Операция язва: Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки

Медикаментозное или оперативное лечение при язвенной болезни желудка и верхних отделов тонкой кишки, резистентных к медикаментозному лечению

Вопрос обзора

Что лучше — медикаментозное или хирургическое лечение лучше для людей с язвенной болезнью желудка или верхних отделов тонкого кишечника (пептические язвы), которые не заживают при лечении от восьми до 12 недель (рефрактерные пептические язвы) или которые возвращаются после заживления (рецидивирующие пептические язвы)?

Актуальность

Примерно от 1 из 100 до 1 из 800 человек имеют пептические язвы. Основными причинами язвенной болезни являются инфекция бактерией Helicobacter pylori , использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), и курение. Люди с пептической язвой испытывают боль в верхней части живота, которая иногда сопровождается диспепсией (то есть чувство переполнения, вздутие живота, потеря аппетита после употребления небольшого количества пищи, или тошнота). Наиболее серьезными осложнениями язвенной болезни являются кровотечения из язвы и перфорации пептической язвы, что приводит к просачиванию (содержимого) в брюшную полость (в живот) из желудка или верхних отделов тонкого кишечника. Примерно 1 из 10 человек с язвенными кровотечениями и 1 из 4-х с перфорацией язвы умирают. Пептические язвы становятся причиной примерно от 3000 до 4500 смертей в год в США.

В настоящее время базовым лечением неосложненных пептических язв обычно является использование группы средств, называемых ингибиторами протонной помпы (например, омепразол и лансопразол). В последнее время возникли опасения по поводу риска переломов при длительном применении ингибиторов протонной помпы. Альтернативой медикаментозному лечению рефрактерной и рецидивирующей язвенной болезни является хирургическое лечение, направленное на уменьшение секреции кислоты в желудке с целью излечения пептической язвы. Не известно, медикаментозное или хирургическое лечение является лучшим вариантом для людей с рефрактерной или рецидивирующей пептической язвой.

Мы попытались решить эту проблему путем проведения поиска в медицинской литературе исследований, сравнивающих медикаментозное и хирургическое лечение у людей с рефрактерными или рецидивирующими пептическими язвами.

Характеристика исследований

Мы не обнаружили ни одного рандомизированного контролируемого испытания, и нашли только одно нерандомизированное исследование, опубликованное 30 лет назад, на эту тему. В исследование было включено 77 участников, которые имели язву желудка и у которых медикаментозная терапия не имела эффекта после лечения в среднем в течение 29 месяцев. Медикаментозное лечение включало блокаторы рецепторов гистамина h3 (лекарства, которые блокируют действие химического вещества — гистамина, что приводит к снижению продукции желудочной кислоты, такие как ранитидин), антациды и диету. Следует подчеркнуть, что эта форма лечения не считается столь же эффективной, как лечение ингибиторами протонной помпы. Авторы не сообщают, были ли это рецидивные или рефрактерные язвы.

Из 77 включённых участников 37 человек продолжали получать лекарственную терапию, в то время как 40 участников получили хирургическое лечение. Использовать ли терапевтическое (лекарственное) или хирургического лечение, определяли по предпочтениям участника или лечащего врача. Эти доказательства актуальны по сентябрь 2015 года.

Основные результаты

Авторы исследования сообщили, что два участника в группе лекарственного лечения (5%) имели рак желудка, который был выявлен после повторных исследований с помощью камеры, благодаря которой можно смотреть внутрь тела (эндоскоп), в этом случае, внутрь желудка и тонкой кишки. Авторы не сообщили о проценте участников, которые имели рак желудка в группе хирургического лечения. Они также не сообщали о последствиях задержанной диагностики рака желудка в группе медикаментозного лечения. Они не сообщали о каких-либо других исходах (результатах), представляющих интерес (меры, с помощью которых одно лечение можно считать лучше, чем другое) для этого обзора (то есть связанное со здоровьем качество жизни, связанные с лечением осложнения, осложнения пептической язвы, боли в животе, и долгосрочная смертность).

Соответственно, нет ни одно исследования, которое представляет информацию об относительной пользе и вреде лекарственного и хирургического лечения рецидивирующей или рефракторной пептической язвы. Исследования по этой теме крайне необходимы.

Качество доказательств

Поскольку единственное исследование, в котором проведено сравнение медикаментозного и хирургического лечения у людей с рефракторной или рецидивирующей язвой, не сообщало ни об одном исходе (результате) достаточно подробно, мы не смогли оценить качество доказательств формальным образом.

Перфоративная гастродуоденальная язва — симптомы, современные методы диагностики и лечения

Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки – это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет).

Иногда перфорация язвы может произойти у людей, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной.

Записаться на консультацию перед операцией

Первая консультация бесплатно!

Симптомы перфорации язвы

Основная жалоба при перфорации язвы – боль в верхней половине живота. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с “ударом кинжала”. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу.

У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – язв желудка. При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита.

Диагностика

В общем анализе крови  наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Обзорная рентгенография живота обнаруживает свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота в желудок после его опорожнения с помощью зонда вводят 500 – 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой. 

Также перфорированная язва выявляется с помощью гастроскопии. 

Лечение

Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции.

Операции

Возможные варианты операций:

• ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником;
• ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). 

Есть вопросы?

Оставьте телефон –
и мы Вам перезвоним

Наши ведущие специалисты

Преимущества Госпитального центра

Индивидуальная схема лечения для каждого пациента

Для каждого пациента в обязательном порядке, ещё на догоспитальном этапе, разрабатывается индивидуальная схема лечения, с учетом всех особенностей организма: возраста, состояния здоровья, анамнеза заболевания и т.д. – данный подход позволяет минимизировать риски как во время операции, так и в послеоперационном периоде, и как следствие, обеспечить максимально быструю реабилитацию при минимальном сроке нахождения в стационаре.

Мультидисциплинарный подход

Медицинский персонал Госпитального центра представляет собой единую команду, составленную из врачей – экспертов разной специализации, что позволяет осуществлять мультидисциплинарный подход. Мы лечим пациента, видя перед собой не список имеющихся у него заболеваний, а человека, проблемы которого взаимосвязаны и взаимообусловлены. Предпринимаемые лечебные меры всегда направлены на общее улучшение здоровья, самочувствия и качества жизни больного, а не исчерпываются устранением симптомов конкретного заболевания.

Оперативное лечение любого уровня сложности

Оперирующие врачи Госпитального центра владеют передовыми и высокотехнологичными способами выполнения операций. Сочетание высокой квалификации врачей и инновационного оборудования позволяет проводить оперативное лечение самого высокого уровня сложности.

Высокотехнологичные, малоинвазивные методы лечения

Основу методологии лечения, проводимого в Госпитальном центре, составляют принципы минимизации рисков для пациента и максимально быстрой реабилитации.

Осуществление подобного подхода возможно только при использовании самых высокотехнологичных методик, современного оборудования и применения последних достижений медицинской науки.

Квалификация врачей в сочетании с современным оборудованием позволяет нам успешно реализовывать данный подход к лечению.

Fast-track хирургия

Fast-track — это комплексная методика, позволяющая свести к минимуму сроки пребывания пациента в стационаре без ущерба качества лечения.

В основе подхода лежит минимизация хирургической травмы, снижение риска послеоперационных осложнений и ускоренное восстановление после хирургических операций, что обеспечивает нашим пациентам минимальное время пребывания в стационаре.

Даже такие сложные операции, как, например, холецистэктомия, благодаря данному подходу требуют пребывания в стационаре не более 3-х дней.

Персональное врачебное наблюдение в послеоперационном периоде

Для полного исключения развития возможных осложнений ранний послеоперационный период все пациенты, независимо от сложности операции, проводят в отделении реанимации под индивидуальным наблюдением врача-реаниматолога.

Перевод пациента в палату осуществляется только при полном отсутствии даже минимально возможных рисков.

Информирование родственников 24/7

Мы максимально открыты и проявляем заботу не только о пациенте, но и его близких. Информация о состоянии здоровья пациентов предоставляется родственникам семь дней в неделю, 24 часа в сутки.

Посещение пациентов так же возможно в любое удобное время.

Высококомфортабельные одно- и двухместные палаты

К услугам пациентов просторные комфортабельные палаты одно- и двухместного размещения, оборудованные всем необходимым для отдыха и восстановления.

В детском отделении наши маленькие пациенты размещаются совместно с родителями.

Налоговый вычет

Согласно налоговому законодательству РФ каждый пациент имеет право на компенсацию до 13% от суммы, потраченной им на свое лечение, а так же лечение близких родственников.

Наши специалисты подготовят для вас пакет документов для налоговой инспекции на возврат 13% от суммы расходов на лечение, а так же дадут рекомендации по различным способам взаимодействия с налоговой инспекцией.

Контакты

+7 (499) 583-86-76

Москва, улица Бакунинская, дом 1-3
Ближайшая станция метро: Бауманская

Восстановление после операции язвы желудка

Время чтения: 2 мин., 1 сек.

Операции на желудке относятся к категории сложных хирургических вмешательств и предполагают не только тщательный уход в послеоперационном периоде, но и длительную реабилитацию, включающую санаторно-курортное лечение. Как показывает практика, оптимальным местом для реабилитации являются здравницы, имеющие собственную лечебную базу и возможности бальнеотерапии природными минеральными водами. «Горный» по праву считается одним из лучших санаториев для восстановления после операции на желудке в Краснодарском крае.

Преимущества реабилитации в санатории «Горный»

Программа реабилитации составляется с учетом возраста больного, его настроения, тяжести и объема выполненного хирургического вмешательства, состояния пищеварительной системы и времени, которое прошло с момента операции.

1. Отдых под наблюдением врачей

Психологическая атмосфера, окружающая больного, крайне важна для восстановления после операции на желудке, язвы желудка и других тяжелых заболеваний органов пищеварения. Комфортные условия проживания, высокий уровень сервиса располагают к отдыху, способствуют нормализации работы нервной системы и адаптации организма к новым условиям. Тщательный врачебный контроль обеспечивает раннее выявление отклонений в состоянии здоровья и своевременную коррекцию программы лечения.

2. Лечебная физкультура с учетом индивидуальных особенностей организма

Резкое снижение двигательной активности в послеоперационном периоде требует в дальнейшем постепенного восстановления физической формы. Прогулки на свежем воздухе, скандинавская ходьба, специальный комплекс упражнений позволяют нормализовать работу сердечно-сосудистой и дыхательной системы, улучшить перистальтику пищеварительного тракта.

3. Диетотерапия

Диетотерапия – наиболее важная составляющая лечения больных, перенесших операцию. Щадящее дробное многоразовое питание — главное, что необходимо для восстановления желудка, и в санатории «Горный» созданы все условия для полноценного лечебного питания. Всегда свежие продукты, возможность выбора блюд и составления индивидуального меню позволяют удовлетворить даже очень требовательных гостей.

4. Бальнеотерапия

Питьевые курсы лечения минеральными водами занимают особе место в реабилитации гастроэнтерологических больных. После операции желудок становится меньше по объему, его секреция снижается. Нехватка пищеварительных соков приводит к нарушению пищеварения, тяжести и боли в животе, метеоризму, поносам и запорам. Используемая в «Горном» минеральная вода Псекупского месторождения обладает уникальными целебными свойствами, способствует восстановлению желудочной секреции и нормальному перевариванию пищи. Питьевой режим определяется индивидуально и по назначению врача дополняется общими и местными бальнеологическими процедурами с применением минеральных вод «Мацеста».

Лечение в санатории на стадии восстановления после операции по поводу язвы желудка позволяет избежать развития осложнений и вернуться к полноценной жизни.

«Правильный выбор санатория является значительным шагом на пути к сохранению и приумножению здоровья. «Горный» – это курортный комплекс, объединивший опыт и знания российской и советской курортологии. Наличие современного медицинского оборудования и инновационных установок, профессионализм персонала и любовь к своему делу послужат залогом в продлении долголетия» – главный врач санатория Караулов Александр Олегович.

Операции прободной язвы желудка в Харькове

из Донецка и Донецкой области

UA,Donets,Novoazovsk;UA,Donets,Panteleymonovka;UA,Donets,Volnovakha;UA,Donets,Avdeyevka;UA,Donets,Amvrosiyivka;UA,Donets,Artemivsk;UA,Donets,Horlivka;UA,Donets,Debaltsevo;UA,Donets,Dzerzhynsk;UA,Donets,Dimitrov;UA,Donets,Dobropolye;UA,Donets,Dokuchayevsk;UA,Donets,Donetsk;UA,Donets,Druzhkovka;UA,Donets,Yenakiyeve;UA,Donets,Kirovskoye;UA,Donets,Konstantinovka;UA,Donets,Kostyantynivka;UA,Donets,Kramatorsk;UA,Donets,Krasnoarmiysk;UA,Donets,Kurakhovo;UA,Donets,Makiyivka;UA,Donets,Mariupol;UA,Donets,Novotroitskoye;UA,Donets,Selidovo;UA,Donets,Sloviansk;UA,Donets,Snizhne;UA,Donets,Torez;UA,Donets,Ugledar;UA,Donets,Khartsyzsk;UA,Donets,Yasinovataya

из Луганска и Луганской области

UA,Luhans,Alchevsk;UA,Luhans,Antratsit;UA,Luhans,Bilokurakyne;UA,Luhans,Krasnodon;UA,Luhans,Krasnyy Luch;UA,Luhans,Kreminna;UA,Luhans,Lisichansk;UA,Luhans,Luhansk;UA,Luhans,Lutugino;UA,Luhans,Markivka;UA,Luhans,Molodogvardeysk;UA,Luhans,Novodruzhesk;UA,Luhans,Pervomaysk;UA,Luhans,Rovenki;UA,Luhans,Rubizhne;UA,Luhans,Svatove;UA,Luhans,Sverdlovsk;UA,Luhans,Syeverodonetsk;UA,Luhans,Starobils;UA,Luhans,Stakhanov

из Сум и Сумской области

UA,Sums,Okhtyrka;UA,Sums,Konotop;UA,Sums,Krolevets;UA,Sums,Lebedyn;UA,Sums,Ovlashi;UA,Sums,Romny;UA,Sums,Svesa;UA,Sums,Sumy;UA,Sums,Shostka

из Днепра и Днепропетровской области

UA,Dnipropetrovska Oblast,Vilnohirs;UA,Dnipropetrovska Oblast,Dnipro ;UA,Dnipropetrovska Oblast,Zhovti Vody;UA,Dnipropetrovska Oblast,Kamianske;UA,Dnipropetrovska Oblast,Kryvyy Rih;UA,Dnipropetrovska Oblast,Lozuvatka;UA,Dnipropetrovska Oblast,Marhanets;UA,Dnipropetrovska Oblast,Nikopol;UA,Dnipropetrovska Oblast,Novomoskovsk;UA,Dnipropetrovska Oblast,Ordzhonikidze;UA,Dnipropetrovska Oblast,Pavlohrad;UA,Dnipropetrovska Oblast,Ternivka

из Полтавы и Полтавской области

UA,Poltavs,Suprunovka;UA,Poltavs,Hadyach;UA,Poltavs,Karlivka;UA,Poltavs,Komsomolsk;UA,Poltavs,Kremenchuk;UA,Poltavs,Myrhorod;UA,Poltavs,Pyryatyn;UA,Poltavs,Poltava

из Киева и Киевской области

UA,Kyiv,Kiev;UA,Kyiv,Kotsyubynske;UA,Kyiv Oblast,Chayky;UA,Kyiv Oblast,Horenychi;UA,Kyiv Oblast,Nemishayeve;UA,Kyiv Oblast,Piskivka;UA,Kyiv Oblast,Trypillia;UA,Kyiv Oblast,Aleksandrovka;UA,Kyiv Oblast,Baryshevka;UA,Kyiv Oblast,Bila Tserkva;UA,Kyiv Oblast,Bohuslav;UA,Kyiv Oblast,Boryspil;UA,Kyiv Oblast,Borodyanka;UA,Kyiv Oblast,Boyarka;UA,Kyiv Oblast,Brovary;UA,Kyiv Oblast,Bucha;UA,Kyiv Oblast,Vasylkiv;UA,Kyiv Oblast,Velyka Oleksandrivka;UA,Kyiv Oblast,Velyka Dymerka;UA,Kyiv Oblast,Vyshneve;UA,Kyiv Oblast,Vyshgorod;UA,Kyiv Oblast,Zazymya;UA,Kyiv Oblast,Irpin;UA,Kyiv Oblast,Kaharlyk;UA,Kyiv Oblast,Kalynivka;UA,Kyiv Oblast,Kapitanivka;UA,Kyiv Oblast,Muzychi;UA,Kyiv Oblast,Obukhiv;UA,Kyiv Oblast,Pereyaslav-Khmelnyts;UA,Kyiv Oblast,Slavutich;UA,Kyiv Oblast,Stoyanka;UA,Kyiv Oblast,Tarasivka;UA,Kyiv Oblast,Uzyn;UA,Kyiv Oblast,Ukrainka;UA,Kyiv Oblast,Fastiv;UA,Kyiv Oblast,Chornobyl;UA,Kyiv Oblast,Shchaslyve

из Запорожья и Запорожской области

UA,Zaporiz,Berdyansk;UA,Zaporiz,Hulyaypole;UA,Zaporiz,Dniprorudne;UA,Zaporiz,Zaporizhzhya;UA,Zaporiz,Melitopol;UA,Zaporiz,Prymorsk;UA,Zaporiz,Tokmak;UA,Zaporiz,Energodar

Врачи обнаружили причину возникновения язвы желудка — Российская газета

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки — самая распространенная патология среди болезней желудочно-кишечного тракта. Причем если раньше от этого недуга обычно страдали немолодые мужчины, то сегодня он все чаще поражает молодежь и даже детей.

Ученый проверил на себе

Оказалось, что язва — инфекционное заболевание, к тому же одно из самых распространенных на Земле. Бактерия, которая вызывает ее, обнаружена в желудках более чем у половины населения Земли. Ее распространенность напрямую зависит от уровня социально-экономического развития: в развитых странах меньше (30-40%), чем в странах третьего мира, где инфекции подвержен почти каждый (до 90%). Прослеживается и наследственный характер болезни, при этом в каждом последующем поколении болезнь начинается в более молодом возрасте и протекает тяжелее.

Ученые еще в XIX веке заподозрили, что гастрит и язвенная болезнь заразны, но установить «виновника» удалось только недавно. В 1982 году австралийские исследователи Барри Маршалл и Робин Уоррен обнаружили бактерию Helicobacter pylori и, тщательно изучив ее влияния на слизистую оболочку желудка, высказали предположение, что она вызывает язвенную болезнь. Для доказательства своей теории Барри Маршалл даже повторил подвиг Луи Пастера и провел на себе опыт по самозаражению — выпил культуру хеликобактера. Через две недели молодой ученый заболел тяжелейшим гастритом, долго и трудно выздоравливал. Но бактериальная природа язвенной болезни была доказана.

Сегодня медики с уверенностью утверждают, что 90% всех случаев язвы 12-перстной кишки и до 80% случаев язвы желудка вызваны именно хеликобактер пилори. Оставшиеся 10-20% обычно связаны с длительным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов типа аспирина или ибупрофена. Стресс, острая пища, курение, алкоголь, газированные напитки и другие вредные факторы только ухудшают состояние больного, но сами по себе язву не вызывают.

Открытие австралийских ученых в корне изменило подход к лечению. Раньше упор делали на диету, теперь очевидно, что язва — отнюдь не хронический недуг, а болезнь, от которой можно избавиться, принимая антибиотики. В результате даже при запущенной язвенной болезни многим пациентам удается избежать операции. Снизился и уровень заболеваемости раком желудка, который, как выяснилось, провоцирует та же бактерия.

Злобная бактерия

Пища, которую ты съел, попадает в желудок по пищеводу, где она смешивается с желудочным соком, содержащим пищеварительные ферменты и соляную кислоту. Хеликобактер — чуть ли не единственная бактерия, которую не уничтожает желудочный сок — зарывается в слизистую оболочку желудка, нарушая структуру ее тканей и их функции. Это потенциально приводит к появлению воспаления слизистой желудка (гастрита), эрозий и язв.

При ослабленном иммунитете и длительном существовании в организме хеликобактер пилори может распространяться как на вышележащие отделы желудка, так и в луковицу двенадцатиперстной кишки.

Бледный, нервный, унылый

Это портрет человека, страдающего язвенной болезнью. Его мучает изжога, тошнота, иногда рвота, боль в области желудка. Может обостриться в промежутках между едой, после еды — сразу или через 2-3 часа.

Чаще всего боли бывают в подложечной области, но могут отдавать под лопатку, в левую сторону грудины (из-за чего их нередко принимают за сердечные), ощущаться как чувство переполнения желудка, тяжести в животе или напоминать чувство голода. Достаточно выпить кислый сок, кофе, спиртное, принять таблетку аспирина, чтобы боль обострилась. Антациды или еда помогают снять неприятные ощущения. Однако через некоторое время мучения возобновляются.

А поскольку при язвенной болезни нарушается пищеварение, то страдает и кишечник. Начинаются отрыжки, изжога. Из-за плохого усвоения пищи развиваются дефицит железа в организме и анемия (малокровие): человек ощущает постоянную усталость, вялость. Ослабевает здоровье в целом, снижается иммунитет.

Опасный поцелуй

Инфекция поражает нижнюю часть желудка обычно уже в раннем детстве и «живет» в нем долгие годы. Основной источник язвенной болезни — зараженный человек. Заразиться можно при бытовом контакте: считается, что чаще всего грудной ребенок получает бактерию от инфицированной матери. Не исключено, что бактерия попадает в желудок и через пищу, питье. Подхватить хеликобактер можно через общее постельное белье, полотенце, посуду, рукопожатие и поцелуй. Так что будьте осторожны даже с теми, у кого «легкий гастрит». Ни в коем случае нельзя облизывать ложки, которыми мешаете блюда. Недопустимо брать в рот детские соски.

Горожане болеют язвой желудка и 12-перстной кишки в 2 раза чаще, чем сельские жители, а мужчины (причем нередко молодые) — в 3-4 раза чаще женщин. Больше подвержены риску курящие и любители выпить. Как правило, язва обостряется осенью и весной, когда иммунитет нарушается. Хеликобактер, как и прочие бактерии, предпочитает людей ослабленных. Особенно раздражительных: когда человек нервничает, его желудок вырабатывает соляной кислоты больше нормы. А для язвенной бациллы это самая подходящая среда. В ней она стремительно размножается.

Не запускайте!

Благодаря новым подходам лечению поддаются 95% случаев язвенной болезни, до 10 раз уменьшается количество таких осложнений, как перфорация язвы и язвенное кровотечение. Сегодня при лечении этого недуга кроме антацидных, вяжущих, обволакивающих, спазмолитических препаратов применяются антибиотики и другие медикаменты последнего поколения. Принимать их необходимо курсом, без перерывов, иначе бактерия останется непобежденной и язву вылечить не удастся. Не занимайтесь самолечением!

При запущенных формах могут развиваться язвы больших размеров, долго не заживающие, не поддающиеся консервативному лечению. И тогда нужна операция по удалению части желудка.

