии могут достигать 42% среди всех причин госпитализаций больных [21]. Пожилой больной и лекарство. Больные пожилого и старческого возраста являются наиболее уязвимыми в отношении лекарственных ятрогений, прежде всего в силу полипрагмазии, нередко вынужденной, вследствие полиморбидности данного возрастного контингента. В США у госпитализированных больных старше 65 лет лекарственные ятрогении регистрируются значительно чаще, чем у молодых пациентов, в то время как частота других неблагоприятных последствий лечебно-диагностического процесса (послеоперационные осложнения, диагностические исследования и др.) мало зависят от возраста. По данным крупного обзора, охватывающего базы данных 14 госпиталей, частота НЛР у пожилых, обратившихся в отделения неотложной помощи, регистрировалась у 11%, НЛР, требующие госпитализации, наблюдались у 10%, а среди госпитализированных больных НЛР отмечались у 11,5% больных. В обзоре подчеркивается широкий разброс показателей встречаемости НЛР среди пожилых (5,8-46,3%), а также повышенный риск НЛР у женщин, больных с коморбидностью и при наличии полипрагмазии [22]. По данным ретроспективного когортного исследования, ошибки в назначении ЛП, потенциальные и очевидные НЛР у пожилых регистрировались c частотой 12,5; 9,4; 5 на 100 пациенто-лет соответственно НЛР были потенциально предотвратимыми. Наиболее часто НЛР наблюдались среди больных сахарным диабетом, артериальной гипертонией и гиперлипидемией, особенно в случаях полипрагмазии [23]. С учетом важности прогностического значения лекарственных ятрогений у пожилых в 1991 г. M. Вeers и соавт. разработаны и опубликованы критерии адекватности использования ЛП у пожилых, проживающих в домах длительного пребывания [24]. Несколько лет спустя тот же автор, использовав эти критерии и основываясь на экспертных оценках специалистов в гериатрии, опубликовал даже список потенциально неподходящих ЛП (ПНЛП), включавший 28 ЛП, которые не следует назначать пожилым и старикам, независимо от места их проживания и пребывания в период лечения (поликлиника, стационар), поскольку половина из них вызывает тяжелые НЛР. Кроме того, было выделено около 30 медикаментозных средств, назначение которых старикам нежелательно при определенных заболеваниях. Со времени появления этих рекомендаций прошло более 20 лет и многие ЛП по разным причинам уже не используются в клинической практике. Тем не менее подобная концепция определила направление дальнейших исследований по проблеме фармакотерапии в гериатрической практике. Появилась целая серия исследований, экспертных оценок и анализов, посвященных адекватности медикаментозной терапии у больных пожилого возраста с целью оптимизации фармакотерапии и снижения риска НЛР в условиях вынужденной полипрагмазии. Очередная попытка определить круг ПНЛП для пожилых сделана ирландскими исследователями десять лет спустя после публикаций M. Beers и представлена в виде критериев, номинированных как критерии «STOPP/START». Целью создания этих критериев явилась минимизация нежелательных назначений ЛП пожилым людям, а следовательно, улучшение качества жизни данной категории пациентов. «STOPP/START»-критерии впервые опубликованы в 2008 г. и включали в себя 65 ПНЛП и целый ряд клинических ситуаций, при которых риск от применения ЛП у пожилых пациентов значимо и достоверно превышает пользу («STOPP»-критерии) [25]. Наряду с этим приведено 22 индикатора, ассоциированных с пользой для пожилых пациентов («START»-критерии). Однако в связи с расширением доказательной базы по эффективности и безопасности ЛП у пожилых (публикация результатов новых клинических исследований и субанализов с участием этой категории пациентов) требовалось обновление критериев. С этой целью 19 экспертов из 13 европейских стран, имеющих признанный опыт фармакотерапии у гериатрических пациентов, с помощью оценки доказательной базы и дельфийского метода пересмотрели и переиздали «STOPP/START»-критерии в 2015 г. в Ирландии [26]. После пересмотра критериев в 2015 г. их общее количество увеличилось до 114 и в итоге они стали включать в себя 80 «STOPP»-критериев и 34 «START»-критерия. По мнению разработчиков, критерии «STOPP/START» предназначены для аудита назначений ЛП пациентам старше 65 лет во всех амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения. Использование этих критериев при аудите лекарственных назначений должно способствовать снижению риска НЛР у пожилых пациентов, в первую очередь серьезных, и оптимизировать их лекарственную терапию. В крупном проекте CRIME, охватывающем 7 итальянских стационаров, анализировалась адекватность назначения ЛП у 871 больного пожилого и старческого возраста согласно имеющимся критериям. ПНЛП, по критериям Beers, «STOPP»-критериям и обоим критериям назначались в 58,4, 50,4 и 75,0% случаев соответственно. При назначении ПНЛП по «STOPP»-критериям чаще возникали НЛР и ухудшение функционального статуса пациентов по сравнении с назначением ПНЛП по критериям Beers и обоим критериям [27]. Целью одного из недавно проведенных исследований в России стал анализ частоты назначения ПНЛП (по критериям «STOPP/START») пожилым пациентам, находящимся в терапевтических отделениях стационара [28]. Проанализированы истории болезни 150 пациентов старше 65 лет на предмет назначения ПНЛП (по критериям «STOPP/START») за 4-месячный период: с марта по июнь 2013 г. В среднем пациентам назначали 6,4±4,0 ЛП одновременно. В листах назначений выявлено 87 ПНЛП, применения которых следует избегать у пожилых людей при определенных клинических ситуациях. Наиболее часто отмечалось назначение НПВП при артериальной гипертензии средней и тяжелой степени и при хронической почечной недостаточности (16 и 10% пациентов соответственно), а также системных глюкокортикоидов (вместо ингаляционных) в качестве поддерживающей терапии при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ; 4,66 % пациентов). Ятрогения — всегда ли ошибка врача В опубликованном в 1999 г. докладе Института медицины США «Человеку свойственно ошибаться» впервые обнародованы данные о том, что в США ежегодно около 100 тыс. человек погибают в результате врачебных ошибок, а это 4% от всех смертей в США и больше, чем от рака молочной железы, автомобильных катастроф и ВИЧ-инфекций вместе взятых. В то же время экономике США это обходится в сумму до 20 млрд долл. в год. В свое время известный советский патологоанатом П.Ф. Калитиевский предложил два определения ятрогении: 1) любое новое заболевание (в том числе функциональное), связанное с действиями медицинских работников (лечение, диагностические исследования, профилактика, поведение и др.) независимо от правильности или ошибочности этих действий; 2) осложнения основного заболевания, вызванные ошибочными или неадекватными действиями врача. Если согласно первому определению, ятрогения не всегда является следствием врачебной ошибки («неправильности действий врача»), то ятрогенные осложнения, вызванные «ошибочными или неадекватными действиями врача», следует считать результатом врачебной ошибки. Такой классификационный подход является оправданным с позиций выделения врачебной ошибки как причины ятрогении, поскольку не всякое ятрогенное событие, как указывалось выше, является следствием врачебной ошибки. Это может приобретать принципиальное значение в случаях, когда возникает необходимость принять решение о судебно-правовой квалификации ятрогенного события, особенно если ошибка врача возникает в результате небрежности, халатности, невыполнении своих прямых обязанностей и т.д. С точки зрения медико-страховой оценки предлагается выделять три вида ятрогений: несчастный случай, реализованный риск, медицинская ошибка. Последний вид ятрогении в свою очередь предлагается рассматривать как заблуждение, упущение, небрежность. Тем не менее нельзя отождествлять понятия «ятрогения» и «врачебная ошибка», поскольку первая может быть запрограммированным элементом медицинского вмешательства. В то же время, когда причиной ятрогении являются неосторожные или неправильные действия, небрежность медицинского персонала, она трактуется как медицинская ошибка. Ятрогенные события, как и врачебные ошибки, в целом неоднозначно трактуются разными авторами. Одни предлагают включить сюда все осложнения и неблагоприятные исходы, вплоть до умышленных и неосторожных действий, т.е. фактически преступлений. Другие только за то, чтобы исключить из понятия вышеуказанные правонарушения, а считать, что ятрогении и ошибки возникают от неопытности и недостаточного умения, без всякого умысла, хотя и вызывают новые болезни или ухудшают течение основного заболевания. Заключение Не подлежит сомнению, что современная медицина, имеющая высокое клинико-социальное реноме и мощную доказательную базу, наряду с очевидной пользой для конкретного пациента и общества в целом таит в себе немало негативных последствий врачебных вмешательств, независимо от их правильности или ошибочности. Невольно возникает вопрос о том, являются ли ятрогенные события неизбежными в практической медицине? Какой бы ни был дан ответ на этот вопрос, реальность ятрогении во всех ее видах и проявлениях, порой с тяжелыми последствиями для больных, очевидна. Достаточно часто вспоминаются слова Артура Блюменфельда: «Встречаются больные, которым мы можем помочь, но нет таких больных, которым мы не можем навредить». Можно даже утверждать, что ятрогения является оборотной стороной медали врачебной деятельности, на которую врач обращает внимание лишь в случаях развития различных ятрогенных событий. В связи с этим на практического врача ложится двойная ответственность — своевременная диагностика и адекватное лечение, с одной стороны, и предупреждение или минимизация диагностических и лечебных ятрогений — с другой. Поэтому принятие решения о выборе метода диагностики или назначении лечения должно базироваться на учете предполагаемой пользы и возможного риска для больного, т.е. соблюдении баланса в соотношении польза/риск. Именно достижение такого баланса позволит минимизировать риск возникновения ятрогенных событий и следовать незыблемому принципу клинической медицины «non nocere» — не навреди. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

L I Dvoretsky

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Email: [email protected]
Moscow, Russia

1. Steel K, Gertman P, Crescenzi C, et al. Iatrogenic illness on a general medical service at a university hospital. Qual Saf Health Care. 2004;13:76-80. doi: 10.1136/qshc.2002.003830
2. Накатис Я.А., Малашенко А.В., Гайденко Г.В., Семиголовский Н.Ю. Смерть в стационаре. Вестник Санкт-Петербургского Университета. 2008; Сер. 11, прил. к вып. 1.
3. Некачалов В.В. О ятрогенной патологии (по секционным материалам Ленинграда за 1988 г.). Архив патологии. 1990;52(2):14-7.
4. Buist M, Jaffray L, Bell E, Hanna L, Weinstein P, Kumar S, Grimmer K. Utilisation of beds on the general medical unit by ‘nonacute medical’ patients: a retrospective study of incidence and cost in two Tasmanian regional medical hospital units. Intern Med J. 2014;44(2):171-7. doi.org/10.1111/imj.12335
5. Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA. 2000; 284(4):483-5.
6. Mohammed N, Mahfouz A, Achkar K, Rafie I, Hajar R. Contrast — induced Nephropathy. Heart Views. 2013;14(3):106-16. doi: 10.4103/1995-705X.1 25926
7. Nough H, Eghbal F, Soltani M, Nejafi F, Falahzadeh H, Fazel H, Sheikhvatan M. Incidence and Main Determinants of Contrast-Induced Nephropathy following Coronary Angiography or Subsequent Balloon Angioplasty. Cardiorenal Med. 2013;3(2):128-35. doi: 10.1159/000351981
8. Kohsaka Sh, Miyata H, Ueda I, Maekawa Y, Kawamura A, Fukuda K, Roe M, Rumsfeld J. An international comparison of patients undergoing percutaneous coronary intervention: A collaborative study of the National Cardiovascular Data Registry (NCDR) and Japan Cardiovascular Database-Keio interhospital Cardiovascular Studies (JCD-KiCS). Am Heart J. 2015;170(6):1077-85. doi.org/10.1016/j.ahj.2015.09.017
9. Reumkens A, Rondagh E, Bakker C, Winkens B, Masclee A, Sanduleanu S. Post-Colonoscopy Complications: A Systematic Review, Time Trends, and Meta-Analysis of Population-Based Studies. Am J Gastroenterol. 2016; Aug;111(8):1092-101. doi: 10.1038/ajg.2016.234. Epub 2016 Jun 14
10. Katsinelos P, Lazaraki G, Chatzimavroudis G, Gkagkalis S, Vasiliadis I, Papaeuthimiou A, Terzoudis S Pilpilidis I, Zavos C, Kountouras J Risk factors for therapeutic ERCP-related complications: an analysis of 2,715 cases performed by a single endoscopist. Ann Gastroenterol. 2014;27(1):65-72. doi: 10.1038/ajg.2016.234
11. Mond H, Irwin M, Ector H, Proclemer A. The world survey of cardiac pacing and cardioverter defibrillators: calendar year 2005: an International Cardiac Pacing and Electrophysiology Society (ICPES) project. Pacing Clin Electrophysiol. 2008:31(9):1202-12. doi: 10.1111/j.1540-8159.2008.01164.x
12. Friedman D, Parzynski C, Varosy P, Prutkin J, Patton K, Mithani A, Russo A, Curtis J, Al-Khatib S. Trends and in — hospital outcomes associated with adoption of the subcutaneous implantable cardioverter defibrillator in the United States. JAMA Cardiol. 2016;1:900-11.
13. Koneru J, Jones P, Hammill E, Wold N, Ellenbogen K. Risk Factors and Temporal Trends of сomplications Associated With Transvenous Implantable Cardiac Defibrillator Leads. J Am Heart Assoc. 2018;7(10)pii:e007691. doi: 10.1161/JAHA.117.007691
14. Grewal S, Chamarthy M, Kalva S Complications of inferior vena cava filters. Cardiovasc Diagn Ther. 2016;6(6):632-41. doi: 10.21037/cdt.2016.09.08
15. Nwachukwu B, Bozic K, Schairer W, Bernstein J, Jevsevar D, Marx R, Padgett D. Current status of cost utility analyses in total joint arthroplasty: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2015;473(5):1815-27. doi: 10.1007/s11999-014-3964-4
16. Gjertsen J, Fenstad A, Leonardsson O, Engesæter L, Kärrholm J, Furnes O, Garellick G, Rogmark C. Hemiarthroplasties after hip fractures in Norway and Sweden: a collaboration between the Norwegian and Swedish national registries. Hip Int. 2014;24(3):223-30. doi: 10.5301/hipint.5000105
17. Legout L, Senneville E. Periprosthetic Joint Infections: Clinical and Bench Research. Sci World J. 2013;16:549091. doi: 10.1155/2013/549091
18. Verberne S, Sonnega R, Temmerman O, Raijmakers P. What is the Accuracy of Nuclear Imaging in the Assessment of Periprosthetic Knee Infection? A Meta — analysis. Clin Orthop Relat Res. 2017;475(5):1395-410. doi: 10.1007/s11999-016-5218-0
19. Бегг Э. Клиническая фармакология. М.: Бином. Лаборатория знаний. 2010.
20. Shehab N, Lovegrove M , Geller A, Rose K, Weidle N, Budnitz D. US Emergency Department Visits for Outpatient Adverse Drug Events, 2013-2014. JAMA. 2016;316(20):2115-25. doi: 10.1001/jama.2016.16201
21. Varallo F, Capucho H, Planeta S, Mastroianni P, Possible adverse drug events leading to hospital admission in a Brazilian teaching hospital. Clinics. 2014;69(3):163-7. doi.org/10.6061/clinics/2014(03)03
22. Alhawassi T, Krass I, Bajorek B, Pont L. A systematic review of the prevalence and risk factors for adverse drug reactions in the elderly in the acute care setting. Clinical Interventions in Aging. 2014;9:2079-86.
23. Díaz Hernández S.H, Cruz-Gonzalez I. Incidence and Preventability of Medication Errors and ADEs in Ambulatory Care Older Patients. Consult Pharm. 2018;33(8):454-66. doi: 10.4140/TCP.n.2018.454
24. Beers M, Ouslander J, Rollingher I, et al. Explicit criteria for determining inappropriate medication use in nursing homes. Arch Intern Med. 1991;151:1825-32.
25. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83.
26. O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S. O’Connor M, Ryan C, Gallagher P STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015;44(2):213-8. doi: 10.1093/ageing/afu 145
27. Tosato M, Landi F, Martone А, Cherubini A, Corsonello A, Volpato S, Bernabei R, Onder G. Potentially inappropriate drug use among hospitalised older adults: results from the CRIME study. Age Ageing. 2014;43(6):767-73. doi: 10.1093/ageing/afu029
28. Данилина К.С., Сычев Д.А., Головина О.В., Ильина Е.С., Горботенкова С.В. Частота назначения потенциально не рекомендованных лекарственных препаратов (по критериям «STOPP START») пожилым пациентам, находящимся в терапевтических отделениях стационара: результаты фармакоэпидемиологического исследования. Фарматека. 2015;13:25-8.