К сожалению, нашей стране принадлежит малопочетное лидирующее место в мире по количеству операций осложненной язвенной болезни. Это связано с отсутствием общей санитарной культуры населения и с низким уровнем жизни. Наши люди зачастую крайне запускают болезнь, пытаются лечиться «бабушкиными средствами» и попадают в больницу в очень тяжелом состоянии, когда требуется уже не просто лечение, а спасение их жизни.

Без диеты не обойтись

При язве желудка желательно полностью исключить из рациона некоторые продукты. В первую очередь… молоко. Хотя когда-то считалось, что достаточно стакана молока, чтобы снять болевые ощущения при обострении язвы. Увы, но это было обманчивое представление, потому что молоко, как выяснили медики, увеличивает количество желудочных кислот, а не нейтрализует их. Кроме того, в список запрещенных продуктов питания при язве желудка попала любая острая и пряная пища — она усиливает боль, раздражая ткани уже образовавшихся язв на стенках желудка. Придется отказаться от наваристых мясных, грибных, рыбных бульонов, жареных, маринованных, консервированных, кислых продуктов и черного хлеба. Кофе, алкоголь и газировка тоже исключаются — для их переваривания необходимо большое количество желудочных кислот, а их образование провоцирует возникновение язвенной болезни.

Курить натощак вообще вредно, а при язве и гастрите это просто опасно. Не менее вредна жевательная резинка — особенно на пустой желудок, она провоцирует выделение соляной кислоты, желудочного сока… Но поскольку пища не поступила, желудок займется перевариванием собственной слизистой оболочки. По той же причине чрезвычайно вредно голодание. Есть нужно понемногу, но 4-5 раз в день. Полезно за полчаса до еды выпить стакан минеральной воды. Помогают слизистые отвары, особенно кисели, каши — овсяная, рисовая.

Конкретно

Кому необходимо сдавать анализ на хеликобактер пилори

Любые следующие симптомы «желудочного недомогания» должны и стать поводом для посещения гастроэнтеролога или терапевта:

• повторяющиеся боли в области желудка, особенно проходящие после приема еды (признак эрозий и язв),
• появление или усиление изжоги,
• ощущение тяжести в желудке,
• неприятие мясной пищи (вплоть до рвоты).
• И помните: лечению поддаются 95% случаев язвенной болезни.

Язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое заболевание При этом недуге на слизистой органа появляются дефекты – язвы. Болезнь носит циклический характер – период обострения сменяет период ремиссии. От эрозии язва отличается тем, что оставляет рубцы на слизистой.

Считается, что мужчины страдают от язвы чаще женщин. Кроме того, болезни присуща сезонность. Периоды обострения случаются, как правило, весной и осенью.

Причины появления язвенной болезни

Долгое время причиной появления язвы считались стрессы, нарушение питания, злоупотребление алкоголем, курение. Но относительно недавно ученые установили – главную роль в развитии болезни играет бактерия Helicobacterpylori. Она обитает в желудке у 80% населения. При появлении благоприятных условий размножается и разъедает слизистую внутренних органов.

Существует несколько причин повышения активности и размножения в органах пищеварения бактерии Helicobacterpylori:

• Снижение общего иммунитета
• Стресс, депрессивные и тревожные
• Неправильное питание с преобладанием жирной, жареной и соленой пищи

• Чрезмерное употребление алкоголя
• Курение
• Бесконтрольный прием медикаментов

 

Симптомы язвы

Симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки иногда схожи с симптомами гастрита. Особенно на начальном этапе. Однако язвенная болезнь все же имеет и свою специфику:

• Боль в верхней части живота
• Ночные и голодные боли, которые могут проявляться уже через 20-30 минут после еды
• Ритмичность появления болей по времени суток, в зависимости от приема пищи, сезонные обострения

• Исчезновение болей связанное с приемом антацидов, уменьшающих кислотность желудочного сока
• Изжога, тошнота, отрыжка

 

Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Существуют консервативный и хирургический способы лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Как правило, прием антибиотиков, антацидных средств, соблюдение диеты и отказ от вредных привычек дает хорошие результаты. Но в запущенных случаях врач может назначить операцию по резекции части желудка.

Показанием к хирургическому лечению служат:

• безуспешность консервативного лечения
• распространение язвы на прилежащий орган состояния
• стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки

• образование рубцов и деформация желудка
• рецидивирующие кровотечения

 

Возможные осложнения язвенной болезни

Если язву желудка и двенадцатиперстной кишки оставить без лечения, можно спровоцировать развитие грозного осложнения — прободения стенки органа и кровотечение. Это состояние — прямая угроза жизни пациента, которая требует экстренного хирургического вмешательства. Поэтому если консервативные методы лечения язвенной болезни не дают результата, лучше провести плановую операцию и устранить риск.

В Американской Медицинской Клинике работают профессиональные гастроэнтерологи, которые подберут грамотное лечение язвы. Если же врачи сочтут необходимым проведение хирургического лечения, помогут опытные хирурги.

Американская Медицинская Клиника специализируется на лечении иностранцев и интегрирована в систему медицинского страхования иностранных государств.

Почему стоит выбрать Американскую Медицинскую Клинику?

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — симптомы, лечение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — хроническое заболевание, связанное с появлением язвы на слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки.

Язвы появляются по разным причинам. Вот провоцирующим фактором является нервные стрессы и сезонность (весна –осень). Важной основой появления язвы является бактерия (компилор-бакторпилори), за что автор этой бактерии удостоен Нобелевской премии. Еще 10 лет назад хирурги часто оперировали язвенную болезнь, сейчас это уже стало редкостью, благодаря хорошим новым методам консервативного лечения для подавления этой бактерии желудка.

Жалобы язвенной болезни очень разнообразные и точный диагноз можно поставить только после проведения гастроскопии.

• боль под «ложечкой» после еды, «голодные» боли, боли могут возникать сразу после еды, либо начинаются минут через 40.
• изжога
• тошнота, иногда рвота
• ночные боли
• сезонные боли в эпигастрии «под ложечкой»
• боль  может иррадиировать под лопатку, левое или правое подреберье.
• грозный симптом – рвота с кровью или «дегтеобразный» стул – признак кровоточащей язвы. Тут медлить нельзя нужно срочно вызывать «Скорую помощь» и в дежурный хирургический стационар.

Кровотечение самый опасный симптом, если срочно не лечить заканчивается летальным исходом.

В настоящее время язва желудка и двенадцатиперстной кишки очень хорошо лечится. Нужно при появлении болей в верхней половине живота, выполнить исследование желудка (гастроскопия) со взятием мазка на компилор бактерию, прийти к гастроэнтерологу или терапевту и вам назначат лечение.

Если язвенную болезнь не лечить или заниматься самолечением могут быть следующие осложнения:

1. Сужение желудка – потребуется оперативное лечение
2. Пенетрация- прорастание язвы в поджелудочную железу с развитием панкреатита
3. Прободение язвы- лопается язва и желудочное содержимое попадает в брюшную полость и требуется срочная операция иначе летальный исход
4. Перерождение в рак – оперативное лечение

При появлении вышеуказанных жалоб нужно планово обратиться в Наш центр, выполнить гастроскопию и посетить лечащего доктора (гастроэнтеролог, терапевт) и проблемы будут решены. Не занимайтесь самолечением.

 

Хирургия язвы желудка: подготовка, восстановление, долгосрочное лечение

Хирургия язвы желудка (также известная как операция по поводу язвы, язвы желудка или язвенной болезни) — это процедура лечения язвы желудка. Операция используется, когда язвенная болезнь вызывает боль или кровотечение, которые не проходят без хирургического лечения. Операция по поводу перфоративной язвы — это неотложное вмешательство, спасающее жизнь при серьезном разрушении слизистой оболочки желудка, вызванном язвой. Симптомы, вызванные вашей язвой, улучшатся после того, как вы выздоровеете.

Westend61 / Getty Images

Что такое хирургия язвы желудка?

Хирургия язвенной болезни — это операция по восстановлению повреждений желудка, вызванных язвой. Язва желудка — это эрозия на внутренней стороне слизистой оболочки желудка, которую также называют язвенной болезнью или язвой желудка. Он может развиваться медленно, и вы можете иметь более одного за один раз.

Подходы, используемые в хирургии язвы желудка, включают:

• Лапаротомия: Открытая процедура с большим разрезом брюшной полости
• Минимально инвазивная лапароскопическая хирургия: Включает небольшой разрез брюшной полости и использование хирургического устройства с камерой для визуализации и восстановления.
• Эндоскопическая процедура: Гибкая трубка вводится в горло и продвигается вниз в желудок для заживления язвы с помощью камеры и хирургических инструментов

Типы процедур

Выбор зависит в основном от используемой хирургической техники.Их несколько, и вы и ваш врач обсудите эти варианты заранее, чтобы определить, какие из них могут быть наиболее подходящими и лучшими в вашем случае.

Нашивка Грэма

С помощью этой техники участок сальника (жировая ткань, которая обычно покрывает желудок и кишечник) переносится, чтобы закрыть отверстие, образовавшееся из-за небольшой язвы. Этот пластырь пришивается на место.

Этот метод может быть выполнен с помощью открытой лапаротомии или лапароскопии.

Частичная гастрэктомия

При частичной гастрэктомии вырезается небольшая область желудка по мере удаления язвы желудка.Эта процедура используется, когда язва большая и глубокая.

Отверстие, образовавшееся в желудке после резекции язвы, затем хирургически закрывается; если язва расположена рядом с двенадцатиперстной кишкой (отверстие тонкой кишки), желудок необходимо повторно соединить с тонкой кишкой.

Обычно это открытая лапаротомия и может выполняться лапароскопически.

Ваготомия

Ваготомия — это хирургическая процедура, при которой одна или несколько ветвей блуждающего нерва перерезаются или удаляются.Это делается для снижения уровня кислоты в желудке, высвобождение которой стимулируется блуждающим нервом и может усугубить язву.

Ваготомия редко выполняется сама по себе и обычно является частью процедуры, включающей другое хирургическое вмешательство. Например, это может быть сделано с помощью пилоропластики — увеличения отверстия между желудком и двенадцатиперстной кишкой, чтобы содержимое желудка могло проходить более свободно.

Хирургический метод, используемый для ваготомии, зависит от других выполняемых вмешательств, но он может быть выполнен с помощью открытой лапаротомии или лапароскопии.

Противопоказания

Есть несколько проблем, которые могут помешать вам перенести операцию по поводу язвенной болезни.

Возможно, вам не удастся перенести эту операцию, если язва желудка очень большая или не поддается хирургическому лечению.

Иногда хроническое заболевание, такое как болезнь Крона, может сделать вас восприимчивым к рецидивирующим язвам, и хирургическое лечение не может быть окончательным терапевтическим подходом.

Кроме того, если у вас тяжелое заболевание, например рак, вы можете не перенести операцию; это может быть противопоказанием к процедуре.

Потенциальные риски

Эти процедуры могут вызвать немедленные хирургические осложнения или могут привести к отсроченным проблемам с пищеварением. Некоторые немедленные осложнения возникают из-за незапланированных хирургических вмешательств, тогда как отложенные проблемы обычно связаны со структурными изменениями, которые являются неотъемлемой частью терапевтической процедуры.

Операционные осложнения могут включать инфекцию, кровотечение, новую перфорацию или повреждение пищевода, желудка или тонкой кишки.

Эти проблемы могут вызвать:

Чрезмерное послеоперационное воспаление может вызвать непроходимость желудочно-кишечного тракта с болью, вздутием живота (вздутие живота), сильным запором и рвотой.

Назначение хирургического вмешательства при язве желудка

Пептические язвы могут вызывать боль, дискомфорт в животе, спазмы в животе, снижение аппетита, рвоту, желудочно-кишечное кровотечение, железодефицитную анемию (тип дефицита эритроцитов) и недоедание.

Как правило, это состояние можно эффективно лечить с помощью лекарств и изменения образа жизни, а не с помощью хирургического вмешательства. Курение и употребление алкоголя могут способствовать развитию язвы желудка, а отказ от этих привычек может помочь излечить язву.Иногда изменения в диете, например отказ от острой пищи, могут помочь контролировать симптомы.

Лечение язвы желудка включает ингибиторы протонной помпы (ИПП) и антибиотики для уничтожения Helicobacter pylori, бактерии, которая обычно ассоциируется с язвой желудка.

Хирургическое лечение может потребоваться при осложнениях язвенной болезни или при лечении язвы желудка, состояние которой не улучшается, несмотря на консервативное лечение.

Проблемы, которые могут потребовать хирургического вмешательства для лечения язвенной болезни, включают:

• Перфорация: Язва может образовывать отверстие в стенке желудка.Это опасное для жизни осложнение, которое приводит к утечке пищеварительных соков, пищи и бактерий из желудка в брюшную полость. Прободная язва вызывает внезапную сильную боль в желудке и может привести к лихорадке, обильному кровотечению, опасные отклонения в химическом составе крови и потеря сознания.
• Кровотечение: Кровоточащая язва может проявляться кровью в стуле (она может казаться ярко-красной или черной) и / или кровавой рвотой. Это может быть болезненно или безболезненно. Обычно кровоточащую язву лечат эндоскопическим лечением, а если кровотечение обильное и внезапное, может потребоваться экстренная операция.
• Обструкция выходного отверстия желудка: Обструкция выходного отверстия желудка — редкое осложнение язвы желудка, вызывающее отек или рубцевание. Эти проблемы сужают желудок, поэтому его содержимое не может пройти. Симптомы включают рвоту и боль в животе. Обструкцию выходного отверстия желудка можно устранить с помощью эндоскопии верхних отделов желудка или хирургической процедуры, одновременно с этим следует лечить язву.
• Рефрактерное или рецидивирующее заболевание: Язвы желудка, которые не улучшаются или ухудшаются, несмотря на нехирургическое лечение, могут потребовать хирургического вмешательства. Устойчивые незаживающие язвы могут быть вызваны заболеванием, вызывающим выделение желудочного сока, таким как синдром Золлингера-Эллисона, или эрозией слизистой оболочки желудка из-за рака желудка.

Эти проблемы могут вызвать стойкие и серьезные проблемы со здоровьем. Операция по поводу язвы желудка будет сделана, чтобы облегчить ваши симптомы и предотвратить последствия для вашего общего состояния здоровья.

Позвоните своему врачу или 911, если вы заметили какие-либо признаки неотложной медицинской помощи.

Как подготовить

Перед операцией ваш врач проведет визуализационные тесты, чтобы помочь спланировать процедуру.Это может включать неинвазивные тесты, а также изображения, полученные с помощью эндоскопии. У вас также будут анализы крови, такие как общий анализ крови (CBC), чтобы оценить вас на наличие анемии.

При подготовке к операции и анестезии вам понадобится электрокардиограмма (ЭКГ), рентген грудной клетки и биохимический анализ крови. Медицинские проблемы, такие как анемия или аномальный уровень электролитов (например, изменение кальция или калия), возможно, необходимо исправить, прежде чем вы сможете продолжить операцию.

Ваш врач также обсудит с вами хирургическую технику и объяснит, будет ли у вас хирургический разрез и послеоперационный рубец.

Расположение

Открытая лапаротомия или лапароскопическая процедура будут выполняться в операционной больницы или хирургического центра.

Эндоскопическая операция будет проводиться в операционной или процедурном кабинете, любой из которых может быть в больнице или хирургическом центре.

Что надеть

На прием к хирургии вам следует надеть что-нибудь удобное. По дороге домой убедитесь, что у вас есть одежда без узкой талии.

Кроме того, у вас может быть хирургический дренаж, если вам предстоит лапароскопическая операция, поэтому лучше всего носить одежду с легким доступом к области живота (избегайте платья; подумайте о том, чтобы носить свободную рубашку или рубашку с пуговицами).

Еда и напитки

Вам нужно будет воздержаться от еды и питья после полуночи накануне операции.

Лекарства

Ваш врач может скорректировать прием некоторых лекарств за несколько дней или недель до операции по поводу язвенной болезни.Например, вас могут попросить изменить дозу или прекратить прием препаратов, разжижающих кровь. И вам также может потребоваться скорректировать дозу противовоспалительных препаратов, лекарств от диабета или лечения, которое вы принимаете от язвенной болезни.

Что взять с собой

Когда вы идете на прием к хирургическому вмешательству, вы должны взять форму, удостоверяющую личность, информацию о вашей страховке и способ оплаты, если вы несете ответственность за оплату части или всей стоимости операции.

С вами также должен быть кто-то, кто может отвезти вас домой, потому что вы не сможете водить машину в течение как минимум нескольких дней после операции.

Изменения образа жизни перед операцией

Перед операцией ваш врач посоветует вам воздержаться от курения и употребления алкоголя, чтобы ваша язва не вызывала дальнейшего раздражения. Вам также могут быть рекомендованы избегать употребления в пищу продуктов, которые могут усугубить язвенную болезнь, например, острой или кислой пищи.

Чего ожидать в день операции

Когда вы придете на прием к хирургии, вы зарегистрируетесь и подпишете форму согласия.Вы можете пройти предоперационное обследование, прежде чем отправиться в предоперационное отделение. Эти тесты могут включать рентген грудной клетки, общий анализ крови, биохимический анализ крови и анализ мочи.

Вас попросят переодеться в больничную одежду. Вам будут проверять температуру, артериальное давление, пульс, частоту дыхания и уровень кислорода.

Если вам предстоит срочная операция по поводу язвы желудка, например, при перфорации, подготовка произойдет быстро. В этот период вам потребуется внутривенное вливание жидкости и, возможно, переливание крови.Взаимодействие с другими людьми

Перед операцией

Перед тем, как начать процедуру, у вас будет специальная подготовка и анестезия, соответствующие типу вашей процедуры.

• Внутривенная седация: Используется для эндоскопической процедуры. Для этого типа седации вам вводят анестетик в капельницу, чтобы вызвать сонливость. Ваш пульс, артериальное давление, частота дыхания и уровень кислорода будут контролироваться от начала до конца.Вы можете заснуть до или во время операции. Кроме того, если вам вставят эндоскоп в рот, для облегчения дискомфорта будут использоваться пероральные анестетики (во рту и горле, обычно в виде спрея).
• Общая анестезия: Используется при открытой лапаротомии или минимально инвазивной лапароскопической процедуре. Общая анестезия включает в себя внутривенную инъекцию анестетика, который усыпит вас, уменьшит ваши ощущения и не даст вам двигаться.Для этого типа анестезии вам нужно вставить трубку в горло, чтобы вы могли дышать с механической поддержкой во время операции.

Если вам предстоит открытая лапаротомия или минимально инвазивная лапароскопическая операция, на ваше тело накинут простыню. Будет открыт небольшой участок кожи в том месте, где будет сделан разрез. Перед началом операции ваша кожа будет очищена.

Эти действия не требуются перед эндоскопической операцией на язве желудка.

Во время операции

Ваша хирургическая процедура начнется после подготовительных этапов. Дальнейшие шаги будут зависеть от того, какой метод лечения вашей язвенной болезни использует хирург.

Эндоскопическая хирургия: шаг за шагом

Если вам предстоит эндоскопическая операция, когда вы спите, эндоскоп осторожно продвигается через рот и пищевод в желудок. Во время этого процесса вы не должны чувствовать дискомфорта.

Ваш врач сможет увидеть вашу язву и окружающие ее структуры на мониторе с помощью эндоскопической камеры.Хирургические инструменты, которые вводятся через эндоскопическое устройство, будут использоваться для лечения и контроля язвенного кровотечения.

Для остановки кровотечения и предотвращения повторного кровотечения используются различные инструменты, в том числе зажимы, электрокаутеризация и инъекционные препараты.

По окончании лечения эндоскоп удаляется.

Лапароскопическая хирургия: шаг за шагом

Для лапароскопической процедуры ваш хирург сделает небольшой кожный разрез длиной примерно два дюйма.Затем они прорежут брюшину (оболочку, выстилающую брюшную полость) и жир, покрывающий желудок и кишечник. Ваш хирург также прорежет вам небольшое отверстие в животе.

Лапароскопическое устройство, оснащенное хирургическими инструментами и камерой, вводится через отверстие в коже, продвигается в брюшину, а затем в желудок, где оно используется для визуализации структур на мониторе.

Ваш хирург продолжит операцию, которая может включать в себя разрезание части блуждающего нерва, удаление язвы и восстановление живота или заделку язвы здоровой тканью.Этот процесс будет включать наложение швов и остановку кровотечения.

После хирургического лечения язвы желудка хирург закроет брюшину и кожу. В брюшину или желудок может быть установлен хирургический дренаж, который выводится за пределы тела для сбора крови и жидкости во время заживления.

Открытая лапаротомия: шаг за шагом

При открытой операции по поводу язвенной болезни хирург сделает разрез размером от трех до шести дюймов.Они также прорежут брюшину и попадут в желудок рядом с язвенной болезнью.

Ваша операция может включать резекцию язвы и прикрепление отверстия желудка к отверстию тонкой кишки, хирургическое закрытие вновь созданного отверстия в желудке или наложение швов на здоровую ткань, чтобы залатать язву.

После ремонта вам может быть поставлен дренаж, а брюшина и кожа будут зашиты швами.

После завершения операции ваша хирургическая рана будет закрыта повязкой.Прием обезболивающих будет прекращен, а дыхательная трубка удалена. Когда вы будете стабильны с медицинской точки зрения и сможете дышать самостоятельно, вы отправитесь в зону послеоперационного восстановления.

После операции

В зоне восстановления ваша медицинская бригада будет следить за вашим здоровьем, включая вашу боль или дискомфорт, наличие жидкости в канализации и наличие газов. Вы будете обследованы на предмет наличия признаков осложнений, таких как рвота, рвота и сильная боль в животе.

Через несколько часов вас попросят выпить прозрачную жидкость. Ваша медицинская бригада попросит вас медленно продвигать пищу и пить жидкости. Вам нужно будет иметь возможность есть твердую пищу, например крекер, не испытывая боли или рвоты, прежде чем идти домой.

• Если не считать каких-либо осложнений, вы, скорее всего, пойдете домой в день процедуры, если вам предстоит эндоскопическая операция по поводу язвенной болезни.
• Открытая лапаротомия или лапароскопическая операция обычно включают ночлег на один или два дня.

Если у вас возникнут проблемы (например, сильная боль или рвота) по мере расширения диеты, вам может потребоваться дополнительное обследование.

Перед выпиской ваша медицинская бригада обсудит улучшение вашей диеты, контроль боли и способы ухода за дренажем и раной (если применимо). Вам также дадут указания относительно того, когда следует назначить контрольные встречи с врачом.

Восстановление

После операции по поводу язвы желудка потребуется время, чтобы полностью зажить.Вам нужно будет постепенно улучшать свою диету, и скорость, с которой вы это сделаете, зависит от типа перенесенной вами операции и вашей переносимости пищи.

Например, ваш врач может посоветовать вам пить прозрачные жидкости в течение определенного времени, а затем перейти к мягкой мягкой пище, когда станет ясно, что вы переносите предыдущий шаг.