Views

Abstract — 397

PDF (Russian) — 56

Cited-By

Article Metrics

PlumX

Dimensions

Refbacks

• There are currently no refbacks.

Живот острый — описание, причины, симптомы (признаки), лечение. K65 Перитонит Перфорация барабанной перепонки по мкб 10

Перфорация на медицинском языке называется прободением тонкой и толстой кишки. Болезнь опасная. Встречается в любом возрасте, даже у новорожденных детей. Перфорацию прямой кишки следует лечить своевременно.

Патологические процессы могут привести к летальному исходу, поскольку нарушается целостность органа.

Заболевание развивается на фоне негативного влияния определенных факторов. Патология опасная, требует внимания квалифицированного специалиста.

При перфорации кишечника нарушается целостность слизистой оболочки, что может вызвать различные осложнения вплоть до летального исхода. Как только появились признаки необходимо сразу отправляться в больницу.

Какие отделы кишечника под угрозой

Классификация заболевания основана на локализации патологических процессов. Заболевание поражает толстый и тонкий кишечник. Сопровождается характерными признаками. Прободение в толстом кишечнике приводит к каловому перитониту.

Перфорация сигмовидной кишки (коды по МКБ-10 в разделе К63) опасна тем, что при повреждении стенки органа содержимое выходит в полость живота. При отсутствии скорой помощи человек может умереть.

Прободение тонкой кишки возникает по причине тупых травм, проникающих ранений, попадания острых предметов внутрь. То же самое касается непроходимости и инфекционных заболеваний.

Перфорация двенадцатиперстной кишки способствует развитию химического перитонита. При поражении передней стенки органа содержимое попадает в брюшную полость.

Если патология затронула задние стенки двенадцатиперстной кишки, все что находилось в ней, попадает в сальниковую сумку. Это приведет к появлению гнойных процессов.

Как промыть прямую кишку без клизмы в домашних условиях.

Причины развития

Существуют определенные причины, провоцирующие развитие прободение стенок кишечника:

Иммунодепрессанты и гормоны могут вызвать повреждение стенок толстой и тонкой кишки.

Симптоматика

Пациентов тревожат признаки острого живота. Проявления указывают на быстро развивающуюся патологию в области брюшной полости. Пациенту необходима экстренная медицинская помощь.

Клинические признаки:

Спустя определенное время симптомы перфорации тонкой кишки становятся умеренными. Нервные окончания уже адаптировались под развивающиеся патологические процессы. Но это временное облегчение, симптомы прогрессируют, что приводит к ухудшению состояния больного.

Риск развития перитонита увеличивается. Постепенно боль возвращается, она захватывает не только определенную область кишечника, распространяется по всей брюшной полости.

Иногда прободение приводит к заполнению рядом расположенного органа содержимым кишки. Если это полость мочевого пузыря, газы и все остальное будет выходить через уретру. Подобная клиническая картина формируется при поражении патологическими процессами кишечных петель. Речь идет о многочисленных спайках и злокачественных опухолях.

Диагностические мероприятия

Чтобы установить точный диагноз пациента направляют на медицинское обследование, назначают анализы.

Врач учитывает:

Если перечисленные методы диагностики не помогли установить точный диагноз, врач назначает перитонеальный лаваж. Процедура предусматривает проведение пункции.

Медики берут жидкость для исследований. Необходимо определить присутствие в ней крови, каловых масс, патогенных микроорганизмов и лейкоцитов.

Способы лечения

При перфорации кишечника требуется проведение хирургического вмешательства . Врач опирается на результаты диагностики, учитывает причины возникновения болезни, место поражения и образования сквозного отверстия.

Во время операции хирург делает разрез на животе. Если повреждение небольшого размера, зашивает его.

Сложные случаи с перитонитом требуют удаления некоторых отделов поврежденного органа. Также небольшую часть толстой кишки выводят на переднюю стенку живота. Это может быть временная или постоянная мера.

Инфузионным раствором промывают брюшную полость. Устанавливают специальный дренаж, через который будут выходить погибшие ткани. Так рана быстрее заживет.

После оперативного вмешательства пациент находится под постоянным контролем врача. Ему измеряют пульс, давление, объем мочи. Обязательно назначают антибактериальные препараты против патогенных микроорганизмов, для восстановления процесса всасывания.

Заключение

Перфорация толстой кишки – это такое опасное заболевание, так что устранить его можно только хирургическим путем. Квалифицированные врачи рекомендуют сразу обращаться в больницу при появлении первых признаков патологических процессов.

Острый живот (хирургический живот) — любое заболевание органов брюшной полости, требующее экстренного хирургического вмешательства; термин употребляют только в рамках предварительного диагноза при направлении в стационар.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Причины

Этиология . Травмы органов брюшной полости. Воспалительные заболевания органов брюшной полости, например острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, сальпингоофорит, перитонит. Перфорация полых органов брюшной полости (желудка, двенадцатиперстной кишки, жёлчного пузыря) . Внутреннее кровотечение. Непроходимость кишечника. Нарушения кровоснабжения органов брюшной полости (инфаркт кишечника, тромбоз брыжеечных сосудов).

Симптомы (признаки)

Клиническая картина. Резкая боль в различных отделах живота. Рвота, реже — мучительная икота. Задержка стула и газов. Жидкий стул. Изменения характера кала. Тахикардия. Снижение АД. Симптомы раздражения брюшины (общее или местное напряжение мышц передней брюшной стенки; симптом Щёткина-Блюмберга и др.) . Перкуторно: уменьшение или исчезновение печёночной тупости при перфорации полых органов. Притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости при накоплении жидкости (кровь, экссудат).

Лечение

Тактика ведения. Экстренная госпитализация в хирургический стационар. Противопоказано введение наркотических и ненаркотических анальгетиков, снотворных средств, нейролептиков, спазмолитиков и других препаратов до установления окончательного диагноза. Оперативное лечение после установления окончательного диагноза.

МКБ-10 . R10.0 Острый живот

Диагноз перитонита в общем смысле подразумевает любую форму и степень выраженности воспаления брюшины. Воспалительно-деструктив-ные заболевания органов брюшной полости служат наиболее (до 80 %) ча-стой причиной различных форм перитонита, представляющего собой, за редким исключением, осложнение местных, органных инфекционно-воспалительных процессов в абдоминальном отделе пищевода, желудке, две-надцатиперстной кишке, желчных путях, различных отделах тонкой и тол-стой кишок, червеобразном отростке, печени, поджелудочной железе, а также в органах малого таза у женщин. При этом на долю перфораций же-лудка и двенадцатиперстной кишки приходится приблизительно 30 %, де-структивного аппендицита — 22 %, поражений толстой кишки — 21 %, тон-кой кишки — 13 %. Особые группы составляют пациенты с последствиями ранений и закрытых травм органов живота а также с послеоперационными осложнениями — несостоятельностью анастомозов и ятрогенными по-вреждениями полых органов.

Проблема перитонита остается актуальной, несмотря на все достиже-ния научно-технического прогресса. Об этом свидетельствуют сводные данные Н.К.Шуркалина (2000), согласно которым средние показатели ле-тальности удерживаются на уровне 20-30 %, а при наиболее тяжелых фор-мах, к примеру, послеоперационном перитоните — достигают 40-50 %.

Главная причина продолжающихся дискуссий вокруг перитонита — не-конкретность изначального понятия, допускающая произвольное расши-рение границ клинической проблемы. Отсюда возможность совмещения в группе анализа наблюдений со смертельно опасными и не представляющи-ми жизненной угрозы формами перитонита.

Вот почему начинать обсуждение проблемы перитонита каждый раз приходится с уточнения позиций относительно клинической его класси-фикации, имея в виду три исходных положения.

Во-первых, всякая классификация условна и поэтому не способна пол-ностью исключить те или иные дискуссионные разногласия. Во-вторых, клиническая классификация должна быть краткой, удобной в использова-нии и ориентированной на решение вполне конкретной практической за-дачи: обеспечения дифференцированного подхода к лечебно-диагности-ческой тактике. В-третьих, пусть не идеальная, но согласованная и обще-принятая, классификация всегда имеет преимущества перед прочими, возможно и более привлекательными по общепатологическому смыслу, но не получившими широкого признания классификационными вариантами.

Что провоцирует Перитонит:

Этиологический фактор часто получает отражение в спорадических обозначениях: аппендикулярный, перфоративный, раневой, огнестрель-ный, раковый и другие формы перитонита, упоминающиеся или настойчи-во внедряемые в медицинскую литературу вне связи с единой систематиза-цией перитонитов. Многие из подобных обозначений носят дискуссион-ный характер и не могут считаться общепризнанными. Один из рациональ-ных вариантов единой систематизации перитонитов по этиологическому принципу предложен в нашей стране В.С.Савельевым и соавторами (2000 г.). Его основу составляет выделение трех этиологических категорий первичного, вторичного и третичного перитонитов.

В качестве первичного перитонита (составляет 1-5 %) предлагается вы-делять такие формы заболевания, при которых процесс развивается без нару-шения целостности полых органов, а перитонит является результатом спон-танной гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров или транссудацией специфической моноинфекции из других органов. В каче-стве разновидности первичного перитонита выделяются: — спонтанный пери-тонит у детей; спонтанный перитонит взрослых; туберкулезный перитонит.

Возбудители, как правило, представлены в виде моноинфекции, наибо-лее часто упоминается Strept . pneumoniae , однако имеются литературные данные о преобладании других микроорганизмов, что свидетельствует о неоднородности сравниваемой популяции больных. У женщин, живущих половой жизнью, основными возбудителями являются Neisseriae gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis . У больных, которым проводится перитонеальный диализ, развитие перитонита связано с инфицированием грамположительными микроорганизмами или (в 3-4 %) Pseudomonas aeruginosa .

«Спонтанный» перитонит у детей возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. В последнем случае предрасполагающим фактором

может служить наличие системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома.

Спонтанный перитонит взрослых возникает нередко после дренирова-ния асцита, обусловленного циррозом печени, а также при использовании длительного перитонеального диализа. К этой же форме предлагается от-носить перитонит, развивающийся у женщин вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы.

Туберкулезный перитонит является следствием гематогенного инфи-цирования брюшины при специфических поражениях кишечника, а так-же — при туберкулезном сальпингите и туберкулезном нефрите.

Вторичный перитонит — наиболее часто встречающаяся катего-рия, объединяющая несколько разновидностей перитонита:

Вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости;

Послеоперационный;

Посттравматический: вследствие закрытой (тупой) травмы или вслед-ствие проникающих ранений живота.

В связи с представленной рубрикацией необходимо сделать несколько замечаний. Во-первых, перитонит, обусловленный перфорацией полых органов и воспалительно -деструктивными изменениями объединяемый под единой рубрикой, может иметь не-которые качественные различия. Так, перфорация острых или хронических язв желуд-ка и двенадцатиперстной кишки происходит обычно в полость брюшины, не вовлечен-ной до этого момента в воспалительный процесс. Это определяет отличие данной фор-мы перфоративного перитонита от, допустим, перитонита, обусловленного деструк-тивным аппендицитом, флегмонозно-гангренозным холециститом, а также дивертикулитом тонкой и толстой кишки, когда перфорация возникает вследствие воспали-тельно-деструктивного процесса, изначально сопровождающегося перифокальным воспалением брюшины. Однако распространенность и выраженность воспалительной реакции брюшины в первом и втором случае могут иметь существенные индивидуаль-ные различия, что затрудняет их четкое разграничение. Поэтому рассмотрение обеих разновидностей под одной рубрикой представляется принципиально допустимым.

Во-вторых, послеоперационный перитонит вполне осознанно рассматривается от-дельно от посттравматического перитонита, хотя операция также является травмой. Дело в том, что операционная травма наносится пациенту в особых условиях: степень негативных последствий повреждения тканей существенно снижается посредством со-вершенствования техники операций и инструментария, а негативная реакция организма на повреждение подавляется многокомпонентным анестезиологическим обеспечением.

Третий комментарий относится к посттравматическому перитониту. Выделение этой формы необходимо. Оно отражает принципиальные отличия перитонита как ос-ложнения травмы живота от перитонита, обусловленного последовательно развиваю-щимися воспалительно-деструктивными заболеваниями внутренних органов. Отли-чия касаются прежде всего иммунного статуса пациентов. В первом случае (при трав-ме) нарушение целостности полых органов происходит внезапно, на фоне относитель-ного здоровья и активной жизнедеятельности. При этом, когда речь идет о тяжелой сочетанной травме, типичным компонентом общей реакции организма становится

временное (на 4-5 суток) подавление неспецифических механизмов воспаления и им-муногенеза. Физиологический смысл таких преобразований состоит в ограничении вто-ричного некробиоза в поврежденных тканях, которые в той или иной мере утрачивают индивидуальную специфичность и приобретают в связи с этим антигенные свойства.

В случае воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости, напротив, начальная воспалительная реакция брюшины служит механизмом запуска иммуногенеза. Цитокиновый каскад стимулируется по мере развития локального про-цесса, а прорыв ограничительных барьеров гнойно-деструктивного очага в свободную брюшную полость способен вызвать гиперергическую форму распространенного пе-ритонита с соответствующими иммунологическими и клиническими последствиями.

Подразделение посттравматического перитонита на обусловленный закрытой (ту-пой) травмой живота и вызванный проникающими в брюшную полость ранениями вполне правомерно, поскольку эти формы имеют существенные различия в методах диагностики. Однако дальнейшую детализацию обозначений в классификации пост* травматического перитонита, допустим, по причинам проникающих ранений (колото-резаные, огнестрельные), вряд ли можно считать целесообразной. В частности, это от-носится к обозначению «огнестрельный перитонит», используемому некоторыми во-енными хирургами. Главным доводом для выделения огнестрельного перитонита считается значительно большая тяжесть огнестрельных ранений, определяющая соот-ветственно тяжесть течения и частоту послеоперационных осложнений независимо от других факторов. В итоге выделение огнестрельного перитонита заведомо оправдыва-ет и более высокую (по сравнению с другими травмами) послеоперационную леталь-ность. Между тем, данные, полученные при изучении самого крупного из статистичес-ких массивов, приводившихся последние десятилетия в доступных публикациях в связи с обобщением опыта локальных военных конфликтов и отражающего опыт 2687 наблюдений за ранеными в живот с боевыми огнестрельными и минно-взрывными повреждениями во время войны в Афганистане 1979-1989 гг, не подтверждают вывод об исключительности огнестрельного перитонита. Как и при других формах, тяжесть течения и прогноз огнестрельного перитонита определяются прежде всего наличием источника инфицирования брюшной полости (то есть повреждения полых органов) и зависят от длительности существования этого источника (то есть от сроков оператив-ного вмешательства). Средняя летальность среди раненых в живот за все годы войны в Афганистане составила 31,4 %, но в тех случаях, когда при проникающих ранениях живота был установлен диагноз перитонита при отсутствии повреждения полых орга-нов (а таких раненых было более 100), летальность оставила всего 1,1 %. Этот показа-тель сопоставим только с реактивной фазой перитонита, независимо от этиологии.

Особую сложность для диагностики и лечения составляет третичный перитонит. Под этим термином подразумевают воспаление брюшины, обозначаемое иногда как «персистирующий» или «возвратный» перито-нит. Обычно он развивается в послеоперационном периоде у больных (или раненых, пострадавших), переживших экстремальные, критические ситуа-ции, у которых наблюдается выраженное подавление механизмов противоинфекционной защиты. Течение такого перитонита отличается стертой клинической картиной, возможной полиорганной дисфункцией и прояв-лением рефрактерного эндотоксикоза. В качестве основных факторов рис-ка развития третичного перитонита принято рассматривать:

Нарушения питания (истощение) больного,

Снижение концентрации плазменного альбумина,

Наличие проблемных возбудителей, как правило, резистентных к

большинству используемых антибиотиков,

Развивающаяся органная недостаточность.

Можно говорить, что главное отличие вторичного перитонита от тре-тичного заключается в том, что клиника вторичного перитонита обуслов-лена защитной реакцией организма, местных факторов брюшинного по-крова на попадание инфекта и развивающийся деструктивный процесс в одном из отделов брюшной полости. В то время как третичный перитонит, по мнению большинства авторов, рассматривается как неспособность за-щитных сил организма больного сформировать адекватную реакцию (как на системном, так и на локальном уровне) на развивающийся инфек-ционный процесс в брюшной полости.

Патогенез третичного перитонита находит вполне удовлетворительное объяснение с позиций гипотезы взаимодействия провоспалительной и противовоспалительной актив-ности. Предложенная в 1997 году R .Bone эта гипотеза предполагает первичный ответ на развитие инфекционного процесса в виде системной воспалительной реакции. Степень выраженности реакции определяется как силой инфекционного агента (количество, вид возбудителя, его патогенность и вирулентность), так и характером ответа организма, опре-деляемого количеством провоспалительных цитокинов, появившихся в результате ин-фекционного стимула. По прошествию определенного периода выраженность провоспа-лительной реакции начинает снижаться, а противовоспалительной — наоборот, повы-шаться. Постоянная (или транзиторная) персистенция возбудителей (особенно малови-рулентных) в крови ведет к истощению активности провоспалительной системы и, следо-вательно, к невозможности формирования полноценного воспалительного ответа.

При операции источник третичного перитонита удается установить далеко не всегда. Само обозначение «третичный перитонит» индуцировано тем, что в его этио-логии у больных и раненых на первый план выступает микрофлора, пережившая как первичный цикл антибиотикотерапии (как правило, — эмпирической, направленной на вероятную структуру микробного загрязнения), так и вторичный (ориентирован-ный на данные антибактериальных посевов и чувствительность кантибиотикам). Эта «третичная микрофлора» обычно бывает представлена мультирезистентными штам-мами коагулазонегативных стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад или гриба-ми Candida spp ., что характерно для нозокомиальной инфекции.

Патогенез (что происходит?) во время Перитонита:

Допустимо условное выделение в изложении патогенеза перитонита четырех аспектов, которые тесно взаимосвязаны:

Механизмы отграничения патологического процесса в полости брюшины; иммуногенез при перитоните;

Патогенез нарушения висцеральных функций; эндотоксикоз при перитоните.

Все вместе они служат выражением единого триггерного механизма — универсальной для всего живого воспалительной реакции на вредоносное воздействие (механическое, химическое, термическое), включая и воздей-ствие патогенных микробиотов.

Применительно к организму человека, воспаление заключается в изме-нении состояния сосудистого ложа, соединительной ткани и крови. Пози-тивный смысл его — удаление «чужого», органического или неорганичес-кого повреждающего агента и восстановления морфофункционального со-стояния поврежденной ткани. В воспалительном ответе принято выделять несколько взаимосвязанных процессов:

. сосудистую реакцию — кратковременный спазм прекапиллярных сфинктеров с последующим паралитическим расширением регионарного микроваскулярного ложа;

. экссудацию — выход из сосудистого русла жидкой части крови в ре-зультате изменения проницаемости микрососудов;

. инфильтрацию и клеточную пролиферацию за счет эмиграции из кро-ви в окружающую ткань форменных элементов;

. фагоцитоз — захват и уничтожение чужеродных повреждающих аген-тов активными форменными элементами;

. регенерацию и репарацию поврежденных структур.

Все эти процессы последовательно регулируются сложной системой биологических факторов — медиаторов воспаления. В зависимости от силы, длительности воздействия повреждающего агента, а также — от реак-тивности организма воспаление приобретает более или менее выраженные признаки патологического процесса. При перитоните в пределах воспали-тельного ответа реализуются патогенетические механизмы противоинфекционной защиты.

Отграничение и распространение воспалительного процесса в брюшной полости. Передовая «линия обороны», на которой разыгрывает-ся начальная стадия воспалительного процесса в брюшине, — сфера дей-ствия факторов «местного иммунитета». Это еще не специфический ответ организма на формирование в нем инфекционного очага, ориентирован-ный на презентацию возбудителя инфекции и составляющий истинную сущность понятия об иммунитете. Скорее это реализация тканевых защит-ных факторов, которые находятся в постоянной готовности и выполняют функцию «стражей порядка» местного значения.

Термин «местный иммунитет» был введен более полувека назад выдающимся оте-чественным имммунологом В.М. Безредкой. С той поры понимание механизмов местного иммунитета, под которым подразумевалась невосприимчивость к инфекции от-дельных органов, претерпело значительные изменения.

К факторам «местного иммунитета» принято относить прежде всего условно спе-цифические антитела класса А, присутствующие в секрете поверхностных желез всех покровных тканей и способные выполнить роль изначальных опсонинов для фагоци-тоза в экссудативно-инфильтративной фазе воспаления. Другой местный фактор —белки-ингибиторы (лизоцим и другие), также секретируемые поверхностными тканя-ми и подавляющие болезнетворную активность бактерий и вирусов. Центральное мес-то среди местных защитных факторов принадлежит макрофагам. Они проявляют вы-сокую склонность к фагоцитозу, не требуя для этого присутствия опсонинов, и выраба-тывают в ходе лизосомальной обработки фагоцитированных частиц первичную ин-формацию, дающую начало общей воспалительной реакции и специфическому имму-ногенезу. Образование ограничительного грануляционного вала, фибринозных на-ложений и спаечного процесса, препятствующих распространению инфекционного начала, завершает перечень местных защитных факторов. Впрочем, местными их можно назвать с определенной долей условности, поскольку они служат непременным условием реализации и восприятия макроорганизмом первичной информации, запус-кающей каскад противовоспалительных медиаторов и включающий клеточные меха-низмы системного иммунного ответа.

Вместе с тем в отношении париетальной и висцеральной брюшины эти факторы на начальном этапе развития перитонита имеют особую самостоятельную роль в связи с обширностью и высокой реактивностью рецепторного поля и микроваскулярного ложа. Это сказывается, прежде всего, в соотношении процессов отграничения и рас-пространения воспалительного процесса в брюшной полости. Давно замечено, что од-нократное попадание в полость брюшины инфицирующего агента, как правило, не приводит к развитию перитонита: нужен длительно действующий источник — неустраненное повреждение полого органа или очаг деструкции. Это положение убедитель-но подтверждается экспериментальными данными: методика перитонита, основанная на введении в брюшную полость животного стандартной дозы микробной взвеси без травмы полого органа или создания очага деструкции в большинстве случаев легко переносится, и только у отдельных из них вызывает инфекционно-токсический шок через несколько часов со смертельным исходом. Типичные признаки перитонита в том и другом случаях отсутствуют. Можно полагать, что смертельный исход у животных в таком случае обусловлен молниеносным абдоминальным сепсисом на фоне индивиду-альной гиперреактивности. Напротив, повреждение полого органа (слепой кишки) или создание очага деструкции (перевязка редуцированного отростка слепой кишки) позволяет воспроизвести полную программу перитонита в опыте на собаках.

Целенаправленные исследования показали, что у больных с отграниченным пери-тонитом достоверное повышение щелочной фосфатазы лизосомалъных ферментов полиморфноядерных лейкоцитов (в 6-7 раз) и коллагеназы сыворотки крови сочетается с достаточно высоким уровнем свободного оксипролина. Последний представляет собой метаболический предшественник зрелого нерастворимого коллагена и никогда не об-разуется при распаде коллагена. Следовательно, содержание свободного оксипролина отражает активность синтеза коллагена, составляющего основу преобразования отло-жений фибрина, в активный спаечный ограничительный процесс (И.А. Ерюхин, В.Я. Белый и В.К. Вагнер,1989).Вероятно, в реализации отграничительных процессов в по-лости брюшины принимают участие и другие механизмы. Но в целом, вполне очевид-но, что активность таких отграничительных процессов является следствием индиви-дуальных особенностей ответа макроорганизма на формирование инфекционно-деструктивного процесса в полости брюшины.

В такой связи становятся понятными данные, приведенные еще Н.И. Пироговым в его «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865 г.) о том, что до 5 % раненых в живот с повреждением полых органов выживают с образованием кишечных свищей или без таковых. Следует помнить, что речь идет о том времени, когда лапаротомия при проникающих ранениях живота еще не применялась, а использовалось лишь рас-сечение раны «для лучшего оттока гноя и пищевой кашицы».

Иммунные факторы при перитоните и абдоминальном сепсисе. По существу речь идет об универсальных механизмах иммуногенеза, свой-ственных любой форме хирургической инфекции. Применительно к конк-ретной нозологической форме — острому перитониту и обсуждаемому в связи с ним абдоминальному сепсису — целесообразно остановиться на не-которых особенностях проявления иммунных факторов, имеющих важное значение в динамике патологических процесса, его исходе и, следовательно, оказывающих существенное влияние на организацию и содержание многокомпонентных лечебных мероприятий.

Клиническое выражение иммунные факторы получают через мест-ную воспалительную реакцию в области повреждения или инфекционно-воспалительной деструкции, через системный воспалительный ответ организма на формирование инфекционно-деструктивного очага, а так-же через специфический каскад иммуноцитогенеза. От последнего в ре-шающей мере зависит эффективность факторов противоинфекционной за-щиты организма.

Как известно, интенсивность местной воспалительной реакции в зоне инфициро-вания зависит главным образом от концентрации фактора некроза опухоли (ФНО) -продукта фагоцитарной активности макрофагов. ФНО стимулирует высвобождение провоспалителъных интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6 ИЛ-8 и др). ИЛ-1 способствует обра-зованию Т-хелперов первого типа (Th-1), которые обеспечивают пролиферацию Т-лимфоцитов, секрецию ИЛ-2, а также — усиливает выработку ФНОα , вызывающую дополнительную активацию макрофагов. Кроме того, ФНО стимулирует формирова-ние кортико-адреналового гормонального каскада, способствующего возрастанию ин-тенсивности местной воспалительной реакции. Таким образом, в случае сохранения источника инфицирования или недостаточно полного его устранения (что, как указы-валось выше, является одним из решающих условий возникновения абдоминального сепсиса) уже на начальном этапе иммуногенеза может сформироваться порочный круг, способствующий не только интенсификации местного воспаления, но и накопле-нию медиаторов воспаления в кровеносном русле с соответствующим повышением напряжения системной воспалительной реакции. Происходит своеобразная эндоген-ная сенсибилизация организма, которая может проявиться бурной генерализацией воспалительного процесса в брюшине в случае прорыва отграниченного гнойника в свободную брюшную полость. Такая последовательность развития событий нередко сопутствует естественному развитию местных инфекционно-деструктивных воспали-тельных заболеваний органов брюшной полости, в частности — деструктивным фор-мам острого аппендицита, холецистита или панкреатита.

Обратная ситуация может возникнуть при тяжелой сочетанной шокогенной травме, одним из компонентов которой является повреждение полых органов живота. В этом случае возникает несколько очагов травматической деструкции тканей с образованием первичного и вторичного некроза одновременно в нескольких анатомических областях. Мертвые и погибающие ткани в разных областях тела становятся «чужими» для орга-низма, и индуцируют системную воспалительную реакцию. На такую ситуацию орга-низм отвечает развитием компенсаторной противовоспалительной системной реакции (CARS) (R.Bone et.al., 1997), физиологический смысл которой состоит в подавлении аутоимунных механизмов повреждения тканей, переживающих критическое состояние.

Однако при обширных и тяжелых повреждениях противовоспалительная реак-ция, способствующая выработке Т-хелперов второго типа (Th-2), может оказаться неконтролируемой и вызвать состояние, именуемое «иммунопараличом». Это сказы-вается, в частности, отсутствием местной воспалительной реакции на внутрибрюшные повреждения: к примеру, у пациентов, погибших на вторые сутки после крайне тяжелой сочетанной травмы с повреждением полых органов живота, на секции не обнару-живается выраженных признаков воспаления брюшины, несмотря на имевшееся по-вреждение полых органов и наличие в брюшной полости кишечного содержимого.

При распространенных формах перитонита и при абдоминальном сеп-сисе наблюдается сложное сочетание нарушений иммуногенеза, в целом реализующихся в его дисбалансе, приводящем к его несостоятельности.

Энтеральная недостаточность при перитоните. В комплексе висце-ральных нарушений, обусловленных распространенным перитонитом, энте-ральная недостаточность выделена по той причине, что служит одним из пус-ковых механизмов эндотоксикоза. Все же прочие висцеральные нарушения опосредованы эндотоксикозом и могут рассматриваться как его проявления.

Прежде всего, нарушается моторная функция кишечника. Еще 15-20 лет назад двигательная функция пищеварительной системы обсуждалась главным образом в связи с центральным нейротропным, тормозящим или стимулирующим, влиянием, которое осуществляется через симпатическую и парасимпатическую иннервацию со-ответственно. С этих позиций обсуждались нейрорефлекторные механизмы «голод-ной» перистальтики, раздражающее влияние на кишечник поступления пищи в желу-док, влияние опасности и страха на кишечную моторику. В том же ракурсе парез ки-шечника, обусловленный перитонитом, рассматривается как следствие симпатическо-го гипертонуса, обусловленного реакцией вегетативной нервной системы на воспале-ние брюшины. Принимались во внимание также изменения гормонального статуса и, вчастности — диффузной APUD-системы тонкой кишки. Однако эта, казалось бы, стройная концепция нарушилась, когда выяснилось, что при тяжелых формах рас-пространенного перитонита медикаментозная блокада симпатической иннервации не устраняет развивающуюся паретическую непроходимость. Последняя постепен-но купируется лишь в результате пассивной декомпрессии кишечных петель.

Понимание сути паретической кишечной непроходимости при перитоните обрело объективную основу после появления работ об автономной, органной метасимпатической нервной системе. Речь идет об автономной интрамуральной нервной структуре органов, в частности — кишечной стенки. В кишечнике эта автономная интрамуральная метасимпатическая иннервация регулируется миотропным механизмом, работаю-щим в режиме осциллятора и имеющим собственный механизм ритма, расположен-ный в двенадцатиперстной кишке. В нем возникает импульс двигательной активности, получивший название «мигрирующий миоэлектрический комплекс» (ММК). В отли-чие от сердечного автоматизма в кишечнике реализуется не каждый импульс, что со-здает сложную и нестабильную осциллографическую картину.

Последовательность событий при прогрессирующем перитоните может быть представлена следующим образом. Вначале под влиянием воспаления париетальной и особенно — висцеральной брюшины рефлекторно подавляет-ся способность к проявлению «пищеварительной» перистальтики, регулируе-мой центральными нейроэндокринными механизмами. При этом сохраняется функция водителя ритма, но индукция ММК подавляется. На данном этапе парез может быть купирован включением в комплексное лечение перитонита различных блокад с местными анестетиками — блокады корня брыжейки, сакроспинальной или наиболее эффективной — эпидуральной блокады. Однако при естественном развитии патологического процесса паретическое расши-рение кишечных петель и переполнение их содержимым приводят к ишемии кишечной стенки и гипоксическому повреждению ее интрамурального метасимпатического нервного аппарата. Он утрачивает способность передавать импульсы, а затем — и сами мышечные клетки становятся неспособными их воспринимать в связи с глубокими нарушениями клеточного метаболизма.

В условиях развившегося кишечного пареза включается еще один ме-ханизм — нарушение внутриполостной микробиологической экосистемы. При этом отдельные микроорганизмы, мигрирующие в верхние отделы тонкой кишки в условиях гипоксии и погибающие там от скопления пище-варительных ферментов, гибнут, выделяя эндотоксины и экзотоксины. Последние вносят свой вклад в нарушение сократительной способности кишечной мускулатуры, замыкая порочный круг нарушений моторики пи-щеварительной системы при перитоните.

В результате гипоксии, обусловленной нарушением двигательной ак-тивности кишечника, развивается универсальная энтералъная недоста-точность, она распространяется на секреторно-резорбтивную функцию, нарушая соотношение этих процессов. В просвет неизмененной кишки ежедневно с пищеварительными секретами выделяется до 6-8 литров жидкости, но по мере продвижения она реабсорбируется, сохраняясь в ка-ловых массах всего лишь в количестве 200-250 мл. В условиях пареза ги-поксия кишечной стенки приводит к нарушению активной реабсорбции. Отсюда — переполнение кишечных петель жидким содержимым. Однако по той же причине нарушается другая пищеварительная функция кишеч-ной стенки — барьерная, обеспечивающая избирательную возможность проникновения продуктов внутриполостного пищеварения через кишеч-ную стенку. Токсические продукты из просвета кишечника проникают во внутренние среды, способствуя развитию каскада эндотоксикоза.