Как правило, ваше выздоровление будет быстрее и легче после эндоскопии и более постепенным, если у вас была лапароскопия, и более длительным, если у вас была открытая лапаротомия.Потребность в сливе обычно также связана с более медленным восстановлением.

Любые немедленные послеоперационные осложнения, такие как инфекция или обширный отек, могут продлить полное выздоровление.

Исцеление

Если у вас есть рана и дренаж, вам нужно позаботиться о них в соответствии с инструкциями во время заживления. Это означает, что во время купания они должны быть сухими и чистыми.

Вы получите рецепт на обезболивающее, которое следует использовать в соответствии с указаниями.Вы также можете получить рецепт на лекарства и диетические инструкции для борьбы с запором.

Когда звонить врачу

Предупреждающие признаки осложнений, на которые следует обратить внимание, включают следующее. Сообщите о них своему врачу, чтобы узнать, что делать дальше:

• Лихорадка или озноб
• Рвота (с кровью или без)
• Кровь в стуле
• Табуретка непроходящая
• Боль в животе
• Покраснение, припухлость или гной из разреза
• Мутная или кровоточащая жидкость в канализации

Как справиться с восстановлением

По мере того, как вы восстанавливаетесь после операции, у вас могут возникнуть некоторые болезненные ощущения, особенно если ваша операция не была эндоскопической.Когда дело доходит до физической активности, лучше не заставлять себя.

Вы можете вставать и ходить, но не бегайте и не поднимайте тяжелые предметы, пока ваша рана полностью не заживет и не будет удален дренаж.

Долгосрочный уход

Вам может потребоваться прием антацидов, если у вас есть проблемы с расстройством желудка или изжогой. Иногда прием лекарств может предотвратить развитие другой язвы, и ваш врач посоветует вам об этом, исходя из вашего риска развития другой язвы.

Возможные операции в будущем

Как правило, операция по удалению язвы желудка не должна приводить к будущим процедурам. Если у вас возникнут такие проблемы, как послеоперационная непроходимость или перфорация, вам может потребоваться еще одна операция для лечения этих проблем.

Регулировка образа жизни

После операции по поводу язвы желудка вам может быть полезно скорректировать свой рацион и привычки на долгое время. Это может включать постоянный отказ от курения и алкоголя, а также кислой и острой пищи.Взаимодействие с другими людьми

Если у вас есть проблемы с перистальтикой желудка, врач может посоветовать вам часто есть небольшими порциями, а не обильными, чтобы избежать вздутия живота или тошноты.

Слово от Verywell

Хирургическое лечение язвенной болезни — не самый распространенный терапевтический подход к лечению этого состояния. Применяется для лечения прободной язвы или осложненной язвенной болезни. Возможно, вам придется внести некоторые коррективы в диету и образ жизни до и после операции, чтобы получить максимальную пользу.

Когда требуется операция на язве

Язвенная болезнь — это небольшая язва или поражение, которое формируется в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, первой части кишечника. Большинство язв возникает из-за инфекции, вызванной инфекцией Helicobacter pylori , и их лечат антибиотиками, а также лекарствами, снижающими уровень кислоты в желудке, чтобы помочь заживлению.

Благодаря достижениям в области лечения язв, хирургическое вмешательство по поводу язв редко требуется за исключением неотложной ситуации.

Лечение язв: почему хирургическое вмешательство редко

«Раньше хирургия выполнялась довольно регулярно, чтобы удалить часть желудка, вырабатывающую кислоту», — говорит Патрик И. Около, III, доктор медицинских наук, магистр здравоохранения, руководитель отделения эндоскопии в Больница Джона Хопкинса и доцент кафедры гастроэнтерологии и гепатологии Медицинской школы Университета Джона Хопкинса в Балтиморе. «Однако ингибиторы протонной помпы настолько эффективны, что мы можем достичь тех же результатов с помощью только этих лекарств и избежать хирургического вмешательства.Хирургия предназначена только для людей, которые не могут принимать препарат, для тех, у кого препарат не работает, и для тех, кто перенес серьезное осложнение ». Примеры: язва вызвала непроходимость желудка или двенадцатиперстной кишки, препятствующую нормальному пищеварению, или если язва пробила стенку желудка или прошла сквозь нее.

Лечение язв: зачем нужна операция

«Хирургия сейчас очень редка», — говорит Джеймс МакГиган, доктор медицины, профессор медицины отделения гастроэнтерологии, гепатологии и питания Медицинского колледжа Университета Флориды в Гейнсвилле. .Однако д-р Макгиган подробно описывает ситуации, когда для устранения проблемы может потребоваться хирургическое вмешательство:

• Прободная язва. Если язва продолжает расти, образуя отверстие в желудке или стенке кишечника, это называется перфорированной язвой. «Хирургия перфорированной язвы обычно предполагает зашивание отверстия хирургом», — объясняет Макгиган.
• Кровоточащая язва. Во время эндоскопии врачи попытаются остановить кровотечение с помощью лазера. Эндоскопия — это процедура, которая включает продевание эндоскопа, гибкой трубки с лампой, камерой и прикрепленными к ней крошечными инструментами через рот в желудок, пока вы находитесь под седативным действием.«Если лазер неэффективен для остановки кровотечения, можно провести процедуру, называемую частичной гастрэктомией, для удаления части желудка», — говорит Макгиган.
• Неконтролируемая желудочная кислота. Иногда язвы не заживают, несмотря на лечение и все усилия вашего врача. В тех редких случаях, когда лекарства не контролируют кислотность вашего желудка, что может затруднить заживление язв, тогда хирургические варианты лечения кислотности включают:
  • Частичная резекция желудка. Чтобы контролировать уровень кислоты, врачи удаляют часть желудка, которая стимулирует выделение кислоты, чтобы снизить уровень кислоты.
  • Ваготомия. В этой процедуре хирург выборочно перерезает блуждающие нервы или его более мелкие ветви, которые стимулируют выработку кислоты.
  • Пилоропластика. По словам Макгигана, ваготомия когда-то часто выполнялась в сочетании с пилоропластикой, операцией, расширяющей основание желудка. Эта процедура, как и другие, может быть сделана при затрудненном опорожнении желудка из-за рубцевания язвы или воспаления.

К счастью, достижения в области лечения язв сделали операции по удалению язв редкостью. Главное — обратиться к врачу, как только вы почувствуете дискомфорт, чтобы вылечить вашу язву на самых ранних стадиях и начать выздоровление.

Лечение и хирургия язвы

Каковы методы лечения язвы?

Не следует лечить язву самостоятельно без предварительной консультации с врачом. Антациды и блокаторы кислоты, отпускаемые без рецепта, могут частично или полностью облегчить боль, но облегчение всегда кратковременно.С помощью врача вы можете избавиться от боли при язве и найти лекарство от нее на всю жизнь.

Основными целями лечения язвы являются уменьшение количества кислоты в желудке и укрепление защитной оболочки, которая вступает в прямой контакт с кислотами желудка. Если ваша язва вызвана бактериальной инфекцией, ваш врач также вылечит ее.

Лекарства

Лекарства обычно используются для лечения язв легкой и средней степени тяжести.

• Антибиотики .Если ваша язва вызвана бактериями H. pylori , антибиотики могут вылечить язву. Обычно врач назначает трех- или четырехкратную терапию, сочетающую несколько антибиотиков с лекарствами от изжоги.
• Тройная терапия сочетает два антибиотика, такие как амоксициллин и кларитромицин, с ингибитором протонной помпы. Врач может заменить амоксициллин метронидазолом (флагилом), если у вас аллергия на пенициллин. Если у вас были повторные приступы этих антибиотиков или если вы живете в районе, где есть устойчивость к кларитромицину или метронидазолу, лучше всего подойдет четырехкратная терапия двумя антибиотиками (например, метронидазолом и тетрациклином) плюс висмут и ингибитор протонной помпы.Независимо от того, какой план, вы должны принимать все лекарства в течение 10-14 дней.
• Ингибиторы протонной помпы . PPI — кислотные восстановители. Эти лекарства включают эзомепразол (Нексиум) и омепразол (Прилосек).
• блокираторы х3. Эти лекарства также называют блокаторами гистаминовых рецепторов или антагонистами h3-рецепторов. Они блокируют природное химическое вещество, называемое гистамином, которое заставляет ваш желудок вырабатывать кислоту. Блокаторы h3 включают циметидин (Тагамет), фамотидин (Пепцид) и ранитидин (Зантак).
• Висмут . Это лекарство покрывает язву и защищает ее от желудочного сока. Он также может помочь убить инфекций H. pylori . Врачи обычно назначают его вместе с антибиотиками.
• Антациды . Они могут на короткое время облегчить ваши симптомы, но не лечат язвы. Прием антацидов также может препятствовать действию антибиотиков. Посоветуйтесь со своим врачом, прежде чем принимать антацид от язвенной болезни.

Хирургия

Если у вас серьезная язва, которая продолжает возвращаться и не проходит при приеме лекарств, ваш врач может предложить операцию.

Если у вас кровоточащая язва (также называемая кровоточащей язвой), вам потребуется экстренная операция. Хирург определит источник кровотечения (обычно небольшую артерию у основания язвы) и устранит его. Вам понадобится экстренная операция, чтобы закрыть перфорированную язву или отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки (первой части тонкой кишки).

Некоторые люди прибегают к хирургическому вмешательству, чтобы снизить выработку желудочного сока. Прежде чем это сделать, обсудите с врачом возможные осложнения.Язва может вернуться, вызвать проблемы с печенью или получить «демпинг-синдром», который вызывает хроническую боль в животе, диарею, рвоту или потливость после еды.

Альтернативные методы лечения

Хотя было показано, что альтернативные методы лечения помогают облегчить симптомы, вы должны использовать их только в качестве дополнения к традиционному лечению.

Советы для жизни с язвой

• Если у вас язва, будьте осторожны при выборе безрецептурных обезболивающих.Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, могут раздражать язву и препятствовать заживлению кровоточащей язвы. Также избегайте порошковых лекарств от головной боли. Обычно он содержит порошкообразный аспирин. Лучшим выбором может быть парацетамол, который не вызывает и не усугубляет язву желудка.
• Не принимайте передозировку добавками железа. Они могут понадобиться вам, если у вас кровоточащие язвы, но прием слишком большого количества может вызвать раздражение слизистой оболочки желудка и язвы. Спросите у врача, сколько железа вам нужно.
• Узнайте, как справляться со стрессом. Техники релаксации, такие как глубокое дыхание, управляемые образы и умеренные упражнения, могут помочь снять стресс и способствовать заживлению.

Как узнать, есть ли у меня язва?

Описание симптомов может привести к тому, что врач заподозрит у вас язвенную болезнь, но вряд ли поможет определить ее тип, поскольку симптомы язвы желудка и двенадцатиперстной кишки очень похожи. Врач проведет подобные тесты, чтобы выяснить, какой у вас тип язвы:

• Эндоскопия .Это наиболее точный диагностический тест для диагностики язвенной болезни. Врач вводит гибкую трубку в ваше горло, чтобы увидеть внутреннюю часть пищевода (трубки, соединяющей ваш рот и желудок), желудка и двенадцатиперстной кишки. Это позволяет врачу определить причину кровотечения и проверить наличие бактериальной инфекции. Во время этого обследования ваш врач может также сделать биопсию для выявления рака.
• Бариевая ласточка . Если у вас нет возможности пройти эндоскопию, этот тест, также называемый серией рентгеновских снимков верхних отделов желудочно-кишечного тракта, может помочь вашему врачу идентифицировать и локализовать язву, а также определить ее тип и степень тяжести.Тест требует, чтобы вы выпили «молочный коктейль с барием», в котором есть жидкость, которая будет обнаружена на рентгеновском снимке. Они могут попросить вас есть только мягкую, легко усваиваемую пищу в течение 2-3 дней до обследования. Выпив меловую жидкость, вы ложитесь на наклонный стол для осмотра. Это равномерно распределяет барий по верхнему отделу пищеварительного тракта и позволяет рентгеновскому снимку делать снимки под разными углами.

Неотложная хирургия язвы

Введение

Частота плановых операций по поводу язвенной болезни, которые раньше были одним из наиболее частых показаний к операции на желудке, неуклонно снижалась в течение последних трех десятилетий.Данные американских программ хирургической подготовки и скандинавских национальных аудитов показали снижение частоты плановых операций по удалению язв на 80–97% в течение 1980-х и 1990-х годов ^{1, 2} . За этот же период количество операций по экстренной язвенной болезни выросло на 44%. В США в 2006 г. было выполнено около 25 000 операций по поводу кровотечений или перфорированных пептических язв ³ . Эти временные тенденции означают, что желудочно-кишечному хирургу, вероятно, придется лечить возникающие осложнения язвенной болезни у пожилого и больного пациента, не имеющего значительного опыта в хирургии плановой язвенной болезни ⁴ .Цель этого обзора — ознакомить хирургов с нашим развивающимся пониманием патогенеза, эпидемиологии, проявления и лечения язвенной болезни в условиях неотложной помощи, уделяя особое внимание кровотечению и перфорации, связанным с язвенной болезнью.

Патогенез язвенной болезни

Классическое понимание патогенеза язвенной болезни состоит в том, что она представляет собой дисбаланс между токсичностью повреждающих желудочных сил кислоты и пепсина и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.Классически это было изречение: «Нет кислоты — нет язвы», и большинство язв считалось следствием чрезмерной секреции кислоты, вызванной курением, употреблением алкоголя, стрессом или другими факторами окружающей среды ⁵ . В этой модели патогенез был многофакторным, и многие из основных факторов было трудно изменить. Лечение язвенной болезни должно быть хроническим и направлено на уменьшение секреции кислоты либо путем ваготомии и / или хирургического удаления секретирующей кислоту слизистой оболочки желудка, либо путем хронического приема лекарств, таких как антагонисты h3 или ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Наше понимание патогенеза язвенной болезни произвело революцию с открытием в начале 1980-х годов бактерии Helicobactor pylori , связанной с большинством язв желудка и двенадцатиперстной кишки. ⁶ . В течение следующих десяти лет многочисленные испытания показали, что эффективное искоренение H. pylori с помощью короткого курса антибиотиков и ИПП привело к безрецидивному излечению подавляющего большинства язв. Это привело к консенсусной конференции NIH в 1994 году, которая рекомендовала лечение H.pylori в качестве основной мишени при лечении язв ⁷ . С нашим более глубоким пониманием биологии H. pylori стало ясно, что инфекция слизистой оболочки желудка H. pylori ответственна за большинство наблюдаемых изменений секреции желудочной кислоты, наблюдаемых при пептических язвах. У пациентов с преимущественно антральной инфекцией нарушена отрицательная обратная связь секреции кислоты, что приводит к увеличению продукции кислоты в желудке, и у них развиваются дуоденальные и препилорические язвы.Пациенты с однородной инфекцией по всему желудку часто имеют низкую выработку кислоты из-за воспаления тела желудка, которое нарушает нормальную функцию секретирующей кислоту слизистой оболочки, и у них часто развиваются язвы желудка. Влияние инфекции H. pylori на секрецию кислоты прекрасно описано в недавнем обзоре и прекрасно объясняет наблюдаемые клинические данные о дифференциальной секреции кислоты при язве двенадцатиперстной кишки и желудка ⁵ .

Использование аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) уже давно признано важным случаем язвенной болезни.Эти препараты подавляют выработку простагландинов в желудке, которые играют решающую роль в защите слизистой оболочки желудка от повреждений, вызванных кислотой и пепсином ⁸ . В желудке простагландины стимулируют выработку слизи и бикарбонатов и играют важную роль в регуляции кровотока в слизистой оболочке желудка. Ингибируя механизмы защиты слизистой оболочки от кислотно-опосредованного повреждения, НПВП могут вызывать пептические язвы независимо, но также действуют синергетически с H.pylori , вызывающая язвенную болезнь ⁹ . Наше текущее понимание язвенной болезни предполагает, что использование H. pylori и НПВП, по отдельности или в комбинации, является возбудителем подавляющего большинства пептических язв. Это новое понимание язвенной болезни подразумевает, что подавляющее большинство язвенной болезни является результатом излечимых или поддающихся изменению причин. Основываясь на таком понимании патогенеза язвенной болезни, классический хирургический подход, направленный на снижение выработки кислоты, должен быть тщательно пересмотрен.

Эпидемиология язвенной болезни

Когда-то относительно распространенная среди всех возрастных групп, в 21 ^-м -м веке язвенная болезнь является преимущественно заболеванием пожилых людей. Пациенты с осложнениями язвенной болезни чаще всего находятся в 7 и 8 десятилетиях жизни, причем преобладают мужчины, причем у мужчин примерно в 1,5 раза больше случаев, чем у женщин ^{3, 10} . В целом наблюдается заметное снижение заболеваемости всеми язвенными заболеваниями, при этом данные из многих стран показывают снижение показателей госпитализации при язве на 40–50% за последние три десятилетия ^{1, 3, 11} .Язва двенадцатиперстной кишки встречается чаще, чем язва желудка, хотя наибольшее снижение заболеваемости язвой наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки ¹⁰ . Несмотря на общее снижение заболеваемости язвенной болезнью, заболеваемость язвенной болезнью, осложненной кровотечением или перфорацией, оставалась постоянной или даже увеличивалась. Хотя данные по разным странам противоречивы, данные из Финляндии и Нидерландов предполагают, что частота осложнений язвы и потребность в экстренной хирургии язвы за последние 30 лет, возможно, несколько увеличились. ^{1, 11} .

Эти эпидемиологические изменения имеют смысл с нашим новым пониманием патофизиологии пептических язв. Частота заражения H. pylori со временем снижается как следствие улучшения санитарии, лечения инфекции и когортного эффекта. Это, вероятно, объясняет общее снижение язвенной болезни и старение больного язвой. В то же время, в связи со старением населения и увеличением использования НПВП, причины увеличения язвенных осложнений, особенно у пожилых людей, кажутся ясными.Для хирурга, работающего с пациентами с неотложной язвой, это означает, что его все чаще призывают предлагать хирургическое лечение ослабленным пожилым пациентам.

Кровоточащая пептическая язва

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ И ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У пациентов с кровотечением из язвенной болезни обычно наблюдается гематемезис, мелана или и то, и другое. В случае массивного кровотечения они могут иногда проявляться гематохезией. Многие пациенты поступают с гемодинамическими признаками значительной потери объема или даже шока.Пациенты могут также сообщить об обмороках в анамнезе до обращения, что должно указывать на значительную кровопотерю. Первоначальное лечение всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ без варикозных расширений направлено на получение внутривенного доступа, обеспечение доступности крови для возможного переливания и начало реанимации пациента либо кристаллоидными растворами, либо кровью, если существуют доказательства значительной кровопотери. Первичной терапевтической целью у пациента с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ является остановка кровотечения, а цель хирурга при лечении кровоточащей пептической язвы — обеспечить окончательный гемостаз.Проблема в лечении кровоточащих пептических язв заключается в том, что у многих пациентов кровотечение прекращается самопроизвольно, и только 5–10% пациентов с кровоточащими язвами потребуют хирургического вмешательства. Чтобы помочь идентифицировать пациентов, которым может потребоваться вмешательство для контроля кровотечения, а также пациентов с высоким риском повторного кровотечения и смерти от кровоточащих язв, было разработано несколько систем оценки, основанных на клинических и эндоскопических переменных. Использование прогностических систем для стратификации риска является одной из основных рекомендаций недавно опубликованного международного консенсусного заявления по UGIB, и хирурги, лечащие язвенную болезнь, должны быть знакомы с их использованием ¹² .Шкала Блатчфорда использует клинические и лабораторные данные, такие как параметры гемодинамики, гемоглобин и уровень азота мочевины, а также сопутствующие заболевания для оценки пациентов и позволяет точно идентифицировать пациентов с низким риском необходимости вмешательства. Полная система подсчета очков представлена ​​в. Исходя из исходных данных Блатчфорда, пациенты с оценкой 3 или меньше имеют менее 6% шанс потребовать вмешательства для гемостаза, в то время как пациенты с оценкой 6 или выше имеют более чем 50% вероятность того, что потребуется вмешательство для контроля кровотечения ¹³ .

Таблица 1

8 мм Систолическое давление мм 9050 9 12 ИНТЕРЬЕРАЦИОННАЯ КОСМЕТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Самым важным шагом в ведении пациента с кровоточащей язвенной болезнью является организация срочной эндоскопии верхних отделов ЖКТ.Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет решающее значение для установления этиологии кровотечений, из которых до 60% связаны с язвенной болезнью ¹⁴ . Что еще более важно, в большинстве случаев активного желудочно-кишечного кровотечения эндоскопические гемостатические методы будут успешными в борьбе с источником кровотечения. Мета-анализ данных в начале 1990-х годов показал, что эндоскопическая терапия эффективна при контроле кровотечения из язвенной болезни и снижении риска смертности и необходимости хирургического вмешательства ^{15, 16} .Более свежие данные показали, что использование инъекции адреналина в сочетании с дополнительными методами, такими как термический контакт, склерозирование или клипирование, улучшает успех в контроле начального кровотечения ¹⁷ . Практически во всех случаях в руках опытного эндоскописта изначально можно остановить кровотечение. Практически все пациенты с кровоточащими пептическими язвами должны пройти верхнюю эндоскопию до рассмотрения возможности хирургического лечения. Однако важно, чтобы хирург присутствовал во время эндоскопии, так как во время эндоскопической процедуры будет получена важная анатомическая информация.Безуспешность первых попыток эндоскопического гемостаза является одним из показаний к операции при кровоточащих пептических язвах.

Несмотря на высокие показатели успеха первоначального эндоскопического гемостаза, примерно у 15–20% пациентов будет повторное кровотечение из язвы. В 1996 г. Rockall и его коллеги определили, что повторное кровотечение у пациентов с язвенной болезнью является важным фактором риска смерти ¹⁸ . Основываясь на большой группе пациентов, они разработали систему клинической оценки, основанную на характеристиках пациентов и эндоскопических данных, которые можно использовать для прогнозирования смертности и риска повторного кровотечения у пациентов с язвенной болезнью.Пациенты с оценкой Роколла 3 или меньше имеют риск повторного кровотечения 11% и уровень смертности менее 5%, в то время как пациенты с оценкой 5 или выше имеют частоту повторного кровотечения 25% и выше. риск смерти более 10%. Компоненты оценки Роколла кратко изложены в. Дальнейшее исследование шкалы Рокалла показало, что она лучше предсказывает смертность, чем повторное кровотечение, и привело к многочисленным попыткам точнее определить факторы риска повторного кровотечения. В недавнем систематическом обзоре шесть факторов были определены как независимые предикторы повторного кровотечения: гемодинамическая нестабильность, сопутствующие заболевания, активное кровотечение при эндоскопии, размер язвы> 2 см и расположение язвы либо в задней части двенадцатиперстной кишки, либо в малой кривизне желудка ¹⁹ .