Гипоксия кишечной стенки сопряжена и с нарушениями в диффузной APUD-системе, играющей важную роль в поддержании физиологического гормонального статуса организма.

Таким образом, многокомпонентные нарушения энтеральной функции вносят весомый вклад в патогенетические механизмы распространенного пе-ритонита. Они усугубляют тяжесть клинических проявлений и существенно снижают эффективность большинства методов интенсивной терапии.

Эндогенная интоксикация при перитоните. Использование понятия эндогенной интоксикации для обозначения многофакторных функцио-нальных нарушений при тяжелых патологических процессах, далеко не

всегда сопровождается конкретным толкованием причинно-следственных отношений. В целом эндогенная интоксикация (или иначе — эндотоксикоз) при состояниях, относящихся к хирургической патологии, представ-ляет собой единый аутокаталитический процесс, в котором сопряжены ме-стные воспалительно-деструктивные нарушения, последствия системной полиорганной дисфункции, патологические преобразования внутренних (для организма) биоценозов и постепенно нарастающие системные нару-шения тканевого метаболизма. Отличительной особенностью эндотокси-коза у хирургических больных является его инициальная зависимость от источников интоксикации, которые подлежат хирургическому воздей-ствию с целью удаления, отграничения или дренирования.

При распространенном (разлитом) перитоните источниками эндотоксикоза служат: очаги травматической или инфекционно-воспалительной деструкции в органах живота; содержимое брюшной полости, взаимодействующее с высокореактив-ным и высокорезорбтивным полем брюшины; содержимое кишечника с его биохимическим и бактериальным факторами.

В зависимости от фазы патологического процесса доля участия каждого из источников меняется. Вначале деструктивные процессы в органах носят локальный характер и обусловливают лишь реактивные изменения в брю-шине и в организме в целом. На этой стадии одно лишь хирургическое устра-нение источника перитонита относительно быстро приводит к устранению признаков эндотоксикоза. По мере вовлечения брюшины в инфекционный процесс ситуация значительно меняется: прежде всего, происходит усиле-ние резорбции дериватов деструкции гнойного выпота, а, во вторых, реак-тивное поначалу нарушение кишечной моторики постепенно переходит в глубокий парез, сопровождающийся ишемией кишечной стенки. И наконец, оба источника — брюшная полость с гнойным содержимым и содержимое паретически измененной кишки, дополняя и усиливая друг друга, приво-дят к кульминации эндотоксикоза с выходом его на уровень системного тканевого метаболизма. Теперь уже есть все основания говорить об истин-ной полиорганной недостаточности, основу которой составляют глубокие системные метаболические нарушения на клеточном и тканевом уровне.

Симптомы Перитонита:

Классификация перитонита по распространенности

Принципиально согласованным и определившимся можно считать раз-деление перитонита на местный и распространенный. Правда, до недавнего времени в отечественных источниках чаще употреблялось другое опре-деление — разлитой перитонит. Однако невозможность точного перевода этого определения на зарубежные языки породило стремление заменить его на международное понятие — распространенный. При этом местный перитонит подразделяется на отграниченный (воспалительный инфильт-рат, абсцесс) и неотграниченный, когда процесс локализуется только в од-ном из карманов брюшины (В.Д. Федоров, 1974; Савчук, 1979). Эту пози-цию также можно считать согласованной.

Думается, что такое положение реально отражает сложившуюся ситуацию. Так термины «общий», «тотальный» перитонит являются скорее патологоанатомическими, чем клиническими категориями, поскольку стремление убедиться, допустим, в то-тальном вовлечении брюшины в воспалительный процесс во время операции сопря-жено с неизбежной неоправданной дополнительной травмой.

Что касается выделения диффузного перитонита, то его определения в различных публикациях представлены недостаточно конкретно и неоднозначно. Например, иног-да предлагается оценивать перитонит как диффузный, если в процесс вовлечены от двух до пяти анатомических областей брюшной полости, а если более пяти областей -это уже разлитой перитонит. Е.Г. Григорьев и соавторы (1996 г) предлагают классифи-кационную схему послеоперационного перитонита, согласно которой вовлечение в воспалительный процесс от 20 % до 60 % брюшины предлагается расценивать как диф-фузный перитонит, а свыше 60 % — как разлитой. А диффузный в свою очередь подраз-деляется на отграниченный и неотграниченный.

Вряд ли у оперирующего хирурга возникает необходимость и будет возможность исчислять пораженную брюшину в процентах. Но главное — такие градации распрост-раненности не имеют практического смысла.

Главная цель клинической классификации — дифференцированная ле-чебная тактика. В этом смысле принципиальное значение местного и раз-литого перитонита полностью отвечает главной цели. Если при местном перитоните, начиная с доступа наряду с устранением источника задача сво-дится к санации лишь области поражения с проведен

[Перфорация полых органов при ушибе живота: особенности диагностики и прогностические факторы смерти]

Тупые перфорации полых внутренних органов (HVP) из-за ушибов живота (AC), хотя и встречаются редко, их трудно диагностировать на ранней стадии и они связаны с высокой летальностью.

Материалы и методы: В нашей статье ретроспективно анализируются данные пациентов, прооперированных по поводу HVP в период с января 2005 г. по январь 2009 г., эффективность различных диагностических инструментов, смертность и прогностические факторы смерти.

Полученные результаты: Было прооперировано 62 пациента по поводу HVP, 14 из которых имели изолированный ушиб брюшной полости, а 48 — пациенты с политравмой. Было 9 женщин и 53 мужчины, средний возраст составлял 41,5 года (SD: +17,9), средний ISS был 32,94 (SD: +15,94), у 23 пациентов были ассоциированные повреждения твердых внутренних органов (SVI). Клиническое обследование было нерелевантным для 16 из 62 пациентов, рентгеновский снимок брюшной полости дал ложноотрицательный результат у 30 из 35 пациентов, а УЗИ брюшной полости дал ложноотрицательный результат у 16 ​​из 60 пациентов.КТ брюшной полости изначально дала ложноотрицательный результат у 7 из 38 пациентов: у 4 из них КТ брюшной полости была повторена и дала положительный результат на HVP, у 3 пациентов была проведена диагностическая лапароскопия. Прямые признаки HVP на КТ брюшной полости присутствовали у 3 из 38 пациентов. Диагностическая лапароскопия была проведена 7 пациентам с подозрением на HVP, у 6 из них она была положительной, а у пациента с перфорацией двенадцатиперстной кишки — ложноотрицательной. Перфорация одного органа присутствовала в 55 случаях, перфорация нескольких органов — в 7 случаях.Было зарегистрировано 15 смертей (15,2%), большинство из которых было вызвано гемодинамической нестабильностью (3 из 6 пациентов) и сопутствующими поражениями: SOL в 9 из 23 случаев, перелом таза (PF) у 6 из 14 пациентов, черепно-мозговая травма ( CCT) для 12 из 33 пациентов. Многофакторный анализ показал, что прогностическими факторами смерти были значение ISS (p = 0,023) и связанная CCT (отношение шансов = 4,95; p = 0,017). Следующие факторы не были подтверждены как прогностические факторы смерти: возраст, гемодинамическая нестабильность, связанный SVI, травма грудной клетки (TT), переломы таза (PF), переломы конечностей (LF) и интервал между госпитализацией и операцией менее 6 часов.

Выводы: Перфорация полых внутренних органов из-за ушибов брюшной полости имеет высокую смертность, ранняя диагностика затруднена, полезны повторная КТ брюшной полости и выборочное использование диагностической лапароскопии для гемодинамически стабильных пациентов с неоднозначным клиническим обследованием и диагностической визуализацией. Прогностическими факторами смерти были значение ISS и сопутствующая черепно-мозговая травма.

Рак мочевого пузыря | SpringerLink

Об этой книге

Введение

Этот том содержит самую свежую информацию о диагностике и лечении рака мочевого пузыря и будет интересен всем врачам, занимающимся этой областью. Подробно обсуждаются достижения молекулярной генетики, имеющие важное значение для клинической практики.Прогресс в области методов визуализации и без визуализации хорошо задокументирован и критически оценен таким образом, что окажется бесценным для практикующих онкологов-уро. Кроме того, обсуждается ведение пациентов с поверхностным, мышечно-инвазивным и запущенным заболеванием и представлены новые результаты лечения. Многочисленные иллюстрации и таблицы помогут читателю понять представленные данные.

Ключевые слова

Стадия Брахитерапия опухолей рак цистэктомия диагностика флуоресцентная генетика визуализация методы визуализации молекулярная генетика патология лучевая терапия хирургия

Редакторы и сотрудники

• Збигнев Петрович
• Люк Берт
• Лютер В.Брэди

1. 1. Кафедра радиационной онкологии, Университет Южной Калифорнии, USC / Центр рака Норриса, Лос-Анджелес, США,
2. 2. Кафедра урологии, УЗ Гастхуйсберг, Университет Левена, Левен, Бельгия,
3. 3. Кафедра радиационной онкологии, Больница Городского университета, Центр ядерной медицины США, Аллеген,
.

Библиографическая информация

• Заголовок книги Рак мочевого пузыря
• Подзаголовок книги Инновации в менеджменте
• Редакторы Збигнев Петрович
  Люк Берт
  Лютер В.Брэди
  
• Название серии Медицинская радиология
• DOI https://doi.org/10.1007/978-3-642-60258-0
• Информация об авторских правах Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1998
• Имя издателя Шпрингер, Берлин, Гейдельберг
• электронные книги Архив книг Springer
• ISBN в твердом переплете 978-3-540-60885-1
• ISBN в мягкой обложке 978-3-642-64323-1
• электронная книга ISBN 978-3-642-60258-0
• Серия ISSN 0942-5373
• Номер издания 1
• Количество страниц XIII, 325 г.
• Количество иллюстраций 0 ч / б иллюстраций, 0 цветных иллюстраций
• Темы Лучевая терапия
  Урология
  Онкология
  Патология
  
• Купить эту книгу на сайте издателя

Значительно и быстро повысьте результаты продаж

Повысьте результаты своих продаж, умножив количество потенциальных клиентов в рамках текущих маркетинговых кампаний на 10 Повысьте свои продажи Результаты Значительно и Быстро Увеличьте ваши продажи за счет связи ваших продавцов со всеми покупателями, которые только что проявили интерес к вашим товарам и услугам.На данный момент вы обращаетесь только к тем заинтересованным покупателям, которые звонят вам сами или заполняют ваш контактный запрос или форму заказа. Кроме них, более чем в 10 раз больше заинтересованных покупателей, которые по одной или другой причине не предпринимают ни одного действия. Поэтому у вас нет возможности связаться с ними. Если вы уже не являетесь пользователем нашего очень эффективного сервиса. Мы выявляем этих труднодоступных заинтересованных покупателей и связываем их напрямую и в режиме реального времени с мобильные телефоны ваших продавцов.Нет необходимости запускать новые маркетинговые кампании, поскольку мы можем поймать этих заинтересованных покупателей, которых вы не можете охватить с помощью существующих маркетинговых сообщений электронной почты, которые вы отправляете своей целевой группе. Нажмите здесь, чтобы увидеть цены на нашу эффективную услугу >> Маркетинг в Facebook включен бесплатно вы также получите на своей странице в Facebook полностраничную версию вашего маркетингового материала с удобной навигацией и контактной формой запроса. Ссылки из ваших маркетинговых сообщений электронной почты на приложение на странице Facebook с очень удобной кнопкой совместного использования будут еще больше повысьте свои результаты и увеличьте количество лайков.Наше приложение Facebook также работает со всеми пользователями, не зарегистрированными в Facebook, поэтому оно действительно охватывает 100 процентов вашей целевой группы. Если 1000 посетителей нажмут кнопку «Поделиться», 190 000 пользователей Facebook получат ваше сообщение с одобрения кого-то из своих знакомых. Позвоните сейчас, чтобы узнать. подробнее о наших услугах: США, Канада и Америка + 1 917 472 1240UK и остальная Европа + 44 20 0333 1120 Ближний Восток и Африка + 972 23 721 740или отправьте электронное письмо по адресу: ad + realtime @ 12social.comAsia и Океания + 64 49 749 420

Управление альтернативными опылителями — Руководство для пчеловодов, производителей и защитников природы — Э. Мадер, М. Спивак и Э. Эванс — 2010 — (NRAES) | Пчелы

Вы читаете бесплатный превью
Страницы с 8 по 14 не показаны в этом предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью
Page 21 не отображается в этом предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью
Страницы с 25 по 35 не показаны в этом предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью
Страницы с 39 по 43 не показаны в этом предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью
Страницы с 49 по 69 не показаны в этом предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью
Страницы с 76 по 86 не показаны в этом предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью
Page 92 не отображается в этом предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью
Страницы с 96 по 102 не показаны в этом предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью
Страницы с 106 по 121 не показаны в этом предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью
Страницы с 129 по 135 не показаны в этом предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью
Страницы с 143 по 144 не показаны в этом предварительном просмотре.

Вы читаете бесплатный превью
Страницы с 149 по 164 не показаны в этом предварительном просмотре.

【2021 Top # 10 Công Dụng Các Item Trong Dota 2 Xem Nhiều Nhất, Mới Nhất 【Xem 5 049】 | Trucbachconcert.com

sabaton

Покрывало в составе доспехов

субботник

Строго соблюдающий субботу

саббулонарий

гравийный карьер

сабин

единица звукопоглощения одного квадратного фута идеального поглотителя

соболь

черный; темный; черного цвета в геральдике

сабо

насадка для ведения снаряда через канал ствола огнестрельного оружия

сабреташ

сумка на поясе кавалерийского офицера

великолепный

песчаный; песчаный; в песчаных местах

сабуррация

Применение горячего песка в качестве лечебного средства

саккада

резкое боковое движение глаза при изменении фиксации

саккадический

вяленое мясо; подергивание

сахаристые

сахар подшипниковый

сахариметр

прибор для измерения количества сахара в растворе

бессмертные

с мешком или мешочками

мешковидная

в форме мешка

мешковидная

в форме мешочка

священник

священнический; относящиеся к священническим интересам

священство

вера в то, что священники являются необходимыми посредниками между Богом и человечеством

саше

небольшой пластиковый конверт с жидкостью или кремом

мешок

белое сухое вино или херес из Испании

мешок

старинный духовой инструмент, напоминающий тромбон

сакралгия

боль в крестце

сакрализованный

для использования в священных церемониях

сакраментаризм

вера в то, что таинства обладают необычными свойствами

крестец

место хранения святынь

жертвоприношение

освящение; освящение

ризница

церковный служащий, ведающий сосудами и ризницей

ризница

Помещение в церкви, где хранятся святыни

садог

жира; спокойный человек

saeculum

астрономический или геологический возраст

сагати

легкая смесь шелка и хлопка или шерсти

саген

рыболовная сеть; сеть

мудрец

состояние или качество быть мудрецом

саггар

Ящик глиняный, в который упакована керамика для запекания

сагинат

на откорм животных

сагиттальный

в форме стрелы

сагиттарный

кентавр; лучник

стреловидная

в форме наконечника стрелы

сайга

перелетная русская антилопа

саки

Южноамериканская обезьяна

непристойный

неприлично эротичный; развратный

саламандроид

как саламандра; выдерживает огонь

салариат

заработная плата коллективно

распродажа

широкая белая или синяя хлопчатобумажная ткань

соленосные

солесодержащий

salify

пропитать солью

солеметр

прибор для измерения количества соли в растворе

Саллет

легкий круглый шлем

салмагунди

рагу из множества смешанных ингредиентов; смесь или смесь

сальпиформ

в форме бочки

сальпинкс

Фаллопиевы трубы

сальпинкс

древнегреческая труба

сальса

быстрый танец с элементами латиноамериканского джаза

сальсипотент

владение солеными морями

цена

соленость; солоноватость

салсугинистый

соленый; солоноватый; растет на соленой почве

сальтант

прыгающий; танцы

сальтарелло

Живой итальянский танец

сальтация

прыжки или прыжки; крутая вариация

сальтационизм

знаки препинания в эволюции

скачкообразность

способность прыгать

соленое

прогрессирует прыжками

скачок

нарушение преемственности; перейти к заключению

целебный

благоприятствует благополучию или способствует его благополучию

спасательная

производит хорошие эффекты; выгодно

здоровый

способствует здоровью или благополучию

спасательный

с целью или намерением сэкономить

самадж

индуистское религиозное собрание; собрание молящихся

Самара

Крылатые плоды винтообразные

самарра

Ряса, украшенная пламенем, которую носили осужденные инквизицией

самбар

Большой красноватый олень южной Азии

самит

богатый и тяжелый шелк, иногда переплетенный с золотом или серебром

санируемый

могут быть исцелены

санаторий

производит здоровье

санбенито

желтая или черная вретище, которую носили еретики перед казнью

святость

святость духа

святой

говорит о небесных или святых вопросах

sangfroid

крутизны; самообладание

кровавый

с кровью

сангвиник

оптимистичный; с ярким цветом лица

кровавый

кровавый; из, как или относящиеся к крови; кроваво-красный

кровавый

, содержащий кровь; кровожадный

кровянистый

кровососущие

кровавый

кровопийцы

компании

водянистые гнилостные выделения из ран или язв

санса

набор маленьких тарелок, играемых большими пальцами

санкюлот

сильных республиканцев; демократ или жестокий революционер

сапид

с ощутимым или определенным вкусом; пикантный; приятный

разум

проницательность; решение

разумный

дает мудрость

мыльные

мыльный; мыльный

омыляемый

можно превратить в мыло

омылять

превратить в мыло

сапор

свойство вещества вкуса; ароматизатор

сапорин

, как и относящиеся к вкусовым ощущениям

Сапфизм

гомосексуальность у женщин

сапробин

с разлагающимся органическим веществом

сапродонтия

кариес

сапрогенное

растет на разлагающемся материале; вызывая гниение

сапрофаги

питается разлагающимся материалом

сапрофит

растение, живущее на мертвой или разлагающейся материи

сапростомный

зловонное дыхание

сапсаго

твердый зеленый швейцарский сыр

заболонь

мягкие ткани под корой дерева

Сарабанда

Величественный придворный танец в стиле испанского барокко

сарангоусты

водостойкая штукатурка

сарколин

телесного цвета

саркология

Исследование мясистых частей тела

саркофаг

питаются мясом; плотоядный

саркофильный

мясной

саркотический

способствует росту мяса

саркус

плоти или мышц

сард

халцедон темно-оранжевый

Саринда

Индийский струнный инструмент с смычком

сарментум

лоза, длинная ветка или побег

сарод

Струнный инструмент Южной Азии с смычками или щипками

сарон

Индонезийский инструмент с семью бронзовыми стержнями, пораженный молотком

саррузофон

музыкальный инструмент с двойным язычком, напоминающий фагот

сарсенет

тонкий и мягкий шелк; мягкий или нежный

портной

одежды, подобной или имеющей отношение к портному или сшитой на заказ одежде

заструга

длинные параллельные снежные гряды, образующиеся на ветреных равнинах

сатанология

этюд дьявола

сатанофания

появление дьявола

сатанофобия

страх перед дьяволом

сатара

блестящая шерсть в рубчик

сатин

глянцевый хлопок или шерсть

сатинет

тонкий шелковый атлас или его имитация

удовлетворение

обеспечение безопасности

удовлетворительно

стремиться или достигать того, чего будет достаточно

спутниковая навигатор

спутниковая навигация

сатурналий

буйно веселый

сатурнин

мрачного или угрюмого характера; сардонический

сатурнизм

отравление свинцом

сатиризм

бесконтрольное распутство

сатиромания

ненормально сильное мужское половое влечение; сатириаз

сауф

кроме; кроме

заурофаги

едят ящериц

сотерель

Инструмент каменщик для изготовления уголков

сотуар

длинное колье или кулон

саксатил

каменное жилище

саксофон

Духовой инструмент, похожий на трубу

саксикавский

буровой

саксиколовый

живет в скалах или среди скал

камнеломка

камень для разбивания

саксофонский

растет в скалах

саксония

ткань тонкая мягкая шерстяная

скажем

Деликатная шерстяная ткань

скаберулезный

несколько шероховатая или грубая

скабиозный

, как чесотка или струп или относящиеся к ним

шероховатый

с чешуйчатой ​​или шероховатой поверхностью; рискованно или непристойно

скактический

, как шахматы или относящиеся к шахматам

скальола

Штукатурка под камень для внутренней отделки

скалярная форма

в форме лестницы

скалярный

со ступенями или перекладинами

зеленый лук

репчатый лук с тонкой луковицей; лук-порей

скаллом

стержень с тонким или сращенным концом, используемый для формирования основания или каркаса корзин

скальпелиформ

в форме скальпеля

скальприформ

в форме долота

кожа головы

искусство гравировки на металле или камне

Скамандер

пройти по извилистому ходу; меандр

азартные игры

случайное питание

мошенничество

Корень растения используется как сильное слабительное

скандерун

почтовый голубь

сканирование

альпинистский; адаптирован для восхождения

брус

размеров поперечного сечения бруса; небольшая сумма

scapegrace

негодяй; неисправимый мужчина или мальчик

Скафион

вид солнечных часов

скафизм

Казнь дезертировавшим на солнце покрытым медом человеком

лопатка

в форме стебля

Лопаточный

с scape

лопатка

для плавной работы, без доводки

лопатка

Нагрудный знак монашеского ордена на плечах

скапуломантия

пинация при осмотре обожженной лопатки

скарабей

, подобных или относящихся к скарабеям

Скарамуш

хулиган; негодяй

шарф кожа

поверхностная кожа

скарифицировать

поцарапать или поцарапать

ужасный

тонкий и прочный

скарлатина

скарлатина

Скарпетти

Ботинки для скалолазания на пеньковой подошве

скарпин

орудие истязания ног

скатеброзный

течет или пузырится; изобилующий пружинами

копрология

Изучение экскрементов или непристойной литературы

скатомантии

пинация при изучении экскрементов

копрофаги

навозоядные

Скатоскопия

пинация по изучению экскрементов; скатомантия

аккумулятор

разогнаны; разреженный

рассеивающий

вытекает; фонтанный

мерзкий

с пружинами

скаупер

Долото для строжки полукруглых

мусор

мусорщик

Офицер по поддержанию чистоты на улицах

скелестик

нечестивых; злодейский

Scelotyrbe

Болезнь, вызывающая нерешительность при ходьбе

сценография

Изображение объекта в перспективе

скепсис

философское сомнение

злорадство

злобное наслаждение чужими несчастьями

скапска

каска кавалерийская плоская

Диаграмма

импровизированная акция; импровизированная работа

схема

теория, согласно которой категории возникают в результате применения схем к восприятию

схематомантия

пинин в человеческом обличье

схема

Искусство использования жестов для выражения тонов

скезы

высмеивает аргумент оппонента, ссылаясь на его образ мыслей

схема

недуга, не глубоко укоренившаяся в организме

шиллер

бронзовый глянец

сланцевый

из сланца

шизогенез

репродукция pision

шизотрихия

расщепление волос

шизический

из, аналогичные или относящиеся к или отмеченные путем разделения

шмегегги

чушь; идиот

schoenabatic

, относящиеся к канатной ходьбе или аналогичные

школа

церковный хор под управлением кантора

ученый

директор школы

школьный

подготовительный колледж для поступающих в католический орден

схоласт

школа

аннотация к аргументу, записанному на полях

шоттише

старинный хоровод в горошек

Schryari

старый и очень громкий духовой инструмент с двумя язычками

schwa

буква, обозначающая нейтральный гласный в безударных слогах

schwärmerei

сентиментального энтузиазма; дикая преданность

Schwerpunkt

точка, куда направляются основные усилия военного нападения

рентгенография

искусство штриховки

сциалистический

рассеивание теней

сциафобия

страх теней

седалищный

с большой ногой

скиатрический

, аналогичные или относящиеся к измерению времени тенями

седалищный

из, как бедра или относящиеся к

scible

познаваемое

научный мастер

мещанин

сциентизм

вера в универсальность научных методов

сцинкоид

или похожий на сцинк

сцинтилла

подсказка; след; искра

сцинтиллятор

игристое

блестящий

мерцание

сцинтиллометр

прибор для измерения мерцаний звезды

сцинтиллоскоп

прибор для измерения гамма-излучения радиоактивного тела

сколизм

поверхностных попыток познания

наука

пинин с использованием призраков

копытный

процветание или любовь к тенистым условиям

скиоптический

, подобных или относящихся к формированию изображений в темных комнатах

Скиософия

Система знаний без научной базы

ножницы

вырезок из металла; металлолом

ножницы

можно разрезать; легко раскалывается

Разрыв

резка; пизия; расщепление

ножницы

расщелина; расщепление; трещина; разрыв

щурина

, как и относящиеся к белкам

sciuroid

, относящиеся к белкам или бурундукам или относящиеся к ним

sciuroid

в форме хвоста белки

склеродермозный

твердокожий

склероид

хард; закаленная

склерометр

прибор для измерения твердости

чешуйчатая

как опилки

сколиографический

обозначено наклонными линиями

сколиометр

прибор для измерения кривизны

сколопацин

из, как или относящиеся к снайперам

бра

малое защитное укрепление или земляные работы

объем

Англосаксонский поэт и арфист

скопофилия

получение сексуального удовольствия от просмотра вещей

скопофобия

страх быть просмотренным на

скоптофобия

страх быть просмотренным на

scopula

пучок волосков

скорбутика

или страдает цингой

scoria

окалина или шлак от выплавки металлов; шлакоподобная масса лавы

scorify

до шлака

скорпиоид

скорпионоподобный; изогнутый на конце

сортировка

блуд

скотеография

писать в темноте или незаметно

скотограф

инструмент для письма не видя

скотома

головокружение с головной болью и нарушением зрения

Скотофилия

восхищение Шотландией или шотландцами

скотофобия

страх темноты

Скотопия

видение в тусклом свете или темноте

скотоскоп

прибор для обнаружения объектов в темноте

скраннель

тонкий; скудный; скрип

осыпь

пологий массив рыхлой породы у подножия обрыва

стяжка

длинная беседа; неофициальное письмо

разметка

с возможностью записи на

scribacious

сдано в письменную форму

scribbleomania

одержимость каракулями

скрайд

ползать на четвереньках

холст

прочная хлопчатобумажная ткань однотонного переплетения

сетка

уклоняться от работы или дежурства

справочник

хранитель архива; архивариус

скрипофилия

инкассо облигаций и сертификатов акций

скрипторий

письменный кабинет; комната монашеских книжников

скриптории

, в письменной форме

или относящиеся к ней

сценарий

страстное желание написать

scrivello

бивень слона

скробикулят

с множеством мелких ямок или углублений

скробикулюс

малая котловина или яма

скротиформ

в форме мешочка

scrow

свиток; сочинения

грубый

крепкий яблочный сидр, произведенный в Западной Англии

совесть

единица веса, используемая аптекарями, равна 1/24 унции

скрутатор

закрыть экзаменатор

Скад

стремительно плыть перед штормом

поваренок

среднее; презренный человек

подонок

Смягчение рисунка сухой кистью

накидка

внутренняя часть дверного косяка или оконной рамы

шпатель

Отверстие для слива воды с палубы корабля

щиток

налог на рыцарский гонорар

скутал

, аналогичные щиты или относящиеся к ним

скатч

для удаления загрязнений с льна или шерсти

щиток

в форме тарелки

щиток

Расположение чешуек или пластинок на теле животного

щитовидная форма

в форме щита

щитовидный

с щитком или весами

скаттлбатт

бочка с питьевой водой на судне; слух, пустые сплетни

крыла

иллюминатора на теплоходе

бокаловидная

в форме чашки

скитодепсия

из дубленой кожи или относящиеся к ней

se

Китайская цитра двадцать пять струн

морской

морской горизонт

сальных

или аналогичный жир

себастомания

религиозное безумие

сальные

с жирными веществами

секатор

секатор

секко

картина по сухой штукатурке

secern

различать или различать; секретировать

секодонт

с режущими зубьями

сек

сабо легкое

секрета

продуктов секреции

секретарь

вещество, вызывающее или стимулирующее секрецию

секретарь

стол письменный

сектиль

легко режется ножом

сектор

малая секция

секуляризм

теория о том, что мораль не должна определяться соображениями Бога

второстепенные

обычай, при котором второй по возрасту ребенок наследует собственность

секьюриформ

в форме топора

ценные бумаги

подшипник топор

седерунт

судебное заседание; встреча; длинное обсуждение

оседлано

шестипалый

седилия

каменные сиденья для духовенства в стене алтаря

седиментология

Исследование донных отложений

прилежный

усердный; прилежный

SEEL

зашить веки; завязать глаза

просмотрено

считая; поскольку

сирсакер

легкая сморщенная ткань из хлопка или льна

сег

Шпилька или металлическая пластина в подошве обуви для предотвращения износа

статус

медлительность; лень

сегрегант

, имеющий генотип, полученный в результате сегрегации

сегидилья

Испанский народный танец

seicento

стиль искусства в Италии семнадцатого века

сейш

периодические колебания водоема из стороны в сторону

невод

большая вертикальная рыболовная сеть

сейсин

безусловное владение землей при феодальной системе

сейсмичность

Степень уязвимости к землетрясениям

сейсмограф

прибор для регистрации землетрясений

сейсмология

исследование землетрясений

сейсмометр

прибор для измерения силы землетрясений

Сейсмоскоп

прибор для регистрации землетрясений

сейсмотерапия

Лечебная терапия с использованием вибрации

сейсмостойкость

вызывает землетрясения

seity

self; самость; личность

сеянт

сидение (особенно геральдического животного)

съезд

разделение; дизъюнкция

sejungible

можно разъединить

селахский

акул или скатов или относящихся к ним

селкоут

странно; незнакомый; чудесный

селен

, как или относящиеся к Луне

селеноцентрический

относится к Луне как к центру; вид из центра луны

селенодезия

Изучение формы и особенностей Луны

селенография

Описание поверхности Луны

селенолатрия

поклонение луне

селенология

исследование Луны

селеномантия

пинин, изучая луну

селеноскоп

прибор для наблюдения за луной

самодетерминизм

учение о том, что действия личности определяются самим собой

продать

с седлом

продавец

в форме седла

край

иначе обработанная кромка полотна

семантема

слово, выражающее идею, например существительное

семантика

исследование смысла

семантология

наука о значениях слов

семасиология

изучение смысла; семантика

сематический

служит для распознавания, привлечения или предупреждения

сематография

письмо знаками, а не буквами

semelincident

встречается только один раз в одном и том же индивидуальном

семеплодный

воспроизводится только один раз в жизни

полукруглый

из, аналогичные знаку или знакам или относящиеся к ним

полулунный

в форме полумесяца

семенной

производство прироста

семенные

посевной

полуноядные

поедание семян

семинула

мелкое семя или спора

семиография

Описание признаков или симптомов

семиология

Изучение знаков и сигналов

семиотика

Этюд знаков и символов

полуживотные

рождение детенышей в незавершенном развитии

полукруг

одинарная кавычка

семитавр

мифический получеловек; полубык

полутерет

полуцилиндрический

манная крупа

твердые зерна пшеницы, устойчивые к измельчению

семон

подэлемент грамматической единицы значения

семпект

чрезвычайно пожилой бенедиктинский монах

семпервирент

вечнозеленый; всегда свежие

земельный

бесконечной продолжительности; вечный

семпитернум

прочная шерсть

сенар

с участием шести или основанных на них; имеющий числовую базу из шести

отправить

тонкий шелк или лен

сеницид

Убийство стариков

сеннет

музыкальные фанфары

сеннит

плетеная соломка или веревка

сенокуляр

имеющий шесть глаз

сенсационность

вера в то, что идеи происходят исключительно из ощущений

сенсибилия

все, что может быть воспринято органами чувств

чувствительный

создание или преобразование в сенсацию

чувственный

передает ощущение

чувствительный

разумных; способный воздействовать на органы чувств

сенситометр

прибор для измерения чувствительности фотоматериала

sententia

мнение; афоризм

осужденный

полон смысла; афористический; стремление к нравоучению

чашелистик

часть чашечки цветка

сепаратриса

прямая вертикальная линия, ранее использовавшаяся для отделения целых чисел от десятичных