Таблица 2

Азот мочевины крови (АМК, мг / дл)
18,2–22,4	2
22,4–28
3	4
> 70	6
Гемоглобин для мужчин (г / дл)
12–13	1
10509 10509	<10	6
Гемоглобин для женщин (г / дл)
10–12	1
<10	6	6
100–109	1
90–99	2
<90	3
Пульс> 100 уд / мин
Презентация с Melena	1
Презентация с синкопе	2
Заболевание печени	2

риск повторного кровотечения после эндоскопического гемостаза остается предметом разногласий.Данные 1980-х годов до широкого распространения современных эндоскопических методов гемостаза не могли доказать, что ранняя операция по поводу язв без активного кровотечения улучшила смертность, но они показали, что это привело к увеличению числа пациентов, перенесших операцию ^{20, 21} . Одно небольшое испытание с использованием современных методов эндоскопического гемостаза, в котором сравнивали раннюю плановую операцию с повторным эндоскопическим лечением по протоколу после первоначального эндоскопического контроля кровотечения из язвы.Это исследование показало, что пациенты, перенесшие плановую операцию на ранней стадии, имели меньшую вероятность повторного кровотечения, но не показали разницы в общей смертности или необходимости в экстренной операции ²² . Следует отметить, что более 75% пациентов, получавших эндоскопическую терапию, достигли окончательного гемостаза без хирургического вмешательства. Эти данные согласуются с результатами элегантного рандомизированного контролируемого исследования, проведенного Лау и его коллегами, которое продемонстрировало, что повторное эндоскопическое лечение пептических язв, у которых возобновилось кровотечение после первоначального эндоскопического лечения, было успешным почти у 75% пациентов и ассоциировалось с аналогичной смертностью и значительно меньшим количеством осложнений. чем немедленная операция по поводу повторного кровотечения ²³ .В этом исследовании два фактора предсказывали неудачу повторного эндоскопического лечения повторного кровотечения, язвы размером более 2 см и пациентов, у которых развилась гипотензия с повторным кровотечением. В совокупности эти исследования показывают, что раннее плановое хирургическое вмешательство по поводу кровотечения пептической язвы не снижает риск смертности, но снижает риск повторного кровотечения. Представляется разумным рассмотреть вопрос о раннем плановом оперативном вмешательстве у пациентов с высоким риском повторного кровотечения, например, с язвой> 2 см, гипотонией при поступлении, язвой желудка задней двенадцатиперстной кишки или малой кривизны.Эта рекомендация должна быть сбалансирована с учетом значительного риска осложнений и смерти у этой пожилой хрупкой популяции пациентов и требует тщательного хирургического решения.

ОПЕРАТИВНЫЙ ПОДХОД

Основная цель любой операции по поводу кровоточащей язвенной болезни — остановка кровотечения. Классически вторичной целью операции было лечение основного язвенного диатеза. С нашим текущим пониманием основных причин пептических язв и появлением сильнодействующих препаратов, подавляющих кислоту, необходимость хирургического уменьшения секреции кислоты менее очевидна.Предпочтительный оперативный подход к язвенной болезни будет зависеть от местоположения язвы, и по этой причине для хирурга, ухаживающего за пациентом, важно присутствовать во время эндоскопии верхних отделов ЖКТ, чтобы получить точную информацию о местоположении язвы.

Кровоточащие язвы желудка обычно лучше всего лечить путем иссечения язвы и устранения образовавшегося желудочного дефекта. Иссечение или биопсия язвы важны, так как 4–5% доброкачественных язв на самом деле являются злокачественными ²⁴ .При язвах вдоль большой кривизны желудка, антрального отдела или тела желудка клин иссечение язвы и закрытие образовавшегося дефекта может быть легко достигнуто в большинстве случаев, не вызывая значительной деформации желудка. Язвы желудка по малой кривизне желудка более проблематичны. Из-за богатой аркады сосудов от левой желудочной артерии клиновидное иссечение этих язв сложнее, чем в других местах, и последующее закрытие желудочного дефекта с гораздо большей вероятностью приведет к деформации желудка и непроходимости просвета эфира или Заворот желудка образовавшегося J-образного желудка.При дистальных язвах желудка по малой кривизне в области incisura angularis дистальная резекция желудка с реконструкцией Bilroth I или Bilroth II часто является самым простым методом удаления язвы и восстановления целостности желудочно-кишечного тракта. Особым случаем является проксимальная язва желудка возле гастроэзофагеального (ГЭ) перехода. Клиновидное иссечение этих язв часто приводит к нарушению соединения GE и утечке. У большинства пациентов самый простой подход — это передняя гастротомия с биопсией и ушиванием язвы изнутри просвета желудка.При таком подходе относительно легко избежать компрометации соединения GE. В случае необходимости иссечения язвы отличным вариантом является процедура Чендеса, дистальная резекция желудка с удлинением края резекции малой дуги в форме языка с включением язвы и последующая эзофагогастроэнюностомия по Ру ²⁵ .

Стандартный подход к кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки заключается в выполнении передней продольной дуоденотомии, проходящей через привратник до дистального отдела желудка.Кровоточащий сосуд, часто гастродуоденальную артерию, перевязывают в кратере язвы, накладывая шов в виде восьмерки вверху и внизу кратера язвы, чтобы контролировать артерию проксимально и дистально. Третий шов накладывается в виде U-образного шва под язвой, чтобы контролировать поперечные ветви поджелудочной железы, которые входят в GDA сзади. Затем поперечный разрез двенадцатиперстной кишки закрывают вертикально, чтобы провести пилоропластику Хейнеке-Микулича. Обычно затем выполняется стволовая ваготомия, чтобы снизить риск повторного изъязвления.Роль ваготомии в 2011 г. неясна. Наше современное понимание патогенеза язвенной болезни предполагает, что лечение H. pylori и прекращение использования НПВП должно привести к излечению основного риска язвы. Кроме того, с появлением ИПП теперь можно с медицинской точки зрения устранить выработку кислоты в желудке без побочных эффектов ваготомии. Хотя существуют данные первого уровня для перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки, демонстрирующие, что лечение H. pylori устраняет необходимость в окончательной хирургии язвы, на сегодняшний день нет испытаний, подтверждающих этот вывод в случае кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки ²⁶ .Несмотря на отсутствие доказательств первого уровня, опросы хирургов в Великобритании ²⁷ и национальные данные из США ³ показывают, что большинство хирургов больше не выполняют ваготомию как компонент операции по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки.

Хотя дуоденотомия с прямым контролем места кровотечения с ваготомией или без нее является наиболее часто используемым методом лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки, есть некоторые данные, позволяющие предположить, что более обширная операция может быть связана с более низкой частотой повторного кровотечения.В 1993 году Миллат и его коллеги опубликовали рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали ваготомию и пилоропастику с резекцией желудка в сочетании с иссечением язвы. Выявлено, что частота повторного кровотечения была выше (17% против 3%) при ваготомии и пилоропластике, но общая летальность не отличалась ²⁸ . Частота серьезных осложнений, в основном дуоденальных утечек, была значительно выше после резекции желудка. Важным предостережением к этим данным является то, что это исследование проводилось до широкого использования ИПП и лечения H pylori , и неясно, есть ли еще место для агрессивного хирургического лечения основного язвенного заболевания теперь, когда медикаментозная терапия заменила хирургическая терапия как основа лечения язв.У пациентов без значительных сопутствующих заболеваний, которые не находятся в шоке во время операции, более агрессивный хирургический подход может быть оправдан у пациентов с большими язвами задней части двенадцатиперстной кишки. Учитывая проблемы, связанные с обработкой сложной культи двенадцатиперстной кишки при большой язве задней части двенадцатиперстной кишки, этот подход должен применяться только хирургами, имеющими значительный опыт в хирургии язв.

Несмотря на все усилия хирургического вмешательства, повторное кровотечение после ваготомии и пилоропластики происходит в 6–17% случаев ^{28, 29} .Эндоскопическая терапия, как правило, не является вариантом после недавней дуоденотомии, оставляя два варианта: повторная операция или транскатертерная артериальная эмболизация (TAE). Традиционно повторная операция была процедурой выбора при повторном кровотечении после дуоденотомии. В случае повторной операции по поводу рецидивирующего кровотечения большинство хирургов рекомендуют более обширную операцию, обычно дистальную резекцию желудка с ваготомией или без нее и иссечением или исключением язвы. К сожалению, такой подход чреват осложнениями и связан с высокой операционной летальностью ^{28, 29} .Совсем недавно несколько авторов выступили за ТАЕ как жизнеспособную альтернативу оперативному лечению язвенного кровотечения, резистентного к эндоскопии. Без прямого исследования неясно, должна ли TAE заменить хирургическое вмешательство в качестве основного метода контроля кровотечения, но данные двух больших серий предполагают, что TAE может обеспечить длительный гемостаз примерно у 75% пациентов с рецидивирующим кровотечением после дуодентомии и зашивание язвы ^{30, 31} . Учитывая значительный риск осложнений или летального исхода при повторной операции по поводу рецидивирующего кровотечения, ТАЕ, по возможности, должна быть терапией первой линии при повторном кровотечении после дуоденотомии и перешивания язвы.

ПЕРФОРИРОВАННАЯ ЯЗВА

Терапевтическая цель при перфорированной язвенной болезни заключается в заживлении отверстия в желудочно-кишечном тракте и лечении перитонеального заражения. В отличие от кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки, хирургическое вмешательство является основным методом лечения прободных язв желудка. Большинство перфорированных язв возникает в двенадцатиперстной кишке и пилорическом канале; В анализе 40 исследований перфорированной язвенной болезни перфорация наиболее часто встречалась в луковице двенадцатиперстной кишки (62%), затем следовали пилорическая область (20%) и тело желудка (18%) ³² .Хотя у большинства пациентов с перфорацией язвы в анамнезе не было язвенной болезни, факторы риска перфорации включают предшествующий анамнез язвенной болезни или прием НПВП ³³ . У пациентов, получающих терапию НПВП, существует больший риск перфорации язвы с предшествующей язвой в анамнезе, возраст старше 60 лет, одновременный прием алендроната, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, стероидов или антикоагулянтов ^34–37 .

ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Классически представление перфорированной язвенной болезни описывается как трехэтапный процесс ³⁸ .Первоначальные симптомы, возникающие в течение 2 часов после перфорации, включают резкую боль в животе. Изначально боль может быть сосредоточена в эпигастральной области, но может быстро стать генерализованной. Между 2 и 12 часами перфорации боль в животе усиливается, и при пальпации гипогаструма и правого нижнего квадранта может возникнуть значительная боль, вторичная по отношению к дренированию сока из перфорации. Через 12 часов после перфорации, помимо усиливающейся боли, у пациента могут быть лихорадка, признаки гиповолемии и вздутие живота.

ОЦЕНКА

Важно быстро диагностировать прободную язвенную болезнь. Прогноз улучшается, если лечение проводится в течение 6 часов после перфорации, тогда как задержка лечения более чем на 12 часов после перфорации связана с увеличением как заболеваемости, так и смертности ^{38, 39} . В проспективном исследовании пациентов с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки Boey и его коллеги выявили, что перфорация> 48 часов, предоперационный шок и сопутствующее заболевание были связаны с увеличением смертности ⁴⁰ .У пациента с соответствующим анамнезом, если свободный воздух присутствует на вертикальном рентгеновском снимке грудной клетки, брюшной полости или компьютерной томографии (КТ), дополнительных анализов перед продолжением лечения не требуется. Однако прямые признаки перфорации не обнаруживаются у 10–20% пациентов с перфорированной язвой двенадцатиперстной кишки ⁴¹ . Для подтверждения диагноза может быть выполнено исследование верхних отделов ЖКТ или компьютерная томография брюшной полости с пероральным контрастом.

Пациент должен быть обследован на инфекцию Helicobacter pylori на основании осведомленности о пациенте H.pylori может играть важную роль при принятии решения о лечении. Инфекция H. pylori присутствует в 70–90% язв двенадцатиперстной кишки и 30–60% язв желудка, и антибактериальная терапия очень эффективна для ее искоренения. ⁴² . Варианты неинвазивного тестирования включают дыхательный анализ мочевины, анализ стула на антиген и серологию. Анализ стула на антиген — это современный и быстрый метод получения информации о статусе пациента H. pylori в предоперационном периоде. Моноклональный анализ стула на антиген имеет чувствительность 94%, специфичность 97% и обрабатывается за час ⁴³ .Быстрый анализ стула на антиген можно провести в течение 5 минут; однако чувствительность составляет 76%, а специфичность — 98% ⁴⁴ .

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение перфорированной язвенной болезни включает жидкостную реанимацию, назогастральную декомпрессию, подавление кислотности и эмпирическую антибактериальную терапию. Антибактериальная терапия должна охватывать кишечные грамотрицательные палочки, анаэробы, флору полости рта и грибки ^{45, 46} . План безоперационного лечения, состоящий только из вышеупомянутого медицинского лечения, был предложен для пациентов с ограниченной перфорацией с высоким риском операционных осложнений. ⁴⁷ .Несмотря на привлекательность безоперационной терапии для пациентов с высоким риском, применение этой стратегии, вероятно, ограничено, как было продемонстрировано в рандомизированном контролируемом исследовании безоперационного лечения перфорированной пептической язвы, в котором пациенты старше 70 лет были реже. вероятность улучшения при консервативном управлении ⁴⁸ .

Оперативное вмешательство почти всегда показано при лечении прободных пептических язв. К сожалению, риск смерти при экстренной операции по поводу перфорированной язвенной болезни составляет 6–30% ³⁹ .В условиях экстренной хирургии перфорированной язвенной болезни несколько переменных были независимо связаны с повышением риска смерти, включая возраст, класс Американского общества анестезиологов (ASA), шок при поступлении, гипоальбуминемию при госпитализации, повышенный уровень креатинина в сыворотке крови и предоперационный метаболический ацидоз ⁴⁹ . К сожалению, большинство этих неблагоприятных прогностических факторов невозможно изменить, и, несмотря на существенный прогресс в области медицинской помощи, за последние 15 лет смертность от перфоративной язвы изменилась незначительно. ³ .

Выбор операции будет зависеть от места перфорации, обнаруженной при разведке. Перфорация двенадцатиперстной кишки и пилорического канала является наиболее частым местом перфорации язвы и функционально сгруппирована как перфорация двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенным методом лечения перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки является пластырь с использованием сальниковой ножки, обычно называемый пластырем Грэма или оментопексией ⁵⁰ . В этом методе язва не закрывается, а вместо этого ножка васкуляризированного сальника сшивается над местом перфорации множественными узловыми швами.Это восстановление может быть выполнено лапароскопическим или открытым доступом, но язвы размером более 10 мм, по-видимому, увеличивают риск перехода в открытую операцию. В рандомизированном контролируемом исследовании 121 пациента с перфорированной язвенной болезнью Сиу и его коллеги продемонстрировали значительно более низкие потребности в анальгетиках, продолжительность послеоперационного пребывания в больнице и время отсутствия на работе у пациентов, которым проводилась лапароскопическая операция. Важно отметить, что не было значительных различий между группами, получавшими открытое или лапароскопическое восстановление, с точки зрения смертности, частоты повторных операций или выявления послеоперационных скоплений внутрибрюшной жидкости ⁵¹ .Классическое лечение перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки сопровождалось окончательной операцией по поводу язвы либо ваготомией и пилоропластикой, либо пластырем и париетально-клеточной ваготомией. Однако с нашим улучшенным пониманием патогенеза пептических язв, похоже, что в большинстве случаев радикальная хирургия язвы больше не требуется. Пластырная пластика перфорации с сопутствующей медикаментозной терапией часто бывает достаточной для пациентов с язвенной болезнью, вторичной по отношению к инфекции H. pylori или НПВП.Рандомизированное исследование 99 пациентов с перфорированными язвами двенадцатиперстной кишки, инфицированных H. pylori, получавших пластырь, показало, что успешное лечение H. pylori значительно снизило рецидивы язвы с 38% до 5%, что привело авторов к выводу, что окончательная процедура лечения язвы является целесообразной. в этой настройке не требуется ⁵² . В свете этих данных знание статуса пациента H. pylori до операции нельзя недооценивать.

У редкого пациента с историей H.pylori отрицательная язвенная болезнь желудка или те, кто не может прекратить терапию НПВП, окончательная процедура лечения язвы может быть выполнена, если пациент гемодинамически стабилен и имеет минимальное внутрибрюшное заражение. В этой ситуации в качестве подходящего лечения рекомендуются стволовая ваготомия и пилоропластика, сальниковый пластырь и париетально-клеточная ваготомия или антрэктомия с туловищной ваготомией. Ваготомия и пилоропластика — самые простые в выполнении операции, но частота рецидивов язвы составляет 10–15%, и пациентка подвержена всем осложнениям демпингового и постваготомического синдромов.Сальниковая повязка с париетально-клеточной ваготомией позволяет избежать большинства осложнений демпинг-синдрома и постваготомического синдрома, но представляет собой более сложную операцию, и сообщалось о высокой частоте рецидивов язв в неопытных руках ⁵³ . Преимущества ваготомии с антрэктомией заключаются в том, что эту процедуру можно применять в различных ситуациях, а частота рецидивов язвы очень мала. Недостатки заключаются в том, что операционная смертность выше, чем при любой из других процедур, и хирург вынужден иметь дело с часто хронически испуганной культи двенадцатиперстной кишки и осложнениями, связанными с утечкой культи двенадцатиперстной кишки или несостоятельностью анастомоза.Выбор окончательной операции должен зависеть от опыта хирурга, но при отсутствии значительного опыта в хирургии язвы, ваготомия и пилоропластика или невыполнение окончательной операции в экстренной ситуации кажется разумным.

В случае прободной язвы желудка или удаление язвы и восстановление дефекта, или биопсия и сальниковый пластырь являются наиболее быстрым подходом в условиях неотложной помощи. Поскольку злокачественные новообразования были зарегистрированы в 4–14% перфораций желудка, важна биопсия или удаление язвы, когда это возможно ⁵⁴ .При язве желудка, расположенной вдоль большой кривизны, антрального отдела или тела желудка, легко выполнить простое клиновидное иссечение язвы, часто одним выстрелом линейного степлера, одновременно получая ткань для биопсии и закрывая перфорацию. Хотя испытаний по сравнению методов не проводилось, это может быть выполнено либо открытым, либо лапароскопическим доступом. Как и в случае кровоточащих язв, язвы вдоль малой кривизны желудка более сложны из-за аркады левой желудочной артерии и соединения GE в язвах высокой малой кривизны.При дистальных язвах малой дуги дистальная резекция желудка может быть выполнена с такой же смертностью, как и при пластыре или простом иссечении ⁵⁵ . Оперативный подход к перфорации язвы, расположенной рядом с пищеводно-желудочным переходом, может включать субтотальную резекцию желудка с включением язвы с эзофагогастроеюностомией Roux-en-Y, как описано выше для кровоточащих язв.

Особенно сложным клиническим сценарием является перфорированная гигантская язва двенадцатиперстной кишки. При перфорации язвы двенадцатиперстной кишки более 2 см существует повышенный риск неудачного восстановления сальниковым пластырем, при этом уровень утечки достигает 12% (сообщается) ⁵⁶ .При гигантской перфорированной язве двенадцатиперстной кишки стандартного лечения не существует. Рекомендации по восстановлению включают: сальниковую повязку, дуоденостомию с контролируемой трубкой, трансплантат на ножке тощей кишки, серозный пластырь тощей кишки, сальниковую пробку на ножке, частичную гастрэктомию и отсоединение желудка ^56–58 . Пробка на ножке сальника — интересный и простой вариант решения этой проблемы. В этой процедуре трубка NG выводится через перфорацию, и язык сальника пришивается к трубке NG. Его втягивают обратно в желудок, а затем сальниковую пробку пришивают к краям язвы.В одном рандомизированном исследовании, сравнивающем сальниковую пробку со стандартной сальниковой накладкой, восстановление пробки было связано с более низкой частотой рецидивов утечки и стеноза двенадцатиперстной кишки ⁵⁶ . На выбор пластики должны влиять клиническое состояние пациента, размер перфорации, степень внутрибрюшинного загрязнения и опыт хирурга.

Неотложная хирургия язвы

Введение

Частота плановых операций по поводу язвенной болезни, которые раньше были одним из наиболее частых показаний к хирургии желудка, неуклонно снижалась на протяжении последних трех десятилетий.Данные американских программ хирургической подготовки и скандинавских национальных аудитов показали снижение частоты плановых операций по удалению язв на 80–97% в течение 1980-х и 1990-х годов ^{1, 2} . За этот же период количество операций по экстренной язвенной болезни выросло на 44%. В США в 2006 г. было выполнено около 25 000 операций по поводу кровотечений или перфорированных пептических язв ³ . Эти временные тенденции означают, что желудочно-кишечному хирургу, вероятно, придется лечить возникающие осложнения язвенной болезни у пожилого и больного пациента, не имеющего значительного опыта в хирургии плановой язвенной болезни ⁴ .Цель этого обзора — ознакомить хирургов с нашим развивающимся пониманием патогенеза, эпидемиологии, проявления и лечения язвенной болезни в условиях неотложной помощи, уделяя особое внимание кровотечению и перфорации, связанным с язвенной болезнью.

Патогенез язвенной болезни

Классическое понимание патогенеза язвенной болезни состоит в том, что она представляет собой дисбаланс между токсичностью повреждающих желудочных сил кислоты и пепсина и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.Классически это было изречение: «Нет кислоты — нет язвы», и большинство язв считалось следствием чрезмерной секреции кислоты, вызванной курением, употреблением алкоголя, стрессом или другими факторами окружающей среды ⁵ . В этой модели патогенез был многофакторным, и многие из основных факторов было трудно изменить. Лечение язвенной болезни должно быть хроническим и направлено на уменьшение секреции кислоты либо путем ваготомии и / или хирургического удаления секретирующей кислоту слизистой оболочки желудка, либо путем хронического приема лекарств, таких как антагонисты h3 или ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Наше понимание патогенеза язвенной болезни произвело революцию с открытием в начале 1980-х годов бактерии Helicobactor pylori , связанной с большинством язв желудка и двенадцатиперстной кишки. ⁶ . В течение следующих десяти лет многочисленные испытания показали, что эффективное искоренение H. pylori с помощью короткого курса антибиотиков и ИПП привело к безрецидивному излечению подавляющего большинства язв. Это привело к консенсусной конференции NIH в 1994 году, которая рекомендовала лечение H.pylori в качестве основной мишени при лечении язв ⁷ . С нашим более глубоким пониманием биологии H. pylori стало ясно, что инфекция слизистой оболочки желудка H. pylori ответственна за большинство наблюдаемых изменений секреции желудочной кислоты, наблюдаемых при пептических язвах. У пациентов с преимущественно антральной инфекцией нарушена отрицательная обратная связь секреции кислоты, что приводит к увеличению продукции кислоты в желудке, и у них развиваются дуоденальные и препилорические язвы.Пациенты с однородной инфекцией по всему желудку часто имеют низкую выработку кислоты из-за воспаления тела желудка, которое нарушает нормальную функцию секретирующей кислоту слизистой оболочки, и у них часто развиваются язвы желудка. Влияние инфекции H. pylori на секрецию кислоты прекрасно описано в недавнем обзоре и прекрасно объясняет наблюдаемые клинические данные о дифференциальной секреции кислоты при язве двенадцатиперстной кишки и желудка ⁵ .