сепарабельный

, который может быть захоронен

сефирот

десять сущностей Бога излучаются в физический мир

сепиколо

Жилье в живой изгороди

сепимент

живая изгородь; изгородь; барьер

сепометр

прибор для измерения содержания септиков в воздухе

залог

отложить; сдаться

сен

pision племени; клан

септархия

правительство семи правителей; гептархия

септ

секционированные; имеющий перегородку

septemfid

разделен на семь

septemfluous

в семи потоках

семеричный

в семи частях; сгруппированы в семь; базы семь

отдельный

северный; из, как или относящиеся к северу

септиферозный

с заграждениями

септиформ

в форме перегородки

септимал

, как или относящиеся к числу семь

или основанные на нем

перегородка

pision; перегородка; барьер

могильный

похороны; хмурый; мрачный

гробница

Приемник в алтаре для хранения религиозных реликвий

просторный

готов следовать за лидером или авторитетом; соответствует

продолжение

последствия любой травмы; следствие или результат

секвестрат

конфисковать; отложить доход для удовлетворения требований

serac

Столп из ледяного покрова

Сераль

, относящиеся к развитию экологических сообществ или относящиеся к ним

серафический

безмятежный; блаженный; ангельский

серафин

язычковый клавишный инструмент

серебро

потертый; засохшие

серейн

мелкий тропический дождь, падающий с безоблачного ночного неба

серж

саржа камвольная

серия

подряд; один за другим

серозный

шелковистый; покрытые мягкими шелковистыми волосками

сериктериум

железы прядения шелка

шелководство

разведение тутового шелкопряда

серия

Большая хохлатая бразильская птица

серийный

производство шелка

шелкография

шелкография

сериметр

прибор для проверки качества шелка

серийный

отчасти серьезное и отчасти юмористическое

сермоцинация

произнесение речей или проповедей

сермункул

короткая проповедь

серология

исследование сывороток

серотиновая

цветение поздно

серозный

из, аналогично сыворотке или относящейся к ней; водянистый

serow

Гималайская и южноазиатская козловидная антилопа

змеевик

инструмент музыкальный в форме офиклеида с деревянным корпусом

серпентицид

убийство или убийца змеи

змеевидный

со змеей; изобилующий змей

змеевик

на ветер; вызвать ветер

змей вместе

змеевик

секатор

серпиволант

мифический летающий змей

зубчатая

пилообразный; serriform

серийный

закрытый; упакованы без зазоров

serrurerie

Кованые изделия

сертуле

научная коллекция растений

сервал

рыжевато-хищное четвероногое животное южноафриканской кошачьей породы

сервилизм

Система рабства или крепостного права

сервитор

тот, кто служит; клерк или помощник; приверженец

полуторный

в соотношении три к двум

полуторный дубликат

, имеющий отношение пять к двум (2.5 к 1)

полуторагодовалый

использует длинные или громоздкие слова

полутораспальный

или квадратные корни из кубов

полуторный

с отношением четыре к трем

сидячий

бесстеблевая, сидячая, неподвижная или стационарная

сет

щетина или щетиноподобный орган

щетинистый

, имеющий форму щетины; щетинистый

сетифероус

щетина подшипника

форма

в форме щетины

сетигероус

щетина подшипника

setline

леска подвешена между буями

комплект

нить пропущена под кожу и служит каналом для отвода

диван

длинное сиденье со спинкой

сетуул

с мелкой щетиной

несколько

обособленность; раздельное владение недвижимостью

сервер

отсек сводчатого потолка

сексология

Исследование сексуального поведения

sext

Молебен в полдень

секстон

церковный смотритель или звонарь

сферикс

Исследование бурь с помощью электронных детекторов

сграффито

царапина на поверхности керамики, чтобы выявить другой цвет

махорка

танец, в котором участники энергично подпрыгивают

шагрень

необработанная кожа, окрашенная в зеленый цвет

шаил

шаркать; споткнуться

встряхнуть

единица стомиллионной секунды, используемая для измерения ядерных процессов

сякухати

Бамбуковая японская флейта с выдувным концом

лук-шалун

светлый саржевый или камвольный

лук-шалоп

Речной катер с парусом и веслами

лук-шалот

лук с луковицами со вкусом чеснока

руины

мясная лавка; улица или район мясников

шамбро

геральдическое изображение лодки или корабля

шаммель

площадка досок для выемки нерафинированной руды по

шандры

тележка световая на рессорах

шантунг

простой грубый шелк или хлопок

акулья кожа

гладкая прочная шерстяная или камвольная ткань

шавм

Духовой инструмент с двойным язычком

ножницы

административный участок на острове Мэн

короткая шерсть

годовалые овцы

чистый

Продольный искривление корабля от носа к корме

шенанго

Портовый рабочий

шенд

уничтожить; погубить; позорить; испортить

шеол

ад; место, где мертвые живут призрачным существованием

шетландские

легкая шерстяная ткань свободного кручения

щит

кусок дерева, отколотый от бруса

шимми

джазовый танец с быстрым покачиванием тела

шпиндель

деревянная черепица; черепица

шивари

Шумная пародийная серенада для молодоженов

низкокачественный

Ткань шерстяная из лоскутков

шофар

Труба из бараньего рога, используемая в еврейских церемониях

шопократия

Управление владельцами магазинов

крик

, как и принадлежащие шерифу

шрайв

, чтобы выслушать признание и дать отпущение грехов

шрофф

для проверки денег на наличие примесей

кожухи

канаты поддерживающие мачту корабля

шуфтископ

Инструмент, используемый для исследования внутренней части больного с дизентерией

шунамитизм

омоложение старика молодой женщиной

сиал

внешняя часть земной поверхности

сиалическая

, подобное или имеющее отношение к слюне

сиалогог

все, что стимулирует слюноотделение

сиалоквент

сильно плюется при разговоре

Сиаманг

Гиббоноподобная черная обезьяна из Юго-Восточной Азии

сиамский

для соединения труб способом, напоминающим сиамских близнецов

сиблицид

убийство или убийство брата или сестры

сибиллина

пророческий; оракуляр

сикарьян

убийца; убийца

siccar

конечно; определенный; фирма

сиккатив

сушка; осушитель

сикциметр

прибор для измерения испарения жидкостей

sicilienne

шелк в рубчик

подфарник

цветных огонька на борту идущего в ночное время корабля

подфарник

фонарь или фонарь над дверью или сбоку

сидерал

послано со звезд; знаменательный или злой

сидерат

для взрыва или удара

сидерация

использование сидератов

сидерический

звезд, подобных или относящихся к звездам

сидерия

вера в то, что звезды влияют на человеческие дела

сидеризация

добавка железа в сплав

сидерогность

прибор для измерения напряженности магнитного поля

сидерография

искусство гравировки по стали

сидеромантия

пинин со звездами; обжигание соломкой

сидероскоп

прибор, использующий магниты для обнаружения присутствия железа

сидероза

такие же или содержащие железо

сидергия

металлургия чугуна и стали

боковое скольжение

косое ответвление

siemens

единица электрической проводимости, эквивалентная одному амперу на вольт

сиффлер

профессиональный свисток

заслуживает внимания

стоит посмотреть на

сигиллярный

, аналогично или относящиеся к пломбе

сигиллят

пломбированный; с печатью

сигилляционный

имеет тенденцию к образованию шрамов

сигиллография

исследование тюленей

сигиллум

печать признания

сигла

сокращения, символы и знаки

sigmate

в форме буквы S или сигмы

сигмоидоскоп

прибор для исследования внутренней части прямой и сигмовидной кишки

сигнатура

система символов; алфавит

подпись

различных; выдающийся

сигнификса

наука о значении

силос

любая зеленая культура, хранимая для использования в качестве корма для животных

молчаливый

любое должностное лицо, призывающее к молчанию

силезия

тонкий саржевый хлопок или лен

кремнистый

на силикатной или песчаной почве

кремнеземистые

, содержащие или содержащие диоксид кремния

шелк

мягкая легкая хлопковая ткань, напоминающая шелк

силлограф

тот, кто пишет сатиры

силлометр

прибор измерения скорости судна

сильва

деревья в районе

серебристая кожа

тонкая кожица кофейного зерна

сильвицид

Вещество, убивающее деревья

серебристый

живет в лесу

сильвикс

Исследование жизни деревьев

лесоводство

выращивание деревьев

обезьяна

человекообразных обезьян, подобных или относящихся к обезьянам

аналогичный

, что указывает на сходство с

симулятор

аналогично

по аналогии с

уподобить; для сравнения

подобный

лекарство выбрано из-за симптомов, которые оно имитирует

симити

состояние носа

симнель

сладкий фруктовый торт, покрытый марципаном и съеденный на Пасху

simoniac

тот, кто практикует симонию

Симони

купля-продажа церковных канцелярий

симус

имеющий квартиру; вздернутый нос

одностороннее

p с минимальным количеством вершин

Симпликатор

просто; не относительно; безоговорочно

Симпликатор

просто; абсолютно

упрощение

пораженная простотой; упрощение

simpleiste

упрощенный; наивный

симулятор

подделка; притворный

симултанагнозия

неспособность воспринимать восприятия как компоненты целого

синал

, аналогичные или относящиеся к пазухам

синапис

для опрыскивания; в порошок

синдонология

этюд Туринской плащаницы

синекура

церковное служение или другая работа, требующая небольшого труда

зингшпиль

полудраматическая пьеса в диалогах и песнях

сингулярность

учение о том, что все явления происходят из единственного принципа

особняк

икота; Икота

зловещий

или на левой стороне геральдического щита

зловещий

влево

Синистрад

влево

регистрация

движется влево

левомеханический

левша

sinistrorse

поднимается по спирали и поворачивается справа налево

Синология

исследование Китая

Синофил

Тот, кто восхищается Китаем или китайцами

синопия

подготовительный рисунок к фреске; красновато-коричневый цвет

агломерат

месторождения горячих источников; железный шлак

выемчатая

с волнистым краем или краем; обмотка; извилистый

ламели

просачиваться или просачиваться через

сифонный

, аналогичный или относящийся к сифону

сифониформ

в форме сифона

сифоногамные

размножение семенами

зипидность

вкус; ароматизатор

сиппет

кусок хлеба для супа

сирениза

, чтобы заворожить, заворожить или очаровать

сизаль

волокно, используемое для изготовления веревки

siserary

выговор; удар

чижик

Мелкая певчая птица, похожая на зяблика

систрум

тонкий овальный египетский ударный инструмент с покачиванием в руке

сизифов

трудоемкий, бесконечный и бесполезный

ситар

Индийский щипковый струнный инструмент с длинной шеей

ситатунга

Восточноафриканская антилопа среднего размера с удлиненными копытами

ситиомания

Патологическое отвращение к пище

ситиофобия

страх еды

ситофобия

боязнь еды или приема пищи

ситуационизм

убеждение, что эстетика и этика зависят от современной ситуации

ситуативно

с указанием сравнения двух вещей

место

Позиция

; нормальное положение органа в теле

скальд

древний скандинавский бард

skaw

низкий мыс или мыс

скег

часть корабля, соединяющая киль с днищем руля

скельдер

выпрашивать; мошенничать; обмануть

скелетный

изготовление скелета

скелич

, аналогично скелету или относящемуся к нему

скеллум

злодей; негодяй; негодяй

шхера

небольшой скалистый остров

скевоморф

Сохранено, но утратило функциональность стилистическая особенность

пегий

с нашивками белого и другого цвета

скиаграмма

теневое изображение или фотография

скиаграфия

определение времени по солнечным часам

скиамахи

фиктивный бой; бокс с тенью

скиаскоп

прибор для измерения рефракции глаза от движения теней

сцинк

Маленькая североафриканская ящерица

скинтли

для разделения и вращения полусухих кирпичей для завершения сушки

skippet

плоский ящик для защиты документов

кегли

мусора; ерунда

скив

для обрезки или раскола кожи

скопцы

Самокастрация

скотендинг

рифма, в которой конечный согласный такой же, но предшествующий гласный отличается

поморник

большая североатлантическая чайка

небесный парус

парус над королевским парусом

небоскреб

треугольный парус на корабле над королевским

слэйд

маленькая долина или лощина

сленгванг

для нападения с применением жестоких или оскорбительных выражений

косоиндикулярный

косой; косой

шифер

тусклый темно-сине-серый

славократия

правительство рабовладельцев

Славянофил

тот, кто восхищается славянами

рукава

слизистая грязь; ил

гладкий; полированная поверхность горной породы, полученная трением

слипслоп

бессмысленный разговор

стапель

аппарель с уклоном в воду для поддержки корабля

Слойд

Шведская система обучения ручному делу посредством резьбы по дереву

пуля

единица гравитационной массы примерно 32.174 фунтов

пробковая

Тот, кто много времени проводит в постели из-за лени

сонный

вызывает или вызывает сон

трущобы

двигаться медленно и неловко

слурвиан

невнятная речь

slype

крытый проход между стенами или между трансептом и капитулом

смальта

кусок цветного стекла, использованный в мозаике

смарагдин

изумрудно-зеленый

смектик

очищающий; очищение

смеддум

мелкий порошок; дух

смегматик

вроде мыла; очищение

смузе

отверстие в живой изгороди или стене

трензель

Насадка шарнирная для лошадей

сналлигастер

мифический монстр Мэриленда

снаст

Обгоревшая часть фитиля свечи

трубка

изогнутая ручка или стержень косы

снэп

пресечь; ущипнуть; положить; репсс; курносый

снелл

короткая леска для прикрепления рыболовного крючка к основной леске

снифт

нюхать; для выпуска пара

Снайпократ

ведущих мастеров портняжного дела

снобократия

правительство снобами

снуд

резинка для волос или сетка для волос

Snooperscope

прибор для наблюдения за инфракрасным излучением

сопливый

гардемарин

Snye

естественный канал в обход порогов или водоема реки

собейт

при условии, что; если только

болотный

подшипниковые отростки или присоски

socage

Феодальное землевладение фиксированной службой

общительный

Тележка открытая четырехколесная с бортиками

социатив

, указывающий на связь с предметом

социобиология

Изучение биологических основ поведения человека

социократия

управление обществом в целом

социогенез

происхождение человеческих обществ

socius

член; ассоциированный; компаньон

цоколь

Литой элемент у основания постамента

содалити

товарищество или братство

софит

орнаментированная нижняя сторона лестницы или арки

soigné

ухоженный; гладкий

почва

морилка; загрязнение

солидный

утешение

Соландер

Коробка в виде книжки

соляриметр

прибор для измерения солнечной радиации

solarise

подвергать воздействию солнечного света

соляризм

чрезмерное использование солярных мифов в объяснении мифологии

Solation

разжижение геля

solatium

компенсация в качестве утешения за страдания или утрату

Soldatesque

солдатский

солецизм

грамматическая ошибка; нарушение этикета

камуфляж

тапочки

солемнсайд

чрезмерно торжественное или серьезное

соленодон

Большое карибское крысообразное насекомоядное с длинной мордой

соленоид

Цилиндрическая проволочная катушка, действующая как магнит при заряде

сольфатара

вулканический источник, выделяющий только газы

Сольферино

пурпурно-красный

солидар

отмечены знаками солидарности; совместное и несколько

солидум

большой молдинг по основанию постамента

солифидианство

учение о том, что одна вера гарантирует спасение

солиформ

солнечноподобный; напоминающий солнце

солянка

произведено солнцем

одноразовый

монологов; склонен давать монологи

монолог

разговаривать или разговаривать сам с собой; драматическая постановка этого характера