Использование аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) уже давно признано важным случаем язвенной болезни.Эти препараты подавляют выработку простагландинов в желудке, которые играют решающую роль в защите слизистой оболочки желудка от повреждений, вызванных кислотой и пепсином ⁸ . В желудке простагландины стимулируют выработку слизи и бикарбонатов и играют важную роль в регуляции кровотока в слизистой оболочке желудка. Ингибируя механизмы защиты слизистой оболочки от кислотно-опосредованного повреждения, НПВП могут вызывать пептические язвы независимо, но также действуют синергетически с H.pylori , вызывающая язвенную болезнь ⁹ . Наше текущее понимание язвенной болезни предполагает, что использование H. pylori и НПВП, по отдельности или в комбинации, является возбудителем подавляющего большинства пептических язв. Это новое понимание язвенной болезни подразумевает, что подавляющее большинство язвенной болезни является результатом излечимых или поддающихся изменению причин. Основываясь на таком понимании патогенеза язвенной болезни, классический хирургический подход, направленный на снижение выработки кислоты, должен быть тщательно пересмотрен.

Эпидемиология язвенной болезни

Когда-то относительно распространенная среди всех возрастных групп, в 21 ^-м -м веке язвенная болезнь является преимущественно заболеванием пожилых людей. Пациенты с осложнениями язвенной болезни чаще всего находятся в 7 и 8 десятилетиях жизни, причем преобладают мужчины, причем у мужчин примерно в 1,5 раза больше случаев, чем у женщин ^{3, 10} . В целом наблюдается заметное снижение заболеваемости всеми язвенными заболеваниями, при этом данные из многих стран показывают снижение показателей госпитализации при язве на 40–50% за последние три десятилетия ^{1, 3, 11} .Язва двенадцатиперстной кишки встречается чаще, чем язва желудка, хотя наибольшее снижение заболеваемости язвой наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки ¹⁰ . Несмотря на общее снижение заболеваемости язвенной болезнью, заболеваемость язвенной болезнью, осложненной кровотечением или перфорацией, оставалась постоянной или даже увеличивалась. Хотя данные по разным странам противоречивы, данные из Финляндии и Нидерландов предполагают, что частота осложнений язвы и потребность в экстренной хирургии язвы за последние 30 лет, возможно, несколько увеличились. ^{1, 11} .

Эти эпидемиологические изменения имеют смысл с нашим новым пониманием патофизиологии пептических язв. Частота заражения H. pylori со временем снижается как следствие улучшения санитарии, лечения инфекции и когортного эффекта. Это, вероятно, объясняет общее снижение язвенной болезни и старение больного язвой. В то же время, в связи со старением населения и увеличением использования НПВП, причины увеличения язвенных осложнений, особенно у пожилых людей, кажутся ясными.Для хирурга, работающего с пациентами с неотложной язвой, это означает, что его все чаще призывают предлагать хирургическое лечение ослабленным пожилым пациентам.

Кровоточащая пептическая язва

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ И ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У пациентов с кровотечением из язвенной болезни обычно наблюдается гематемезис, мелана или и то, и другое. В случае массивного кровотечения они могут иногда проявляться гематохезией. Многие пациенты поступают с гемодинамическими признаками значительной потери объема или даже шока.Пациенты могут также сообщить об обмороках в анамнезе до обращения, что должно указывать на значительную кровопотерю. Первоначальное лечение всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ без варикозных расширений направлено на получение внутривенного доступа, обеспечение доступности крови для возможного переливания и начало реанимации пациента либо кристаллоидными растворами, либо кровью, если существуют доказательства значительной кровопотери. Первичной терапевтической целью у пациента с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ является остановка кровотечения, а цель хирурга при лечении кровоточащей пептической язвы — обеспечить окончательный гемостаз.Проблема в лечении кровоточащих пептических язв заключается в том, что у многих пациентов кровотечение прекращается самопроизвольно, и только 5–10% пациентов с кровоточащими язвами потребуют хирургического вмешательства. Чтобы помочь идентифицировать пациентов, которым может потребоваться вмешательство для контроля кровотечения, а также пациентов с высоким риском повторного кровотечения и смерти от кровоточащих язв, было разработано несколько систем оценки, основанных на клинических и эндоскопических переменных. Использование прогностических систем для стратификации риска является одной из основных рекомендаций недавно опубликованного международного консенсусного заявления по UGIB, и хирурги, лечащие язвенную болезнь, должны быть знакомы с их использованием ¹² .Шкала Блатчфорда использует клинические и лабораторные данные, такие как параметры гемодинамики, гемоглобин и уровень азота мочевины, а также сопутствующие заболевания для оценки пациентов и позволяет точно идентифицировать пациентов с низким риском необходимости вмешательства. Полная система подсчета очков представлена ​​в. Исходя из исходных данных Блатчфорда, пациенты с оценкой 3 или меньше имеют менее 6% шанс потребовать вмешательства для гемостаза, в то время как пациенты с оценкой 6 или выше имеют более чем 50% вероятность того, что потребуется вмешательство для контроля кровотечения ¹³ .

Таблица 1

Переменная	0	1	2	3
Возраст	<60	60–79	509 Ударная нагрузка	Без шока	Тахикардия	Гипотония
Коморбидность	Нет		Сердечное заболевание	Диагностика печени или почек
Другой диагноз
Злокачественные новообразования верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Стигматы недавнего кровоизлияния	Отсутствуют или темное пятно		Кровь в желудочно-кишечном тракте, кровотечение или видимый сосуд, прилипший сгусток

8 мм Систолическое давление мм 9050 9 12 ИНТЕРЬЕРАЦИОННАЯ КОСМЕТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Самым важным шагом в ведении пациента с кровоточащей язвенной болезнью является организация срочной эндоскопии верхних отделов ЖКТ.Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет решающее значение для установления этиологии кровотечений, из которых до 60% связаны с язвенной болезнью ¹⁴ . Что еще более важно, в большинстве случаев активного желудочно-кишечного кровотечения эндоскопические гемостатические методы будут успешными в борьбе с источником кровотечения. Мета-анализ данных в начале 1990-х годов показал, что эндоскопическая терапия эффективна при контроле кровотечения из язвенной болезни и снижении риска смертности и необходимости хирургического вмешательства ^{15, 16} .Более свежие данные показали, что использование инъекции адреналина в сочетании с дополнительными методами, такими как термический контакт, склерозирование или клипирование, улучшает успех в контроле начального кровотечения ¹⁷ . Практически во всех случаях в руках опытного эндоскописта изначально можно остановить кровотечение. Практически все пациенты с кровоточащими пептическими язвами должны пройти верхнюю эндоскопию до рассмотрения возможности хирургического лечения. Однако важно, чтобы хирург присутствовал во время эндоскопии, так как во время эндоскопической процедуры будет получена важная анатомическая информация.Безуспешность первых попыток эндоскопического гемостаза является одним из показаний к операции при кровоточащих пептических язвах.

Несмотря на высокие показатели успеха первоначального эндоскопического гемостаза, примерно у 15–20% пациентов будет повторное кровотечение из язвы. В 1996 г. Rockall и его коллеги определили, что повторное кровотечение у пациентов с язвенной болезнью является важным фактором риска смерти ¹⁸ . Основываясь на большой группе пациентов, они разработали систему клинической оценки, основанную на характеристиках пациентов и эндоскопических данных, которые можно использовать для прогнозирования смертности и риска повторного кровотечения у пациентов с язвенной болезнью.Пациенты с оценкой Роколла 3 или меньше имеют риск повторного кровотечения 11% и уровень смертности менее 5%, в то время как пациенты с оценкой 5 или выше имеют частоту повторного кровотечения 25% и выше. риск смерти более 10%. Компоненты оценки Роколла кратко изложены в. Дальнейшее исследование шкалы Рокалла показало, что она лучше предсказывает смертность, чем повторное кровотечение, и привело к многочисленным попыткам точнее определить факторы риска повторного кровотечения. В недавнем систематическом обзоре шесть факторов были определены как независимые предикторы повторного кровотечения: гемодинамическая нестабильность, сопутствующие заболевания, активное кровотечение при эндоскопии, размер язвы> 2 см и расположение язвы либо в задней части двенадцатиперстной кишки, либо в малой кривизне желудка ¹⁹ .

Таблица 2

Азот мочевины крови (АМК, мг / дл)
18,2–22,4	2
22,4–28
3	4
> 70	6
Гемоглобин для мужчин (г / дл)
12–13	1
10509 10509	<10	6
Гемоглобин для женщин (г / дл)
10–12	1
<10	6	6
100–109	1
90–99	2
<90	3
Пульс> 100 уд / мин
Презентация с Melena	1
Презентация с синкопе	2
Заболевание печени	2

риск повторного кровотечения после эндоскопического гемостаза остается предметом разногласий.Данные 1980-х годов до широкого распространения современных эндоскопических методов гемостаза не могли доказать, что ранняя операция по поводу язв без активного кровотечения улучшила смертность, но они показали, что это привело к увеличению числа пациентов, перенесших операцию ^{20, 21} . Одно небольшое испытание с использованием современных методов эндоскопического гемостаза, в котором сравнивали раннюю плановую операцию с повторным эндоскопическим лечением по протоколу после первоначального эндоскопического контроля кровотечения из язвы.Это исследование показало, что пациенты, перенесшие плановую операцию на ранней стадии, имели меньшую вероятность повторного кровотечения, но не показали разницы в общей смертности или необходимости в экстренной операции ²² . Следует отметить, что более 75% пациентов, получавших эндоскопическую терапию, достигли окончательного гемостаза без хирургического вмешательства. Эти данные согласуются с результатами элегантного рандомизированного контролируемого исследования, проведенного Лау и его коллегами, которое продемонстрировало, что повторное эндоскопическое лечение пептических язв, у которых возобновилось кровотечение после первоначального эндоскопического лечения, было успешным почти у 75% пациентов и ассоциировалось с аналогичной смертностью и значительно меньшим количеством осложнений. чем немедленная операция по поводу повторного кровотечения ²³ .В этом исследовании два фактора предсказывали неудачу повторного эндоскопического лечения повторного кровотечения, язвы размером более 2 см и пациентов, у которых развилась гипотензия с повторным кровотечением. В совокупности эти исследования показывают, что раннее плановое хирургическое вмешательство по поводу кровотечения пептической язвы не снижает риск смертности, но снижает риск повторного кровотечения. Представляется разумным рассмотреть вопрос о раннем плановом оперативном вмешательстве у пациентов с высоким риском повторного кровотечения, например, с язвой> 2 см, гипотонией при поступлении, язвой желудка задней двенадцатиперстной кишки или малой кривизны.Эта рекомендация должна быть сбалансирована с учетом значительного риска осложнений и смерти у этой пожилой хрупкой популяции пациентов и требует тщательного хирургического решения.

ОПЕРАТИВНЫЙ ПОДХОД

Основная цель любой операции по поводу кровоточащей язвенной болезни — остановка кровотечения. Классически вторичной целью операции было лечение основного язвенного диатеза. С нашим текущим пониманием основных причин пептических язв и появлением сильнодействующих препаратов, подавляющих кислоту, необходимость хирургического уменьшения секреции кислоты менее очевидна.Предпочтительный оперативный подход к язвенной болезни будет зависеть от местоположения язвы, и по этой причине для хирурга, ухаживающего за пациентом, важно присутствовать во время эндоскопии верхних отделов ЖКТ, чтобы получить точную информацию о местоположении язвы.

Кровоточащие язвы желудка обычно лучше всего лечить путем иссечения язвы и устранения образовавшегося желудочного дефекта. Иссечение или биопсия язвы важны, так как 4–5% доброкачественных язв на самом деле являются злокачественными ²⁴ .При язвах вдоль большой кривизны желудка, антрального отдела или тела желудка клин иссечение язвы и закрытие образовавшегося дефекта может быть легко достигнуто в большинстве случаев, не вызывая значительной деформации желудка. Язвы желудка по малой кривизне желудка более проблематичны. Из-за богатой аркады сосудов от левой желудочной артерии клиновидное иссечение этих язв сложнее, чем в других местах, и последующее закрытие желудочного дефекта с гораздо большей вероятностью приведет к деформации желудка и непроходимости просвета эфира или Заворот желудка образовавшегося J-образного желудка.При дистальных язвах желудка по малой кривизне в области incisura angularis дистальная резекция желудка с реконструкцией Bilroth I или Bilroth II часто является самым простым методом удаления язвы и восстановления целостности желудочно-кишечного тракта. Особым случаем является проксимальная язва желудка возле гастроэзофагеального (ГЭ) перехода. Клиновидное иссечение этих язв часто приводит к нарушению соединения GE и утечке. У большинства пациентов самый простой подход — это передняя гастротомия с биопсией и ушиванием язвы изнутри просвета желудка.При таком подходе относительно легко избежать компрометации соединения GE. В случае необходимости иссечения язвы отличным вариантом является процедура Чендеса, дистальная резекция желудка с удлинением края резекции малой дуги в форме языка с включением язвы и последующая эзофагогастроэнюностомия по Ру ²⁵ .

Стандартный подход к кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки заключается в выполнении передней продольной дуоденотомии, проходящей через привратник до дистального отдела желудка.Кровоточащий сосуд, часто гастродуоденальную артерию, перевязывают в кратере язвы, накладывая шов в виде восьмерки вверху и внизу кратера язвы, чтобы контролировать артерию проксимально и дистально. Третий шов накладывается в виде U-образного шва под язвой, чтобы контролировать поперечные ветви поджелудочной железы, которые входят в GDA сзади. Затем поперечный разрез двенадцатиперстной кишки закрывают вертикально, чтобы провести пилоропластику Хейнеке-Микулича. Обычно затем выполняется стволовая ваготомия, чтобы снизить риск повторного изъязвления.Роль ваготомии в 2011 г. неясна. Наше современное понимание патогенеза язвенной болезни предполагает, что лечение H. pylori и прекращение использования НПВП должно привести к излечению основного риска язвы. Кроме того, с появлением ИПП теперь можно с медицинской точки зрения устранить выработку кислоты в желудке без побочных эффектов ваготомии. Хотя существуют данные первого уровня для перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки, демонстрирующие, что лечение H. pylori устраняет необходимость в окончательной хирургии язвы, на сегодняшний день нет испытаний, подтверждающих этот вывод в случае кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки ²⁶ .Несмотря на отсутствие доказательств первого уровня, опросы хирургов в Великобритании ²⁷ и национальные данные из США ³ показывают, что большинство хирургов больше не выполняют ваготомию как компонент операции по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки.

Хотя дуоденотомия с прямым контролем места кровотечения с ваготомией или без нее является наиболее часто используемым методом лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки, есть некоторые данные, позволяющие предположить, что более обширная операция может быть связана с более низкой частотой повторного кровотечения.В 1993 году Миллат и его коллеги опубликовали рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали ваготомию и пилоропастику с резекцией желудка в сочетании с иссечением язвы. Выявлено, что частота повторного кровотечения была выше (17% против 3%) при ваготомии и пилоропластике, но общая летальность не отличалась ²⁸ . Частота серьезных осложнений, в основном дуоденальных утечек, была значительно выше после резекции желудка. Важным предостережением к этим данным является то, что это исследование проводилось до широкого использования ИПП и лечения H pylori , и неясно, есть ли еще место для агрессивного хирургического лечения основного язвенного заболевания теперь, когда медикаментозная терапия заменила хирургическая терапия как основа лечения язв.У пациентов без значительных сопутствующих заболеваний, которые не находятся в шоке во время операции, более агрессивный хирургический подход может быть оправдан у пациентов с большими язвами задней части двенадцатиперстной кишки. Учитывая проблемы, связанные с обработкой сложной культи двенадцатиперстной кишки при большой язве задней части двенадцатиперстной кишки, этот подход должен применяться только хирургами, имеющими значительный опыт в хирургии язв.

Несмотря на все усилия хирургического вмешательства, повторное кровотечение после ваготомии и пилоропластики происходит в 6–17% случаев ^{28, 29} .Эндоскопическая терапия, как правило, не является вариантом после недавней дуоденотомии, оставляя два варианта: повторная операция или транскатертерная артериальная эмболизация (TAE). Традиционно повторная операция была процедурой выбора при повторном кровотечении после дуоденотомии. В случае повторной операции по поводу рецидивирующего кровотечения большинство хирургов рекомендуют более обширную операцию, обычно дистальную резекцию желудка с ваготомией или без нее и иссечением или исключением язвы. К сожалению, такой подход чреват осложнениями и связан с высокой операционной летальностью ^{28, 29} .Совсем недавно несколько авторов выступили за ТАЕ как жизнеспособную альтернативу оперативному лечению язвенного кровотечения, резистентного к эндоскопии. Без прямого исследования неясно, должна ли TAE заменить хирургическое вмешательство в качестве основного метода контроля кровотечения, но данные двух больших серий предполагают, что TAE может обеспечить длительный гемостаз примерно у 75% пациентов с рецидивирующим кровотечением после дуодентомии и зашивание язвы ^{30, 31} . Учитывая значительный риск осложнений или летального исхода при повторной операции по поводу рецидивирующего кровотечения, ТАЕ, по возможности, должна быть терапией первой линии при повторном кровотечении после дуоденотомии и перешивания язвы.

ПЕРФОРИРОВАННАЯ ЯЗВА

Терапевтическая цель при перфорированной язвенной болезни заключается в заживлении отверстия в желудочно-кишечном тракте и лечении перитонеального заражения. В отличие от кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки, хирургическое вмешательство является основным методом лечения прободных язв желудка. Большинство перфорированных язв возникает в двенадцатиперстной кишке и пилорическом канале; В анализе 40 исследований перфорированной язвенной болезни перфорация наиболее часто встречалась в луковице двенадцатиперстной кишки (62%), затем следовали пилорическая область (20%) и тело желудка (18%) ³² .Хотя у большинства пациентов с перфорацией язвы в анамнезе не было язвенной болезни, факторы риска перфорации включают предшествующий анамнез язвенной болезни или прием НПВП ³³ . У пациентов, получающих терапию НПВП, существует больший риск перфорации язвы с предшествующей язвой в анамнезе, возраст старше 60 лет, одновременный прием алендроната, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, стероидов или антикоагулянтов ^34–37 .

ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Классически представление перфорированной язвенной болезни описывается как трехэтапный процесс ³⁸ .Первоначальные симптомы, возникающие в течение 2 часов после перфорации, включают резкую боль в животе. Изначально боль может быть сосредоточена в эпигастральной области, но может быстро стать генерализованной. Между 2 и 12 часами перфорации боль в животе усиливается, и при пальпации гипогаструма и правого нижнего квадранта может возникнуть значительная боль, вторичная по отношению к дренированию сока из перфорации. Через 12 часов после перфорации, помимо усиливающейся боли, у пациента могут быть лихорадка, признаки гиповолемии и вздутие живота.

ОЦЕНКА

Важно быстро диагностировать прободную язвенную болезнь. Прогноз улучшается, если лечение проводится в течение 6 часов после перфорации, тогда как задержка лечения более чем на 12 часов после перфорации связана с увеличением как заболеваемости, так и смертности ^{38, 39} . В проспективном исследовании пациентов с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки Boey и его коллеги выявили, что перфорация> 48 часов, предоперационный шок и сопутствующее заболевание были связаны с увеличением смертности ⁴⁰ .У пациента с соответствующим анамнезом, если свободный воздух присутствует на вертикальном рентгеновском снимке грудной клетки, брюшной полости или компьютерной томографии (КТ), дополнительных анализов перед продолжением лечения не требуется. Однако прямые признаки перфорации не обнаруживаются у 10–20% пациентов с перфорированной язвой двенадцатиперстной кишки ⁴¹ . Для подтверждения диагноза может быть выполнено исследование верхних отделов ЖКТ или компьютерная томография брюшной полости с пероральным контрастом.

Пациент должен быть обследован на инфекцию Helicobacter pylori на основании осведомленности о пациенте H.pylori может играть важную роль при принятии решения о лечении. Инфекция H. pylori присутствует в 70–90% язв двенадцатиперстной кишки и 30–60% язв желудка, и антибактериальная терапия очень эффективна для ее искоренения. ⁴² . Варианты неинвазивного тестирования включают дыхательный анализ мочевины, анализ стула на антиген и серологию. Анализ стула на антиген — это современный и быстрый метод получения информации о статусе пациента H. pylori в предоперационном периоде. Моноклональный анализ стула на антиген имеет чувствительность 94%, специфичность 97% и обрабатывается за час ⁴³ .Быстрый анализ стула на антиген можно провести в течение 5 минут; однако чувствительность составляет 76%, а специфичность — 98% ⁴⁴ .

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение перфорированной язвенной болезни включает жидкостную реанимацию, назогастральную декомпрессию, подавление кислотности и эмпирическую антибактериальную терапию. Антибактериальная терапия должна охватывать кишечные грамотрицательные палочки, анаэробы, флору полости рта и грибки ^{45, 46} . План безоперационного лечения, состоящий только из вышеупомянутого медицинского лечения, был предложен для пациентов с ограниченной перфорацией с высоким риском операционных осложнений. ⁴⁷ .Несмотря на привлекательность безоперационной терапии для пациентов с высоким риском, применение этой стратегии, вероятно, ограничено, как было продемонстрировано в рандомизированном контролируемом исследовании безоперационного лечения перфорированной пептической язвы, в котором пациенты старше 70 лет были реже. вероятность улучшения при консервативном управлении ⁴⁸ .

Оперативное вмешательство почти всегда показано при лечении прободных пептических язв. К сожалению, риск смерти при экстренной операции по поводу перфорированной язвенной болезни составляет 6–30% ³⁹ .В условиях экстренной хирургии перфорированной язвенной болезни несколько переменных были независимо связаны с повышением риска смерти, включая возраст, класс Американского общества анестезиологов (ASA), шок при поступлении, гипоальбуминемию при госпитализации, повышенный уровень креатинина в сыворотке крови и предоперационный метаболический ацидоз ⁴⁹ . К сожалению, большинство этих неблагоприятных прогностических факторов невозможно изменить, и, несмотря на существенный прогресс в области медицинской помощи, за последние 15 лет смертность от перфоративной язвы изменилась незначительно. ³ .

Выбор операции будет зависеть от места перфорации, обнаруженной при разведке. Перфорация двенадцатиперстной кишки и пилорического канала является наиболее частым местом перфорации язвы и функционально сгруппирована как перфорация двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенным методом лечения перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки является пластырь с использованием сальниковой ножки, обычно называемый пластырем Грэма или оментопексией ⁵⁰ . В этом методе язва не закрывается, а вместо этого ножка васкуляризированного сальника сшивается над местом перфорации множественными узловыми швами.Это восстановление может быть выполнено лапароскопическим или открытым доступом, но язвы размером более 10 мм, по-видимому, увеличивают риск перехода в открытую операцию. В рандомизированном контролируемом исследовании 121 пациента с перфорированной язвенной болезнью Сиу и его коллеги продемонстрировали значительно более низкие потребности в анальгетиках, продолжительность послеоперационного пребывания в больнице и время отсутствия на работе у пациентов, которым проводилась лапароскопическая операция. Важно отметить, что не было значительных различий между группами, получавшими открытое или лапароскопическое восстановление, с точки зрения смертности, частоты повторных операций или выявления послеоперационных скоплений внутрибрюшной жидкости ⁵¹ .Классическое лечение перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки сопровождалось окончательной операцией по поводу язвы либо ваготомией и пилоропластикой, либо пластырем и париетально-клеточной ваготомией. Однако с нашим улучшенным пониманием патогенеза пептических язв, похоже, что в большинстве случаев радикальная хирургия язвы больше не требуется. Пластырная пластика перфорации с сопутствующей медикаментозной терапией часто бывает достаточной для пациентов с язвенной болезнью, вторичной по отношению к инфекции H. pylori или НПВП.Рандомизированное исследование 99 пациентов с перфорированными язвами двенадцатиперстной кишки, инфицированных H. pylori, получавших пластырь, показало, что успешное лечение H. pylori значительно снизило рецидивы язвы с 38% до 5%, что привело авторов к выводу, что окончательная процедура лечения язвы является целесообразной. в этой настройке не требуется ⁵² . В свете этих данных знание статуса пациента H. pylori до операции нельзя недооценивать.

У редкого пациента с историей H.pylori отрицательная язвенная болезнь желудка или те, кто не может прекратить терапию НПВП, окончательная процедура лечения язвы может быть выполнена, если пациент гемодинамически стабилен и имеет минимальное внутрибрюшное заражение. В этой ситуации в качестве подходящего лечения рекомендуются стволовая ваготомия и пилоропластика, сальниковый пластырь и париетально-клеточная ваготомия или антрэктомия с туловищной ваготомией. Ваготомия и пилоропластика — самые простые в выполнении операции, но частота рецидивов язвы составляет 10–15%, и пациентка подвержена всем осложнениям демпингового и постваготомического синдромов.Сальниковая повязка с париетально-клеточной ваготомией позволяет избежать большинства осложнений демпинг-синдрома и постваготомического синдрома, но представляет собой более сложную операцию, и сообщалось о высокой частоте рецидивов язв в неопытных руках ⁵³ . Преимущества ваготомии с антрэктомией заключаются в том, что эту процедуру можно применять в различных ситуациях, а частота рецидивов язвы очень мала. Недостатки заключаются в том, что операционная смертность выше, чем при любой из других процедур, и хирург вынужден иметь дело с часто хронически испуганной культи двенадцатиперстной кишки и осложнениями, связанными с утечкой культи двенадцатиперстной кишки или несостоятельностью анастомоза.Выбор окончательной операции должен зависеть от опыта хирурга, но при отсутствии значительного опыта в хирургии язвы, ваготомия и пилоропластика или невыполнение окончательной операции в экстренной ситуации кажется разумным.

В случае прободной язвы желудка или удаление язвы и восстановление дефекта, или биопсия и сальниковый пластырь являются наиболее быстрым подходом в условиях неотложной помощи. Поскольку злокачественные новообразования были зарегистрированы в 4–14% перфораций желудка, важна биопсия или удаление язвы, когда это возможно ⁵⁴ .При язве желудка, расположенной вдоль большой кривизны, антрального отдела или тела желудка, легко выполнить простое клиновидное иссечение язвы, часто одним выстрелом линейного степлера, одновременно получая ткань для биопсии и закрывая перфорацию. Хотя испытаний по сравнению методов не проводилось, это может быть выполнено либо открытым, либо лапароскопическим доступом. Как и в случае кровоточащих язв, язвы вдоль малой кривизны желудка более сложны из-за аркады левой желудочной артерии и соединения GE в язвах высокой малой кривизны.При дистальных язвах малой дуги дистальная резекция желудка может быть выполнена с такой же смертностью, как и при пластыре или простом иссечении ⁵⁵ . Оперативный подход к перфорации язвы, расположенной рядом с пищеводно-желудочным переходом, может включать субтотальную резекцию желудка с включением язвы с эзофагогастроеюностомией Roux-en-Y, как описано выше для кровоточащих язв.

Особенно сложным клиническим сценарием является перфорированная гигантская язва двенадцатиперстной кишки. При перфорации язвы двенадцатиперстной кишки более 2 см существует повышенный риск неудачного восстановления сальниковым пластырем, при этом уровень утечки достигает 12% (сообщается) ⁵⁶ .При гигантской перфорированной язве двенадцатиперстной кишки стандартного лечения не существует. Рекомендации по восстановлению включают: сальниковую повязку, дуоденостомию с контролируемой трубкой, трансплантат на ножке тощей кишки, серозный пластырь тощей кишки, сальниковую пробку на ножке, частичную гастрэктомию и отсоединение желудка ^56–58 . Пробка на ножке сальника — интересный и простой вариант решения этой проблемы. В этой процедуре трубка NG выводится через перфорацию, и язык сальника пришивается к трубке NG. Его втягивают обратно в желудок, а затем сальниковую пробку пришивают к краям язвы.В одном рандомизированном исследовании, сравнивающем сальниковую пробку со стандартной сальниковой накладкой, восстановление пробки было связано с более низкой частотой рецидивов утечки и стеноза двенадцатиперстной кишки ⁵⁶ . На выбор пластики должны влиять клиническое состояние пациента, размер перфорации, степень внутрибрюшинного загрязнения и опыт хирурга.

Неотложная хирургия язвы

Введение

Частота плановых операций по поводу язвенной болезни, которые раньше были одним из наиболее частых показаний к хирургии желудка, неуклонно снижалась на протяжении последних трех десятилетий.Данные американских программ хирургической подготовки и скандинавских национальных аудитов показали снижение частоты плановых операций по удалению язв на 80–97% в течение 1980-х и 1990-х годов ^{1, 2} . За этот же период количество операций по экстренной язвенной болезни выросло на 44%. В США в 2006 г. было выполнено около 25 000 операций по поводу кровотечений или перфорированных пептических язв ³ . Эти временные тенденции означают, что желудочно-кишечному хирургу, вероятно, придется лечить возникающие осложнения язвенной болезни у пожилого и больного пациента, не имеющего значительного опыта в хирургии плановой язвенной болезни ⁴ .Цель этого обзора — ознакомить хирургов с нашим развивающимся пониманием патогенеза, эпидемиологии, проявления и лечения язвенной болезни в условиях неотложной помощи, уделяя особое внимание кровотечению и перфорации, связанным с язвенной болезнью.

Патогенез язвенной болезни

Классическое понимание патогенеза язвенной болезни состоит в том, что она представляет собой дисбаланс между токсичностью повреждающих желудочных сил кислоты и пепсина и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.Классически это было изречение: «Нет кислоты — нет язвы», и большинство язв считалось следствием чрезмерной секреции кислоты, вызванной курением, употреблением алкоголя, стрессом или другими факторами окружающей среды ⁵ . В этой модели патогенез был многофакторным, и многие из основных факторов было трудно изменить. Лечение язвенной болезни должно быть хроническим и направлено на уменьшение секреции кислоты либо путем ваготомии и / или хирургического удаления секретирующей кислоту слизистой оболочки желудка, либо путем хронического приема лекарств, таких как антагонисты h3 или ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Наше понимание патогенеза язвенной болезни произвело революцию с открытием в начале 1980-х годов бактерии Helicobactor pylori , связанной с большинством язв желудка и двенадцатиперстной кишки. ⁶ . В течение следующих десяти лет многочисленные испытания показали, что эффективное искоренение H. pylori с помощью короткого курса антибиотиков и ИПП привело к безрецидивному излечению подавляющего большинства язв. Это привело к консенсусной конференции NIH в 1994 году, которая рекомендовала лечение H.pylori в качестве основной мишени при лечении язв ⁷ . С нашим более глубоким пониманием биологии H. pylori стало ясно, что инфекция слизистой оболочки желудка H. pylori ответственна за большинство наблюдаемых изменений секреции желудочной кислоты, наблюдаемых при пептических язвах. У пациентов с преимущественно антральной инфекцией нарушена отрицательная обратная связь секреции кислоты, что приводит к увеличению продукции кислоты в желудке, и у них развиваются дуоденальные и препилорические язвы.Пациенты с однородной инфекцией по всему желудку часто имеют низкую выработку кислоты из-за воспаления тела желудка, которое нарушает нормальную функцию секретирующей кислоту слизистой оболочки, и у них часто развиваются язвы желудка. Влияние инфекции H. pylori на секрецию кислоты прекрасно описано в недавнем обзоре и прекрасно объясняет наблюдаемые клинические данные о дифференциальной секреции кислоты при язве двенадцатиперстной кишки и желудка ⁵ .

Использование аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) уже давно признано важным случаем язвенной болезни.Эти препараты подавляют выработку простагландинов в желудке, которые играют решающую роль в защите слизистой оболочки желудка от повреждений, вызванных кислотой и пепсином ⁸ . В желудке простагландины стимулируют выработку слизи и бикарбонатов и играют важную роль в регуляции кровотока в слизистой оболочке желудка. Ингибируя механизмы защиты слизистой оболочки от кислотно-опосредованного повреждения, НПВП могут вызывать пептические язвы независимо, но также действуют синергетически с H.pylori , вызывающая язвенную болезнь ⁹ . Наше текущее понимание язвенной болезни предполагает, что использование H. pylori и НПВП, по отдельности или в комбинации, является возбудителем подавляющего большинства пептических язв. Это новое понимание язвенной болезни подразумевает, что подавляющее большинство язвенной болезни является результатом излечимых или поддающихся изменению причин. Основываясь на таком понимании патогенеза язвенной болезни, классический хирургический подход, направленный на снижение выработки кислоты, должен быть тщательно пересмотрен.

Эпидемиология язвенной болезни

Когда-то относительно распространенная среди всех возрастных групп, в 21 ^-м -м веке язвенная болезнь является преимущественно заболеванием пожилых людей. Пациенты с осложнениями язвенной болезни чаще всего находятся в 7 и 8 десятилетиях жизни, причем преобладают мужчины, причем у мужчин примерно в 1,5 раза больше случаев, чем у женщин ^{3, 10} . В целом наблюдается заметное снижение заболеваемости всеми язвенными заболеваниями, при этом данные из многих стран показывают снижение показателей госпитализации при язве на 40–50% за последние три десятилетия ^{1, 3, 11} .Язва двенадцатиперстной кишки встречается чаще, чем язва желудка, хотя наибольшее снижение заболеваемости язвой наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки ¹⁰ . Несмотря на общее снижение заболеваемости язвенной болезнью, заболеваемость язвенной болезнью, осложненной кровотечением или перфорацией, оставалась постоянной или даже увеличивалась. Хотя данные по разным странам противоречивы, данные из Финляндии и Нидерландов предполагают, что частота осложнений язвы и потребность в экстренной хирургии язвы за последние 30 лет, возможно, несколько увеличились. ^{1, 11} .

Эти эпидемиологические изменения имеют смысл с нашим новым пониманием патофизиологии пептических язв. Частота заражения H. pylori со временем снижается как следствие улучшения санитарии, лечения инфекции и когортного эффекта. Это, вероятно, объясняет общее снижение язвенной болезни и старение больного язвой. В то же время, в связи со старением населения и увеличением использования НПВП, причины увеличения язвенных осложнений, особенно у пожилых людей, кажутся ясными.Для хирурга, работающего с пациентами с неотложной язвой, это означает, что его все чаще призывают предлагать хирургическое лечение ослабленным пожилым пациентам.

Кровоточащая пептическая язва

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ И ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У пациентов с кровотечением из язвенной болезни обычно наблюдается гематемезис, мелана или и то, и другое. В случае массивного кровотечения они могут иногда проявляться гематохезией. Многие пациенты поступают с гемодинамическими признаками значительной потери объема или даже шока.Пациенты могут также сообщить об обмороках в анамнезе до обращения, что должно указывать на значительную кровопотерю. Первоначальное лечение всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ без варикозных расширений направлено на получение внутривенного доступа, обеспечение доступности крови для возможного переливания и начало реанимации пациента либо кристаллоидными растворами, либо кровью, если существуют доказательства значительной кровопотери. Первичной терапевтической целью у пациента с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ является остановка кровотечения, а цель хирурга при лечении кровоточащей пептической язвы — обеспечить окончательный гемостаз.Проблема в лечении кровоточащих пептических язв заключается в том, что у многих пациентов кровотечение прекращается самопроизвольно, и только 5–10% пациентов с кровоточащими язвами потребуют хирургического вмешательства. Чтобы помочь идентифицировать пациентов, которым может потребоваться вмешательство для контроля кровотечения, а также пациентов с высоким риском повторного кровотечения и смерти от кровоточащих язв, было разработано несколько систем оценки, основанных на клинических и эндоскопических переменных. Использование прогностических систем для стратификации риска является одной из основных рекомендаций недавно опубликованного международного консенсусного заявления по UGIB, и хирурги, лечащие язвенную болезнь, должны быть знакомы с их использованием ¹² .Шкала Блатчфорда использует клинические и лабораторные данные, такие как параметры гемодинамики, гемоглобин и уровень азота мочевины, а также сопутствующие заболевания для оценки пациентов и позволяет точно идентифицировать пациентов с низким риском необходимости вмешательства. Полная система подсчета очков представлена ​​в. Исходя из исходных данных Блатчфорда, пациенты с оценкой 3 или меньше имеют менее 6% шанс потребовать вмешательства для гемостаза, в то время как пациенты с оценкой 6 или выше имеют более чем 50% вероятность того, что потребуется вмешательство для контроля кровотечения ¹³ .

Таблица 1

Переменная	0	1	2	3
Возраст	<60	60–79	509 Ударная нагрузка	Без шока	Тахикардия	Гипотония
Коморбидность	Нет		Сердечное заболевание	Диагностика печени или почек
Другой диагноз
Злокачественные новообразования верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Стигматы недавнего кровоизлияния	Отсутствуют или темное пятно		Кровь в желудочно-кишечном тракте, кровотечение или видимый сосуд, прилипший сгусток

8 мм Систолическое давление мм 9050 9 12 ИНТЕРЬЕРАЦИОННАЯ КОСМЕТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Самым важным шагом в ведении пациента с кровоточащей язвенной болезнью является организация срочной эндоскопии верхних отделов ЖКТ.Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет решающее значение для установления этиологии кровотечений, из которых до 60% связаны с язвенной болезнью ¹⁴ . Что еще более важно, в большинстве случаев активного желудочно-кишечного кровотечения эндоскопические гемостатические методы будут успешными в борьбе с источником кровотечения. Мета-анализ данных в начале 1990-х годов показал, что эндоскопическая терапия эффективна при контроле кровотечения из язвенной болезни и снижении риска смертности и необходимости хирургического вмешательства ^{15, 16} .Более свежие данные показали, что использование инъекции адреналина в сочетании с дополнительными методами, такими как термический контакт, склерозирование или клипирование, улучшает успех в контроле начального кровотечения ¹⁷ . Практически во всех случаях в руках опытного эндоскописта изначально можно остановить кровотечение. Практически все пациенты с кровоточащими пептическими язвами должны пройти верхнюю эндоскопию до рассмотрения возможности хирургического лечения. Однако важно, чтобы хирург присутствовал во время эндоскопии, так как во время эндоскопической процедуры будет получена важная анатомическая информация.Безуспешность первых попыток эндоскопического гемостаза является одним из показаний к операции при кровоточащих пептических язвах.

Несмотря на высокие показатели успеха первоначального эндоскопического гемостаза, примерно у 15–20% пациентов будет повторное кровотечение из язвы. В 1996 г. Rockall и его коллеги определили, что повторное кровотечение у пациентов с язвенной болезнью является важным фактором риска смерти ¹⁸ . Основываясь на большой группе пациентов, они разработали систему клинической оценки, основанную на характеристиках пациентов и эндоскопических данных, которые можно использовать для прогнозирования смертности и риска повторного кровотечения у пациентов с язвенной болезнью.Пациенты с оценкой Роколла 3 или меньше имеют риск повторного кровотечения 11% и уровень смертности менее 5%, в то время как пациенты с оценкой 5 или выше имеют частоту повторного кровотечения 25% и выше. риск смерти более 10%. Компоненты оценки Роколла кратко изложены в. Дальнейшее исследование шкалы Рокалла показало, что она лучше предсказывает смертность, чем повторное кровотечение, и привело к многочисленным попыткам точнее определить факторы риска повторного кровотечения. В недавнем систематическом обзоре шесть факторов были определены как независимые предикторы повторного кровотечения: гемодинамическая нестабильность, сопутствующие заболевания, активное кровотечение при эндоскопии, размер язвы> 2 см и расположение язвы либо в задней части двенадцатиперстной кишки, либо в малой кривизне желудка ¹⁹ .

Таблица 2

Азот мочевины крови (АМК, мг / дл)
18,2–22,4	2
22,4–28
3	4
> 70	6
Гемоглобин для мужчин (г / дл)
12–13	1
10509 10509	<10	6
Гемоглобин для женщин (г / дл)
10–12	1
<10	6	6
100–109	1
90–99	2
<90	3
Пульс> 100 уд / мин
Презентация с Melena	1
Презентация с синкопе	2
Заболевание печени	2

риск повторного кровотечения после эндоскопического гемостаза остается предметом разногласий.Данные 1980-х годов до широкого распространения современных эндоскопических методов гемостаза не могли доказать, что ранняя операция по поводу язв без активного кровотечения улучшила смертность, но они показали, что это привело к увеличению числа пациентов, перенесших операцию ^{20, 21} . Одно небольшое испытание с использованием современных методов эндоскопического гемостаза, в котором сравнивали раннюю плановую операцию с повторным эндоскопическим лечением по протоколу после первоначального эндоскопического контроля кровотечения из язвы.Это исследование показало, что пациенты, перенесшие плановую операцию на ранней стадии, имели меньшую вероятность повторного кровотечения, но не показали разницы в общей смертности или необходимости в экстренной операции ²² . Следует отметить, что более 75% пациентов, получавших эндоскопическую терапию, достигли окончательного гемостаза без хирургического вмешательства. Эти данные согласуются с результатами элегантного рандомизированного контролируемого исследования, проведенного Лау и его коллегами, которое продемонстрировало, что повторное эндоскопическое лечение пептических язв, у которых возобновилось кровотечение после первоначального эндоскопического лечения, было успешным почти у 75% пациентов и ассоциировалось с аналогичной смертностью и значительно меньшим количеством осложнений. чем немедленная операция по поводу повторного кровотечения ²³ .В этом исследовании два фактора предсказывали неудачу повторного эндоскопического лечения повторного кровотечения, язвы размером более 2 см и пациентов, у которых развилась гипотензия с повторным кровотечением. В совокупности эти исследования показывают, что раннее плановое хирургическое вмешательство по поводу кровотечения пептической язвы не снижает риск смертности, но снижает риск повторного кровотечения. Представляется разумным рассмотреть вопрос о раннем плановом оперативном вмешательстве у пациентов с высоким риском повторного кровотечения, например, с язвой> 2 см, гипотонией при поступлении, язвой желудка задней двенадцатиперстной кишки или малой кривизны.Эта рекомендация должна быть сбалансирована с учетом значительного риска осложнений и смерти у этой пожилой хрупкой популяции пациентов и требует тщательного хирургического решения.

ОПЕРАТИВНЫЙ ПОДХОД

Основная цель любой операции по поводу кровоточащей язвенной болезни — остановка кровотечения. Классически вторичной целью операции было лечение основного язвенного диатеза. С нашим текущим пониманием основных причин пептических язв и появлением сильнодействующих препаратов, подавляющих кислоту, необходимость хирургического уменьшения секреции кислоты менее очевидна.Предпочтительный оперативный подход к язвенной болезни будет зависеть от местоположения язвы, и по этой причине для хирурга, ухаживающего за пациентом, важно присутствовать во время эндоскопии верхних отделов ЖКТ, чтобы получить точную информацию о местоположении язвы.

Кровоточащие язвы желудка обычно лучше всего лечить путем иссечения язвы и устранения образовавшегося желудочного дефекта. Иссечение или биопсия язвы важны, так как 4–5% доброкачественных язв на самом деле являются злокачественными ²⁴ .При язвах вдоль большой кривизны желудка, антрального отдела или тела желудка клин иссечение язвы и закрытие образовавшегося дефекта может быть легко достигнуто в большинстве случаев, не вызывая значительной деформации желудка. Язвы желудка по малой кривизне желудка более проблематичны. Из-за богатой аркады сосудов от левой желудочной артерии клиновидное иссечение этих язв сложнее, чем в других местах, и последующее закрытие желудочного дефекта с гораздо большей вероятностью приведет к деформации желудка и непроходимости просвета эфира или Заворот желудка образовавшегося J-образного желудка.При дистальных язвах желудка по малой кривизне в области incisura angularis дистальная резекция желудка с реконструкцией Bilroth I или Bilroth II часто является самым простым методом удаления язвы и восстановления целостности желудочно-кишечного тракта. Особым случаем является проксимальная язва желудка возле гастроэзофагеального (ГЭ) перехода. Клиновидное иссечение этих язв часто приводит к нарушению соединения GE и утечке. У большинства пациентов самый простой подход — это передняя гастротомия с биопсией и ушиванием язвы изнутри просвета желудка.При таком подходе относительно легко избежать компрометации соединения GE. В случае необходимости иссечения язвы отличным вариантом является процедура Чендеса, дистальная резекция желудка с удлинением края резекции малой дуги в форме языка с включением язвы и последующая эзофагогастроэнюностомия по Ру ²⁵ .

Стандартный подход к кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки заключается в выполнении передней продольной дуоденотомии, проходящей через привратник до дистального отдела желудка.Кровоточащий сосуд, часто гастродуоденальную артерию, перевязывают в кратере язвы, накладывая шов в виде восьмерки вверху и внизу кратера язвы, чтобы контролировать артерию проксимально и дистально. Третий шов накладывается в виде U-образного шва под язвой, чтобы контролировать поперечные ветви поджелудочной железы, которые входят в GDA сзади. Затем поперечный разрез двенадцатиперстной кишки закрывают вертикально, чтобы провести пилоропластику Хейнеке-Микулича. Обычно затем выполняется стволовая ваготомия, чтобы снизить риск повторного изъязвления.Роль ваготомии в 2011 г. неясна. Наше современное понимание патогенеза язвенной болезни предполагает, что лечение H. pylori и прекращение использования НПВП должно привести к излечению основного риска язвы. Кроме того, с появлением ИПП теперь можно с медицинской точки зрения устранить выработку кислоты в желудке без побочных эффектов ваготомии. Хотя существуют данные первого уровня для перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки, демонстрирующие, что лечение H. pylori устраняет необходимость в окончательной хирургии язвы, на сегодняшний день нет испытаний, подтверждающих этот вывод в случае кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки ²⁶ .Несмотря на отсутствие доказательств первого уровня, опросы хирургов в Великобритании ²⁷ и национальные данные из США ³ показывают, что большинство хирургов больше не выполняют ваготомию как компонент операции по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки.