солипсизм

теория о том, что самосуществование — единственная уверенность

доброжелательный

по ходу солнца

солитерские

, подобное или относящееся к совместному действию Солнца и Земли

сольивагант

блуждающий в одиночестве

солив

балка второстепенная

солерет

башмак бронированный из чешуи или пластин

sollevation

восстание

сольмисат

петь; установить в нотную запись

солум

земля; почва; участок земли

сольволиз

разложение растворенного вещества

соматастения

слабость тела

соматогенное

вызвано изнутри тела или клетками тела

соматогноз

диагностика состояния организма

соматология

наука о свойствах материи

соматопсихический

о собственном представлении человека о себе

соматотропный

способствует росту тела

где-то

в какое-то место; где-то

сомелье

дворецкий; винный стюард

сомнамбул

ходить во сне

сом

из, как или относящиеся к мечтам

снотворное

вызывает сон

снотворное

опора подшипника

сонливость

разговаривает во сне

сомнипатия

сон, вызванный гипнозом или месмеризмом

сонливость

сонливость; сонливость

снотворное

полусонный

снотворное

вызывает сон; снотворное

сонанс

звук; звучание инструмента

сондаж

пробная скважина или выемка; вне мнения

sondation

зондирование земли растачиванием

сона

единица громкости по шкале субъективной или воспринимаемой громкости

сонгкет

звуковой

воспроизводящий звук

ультразвуковая обработка

Акт воспроизведения звука

сонограф

прибор для записи и анализа звука

соноресцентный

излучающий звук под действием излучения

зуб

правда; реальность; по правде

крепкий

правдивых; честный; верный

софийский

, как или относящиеся к мудрости

софик

полон мудрости; выучил

софиология

наука идей

софизм

обманчивый, но правдоподобный интеллектуализм

софомания

заблуждение, будто человек невероятно умный

софросина

здравомыслие; самоконтроль; модерация

сопите

до унылого; затишье; уложить спать; положить конец

сопитив

вызывает сон

снотворное

опора подшипника

снотворное

имеет тенденцию вызывать сон

сорбирующее

способствует абсорбции

сорбиле

можно пить или пить

сордор

мусора; грязное вещество

soricident

с зубами землеройки

сорицин

, как землеройки или относящиеся к ним

соритов

строка операторов, в которой конец одного подлежит следующему

сороче

горная болезнь

сорорал

из, как или относящиеся к сестрам

сорорицид

Убийство собственной сестры

щавель

красновато-коричневый; светло-каштановый

сортилье

пинация по лотерее

жеребьевка

жеребьевка; уступка по жребию

сотериал

, как или относящиеся к спасению

сотериология

исследование богословского спасения

соттисье

сборник анекдотов, цитат или нелепых замечаний

sottoportico

крытый переход или переулок под нависающим первым этажом дома

субрет

кокетливая и интригующая горничная; такая роль в драме

су

вздыхать или бормотать, как ветер

звуковой оповещатель

стадо свиней; кабан

суп

малозаметное количество; тире

сурдин

труба без звука

сутаж

Узкая тесьма для обрезки

сутан

ряса священника

сутенер

сутенер или хулиган проститутки

наземный транспорт

подземная камера; земляной дом

совенанс

памяти; память

спадассин

фехтовальщик; истребитель

острый

каштановый

острый

в форме пальмовой ветви

spadix

мясистый колос цветов

спадо

кастрированный или импотент человек или животное

скол

расколоть или расколоть; на чип

спанандры

крайняя нехватка самцов в биологической популяции

перемычка

Дизайн

в углу почтовой марки

перемычка

расстояние между изгибом дуги и молдингами

спаниолевый

испанизировать

шлепки

Парус на ближайшей к корме мачте квадратного таксажа

пролет

капсула с замедленным высвобождением

лонжерон

любая судовая мачта, гик, верфь или багор

запасной

Маленький гвоздь сапожника без головы

спарагмос

ритуальное разлучение человека перед возрождением или обновлением

барботаж

для опрыскивания влагой

барботирование

акт окропления или разбрызгивания

спарвер

балдахин для кровати

спазматомантия

покалывание подергиванием или судорогами тела

спатангоид

вид морских ежей

кран

некорректно вставить в текст; интерполировать

спатодея

Африканское тюльпанное дерево

пространственность

учение о том, что материя имеет только пространственные, временные и причинные свойства

пространственность

убеждение, что материя имеет только пространственные, временные и причинные свойства

пространственный

бродить; прогуляться

пространственная мания

пинация фекалиями

пространственная

научное описание космического пространства

пространственно-временные

, как или относящиеся ко времени и пространству

шпатель

чулок защитный наружный

лопатка

в форме шпателя

спавин

Твердая костная опухоль на ноге лошади

заколотый

хромой; сломан; ветхий

спесисизм

убеждение, что люди важнее и ценнее других животных

специфицид

уничтожение целого вида

просторный

внешне хорошо, но не совсем так; внешне правдоподобно

спектрофлуориметр

прибор для измерения и регистрации спектров флуоресценции

спектрограф

прибор для просмотра спектра

спектрогелиограф

прибор для фотографирования солнца

спектрогелиокинематограф

фотоаппарат для съемки солнца

спектрогелиоскоп

прибор для наблюдения за солнечным диском в свете одной длины волны

спектрология

исследование призраков

спектрометр

прибор измерения длин волн света спектра

спектрофобия

боязнь смотреть в зеркало

спектрофотометр

прибор для измерения скорости различных участков светового спектра

спектроскоп

прибор для формирования спектров по рассеиванию световых лучей

спектроскопия

исследование спектров

зеркальный

зеркальный; по отражению; визуальный

зеркало

зеркало; отражатель; цветная нашивка на крыле птицы

скорость

процветания; успех

spelaeothem

отложений, обнаруженных в пещерах

спелеология

Исследование и исследование пещер

образование

Структура в пещере, образованная отложением минералов в воде

Speluncar

, подобных пещерам или относящимся к ним

SPEOS

древнеегипетский пещерный храм

сперматозоидов

, подобных сперматозоидам или относящихся к ним

сперматогенез

производит сперму

сперматорея

частая и непроизвольная эякуляция

спермиогенез

производит сперму

спермолог

собирающий семена

спермология

исследование семян

спермофил

член семейства семенолюбивых грызунов

патч

кусок необработанной кожи, использованный для изготовления клея

сфацелат

вызвать или повлиять на гангрену или умерщвление

сфазированный

некрозированные; темный и сморщенный

сфагниковый

живущие в торфяном мхе

сфагнология

исследование торфяного мха

sphairistic

теннисные

сфенограмма

клинопись

сферистерион

место для занятий по игре в мяч

сферомантия

пинин с использованием хрустального шара

сферометр

прибор для измерения кривизны

сфетеризовать

сделать свое собственное; присвоить

сфингал

, подобных сфинксов или относящихся к ним

сфрагистический

, аналогичные или относящиеся к печатям и печаткам

сфрагистика

Этюд печатей и печатей

сфигматический

таких же или относящихся к пульсу или сердцебиению

сфигмограф

прибор для регистрации импульсов

сфигмология

исследование пульса

тонометр

прибор для измерения давления артериальной крови

тонометр

прибор для измерения давления артериальной крови

тонометр

прибор для прослушивания пульса

сфигмоскоп

прибор для визуализации артериальной пульсации

сфирелатон

слесарные работы молотками

острый

в форме шипа

колосниковый

с шипами; шиповидный

Острый

шип подшипника

спикула

колючка или заноза

колючая

покрытые колючками или небольшими шипами

колючая

для заточки до точки

паук

Легкий колесный лафет

spiflicate

уничтожить; подавить; сбить с толку

спикенард

Мазь со сладким ароматом

шпиль

Устройство для сбора сока с кленовых деревьев

спилома

родинка; невус

колючий

развивающихся колючек; превращается в позвоночник

спинет

клавишный инструмент, такой как клавесин

колючие

подшипник шпильки

спиниформ

как шип или шип

колючие

подшипник шпильки

спинакер

Большой треугольный парус напротив грота

спиннбар

можно втягивать в пряди

фильера

шелкопрядильный орган насекомого или паука

спинни

рощица или небольшая группа деревьев

спинтарископ

прибор для визуального обнаружения альфа-частиц

спинтеризм

видение искр перед глазами

спинтриец

оргий или мужских сексуальных отклонений, относящиеся к ним или аналогичные

шиповидный

с мелкими шипами

шиповидный

подшипниковые шипики

дыхальце

дыхательное отверстие; отверстие; вентиляция

дыхальце

с отверстиями для воздуха

спиралевидная

в форме спирали

спирализм

дыхание

акт дыхания

спиритизм

вера в то, что ничто не реально, кроме души или духа

спиритизм

вера в существование или важность духовных сущностей

спирт

Внутренняя обшивка между портами и водными путями судна

спирограф

прибор, регистрирующий движения дыхания

спирометр

прибор для измерения объема легких

спиралевидный

спирально расположенные

спив

мелкий преступник без постоянной работы

внутренняя

висцеральный; кишечный

спланхнология

Исследование внутренностей

знак

тонкая полоска, образующая вертикальную среднюю часть спинки стула

селезеночный

отмечен плохим характером или злобой; меланхолия

селезенка

, как или относящиеся к селезенке

селезенка

Малая отделенная часть селезенки

спленитив

огненный; вспыльчивый

звездочка

повязка хирургическая

подиум

уголь костный; порошок, полученный при прокаливании веществ

сподогенный

из-за отходов

сподомантия

пинирование золой

спицевания

Рубанок или нож для скругления спиц

spoliate

к разграблению; грабить

сполиативный

служит для удаления или уменьшения

свободных денег; фонды

спонгология

исследование губок

спонсорство

Акт поручительства по еще

спонсон

Платформа, выступающая из палубы корабля для орудия или штурвала

спорицид

уничтожение спор

спороносные

споры подшипника

спорогенез

размножение спорами

спорран

мешочек с орнаментом перед килтом

спортивные

на благотворительность или щедрость покровителей

спороношение

образование или образование спор

sprachgefühl

врожденное чувство основного характера языка

муфта

стержень вставлен для остановки колеса

спаг

налет крупного рогатого скота; набег

Спрингальд

активного молодого человека; молодежь

спрингбок

Южноафриканская антилопа, известная своей прыгучестью

пружина

малый барабан с петлей и пружиной

весенняя распродажа

Южноафриканский заяц-прыгун

дух

лонжерон, пересекающий продольный парус по диагонали

спритсейл

Парус, удлиненный спрайтом

шпатель

работать слабо или неэффективно; для выполнения мелкой сельскохозяйственной вспашки

ароматный

пенистый; вспенивание

прямозубый

сквернословие; нечестные или нечестные речи

спурцитный

фол; грязный; непристойный

спурион

любая гипотетическая субатомная частица, используемая для облегчения вычислений

шпор

тот, кто делает шпоры

штуцер

Шотландская палочка для перемешивания каши

мокрота

привычно плеваться

кабинка

жира; неуклюжий; неоплодотворенный; недавно вылупившийся

отряд

Контроль правительства вооруженными эскадронами лоялистов

убогая

в форме акулы

сквалоид

акул или акул

чешуйчатая

в виде шкалы

скандермания

иррациональная склонность к бесполезной трате денег

квадрат

с выступающими под прямым углом чешуями

скварсон

священнослужитель, который также является землевладельцем

скварсонократия

управление землевладельческими священнослужителями

сквассация

форма пыток, связанная с подвешиванием груза и встряхиванием или поркой жертвы

скваттерархия

правительство скваттерами; скваттократия

скваттократия

правительство скваттерами

прищуриться

арка через угол комнаты

сквинтифего

сильно щурится

площадь

княжество

правительство оруженосцев

сквирократия

правительство оруженосцами; землевладение

сквит

глупых разговоров; бред какой то; ничтожное лицо

стек

старая единица измерения дров, равная 108 кубическим футам

Стактометр

пипетка с полой грушей для подсчета капель

подставка

подставка для стога сена

стадион

, как или относящиеся к этапу

ростомер

прибор для измерения длины криволинейной линии

сотрудников

Декоративные аксессуары или дополнения к произведению искусства

стагмометр

прибор для измерения количества капель в объеме жидкости

застойный

живущие в стоячей воде

сталактиформ

в форме сталактита или сосульки

сталагмометр

прибор для измерения поверхностного натяжения по каплям

сталленгер

Хранитель стойла

тычиноносный

тычинки подшипников

stammel

ткань шерстяная грубая, обычно окрашенная в красный цвет; ярко-красный цвет

штампомания

одержимость коллекционированием марок

стойка

вертикальная балка, балка или опора

Напорная труба

вертикальная труба для подачи газа или воды на более высокий уровень

Стэнхоуп

Коляска легкая открытая одноместная

стандартный

геральдическое животное в профиль головой к зрителю

стандартный

оловянный район

оловянное

подшипник банка

степенная

в форме стремени

стафилин

как гроздь винограда

стафилоррафия

хирургическое ушивание волчьей пасти

старболинс

моряки правого борта вахта

старец

голодающих

голодающий, слабый, голодный или тоскующий

Стазиарх

главарь крамолы

стазиморфия

структурная модификация путем задержанного развития

стазиология

исследование политических партий

статант

геральдическое животное, стоящее в профиль всеми ногами на земле

статика

исследование тел и сил в равновесии

статим

немедленно; сразу

стат.

указывает состояние, а не действие

статократия

Правление только государством, без церковного влияния

статология

поклонение государству

статолит

небольшой известковый камень, используемый беспозвоночными для поддержания равновесия