Хотя дуоденотомия с прямым контролем места кровотечения с ваготомией или без нее является наиболее часто используемым методом лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки, есть некоторые данные, позволяющие предположить, что более обширная операция может быть связана с более низкой частотой повторного кровотечения.В 1993 году Миллат и его коллеги опубликовали рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали ваготомию и пилоропастику с резекцией желудка в сочетании с иссечением язвы. Выявлено, что частота повторного кровотечения была выше (17% против 3%) при ваготомии и пилоропластике, но общая летальность не отличалась ²⁸ . Частота серьезных осложнений, в основном дуоденальных утечек, была значительно выше после резекции желудка. Важным предостережением к этим данным является то, что это исследование проводилось до широкого использования ИПП и лечения H pylori , и неясно, есть ли еще место для агрессивного хирургического лечения основного язвенного заболевания теперь, когда медикаментозная терапия заменила хирургическая терапия как основа лечения язв.У пациентов без значительных сопутствующих заболеваний, которые не находятся в шоке во время операции, более агрессивный хирургический подход может быть оправдан у пациентов с большими язвами задней части двенадцатиперстной кишки. Учитывая проблемы, связанные с обработкой сложной культи двенадцатиперстной кишки при большой язве задней части двенадцатиперстной кишки, этот подход должен применяться только хирургами, имеющими значительный опыт в хирургии язв.

Несмотря на все усилия хирургического вмешательства, повторное кровотечение после ваготомии и пилоропластики происходит в 6–17% случаев ^{28, 29} .Эндоскопическая терапия, как правило, не является вариантом после недавней дуоденотомии, оставляя два варианта: повторная операция или транскатертерная артериальная эмболизация (TAE). Традиционно повторная операция была процедурой выбора при повторном кровотечении после дуоденотомии. В случае повторной операции по поводу рецидивирующего кровотечения большинство хирургов рекомендуют более обширную операцию, обычно дистальную резекцию желудка с ваготомией или без нее и иссечением или исключением язвы. К сожалению, такой подход чреват осложнениями и связан с высокой операционной летальностью ^{28, 29} .Совсем недавно несколько авторов выступили за ТАЕ как жизнеспособную альтернативу оперативному лечению язвенного кровотечения, резистентного к эндоскопии. Без прямого исследования неясно, должна ли TAE заменить хирургическое вмешательство в качестве основного метода контроля кровотечения, но данные двух больших серий предполагают, что TAE может обеспечить длительный гемостаз примерно у 75% пациентов с рецидивирующим кровотечением после дуодентомии и зашивание язвы ^{30, 31} . Учитывая значительный риск осложнений или летального исхода при повторной операции по поводу рецидивирующего кровотечения, ТАЕ, по возможности, должна быть терапией первой линии при повторном кровотечении после дуоденотомии и перешивания язвы.

ПЕРФОРИРОВАННАЯ ЯЗВА

Терапевтическая цель при перфорированной язвенной болезни заключается в заживлении отверстия в желудочно-кишечном тракте и лечении перитонеального заражения. В отличие от кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки, хирургическое вмешательство является основным методом лечения прободных язв желудка. Большинство перфорированных язв возникает в двенадцатиперстной кишке и пилорическом канале; В анализе 40 исследований перфорированной язвенной болезни перфорация наиболее часто встречалась в луковице двенадцатиперстной кишки (62%), затем следовали пилорическая область (20%) и тело желудка (18%) ³² .Хотя у большинства пациентов с перфорацией язвы в анамнезе не было язвенной болезни, факторы риска перфорации включают предшествующий анамнез язвенной болезни или прием НПВП ³³ . У пациентов, получающих терапию НПВП, существует больший риск перфорации язвы с предшествующей язвой в анамнезе, возраст старше 60 лет, одновременный прием алендроната, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, стероидов или антикоагулянтов ^34–37 .

ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Классически представление перфорированной язвенной болезни описывается как трехэтапный процесс ³⁸ .Первоначальные симптомы, возникающие в течение 2 часов после перфорации, включают резкую боль в животе. Изначально боль может быть сосредоточена в эпигастральной области, но может быстро стать генерализованной. Между 2 и 12 часами перфорации боль в животе усиливается, и при пальпации гипогаструма и правого нижнего квадранта может возникнуть значительная боль, вторичная по отношению к дренированию сока из перфорации. Через 12 часов после перфорации, помимо усиливающейся боли, у пациента могут быть лихорадка, признаки гиповолемии и вздутие живота.

ОЦЕНКА

Важно быстро диагностировать прободную язвенную болезнь. Прогноз улучшается, если лечение проводится в течение 6 часов после перфорации, тогда как задержка лечения более чем на 12 часов после перфорации связана с увеличением как заболеваемости, так и смертности ^{38, 39} . В проспективном исследовании пациентов с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки Boey и его коллеги выявили, что перфорация> 48 часов, предоперационный шок и сопутствующее заболевание были связаны с увеличением смертности ⁴⁰ .У пациента с соответствующим анамнезом, если свободный воздух присутствует на вертикальном рентгеновском снимке грудной клетки, брюшной полости или компьютерной томографии (КТ), дополнительных анализов перед продолжением лечения не требуется. Однако прямые признаки перфорации не обнаруживаются у 10–20% пациентов с перфорированной язвой двенадцатиперстной кишки ⁴¹ . Для подтверждения диагноза может быть выполнено исследование верхних отделов ЖКТ или компьютерная томография брюшной полости с пероральным контрастом.

Пациент должен быть обследован на инфекцию Helicobacter pylori на основании осведомленности о пациенте H.pylori может играть важную роль при принятии решения о лечении. Инфекция H. pylori присутствует в 70–90% язв двенадцатиперстной кишки и 30–60% язв желудка, и антибактериальная терапия очень эффективна для ее искоренения. ⁴² . Варианты неинвазивного тестирования включают дыхательный анализ мочевины, анализ стула на антиген и серологию. Анализ стула на антиген — это современный и быстрый метод получения информации о статусе пациента H. pylori в предоперационном периоде. Моноклональный анализ стула на антиген имеет чувствительность 94%, специфичность 97% и обрабатывается за час ⁴³ .Быстрый анализ стула на антиген можно провести в течение 5 минут; однако чувствительность составляет 76%, а специфичность — 98% ⁴⁴ .

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение перфорированной язвенной болезни включает жидкостную реанимацию, назогастральную декомпрессию, подавление кислотности и эмпирическую антибактериальную терапию. Антибактериальная терапия должна охватывать кишечные грамотрицательные палочки, анаэробы, флору полости рта и грибки ^{45, 46} . План безоперационного лечения, состоящий только из вышеупомянутого медицинского лечения, был предложен для пациентов с ограниченной перфорацией с высоким риском операционных осложнений. ⁴⁷ .Несмотря на привлекательность безоперационной терапии для пациентов с высоким риском, применение этой стратегии, вероятно, ограничено, как было продемонстрировано в рандомизированном контролируемом исследовании безоперационного лечения перфорированной пептической язвы, в котором пациенты старше 70 лет были реже. вероятность улучшения при консервативном управлении ⁴⁸ .

Оперативное вмешательство почти всегда показано при лечении прободных пептических язв. К сожалению, риск смерти при экстренной операции по поводу перфорированной язвенной болезни составляет 6–30% ³⁹ .В условиях экстренной хирургии перфорированной язвенной болезни несколько переменных были независимо связаны с повышением риска смерти, включая возраст, класс Американского общества анестезиологов (ASA), шок при поступлении, гипоальбуминемию при госпитализации, повышенный уровень креатинина в сыворотке крови и предоперационный метаболический ацидоз ⁴⁹ . К сожалению, большинство этих неблагоприятных прогностических факторов невозможно изменить, и, несмотря на существенный прогресс в области медицинской помощи, за последние 15 лет смертность от перфоративной язвы изменилась незначительно. ³ .

Выбор операции будет зависеть от места перфорации, обнаруженной при разведке. Перфорация двенадцатиперстной кишки и пилорического канала является наиболее частым местом перфорации язвы и функционально сгруппирована как перфорация двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенным методом лечения перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки является пластырь с использованием сальниковой ножки, обычно называемый пластырем Грэма или оментопексией ⁵⁰ . В этом методе язва не закрывается, а вместо этого ножка васкуляризированного сальника сшивается над местом перфорации множественными узловыми швами.Это восстановление может быть выполнено лапароскопическим или открытым доступом, но язвы размером более 10 мм, по-видимому, увеличивают риск перехода в открытую операцию. В рандомизированном контролируемом исследовании 121 пациента с перфорированной язвенной болезнью Сиу и его коллеги продемонстрировали значительно более низкие потребности в анальгетиках, продолжительность послеоперационного пребывания в больнице и время отсутствия на работе у пациентов, которым проводилась лапароскопическая операция. Важно отметить, что не было значительных различий между группами, получавшими открытое или лапароскопическое восстановление, с точки зрения смертности, частоты повторных операций или выявления послеоперационных скоплений внутрибрюшной жидкости ⁵¹ .Классическое лечение перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки сопровождалось окончательной операцией по поводу язвы либо ваготомией и пилоропластикой, либо пластырем и париетально-клеточной ваготомией. Однако с нашим улучшенным пониманием патогенеза пептических язв, похоже, что в большинстве случаев радикальная хирургия язвы больше не требуется. Пластырная пластика перфорации с сопутствующей медикаментозной терапией часто бывает достаточной для пациентов с язвенной болезнью, вторичной по отношению к инфекции H. pylori или НПВП.Рандомизированное исследование 99 пациентов с перфорированными язвами двенадцатиперстной кишки, инфицированных H. pylori, получавших пластырь, показало, что успешное лечение H. pylori значительно снизило рецидивы язвы с 38% до 5%, что привело авторов к выводу, что окончательная процедура лечения язвы является целесообразной. в этой настройке не требуется ⁵² . В свете этих данных знание статуса пациента H. pylori до операции нельзя недооценивать.

У редкого пациента с историей H.pylori отрицательная язвенная болезнь желудка или те, кто не может прекратить терапию НПВП, окончательная процедура лечения язвы может быть выполнена, если пациент гемодинамически стабилен и имеет минимальное внутрибрюшное заражение. В этой ситуации в качестве подходящего лечения рекомендуются стволовая ваготомия и пилоропластика, сальниковый пластырь и париетально-клеточная ваготомия или антрэктомия с туловищной ваготомией. Ваготомия и пилоропластика — самые простые в выполнении операции, но частота рецидивов язвы составляет 10–15%, и пациентка подвержена всем осложнениям демпингового и постваготомического синдромов.Сальниковая повязка с париетально-клеточной ваготомией позволяет избежать большинства осложнений демпинг-синдрома и постваготомического синдрома, но представляет собой более сложную операцию, и сообщалось о высокой частоте рецидивов язв в неопытных руках ⁵³ . Преимущества ваготомии с антрэктомией заключаются в том, что эту процедуру можно применять в различных ситуациях, а частота рецидивов язвы очень мала. Недостатки заключаются в том, что операционная смертность выше, чем при любой из других процедур, и хирург вынужден иметь дело с часто хронически испуганной культи двенадцатиперстной кишки и осложнениями, связанными с утечкой культи двенадцатиперстной кишки или несостоятельностью анастомоза.Выбор окончательной операции должен зависеть от опыта хирурга, но при отсутствии значительного опыта в хирургии язвы, ваготомия и пилоропластика или невыполнение окончательной операции в экстренной ситуации кажется разумным.

В случае прободной язвы желудка или удаление язвы и восстановление дефекта, или биопсия и сальниковый пластырь являются наиболее быстрым подходом в условиях неотложной помощи. Поскольку злокачественные новообразования были зарегистрированы в 4–14% перфораций желудка, важна биопсия или удаление язвы, когда это возможно ⁵⁴ .При язве желудка, расположенной вдоль большой кривизны, антрального отдела или тела желудка, легко выполнить простое клиновидное иссечение язвы, часто одним выстрелом линейного степлера, одновременно получая ткань для биопсии и закрывая перфорацию. Хотя испытаний по сравнению методов не проводилось, это может быть выполнено либо открытым, либо лапароскопическим доступом. Как и в случае кровоточащих язв, язвы вдоль малой кривизны желудка более сложны из-за аркады левой желудочной артерии и соединения GE в язвах высокой малой кривизны.При дистальных язвах малой дуги дистальная резекция желудка может быть выполнена с такой же смертностью, как и при пластыре или простом иссечении ⁵⁵ . Оперативный подход к перфорации язвы, расположенной рядом с пищеводно-желудочным переходом, может включать субтотальную резекцию желудка с включением язвы с эзофагогастроеюностомией Roux-en-Y, как описано выше для кровоточащих язв.

Особенно сложным клиническим сценарием является перфорированная гигантская язва двенадцатиперстной кишки. При перфорации язвы двенадцатиперстной кишки более 2 см существует повышенный риск неудачного восстановления сальниковым пластырем, при этом уровень утечки достигает 12% (сообщается) ⁵⁶ .При гигантской перфорированной язве двенадцатиперстной кишки стандартного лечения не существует. Рекомендации по восстановлению включают: сальниковую повязку, дуоденостомию с контролируемой трубкой, трансплантат на ножке тощей кишки, серозный пластырь тощей кишки, сальниковую пробку на ножке, частичную гастрэктомию и отсоединение желудка ^56–58 . Пробка на ножке сальника — интересный и простой вариант решения этой проблемы. В этой процедуре трубка NG выводится через перфорацию, и язык сальника пришивается к трубке NG. Его втягивают обратно в желудок, а затем сальниковую пробку пришивают к краям язвы.В одном рандомизированном исследовании, сравнивающем сальниковую пробку со стандартной сальниковой накладкой, восстановление пробки было связано с более низкой частотой рецидивов утечки и стеноза двенадцатиперстной кишки ⁵⁶ . На выбор пластики должны влиять клиническое состояние пациента, размер перфорации, степень внутрибрюшинного загрязнения и опыт хирурга.

Неотложная хирургия язвы

Введение

Частота плановых операций по поводу язвенной болезни, которые раньше были одним из наиболее частых показаний к хирургии желудка, неуклонно снижалась на протяжении последних трех десятилетий.Данные американских программ хирургической подготовки и скандинавских национальных аудитов показали снижение частоты плановых операций по удалению язв на 80–97% в течение 1980-х и 1990-х годов ^{1, 2} . За этот же период количество операций по экстренной язвенной болезни выросло на 44%. В США в 2006 г. было выполнено около 25 000 операций по поводу кровотечений или перфорированных пептических язв ³ . Эти временные тенденции означают, что желудочно-кишечному хирургу, вероятно, придется лечить возникающие осложнения язвенной болезни у пожилого и больного пациента, не имеющего значительного опыта в хирургии плановой язвенной болезни ⁴ .Цель этого обзора — ознакомить хирургов с нашим развивающимся пониманием патогенеза, эпидемиологии, проявления и лечения язвенной болезни в условиях неотложной помощи, уделяя особое внимание кровотечению и перфорации, связанным с язвенной болезнью.

Патогенез язвенной болезни

Классическое понимание патогенеза язвенной болезни состоит в том, что она представляет собой дисбаланс между токсичностью повреждающих желудочных сил кислоты и пепсина и защитными механизмами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.Классически это было изречение: «Нет кислоты — нет язвы», и большинство язв считалось следствием чрезмерной секреции кислоты, вызванной курением, употреблением алкоголя, стрессом или другими факторами окружающей среды ⁵ . В этой модели патогенез был многофакторным, и многие из основных факторов было трудно изменить. Лечение язвенной болезни должно быть хроническим и направлено на уменьшение секреции кислоты либо путем ваготомии и / или хирургического удаления секретирующей кислоту слизистой оболочки желудка, либо путем хронического приема лекарств, таких как антагонисты h3 или ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Наше понимание патогенеза язвенной болезни произвело революцию с открытием в начале 1980-х годов бактерии Helicobactor pylori , связанной с большинством язв желудка и двенадцатиперстной кишки. ⁶ . В течение следующих десяти лет многочисленные испытания показали, что эффективное искоренение H. pylori с помощью короткого курса антибиотиков и ИПП привело к безрецидивному излечению подавляющего большинства язв. Это привело к консенсусной конференции NIH в 1994 году, которая рекомендовала лечение H.pylori в качестве основной мишени при лечении язв ⁷ . С нашим более глубоким пониманием биологии H. pylori стало ясно, что инфекция слизистой оболочки желудка H. pylori ответственна за большинство наблюдаемых изменений секреции желудочной кислоты, наблюдаемых при пептических язвах. У пациентов с преимущественно антральной инфекцией нарушена отрицательная обратная связь секреции кислоты, что приводит к увеличению продукции кислоты в желудке, и у них развиваются дуоденальные и препилорические язвы.Пациенты с однородной инфекцией по всему желудку часто имеют низкую выработку кислоты из-за воспаления тела желудка, которое нарушает нормальную функцию секретирующей кислоту слизистой оболочки, и у них часто развиваются язвы желудка. Влияние инфекции H. pylori на секрецию кислоты прекрасно описано в недавнем обзоре и прекрасно объясняет наблюдаемые клинические данные о дифференциальной секреции кислоты при язве двенадцатиперстной кишки и желудка ⁵ .

Использование аспирина и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) уже давно признано важным случаем язвенной болезни.Эти препараты подавляют выработку простагландинов в желудке, которые играют решающую роль в защите слизистой оболочки желудка от повреждений, вызванных кислотой и пепсином ⁸ . В желудке простагландины стимулируют выработку слизи и бикарбонатов и играют важную роль в регуляции кровотока в слизистой оболочке желудка. Ингибируя механизмы защиты слизистой оболочки от кислотно-опосредованного повреждения, НПВП могут вызывать пептические язвы независимо, но также действуют синергетически с H.pylori , вызывающая язвенную болезнь ⁹ . Наше текущее понимание язвенной болезни предполагает, что использование H. pylori и НПВП, по отдельности или в комбинации, является возбудителем подавляющего большинства пептических язв. Это новое понимание язвенной болезни подразумевает, что подавляющее большинство язвенной болезни является результатом излечимых или поддающихся изменению причин. Основываясь на таком понимании патогенеза язвенной болезни, классический хирургический подход, направленный на снижение выработки кислоты, должен быть тщательно пересмотрен.

Эпидемиология язвенной болезни

Когда-то относительно распространенная среди всех возрастных групп, в 21 ^-м -м веке язвенная болезнь является преимущественно заболеванием пожилых людей. Пациенты с осложнениями язвенной болезни чаще всего находятся в 7 и 8 десятилетиях жизни, причем преобладают мужчины, причем у мужчин примерно в 1,5 раза больше случаев, чем у женщин ^{3, 10} . В целом наблюдается заметное снижение заболеваемости всеми язвенными заболеваниями, при этом данные из многих стран показывают снижение показателей госпитализации при язве на 40–50% за последние три десятилетия ^{1, 3, 11} .Язва двенадцатиперстной кишки встречается чаще, чем язва желудка, хотя наибольшее снижение заболеваемости язвой наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки ¹⁰ . Несмотря на общее снижение заболеваемости язвенной болезнью, заболеваемость язвенной болезнью, осложненной кровотечением или перфорацией, оставалась постоянной или даже увеличивалась. Хотя данные по разным странам противоречивы, данные из Финляндии и Нидерландов предполагают, что частота осложнений язвы и потребность в экстренной хирургии язвы за последние 30 лет, возможно, несколько увеличились. ^{1, 11} .

Эти эпидемиологические изменения имеют смысл с нашим новым пониманием патофизиологии пептических язв. Частота заражения H. pylori со временем снижается как следствие улучшения санитарии, лечения инфекции и когортного эффекта. Это, вероятно, объясняет общее снижение язвенной болезни и старение больного язвой. В то же время, в связи со старением населения и увеличением использования НПВП, причины увеличения язвенных осложнений, особенно у пожилых людей, кажутся ясными.Для хирурга, работающего с пациентами с неотложной язвой, это означает, что его все чаще призывают предлагать хирургическое лечение ослабленным пожилым пациентам.

Кровоточащая пептическая язва

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ И ПЕРВОНАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

У пациентов с кровотечением из язвенной болезни обычно наблюдается гематемезис, мелана или и то, и другое. В случае массивного кровотечения они могут иногда проявляться гематохезией. Многие пациенты поступают с гемодинамическими признаками значительной потери объема или даже шока.Пациенты могут также сообщить об обмороках в анамнезе до обращения, что должно указывать на значительную кровопотерю. Первоначальное лечение всех кровотечений из верхних отделов ЖКТ без варикозных расширений направлено на получение внутривенного доступа, обеспечение доступности крови для возможного переливания и начало реанимации пациента либо кристаллоидными растворами, либо кровью, если существуют доказательства значительной кровопотери. Первичной терапевтической целью у пациента с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ является остановка кровотечения, а цель хирурга при лечении кровоточащей пептической язвы — обеспечить окончательный гемостаз.Проблема в лечении кровоточащих пептических язв заключается в том, что у многих пациентов кровотечение прекращается самопроизвольно, и только 5–10% пациентов с кровоточащими язвами потребуют хирургического вмешательства. Чтобы помочь идентифицировать пациентов, которым может потребоваться вмешательство для контроля кровотечения, а также пациентов с высоким риском повторного кровотечения и смерти от кровоточащих язв, было разработано несколько систем оценки, основанных на клинических и эндоскопических переменных. Использование прогностических систем для стратификации риска является одной из основных рекомендаций недавно опубликованного международного консенсусного заявления по UGIB, и хирурги, лечащие язвенную болезнь, должны быть знакомы с их использованием ¹² .Шкала Блатчфорда использует клинические и лабораторные данные, такие как параметры гемодинамики, гемоглобин и уровень азота мочевины, а также сопутствующие заболевания для оценки пациентов и позволяет точно идентифицировать пациентов с низким риском необходимости вмешательства. Полная система подсчета очков представлена ​​в. Исходя из исходных данных Блатчфорда, пациенты с оценкой 3 или меньше имеют менее 6% шанс потребовать вмешательства для гемостаза, в то время как пациенты с оценкой 6 или выше имеют более чем 50% вероятность того, что потребуется вмешательство для контроля кровотечения ¹³ .