статоскоп

прибор для измерения малых изменений атмосферного давления

скульптурный

, относящиеся к скульптуре или подходящие для нее

статуминат

для поддержки; подпирать

статуволизм

месмеризм; гипноз

ставролатрия

Поклонение кресту или распятию

стауроскоп

прибор для исследования структуры кристаллов в поляризованном свете

пребывание

большой трос для поддержки мачты

стаксель

Кормовой парус поднят на стуле

усадьба

ряд зданий вокруг фермерского дома

стеатогенный

производство жира

стеатопиготный

с толстыми ягодицами

стеаторея

Выведение жира через кишечник

стен

к линии с камнем

стенбок

Малая южноафриканская антилопа

стив

угол возвышения относительно горизонтали

стив

для установки бушприта корабля под наклоном вверх

стеганограф

криптограмма

стеганограф

криптограф; тот, кто работает с шифрами

стеганография

секретная, скрытая или закодированная запись

стегмес

период восстановления после родов

стегнозис

запор

стегофилист

тот, кто лазит по зданиям ради спорта

звездчатый

звездообразный; звездный

звездчатые

с множеством звезд

звездообразный

в форме звезды

стеллифай

установить среди звезд

стеллион

ящерица со звездными пятнами

звездчатый

звездообразный; со звездчатыми пятнами

стелография

практика написания надписей на столбах или столбах

ствол

свиток; гирлянда; родословная; генеалогическое древо

Стемматология

исследование взаимосвязей между текстами

стемсон

опорный брус корабля

стенометр

прибор для измерения расстояний

стенопеическая

с узким проемом

стеноз

сужение диафрагмы

стенотон

бреве; отметьте над буквой, чтобы обозначить короткий гласный звук

стенотопический

выдерживает только небольшие изменения окружающей среды

стентор

громкоговоритель

стенториан

очень громко

стефан

диадема или корона, которые носили солдаты или статуи древних божеств

Stercomancy

гадание по изучению семян в навозе

стеркористый

, как фекалии или относящиеся к ним

стеркоранство

вера в то, что освященная Евхаристия переварена и эвакуирована

стеркориколистный

живущие в навозе или грязи

чистопористый

питание навозом или экскрементами

стереобатарея

подконструкция; фундамент; подвал

стереохромия

красочная настенная живопись

стереогнозия

способность воспринимать вес и форму объекта

стереография

стереоскопическая фотография

стереометр

прибор для измерения удельного веса

стереометрия

измерение объемов твердых тел пс

стереофония

воспроизведение звука

стереопсис

стереоскопическое или трехмерное зрение

стереоскоп

прибор для просмотра специальных трехмерных фотографий

стереотаксис

реакция организма на контакт с твердым телом

стереотомия

резка камня или других твердых материалов

стерический

таких же или относящихся к организации атомов в молекуле

корма

задняя часть корабля

Кормовой столб

Главный стержень на корме корабля от киля до палубы

шнуция

чихание

кормовой

движение корабля назад

стеринский

, подобное или относящееся к навозной куче

фторопласт

со звуком храпа

стет

для восстановления после пометки для удаления

стетометр

прибор для измерения расширения грудной клетки при дыхании

погрузка

сбор за погрузку и разгрузку груза

стивидор

Стивен

протеста; громкий звонок

стеничный

сильный; крепкий; болезненно активный

стибадий

кушетка полукруглая

стибиал

, подобное или относящееся к сурьме

Стибиализм

отравление сурьмой

стихарь

облачение православных священников в виде альба

Стихология

метрическая теория

Стихомантия

пинация путем случайного выбора отрывков из книг

стихометрия

нумерованные или счетные строки в книгах или документах

Стихомифия

диалог в альтернативных строках

стыковка

сила трения, возникающая при соединении поверхностей

колено

Сустав над скакательным суставом лошади

стигматик

позор, клеймо или упрек, клеймо или клеймо

стигматозный

подшипник клеймо

стигматофилия

одержимость татуировкой или брендингом

барда

рама или подставка для хранения вещей на полу

по-прежнему

выпуск каплями; падают каплями

неподвижный

еще; винокурня

Стиллоцид

капельный; подслушивать

стиль

ходить на ходулях или костылях

стипиформ

в форме стебля

жестких

в форме сосульки

стирк

годовалый бык или корова; пастбище для годовалых

стирпикультура

селекционное разведение

стремена

филиал семьи; родословная

стити

кузнечная кузница или наковальня

стивер

вещь малой или нулевой стоимости

стохастик

из, как или относящиеся к последовательности случайных событий

stockinette

мягкая эластичная хлопчатобумажная ткань

стежка

набить, набить или съесть еду

стехиология

Наука об элементах тканей животных

стехиометрия

измерение пропорций химических реакций

стоицизм

вера в безразличие к удовольствию или боли

кочегар

судовая топочная камера

украл

Облачение церковное узкое или платок

столисомантия

пинация, наблюдая, как человек одевается

столон

бегун или стрелять из базы растения

столоносные

подшипник или с полозьями

стоматолог

броня на грудь; покрытие или украшение для области груди

желудочный

обиженных; высокомерный; энергичный

стоматозный

с отверстием или горлышком

стоматолалия

речь производится с засорением ноздрей

стоматология

исследование рта

топор

джазовый танец с тяжелым топанием ногами

Стонк

сильная сосредоточенность артиллерийского огня

забой

Ступенчатая выемка в горных выработках

сторге

естественная или родительская привязанность

этаж

для украшения историческими мотивами

этажное

украшен сложным орнаментом

сториология

этюд народных сказок

стосс

сторона холма вверх по течению

ступ

vessel for holding holy water

strabismometer

instrument measuring degree of squinting

strabometer

instrument for measuring strabismus in the eyes

strabotomy

surgical removal of a squint

stradometrical

strahl

flow of beams of electrons from the sun to earth

strait

strict; rigorous; constricted

strake

continuous band of plates on side of a ship

strake

trough for washing ore

stramineous

strawy; свет; бесполезный; straw-coloured

strapontin

folding seat in a theatre

strappado

form of torture in which victim is left dangling from a rope

strass

paste for making false gems

stratarchy

rulership over an army

strathspey

reel-like Scottish dance of moderate tempo

straticulate

composed of parallel strata

stratiform

layered; forming a layer

stratigraphy

study of geological layers or strata

stratocracy

military rule or despotism

stratography

art of leading an army

stratonic

of an army or armies

strephosymbolia

visual disorder where letters are mirror image

strepitant

loud; noisy; clamorous

stretcher

brick placed lengthwise in masonry

striated

striped; with fine lines

strickle

tool used to sharpen a scythe; template

stridor

harsh shrill sound

stridulate

to make a chirping or scraping sound

striga

flute of a column

strigate

bristled; streaked

strigiform

shaped like an owl

strigil

scraper used to clean the skin after bathing

strigilation

scraping

strigine

owl-like; of, like or pertaining to owls

stritch

straightened alto saxophone

strobic

like a spinning top; appearing to spin

stroboscope

instrument for studying motion using flashes of light

strombuliferous

bearing spirally coiled organs

strombuliform

shaped like a spinning top; spirally twisted

structuralism

theory that emphasizes structure or order of ideas to produce meaning

strumpetocracy

government by strumpets

struthiform

ostrich-like

struthious

of, like or pertaining to ostriches

stulm

adit; draining-shaft

stultiloquence

foolish or senseless talk

stummel

bowl and adjacent part of a pipe

stunsail

light auxiliary sail to the side of principal sails

stupe

medicated cloth used to treat fever

stupefacient

narcotic; stupefying

stupent

astounded; dumbfounded

stuprate

to ravish; to violate; to rape

stygian

having a gloomy or foreboding aspect; murky

styliferous

bearing a bristle

styliform

в форме щетины

stylite

monk who spends much time on tops of pillars

stylobate

continuous pedestal supporting a row of columns

stylogalmaic

of, like or pertaining to ps serving as columns or pillars

stylography

mode of writing or engraving with a pen

stylometer

instrument for measuring columns

stylometry

studying literature by means of statistical analysis

styptic

drawing together; astringent

suaviloquence

pleasing or agreeable speech

sub dio

outdoors; in open air

sub rosa

secretly; in confidence

subact

to work up; to subdue

subalary

beneath the wings

subaltern

ranked quantitatively but not qualitatively; subordinate

subarmale

coat worn under armour

subarrhation

mode of betrothal where gift given by man to woman

subduct

to withdraw; to take away

subduple

in the ratio of one to two

subduplicate

expssed by a square root

suberic

of or pertaining to cork

suberous

of, like or having the appearance of cork; pertaining to cork

subessive

indicating location under or below

subfocal

of which one is only dimly aware

subhastation

sale by public auction

subinfeudate

to grant to another land held by another feudal lord

subintelligitur

implication understood though not stated

subitaneous

sudden; hasty; hastily made

subitize

to perceive number of items in a group without counting

subito

at once; immediately

subjectivism

doctrine that all knowledge is subjective

subjoin

to add at the end or afterwards

sublate

to deny; to contradict; to resolve a contradiction

sublative

indicating movement towards the top of

sublineation

act of underlining

sublunary

under the moon; of this world; earthly; terrestrial

subluxation

state of being almost dislocated

subnascent

growing up from beneath

subnubilar

under clouds

suborn

to bribe or procure to commit an unlawful act

subreptary

adapted to crawling

subreption

misrepsentation; false deduction

subrogate

to substitute

subsecive

remaining over; spare

subserve

to be useful to; to promote

subsidiarity

state of being subsidiary; secondary importance

subsolar

beneath the sun; between the tropics

substantialism

belief that there is a real existence underlying phenomena

substitutionalism

theory that memory substitutes for independent reality of past experience

substractor

detractor

substratose

imperfectly stratified

substruct

to build beneath; to lay as a foundation

subsultive

moving by leaps and starts; подергивание

subsultus

convulsive movement

subtend

to be opposite to or to extend under

subternatural

less than natural

subtopia

suburbs of a city

subtrude

to push in stealthily

subturbary

beneath turf

subungual

beneath a nail or hoof

suburbicarian

of, like or pertaining to suburbs

subvention

granting of money in aid

succedaneous

serving as a substitute

succedaneum

substitute; remedy

succentor

bass soloist in a choir

succenturiate

to supply what is lacking; to supplement

succiduous

ready to fall; in the process of falling; tottering

succiferous

bearing or producing sap

succinctorium

band or scarf worn from the Pope’s girdle

succinic

of, pertaining to or derived from amber

succiniferous

bearing or producing amber

succise

appearing to have the lower part cut off

succorrhoea

excessive secretion

succour

to aid in distress

succubus

female devil who seduces men and copulates with them in their sleep

succursal

subsidiary; branch or subsidiary establishment

succus

juice extracted from plant

sucrier

table vessel for sugar

suctorial

designed for sucking or adhering

sudarium

cloth for wiping away sweat

sudatory

inducing sweat

sudd

mass of floating weed blocking the Nile River

sudiform

shaped like a stake

sudoriferous

inducing or secreting sweat

sudorific

causing sweat

sudoriparous

secreting sweat

suffibulum

veil worn by vestal virgins prior to their sacrifice

suffisance

sufficiency; satisfaction; enjoyment

sufflaminate

to check; to obstruct; to block

suffragan

assistant bishop

suffrutescent

having a woody base

sugent

designed for sucking

sugillate

to beat until black and blue

suicidology

study of suicide

suidian

of, like or pertaining to pigs

suilline

like a pig; of, like or pertaining to pigs or hogs

suine

mixture of margarine and lard

suint

dried sheep perspiration

sulcal

of a sulcus; grooved; furrowed

sulcate

with grooves or furrows

sulciform

having the shape of a groove

sulcus

groove, furrow or fissure

sulky

light two-wheeled, one-person horse-drawn carriage

sullage

filth; refuse; sewage; накипь; silt

sulphorous

of, like or pertaining to hellfire; infernal; blasphemous

sulphureous

bright yellow

summa

comphensive treatise

summate

to add together

sumpsimus

correct expssion that replaces popular but wrong one

sumpter

pack horse; beast of burden

sumptuary

of, like or pertaining to expense or extravagance

sunbittern

brightly coloured South American bird

sundog

bright spot or halo appearing on either side of sun; parhelion

suni

dwarfed southern African antelope

supellex

furnishings; apparatus for an experiment

superannuate

to discharge as being too old

superbiloquence

arrogant or proud speech

supercalender

to give a high polish to

supercargo

ship’s official in charge of business affairs

supercherie

deception; фальсификация; fraud

superciliary

of, on or near the eyebrow

supercilious

disdainfully superior; overbearing

supercrescent

parasitic

supererogation

doing more than needed to complete a task

superessive

indicating location upon or on top of

superfetate

to conceive during pgnancy

superfetation

superabundant production or accumulation

superficies

surface layer; surface with length and width only

superhumeral

ecclesiastical garment worn over the shoulders

superincumbent

resting on top; overlying; overhanging

superinduce

to bring as addition

superjacent

lying above

superjection

exaggeration; hyperbole

superlunary

otherworldly; above the moon

supermanism

theory that emphasizes the qualities of the ‘superman’ above mere humanity

supernal

on high; celestial; exalted

supernatant

floating on the surface

supernumerary

above the stated, usual or necessary number

superscribe

to write at the top or at the head

supersensible

beyond physical perception; spiritual

supersensualism

doctrine that emphasizes qualities above those perceptible by the senses

supersolid

magnitude of more than three dimensions

supervenient

extraneous, additional or unexpected

supeter

armour for the feet

supinate

to lie on one’s back; to make to lie on the back

supine

lying flat on the back

suppalpation

coaxing; wheedling

suppedaneum

support under foot of crucified person

suppletion

addition; supplement

suppliant

supplicating; entreating

suppositious

conjectural; hypothetical

suppurate

to discharge pus

supra

above; earlier in a text

supraliminal

conscious

supralunar

beyond the moon; very lofty

suq

Middle Eastern marketplace

surah

soft twilled silk or rayon

sural

of, like or pertaining to the calf of the leg

surbate

to bruise from walking; to make footsore

surcease

to stop or cease

surcingle

girth or strap for holding saddle to animal’s back

surcoat

garment worn over armour bearing a heraldic device

surculation

pruning; cutting off shoots to propagate them

surculigerous

producing suckers

surculose

having or producing suckers

surd

irrational number

surdimutism

state of being both deaf and dumb

suretyship

responsibility assumed by one person on another’s behalf

surexcitation

excessive excitedness

surfactant

substance which reduces surface tension

surfeit

excess; state of being full

surficial

of, like or pertaining to the surface of the earth

surnominal

of, like or pertaining to surnames

surplice

loose-fitting ankle length overgarment worn by clerics

surrey

light four-wheeled carriage with two seats

suscept

host of a parasite

suscipient

recipient of a sacrament

suscitate

to excite; to rouse

sussultatory

characterized by large up-and-down vibrations

sustentacular

supporting

sustentative

sustaining

susurrus

murmuring; whisper; rustling

sutile

accomplished by stitching or sewing

sutler

one who sells liquor or provisions to soldiers

sutorian

of, like or pertaining to cobbling or sewing

svedberg

unit of time used to measure sedimentation velocity

swag

looping hanging down bit of fabric over a window or door

swage

groove; grooved shaping tool

swale

marshy hollow or depssion; meadow

swallet

place where water disappears underground

swansdown

heavy napped cotton flannel

swanskin

soft napped fabric resembling flannel

swape

beam with which water is raised to irrigation ditches

sward

a portion of land covered with grass

swarf

grit from an axle; stone or metal filings

swasivious

agreeably persuasive

sweven

vision seen in sleep; a dream

swingometer

instrument for measuring swing in votes during an election

swipple

striking part of a flail

swissing

ordinary calendering of cloth

swith

instantly; quickly

swive

to enjoy conjugal intimacy with a female personage; to fuck a chick

swoopstake

in an indiscriminate manner

sybaritic

devoted to luxury

sybil

female prophet; hag; witch

sybilline

like an oracle or prophet; mysterious

sybotic

of, like or pertaining to a swineherd

sycomancy

pination using fig leaves

sycosis

inflammation of the hair follicles or beard

syllabatim

syllable by syllable

syllabub

anything frothy or insubstantial

syllepsis

p where word related to two others differently

syllogism

argument in which two pmises lead to a logical conclusion

sylph

airy female spirit or fairy-creature; slim girl

sylvatic

belonging to or found in woods

sylvestral

of, like or pertaining to trees

sylviculture

forestry

symblepharon

adhesion of the eyelid to the eyeball

symbolaeography

drawing up of legal documents

symbolatry

undue worship of symbols

symbolography

writing of symbols or ps

symbology

study of symbols

symmachy

fighting jointly against a common enemy

symmetrophobia

fear of symmetry

symmography

string art

sympatric

occupying the same regions but not interbreeding

symphilism

the state of being in a symbiotic relationship

symphily

living together for mutual benefit

symphonia

old name for the hurdy-gurdy or other musical instruments

symphoric

accident-prone

sympiesometer

instrument for measuring pssure of a current

symploce

repetition of word at start of one and end of next clause

symposiarch

leader of a conference

symposiast

participant at a conference

symptomatography

description of symptoms

symptomatology

study of symptoms of illness

synaeresis

running together of vowels into a diphthong

synaesthesia

confusion of one sensation with another

synaesthesis

harmony of differing impulses from a work of art

synallagmatic

mutually or reciprocally obligatory; bilateral

synaloepha

contraction of two syllables into one by omitting a vowel

synanthy

growing together of two flowers

synaphea

metrical continuity between verses in a system

synaposematism

warning coloration common to many species in region

synarchy

joint sovereignty

synartesis

close junction

synastry

comparison of horoscopes of two or more people

synaxarion

account of a saint’s life

syncategorematic

meaningless or unable to form a term without other words

synchoresis

concession made for the sake of more effective retort

synchroscope

instrument for detecting whether two moving parts are synchronized

synchysis

confusion of meaning due to unusual arrangement

synclastic

curved in all directions towards a single point

syncline

downward fold in geology

syncope

omission of a sound from middle of a word

syncretism

combination of different religious beliefs

syncrisis

comparison of perse or contradictory things

syndactylic

with digits joined together

syndeton

phrase whose parts are joined by a conjunction

syndicalism

doctrine of direct worker control of capital

syndyasmian

marked by a loose temporary pair-bonding or one-night stand

synecdoche

part used to refer to whole or vice versa

synecdochial

broadened or narrowed in interptation

synechiology

continuity or union of all things

synechthry

cohabitation of hostile species

synecology

study of ecological communities

synectics

study of processes of invention

synedrion

judicial assembly

syneidesis

conscience as passing judgement on past acts

synergism

belief that human will and pine spirit cooperate in salvation

synergy

combined action of two or more forces

synesis

syntax having regard to meaning rather than form

syngamy

free interbreeding between organisms

syngenesis

sexual reproduction

syngraph

writing or contract signed by both or all parties

synizesis

movement of one part causing movement in another part

synod

ecclesiastical assembly or council

synodical

of, like or pertaining to conjunction

synoeciosis

rhetorical p of coupling opposites

synoecism

uniting of several towns under a single capital city

synoecize

to unite in one community or city-state

synoecy

association of species with benefit to one species only

synonymicon

thesaurus

synoptic

of or giving a synopsis or summary

synorthographic

spelled in the same way

synsemantic

of a word, having no meaning outside a specific context

syntagm

organized body, system or group

syntectic

having the quality of melting or dissolving

synteresis

conscience as guide to action; intuitive moral knowledge

syntexis

liquefaction; melting; wasting

synthronus

joint throne for an Orthodox bishop and his psbyters

syntomy

brevity; conciseness

syntrierarch

an ancient Greek citizen charged with equipping a trireme

syphilology

study of syphilis

syphilomania

pathological belief that one is afflicted with syphilis

syphilophobia

fear of syphilis

syringadenous

of, like or pertaining to sweat glands

syrinx

rock-cut tunnel; pan pipes

syrtic

of, like or pertaining to quicksand

syssitia

ancient Greek custom of eating chief meal together in public

systaltic

alternately contracting and dilating; pulsating

systatic

bringing together

systematology

study of systems

systyle

having columns separated by a distance of twice their thickness

syzygy

alignment of three or more celestial bodies

.