Таблица 1

Переменная	0	1	2	3
Возраст	<60	60–79	509 Ударная нагрузка	Без шока	Тахикардия	Гипотония
Коморбидность	Нет		Сердечное заболевание	Диагностика печени или почек
Другой диагноз
Злокачественные новообразования верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Стигматы недавнего кровоизлияния	Отсутствуют или темное пятно		Кровь в желудочно-кишечном тракте, кровотечение или видимый сосуд, прилипший сгусток

8 мм Систолическое давление мм 9050 9 12 ИНТЕРЬЕРАЦИОННАЯ КОСМЕТИЧЕСКАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Самым важным шагом в ведении пациента с кровоточащей язвенной болезнью является организация срочной эндоскопии верхних отделов ЖКТ.Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет решающее значение для установления этиологии кровотечений, из которых до 60% связаны с язвенной болезнью ¹⁴ . Что еще более важно, в большинстве случаев активного желудочно-кишечного кровотечения эндоскопические гемостатические методы будут успешными в борьбе с источником кровотечения. Мета-анализ данных в начале 1990-х годов показал, что эндоскопическая терапия эффективна при контроле кровотечения из язвенной болезни и снижении риска смертности и необходимости хирургического вмешательства ^{15, 16} .Более свежие данные показали, что использование инъекции адреналина в сочетании с дополнительными методами, такими как термический контакт, склерозирование или клипирование, улучшает успех в контроле начального кровотечения ¹⁷ . Практически во всех случаях в руках опытного эндоскописта изначально можно остановить кровотечение. Практически все пациенты с кровоточащими пептическими язвами должны пройти верхнюю эндоскопию до рассмотрения возможности хирургического лечения. Однако важно, чтобы хирург присутствовал во время эндоскопии, так как во время эндоскопической процедуры будет получена важная анатомическая информация.Безуспешность первых попыток эндоскопического гемостаза является одним из показаний к операции при кровоточащих пептических язвах.

Несмотря на высокие показатели успеха первоначального эндоскопического гемостаза, примерно у 15–20% пациентов будет повторное кровотечение из язвы. В 1996 г. Rockall и его коллеги определили, что повторное кровотечение у пациентов с язвенной болезнью является важным фактором риска смерти ¹⁸ . Основываясь на большой группе пациентов, они разработали систему клинической оценки, основанную на характеристиках пациентов и эндоскопических данных, которые можно использовать для прогнозирования смертности и риска повторного кровотечения у пациентов с язвенной болезнью.Пациенты с оценкой Роколла 3 или меньше имеют риск повторного кровотечения 11% и уровень смертности менее 5%, в то время как пациенты с оценкой 5 или выше имеют частоту повторного кровотечения 25% и выше. риск смерти более 10%. Компоненты оценки Роколла кратко изложены в. Дальнейшее исследование шкалы Рокалла показало, что она лучше предсказывает смертность, чем повторное кровотечение, и привело к многочисленным попыткам точнее определить факторы риска повторного кровотечения. В недавнем систематическом обзоре шесть факторов были определены как независимые предикторы повторного кровотечения: гемодинамическая нестабильность, сопутствующие заболевания, активное кровотечение при эндоскопии, размер язвы> 2 см и расположение язвы либо в задней части двенадцатиперстной кишки, либо в малой кривизне желудка ¹⁹ .

Таблица 2

Азот мочевины крови (АМК, мг / дл)
18,2–22,4	2
22,4–28
3	4
> 70	6
Гемоглобин для мужчин (г / дл)
12–13	1
10509 10509	<10	6
Гемоглобин для женщин (г / дл)
10–12	1
<10	6	6
100–109	1
90–99	2
<90	3
Пульс> 100 уд / мин
Презентация с Melena	1
Презентация с синкопе	2
Заболевание печени	2

риск повторного кровотечения после эндоскопического гемостаза остается предметом разногласий.Данные 1980-х годов до широкого распространения современных эндоскопических методов гемостаза не могли доказать, что ранняя операция по поводу язв без активного кровотечения улучшила смертность, но они показали, что это привело к увеличению числа пациентов, перенесших операцию ^{20, 21} . Одно небольшое испытание с использованием современных методов эндоскопического гемостаза, в котором сравнивали раннюю плановую операцию с повторным эндоскопическим лечением по протоколу после первоначального эндоскопического контроля кровотечения из язвы.Это исследование показало, что пациенты, перенесшие плановую операцию на ранней стадии, имели меньшую вероятность повторного кровотечения, но не показали разницы в общей смертности или необходимости в экстренной операции ²² . Следует отметить, что более 75% пациентов, получавших эндоскопическую терапию, достигли окончательного гемостаза без хирургического вмешательства. Эти данные согласуются с результатами элегантного рандомизированного контролируемого исследования, проведенного Лау и его коллегами, которое продемонстрировало, что повторное эндоскопическое лечение пептических язв, у которых возобновилось кровотечение после первоначального эндоскопического лечения, было успешным почти у 75% пациентов и ассоциировалось с аналогичной смертностью и значительно меньшим количеством осложнений. чем немедленная операция по поводу повторного кровотечения ²³ .В этом исследовании два фактора предсказывали неудачу повторного эндоскопического лечения повторного кровотечения, язвы размером более 2 см и пациентов, у которых развилась гипотензия с повторным кровотечением. В совокупности эти исследования показывают, что раннее плановое хирургическое вмешательство по поводу кровотечения пептической язвы не снижает риск смертности, но снижает риск повторного кровотечения. Представляется разумным рассмотреть вопрос о раннем плановом оперативном вмешательстве у пациентов с высоким риском повторного кровотечения, например, с язвой> 2 см, гипотонией при поступлении, язвой желудка задней двенадцатиперстной кишки или малой кривизны.Эта рекомендация должна быть сбалансирована с учетом значительного риска осложнений и смерти у этой пожилой хрупкой популяции пациентов и требует тщательного хирургического решения.

ОПЕРАТИВНЫЙ ПОДХОД

Основная цель любой операции по поводу кровоточащей язвенной болезни — остановка кровотечения. Классически вторичной целью операции было лечение основного язвенного диатеза. С нашим текущим пониманием основных причин пептических язв и появлением сильнодействующих препаратов, подавляющих кислоту, необходимость хирургического уменьшения секреции кислоты менее очевидна.Предпочтительный оперативный подход к язвенной болезни будет зависеть от местоположения язвы, и по этой причине для хирурга, ухаживающего за пациентом, важно присутствовать во время эндоскопии верхних отделов ЖКТ, чтобы получить точную информацию о местоположении язвы.

Кровоточащие язвы желудка обычно лучше всего лечить путем иссечения язвы и устранения образовавшегося желудочного дефекта. Иссечение или биопсия язвы важны, так как 4–5% доброкачественных язв на самом деле являются злокачественными ²⁴ .При язвах вдоль большой кривизны желудка, антрального отдела или тела желудка клин иссечение язвы и закрытие образовавшегося дефекта может быть легко достигнуто в большинстве случаев, не вызывая значительной деформации желудка. Язвы желудка по малой кривизне желудка более проблематичны. Из-за богатой аркады сосудов от левой желудочной артерии клиновидное иссечение этих язв сложнее, чем в других местах, и последующее закрытие желудочного дефекта с гораздо большей вероятностью приведет к деформации желудка и непроходимости просвета эфира или Заворот желудка образовавшегося J-образного желудка.При дистальных язвах желудка по малой кривизне в области incisura angularis дистальная резекция желудка с реконструкцией Bilroth I или Bilroth II часто является самым простым методом удаления язвы и восстановления целостности желудочно-кишечного тракта. Особым случаем является проксимальная язва желудка возле гастроэзофагеального (ГЭ) перехода. Клиновидное иссечение этих язв часто приводит к нарушению соединения GE и утечке. У большинства пациентов самый простой подход — это передняя гастротомия с биопсией и ушиванием язвы изнутри просвета желудка.При таком подходе относительно легко избежать компрометации соединения GE. В случае необходимости иссечения язвы отличным вариантом является процедура Чендеса, дистальная резекция желудка с удлинением края резекции малой дуги в форме языка с включением язвы и последующая эзофагогастроэнюностомия по Ру ²⁵ .

Стандартный подход к кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки заключается в выполнении передней продольной дуоденотомии, проходящей через привратник до дистального отдела желудка.Кровоточащий сосуд, часто гастродуоденальную артерию, перевязывают в кратере язвы, накладывая шов в виде восьмерки вверху и внизу кратера язвы, чтобы контролировать артерию проксимально и дистально. Третий шов накладывается в виде U-образного шва под язвой, чтобы контролировать поперечные ветви поджелудочной железы, которые входят в GDA сзади. Затем поперечный разрез двенадцатиперстной кишки закрывают вертикально, чтобы провести пилоропластику Хейнеке-Микулича. Обычно затем выполняется стволовая ваготомия, чтобы снизить риск повторного изъязвления.Роль ваготомии в 2011 г. неясна. Наше современное понимание патогенеза язвенной болезни предполагает, что лечение H. pylori и прекращение использования НПВП должно привести к излечению основного риска язвы. Кроме того, с появлением ИПП теперь можно с медицинской точки зрения устранить выработку кислоты в желудке без побочных эффектов ваготомии. Хотя существуют данные первого уровня для перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки, демонстрирующие, что лечение H. pylori устраняет необходимость в окончательной хирургии язвы, на сегодняшний день нет испытаний, подтверждающих этот вывод в случае кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки ²⁶ .Несмотря на отсутствие доказательств первого уровня, опросы хирургов в Великобритании ²⁷ и национальные данные из США ³ показывают, что большинство хирургов больше не выполняют ваготомию как компонент операции по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки.

Хотя дуоденотомия с прямым контролем места кровотечения с ваготомией или без нее является наиболее часто используемым методом лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки, есть некоторые данные, позволяющие предположить, что более обширная операция может быть связана с более низкой частотой повторного кровотечения.В 1993 году Миллат и его коллеги опубликовали рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали ваготомию и пилоропастику с резекцией желудка в сочетании с иссечением язвы. Выявлено, что частота повторного кровотечения была выше (17% против 3%) при ваготомии и пилоропластике, но общая летальность не отличалась ²⁸ . Частота серьезных осложнений, в основном дуоденальных утечек, была значительно выше после резекции желудка. Важным предостережением к этим данным является то, что это исследование проводилось до широкого использования ИПП и лечения H pylori , и неясно, есть ли еще место для агрессивного хирургического лечения основного язвенного заболевания теперь, когда медикаментозная терапия заменила хирургическая терапия как основа лечения язв.У пациентов без значительных сопутствующих заболеваний, которые не находятся в шоке во время операции, более агрессивный хирургический подход может быть оправдан у пациентов с большими язвами задней части двенадцатиперстной кишки. Учитывая проблемы, связанные с обработкой сложной культи двенадцатиперстной кишки при большой язве задней части двенадцатиперстной кишки, этот подход должен применяться только хирургами, имеющими значительный опыт в хирургии язв.

Несмотря на все усилия хирургического вмешательства, повторное кровотечение после ваготомии и пилоропластики происходит в 6–17% случаев ^{28, 29} .Эндоскопическая терапия, как правило, не является вариантом после недавней дуоденотомии, оставляя два варианта: повторная операция или транскатертерная артериальная эмболизация (TAE). Традиционно повторная операция была процедурой выбора при повторном кровотечении после дуоденотомии. В случае повторной операции по поводу рецидивирующего кровотечения большинство хирургов рекомендуют более обширную операцию, обычно дистальную резекцию желудка с ваготомией или без нее и иссечением или исключением язвы. К сожалению, такой подход чреват осложнениями и связан с высокой операционной летальностью ^{28, 29} .Совсем недавно несколько авторов выступили за ТАЕ как жизнеспособную альтернативу оперативному лечению язвенного кровотечения, резистентного к эндоскопии. Без прямого исследования неясно, должна ли TAE заменить хирургическое вмешательство в качестве основного метода контроля кровотечения, но данные двух больших серий предполагают, что TAE может обеспечить длительный гемостаз примерно у 75% пациентов с рецидивирующим кровотечением после дуодентомии и зашивание язвы ^{30, 31} . Учитывая значительный риск осложнений или летального исхода при повторной операции по поводу рецидивирующего кровотечения, ТАЕ, по возможности, должна быть терапией первой линии при повторном кровотечении после дуоденотомии и перешивания язвы.

ПЕРФОРИРОВАННАЯ ЯЗВА

Терапевтическая цель при перфорированной язвенной болезни заключается в заживлении отверстия в желудочно-кишечном тракте и лечении перитонеального заражения. В отличие от кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки, хирургическое вмешательство является основным методом лечения прободных язв желудка. Большинство перфорированных язв возникает в двенадцатиперстной кишке и пилорическом канале; В анализе 40 исследований перфорированной язвенной болезни перфорация наиболее часто встречалась в луковице двенадцатиперстной кишки (62%), затем следовали пилорическая область (20%) и тело желудка (18%) ³² .Хотя у большинства пациентов с перфорацией язвы в анамнезе не было язвенной болезни, факторы риска перфорации включают предшествующий анамнез язвенной болезни или прием НПВП ³³ . У пациентов, получающих терапию НПВП, существует больший риск перфорации язвы с предшествующей язвой в анамнезе, возраст старше 60 лет, одновременный прием алендроната, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, стероидов или антикоагулянтов ^34–37 .

ПРЕЗЕНТАЦИЯ

Классически представление перфорированной язвенной болезни описывается как трехэтапный процесс ³⁸ .Первоначальные симптомы, возникающие в течение 2 часов после перфорации, включают резкую боль в животе. Изначально боль может быть сосредоточена в эпигастральной области, но может быстро стать генерализованной. Между 2 и 12 часами перфорации боль в животе усиливается, и при пальпации гипогаструма и правого нижнего квадранта может возникнуть значительная боль, вторичная по отношению к дренированию сока из перфорации. Через 12 часов после перфорации, помимо усиливающейся боли, у пациента могут быть лихорадка, признаки гиповолемии и вздутие живота.

ОЦЕНКА

Важно быстро диагностировать прободную язвенную болезнь. Прогноз улучшается, если лечение проводится в течение 6 часов после перфорации, тогда как задержка лечения более чем на 12 часов после перфорации связана с увеличением как заболеваемости, так и смертности ^{38, 39} . В проспективном исследовании пациентов с перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки Boey и его коллеги выявили, что перфорация> 48 часов, предоперационный шок и сопутствующее заболевание были связаны с увеличением смертности ⁴⁰ .У пациента с соответствующим анамнезом, если свободный воздух присутствует на вертикальном рентгеновском снимке грудной клетки, брюшной полости или компьютерной томографии (КТ), дополнительных анализов перед продолжением лечения не требуется. Однако прямые признаки перфорации не обнаруживаются у 10–20% пациентов с перфорированной язвой двенадцатиперстной кишки ⁴¹ . Для подтверждения диагноза может быть выполнено исследование верхних отделов ЖКТ или компьютерная томография брюшной полости с пероральным контрастом.

Пациент должен быть обследован на инфекцию Helicobacter pylori на основании осведомленности о пациенте H.pylori может играть важную роль при принятии решения о лечении. Инфекция H. pylori присутствует в 70–90% язв двенадцатиперстной кишки и 30–60% язв желудка, и антибактериальная терапия очень эффективна для ее искоренения. ⁴² . Варианты неинвазивного тестирования включают дыхательный анализ мочевины, анализ стула на антиген и серологию. Анализ стула на антиген — это современный и быстрый метод получения информации о статусе пациента H. pylori в предоперационном периоде. Моноклональный анализ стула на антиген имеет чувствительность 94%, специфичность 97% и обрабатывается за час ⁴³ .Быстрый анализ стула на антиген можно провести в течение 5 минут; однако чувствительность составляет 76%, а специфичность — 98% ⁴⁴ .

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение перфорированной язвенной болезни включает жидкостную реанимацию, назогастральную декомпрессию, подавление кислотности и эмпирическую антибактериальную терапию. Антибактериальная терапия должна охватывать кишечные грамотрицательные палочки, анаэробы, флору полости рта и грибки ^{45, 46} . План безоперационного лечения, состоящий только из вышеупомянутого медицинского лечения, был предложен для пациентов с ограниченной перфорацией с высоким риском операционных осложнений. ⁴⁷ .Несмотря на привлекательность безоперационной терапии для пациентов с высоким риском, применение этой стратегии, вероятно, ограничено, как было продемонстрировано в рандомизированном контролируемом исследовании безоперационного лечения перфорированной пептической язвы, в котором пациенты старше 70 лет были реже. вероятность улучшения при консервативном управлении ⁴⁸ .

Оперативное вмешательство почти всегда показано при лечении прободных пептических язв. К сожалению, риск смерти при экстренной операции по поводу перфорированной язвенной болезни составляет 6–30% ³⁹ .В условиях экстренной хирургии перфорированной язвенной болезни несколько переменных были независимо связаны с повышением риска смерти, включая возраст, класс Американского общества анестезиологов (ASA), шок при поступлении, гипоальбуминемию при госпитализации, повышенный уровень креатинина в сыворотке крови и предоперационный метаболический ацидоз ⁴⁹ . К сожалению, большинство этих неблагоприятных прогностических факторов невозможно изменить, и, несмотря на существенный прогресс в области медицинской помощи, за последние 15 лет смертность от перфоративной язвы изменилась незначительно. ³ .

Выбор операции будет зависеть от места перфорации, обнаруженной при разведке. Перфорация двенадцатиперстной кишки и пилорического канала является наиболее частым местом перфорации язвы и функционально сгруппирована как перфорация двенадцатиперстной кишки. Наиболее распространенным методом лечения перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки является пластырь с использованием сальниковой ножки, обычно называемый пластырем Грэма или оментопексией ⁵⁰ . В этом методе язва не закрывается, а вместо этого ножка васкуляризированного сальника сшивается над местом перфорации множественными узловыми швами.Это восстановление может быть выполнено лапароскопическим или открытым доступом, но язвы размером более 10 мм, по-видимому, увеличивают риск перехода в открытую операцию. В рандомизированном контролируемом исследовании 121 пациента с перфорированной язвенной болезнью Сиу и его коллеги продемонстрировали значительно более низкие потребности в анальгетиках, продолжительность послеоперационного пребывания в больнице и время отсутствия на работе у пациентов, которым проводилась лапароскопическая операция. Важно отметить, что не было значительных различий между группами, получавшими открытое или лапароскопическое восстановление, с точки зрения смертности, частоты повторных операций или выявления послеоперационных скоплений внутрибрюшной жидкости ⁵¹ .Классическое лечение перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки сопровождалось окончательной операцией по поводу язвы либо ваготомией и пилоропластикой, либо пластырем и париетально-клеточной ваготомией. Однако с нашим улучшенным пониманием патогенеза пептических язв, похоже, что в большинстве случаев радикальная хирургия язвы больше не требуется. Пластырная пластика перфорации с сопутствующей медикаментозной терапией часто бывает достаточной для пациентов с язвенной болезнью, вторичной по отношению к инфекции H. pylori или НПВП.Рандомизированное исследование 99 пациентов с перфорированными язвами двенадцатиперстной кишки, инфицированных H. pylori, получавших пластырь, показало, что успешное лечение H. pylori значительно снизило рецидивы язвы с 38% до 5%, что привело авторов к выводу, что окончательная процедура лечения язвы является целесообразной. в этой настройке не требуется ⁵² . В свете этих данных знание статуса пациента H. pylori до операции нельзя недооценивать.

У редкого пациента с историей H.pylori отрицательная язвенная болезнь желудка или те, кто не может прекратить терапию НПВП, окончательная процедура лечения язвы может быть выполнена, если пациент гемодинамически стабилен и имеет минимальное внутрибрюшное заражение. В этой ситуации в качестве подходящего лечения рекомендуются стволовая ваготомия и пилоропластика, сальниковый пластырь и париетально-клеточная ваготомия или антрэктомия с туловищной ваготомией. Ваготомия и пилоропластика — самые простые в выполнении операции, но частота рецидивов язвы составляет 10–15%, и пациентка подвержена всем осложнениям демпингового и постваготомического синдромов.Сальниковая повязка с париетально-клеточной ваготомией позволяет избежать большинства осложнений демпинг-синдрома и постваготомического синдрома, но представляет собой более сложную операцию, и сообщалось о высокой частоте рецидивов язв в неопытных руках ⁵³ . Преимущества ваготомии с антрэктомией заключаются в том, что эту процедуру можно применять в различных ситуациях, а частота рецидивов язвы очень мала. Недостатки заключаются в том, что операционная смертность выше, чем при любой из других процедур, и хирург вынужден иметь дело с часто хронически испуганной культи двенадцатиперстной кишки и осложнениями, связанными с утечкой культи двенадцатиперстной кишки или несостоятельностью анастомоза.Выбор окончательной операции должен зависеть от опыта хирурга, но при отсутствии значительного опыта в хирургии язвы, ваготомия и пилоропластика или невыполнение окончательной операции в экстренной ситуации кажется разумным.

В случае прободной язвы желудка или удаление язвы и восстановление дефекта, или биопсия и сальниковый пластырь являются наиболее быстрым подходом в условиях неотложной помощи. Поскольку злокачественные новообразования были зарегистрированы в 4–14% перфораций желудка, важна биопсия или удаление язвы, когда это возможно ⁵⁴ .При язве желудка, расположенной вдоль большой кривизны, антрального отдела или тела желудка, легко выполнить простое клиновидное иссечение язвы, часто одним выстрелом линейного степлера, одновременно получая ткань для биопсии и закрывая перфорацию. Хотя испытаний по сравнению методов не проводилось, это может быть выполнено либо открытым, либо лапароскопическим доступом. Как и в случае кровоточащих язв, язвы вдоль малой кривизны желудка более сложны из-за аркады левой желудочной артерии и соединения GE в язвах высокой малой кривизны.При дистальных язвах малой дуги дистальная резекция желудка может быть выполнена с такой же смертностью, как и при пластыре или простом иссечении ⁵⁵ . Оперативный подход к перфорации язвы, расположенной рядом с пищеводно-желудочным переходом, может включать субтотальную резекцию желудка с включением язвы с эзофагогастроеюностомией Roux-en-Y, как описано выше для кровоточащих язв.

Особенно сложным клиническим сценарием является перфорированная гигантская язва двенадцатиперстной кишки. При перфорации язвы двенадцатиперстной кишки более 2 см существует повышенный риск неудачного восстановления сальниковым пластырем, при этом уровень утечки достигает 12% (сообщается) ⁵⁶ .При гигантской перфорированной язве двенадцатиперстной кишки стандартного лечения не существует. Рекомендации по восстановлению включают: сальниковую повязку, дуоденостомию с контролируемой трубкой, трансплантат на ножке тощей кишки, серозный пластырь тощей кишки, сальниковую пробку на ножке, частичную гастрэктомию и отсоединение желудка ^56–58 . Пробка на ножке сальника — интересный и простой вариант решения этой проблемы. В этой процедуре трубка NG выводится через перфорацию, и язык сальника пришивается к трубке NG. Его втягивают обратно в желудок, а затем сальниковую пробку пришивают к краям язвы.В одном рандомизированном исследовании, сравнивающем сальниковую пробку со стандартной сальниковой накладкой, восстановление пробки было связано с более низкой частотой рецидивов утечки и стеноза двенадцатиперстной кишки ⁵⁶ .

Переменная	0	1	2	3
Возраст	<60	60–79	509 Ударная нагрузка	Без шока	Тахикардия	Гипотония
Коморбидность	Нет		Сердечное заболевание	Диагностика печени или почек
Другой диагноз
Злокачественные новообразования верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Стигматы недавнего кровоизлияния	Отсутствуют или темное пятно		Кровь в желудочно-кишечном тракте, кровотечение или видимый сосуд, прилипший сгусток