Повысить потенцию народными средствами: как домашними средствами усилить потенцию

Среди фитохимических компонентов A. herba — alba , эфирные масла были тщательно изучены, при этом было признано несколько хемотипов. Вариабельность эфирных масел, выделенных из A. herba — alba , собранных в Алжире, Израиле, Марокко и Испании, была пересмотрена Добом и Бенабделькадером [43, 44], но с тех пор многие другие исследования подтвердили ее. высокий химический полиморфизм.Недавно в масле A. herba — alba было идентифицировано 50 компонентов, причем во всех случаях преобладали кислородсодержащие монотерпены (72–80%). Камфора (17–33%), α -туйон (7–28%) и хризантенон (4–19%) были основными компонентами масла. Несмотря на сходство основных компонентов, можно выделить три типа масел: (а) α -туйон: камфора (23–28: 17–28%), (б) камфора: хризантенон (33: 12%) и (c) α -туйон: камфора: хризантенон (24: 19: 19%) [43].

Было обнаружено, что противогрибковая активность Artemisia herba — alba связана с двумя основными летучими соединениями, выделенными из свежих листьев растения. Карвон и пиперитон были выделены из Artemisia herba — alba . Противогрибковая активность очищенных соединений карвона и пиперитона составила 5 μ г / мл и 2 μ г / мл против Penicillium citrinum и 7 μ г / мл и 1.5 μ г / мл против Mucor rouxii соответственно. В другом исследовании изучалась противогрибковая активность компонентов и биологическая активность эфирных масел Artemisia herba — alba 25 марокканских лекарственных растений, включая A. herba — alba , против Penicillium digitatum , Phytophthorathorathora. Сообщалось о , Geotrichum citri — aurantii и Botrytis cinerea [42, 43].

2.4.

Aspalathus linearis , эндемичный южноафриканский вид финбос, культивируется для производства хорошо известного травяного чая, также широко известного как ройбуш. Отсутствие кофеина и сравнительно низкий уровень танинов в сочетании с его потенциальными полезными для здоровья свойствами, в первую очередь антиоксидантной активностью, способствовали его популярности и признанию потребителями во всем мире. Использование ройбуша также перешло от травяного чая к продуктам с промежуточной добавленной стоимостью, таким как экстракты для рынков напитков, продуктов питания, нутрицевтиков и косметики [45–52].

Ройбуш традиционно используется по всей Африке по-разному. Его использовали как освежающий напиток и как полезный чай [8, 19]. Только после того, как настой ройбуша, введенный ее больному коликами ребенку, излечил хроническое беспокойство, рвоту и спазмы желудка, ройбуш стал известен как «здоровый» напиток, что привело к расширению потребительской базы. С тех пор многие дети получали ройбуш — либо добавляли в молоко, либо давали некрепкий напиток [8, 16, 45–52].

Исследования на животных показали, что он обладает мощными антиоксидантными, иммуномодулирующими и химиопрофилактическими эффектами. Растение богато минералами и низким содержанием дубильных веществ. Среди присутствующих флавоноидов — уникальные дигидрохалконы C-глюкозидов: аспалатин и нотофагин, причем аспалатин является наиболее распространенным. Данные in vitro показали, что ежедневное потребление щелочных экстрактов красного чая ройбуш может подавить ВИЧ-инфекцию в экстракте, хотя клиническая оценка еще не проводилась [8, 45].Появляется все больше доказательств того, что флавоноиды, присутствующие в растении, в значительной степени способствуют снижению сердечно-сосудистых заболеваний и других заболеваний, связанных со старением. Недавние исследования показали, что аспалатин благотворно влияет на гомеостаз глюкозы при диабете 2 типа за счет стимуляции захвата глюкозы мышечными тканями и секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы [8, 48]. Было обнаружено, что неферментированный ройбуш обладает более сильным химиозащитным действием, чем ферментированный сорт [49].Аспалатин обладает способностью улавливать свободные радикалы и абсорбируется через тонкий кишечник как таковой [50].

Бронходилатирующие, спазмолитические и понижающие артериальное давление эффекты чая ройбуш подтверждены in vitro и in vivo . Также сообщалось, что спазмолитический эффект ройбуша опосредуется преимущественно активацией ионных каналов калия [51, 52]. Также появляется все больше свидетельств антимутагенного действия. Исследование на животных показало, что предотвращает возрастное накопление липидпероксидаз в головном мозге [19, 26, 47].

Ройбуш становится все более популярным в западных странах, особенно среди потребителей, заботящихся о своем здоровье, из-за отсутствия алкалоидов и низкого содержания танинов. Также сообщается о высоком уровне антиоксидантов, таких как аспалатин и нотофагин. Антиоксидантный эффект также объясняется наличием водорастворимых полифенолов, таких как рутин и кверцетин [53]. Ройбуш предназначен для снятия нервного напряжения, аллергии и проблем с пищеварением.

Экстракты ройбуша, обычно в сочетании с другими ингредиентами, доступны в форме таблеток, но эти продукты относятся к категории пищевых добавок.Недавние исследования подчеркнули потенциал аспалатина и некоторых экстрактов ройбуша, таких как обогащенный аспалатином экстракт зеленого ройбуша, в качестве противодиабетических средств [54–68]. Заявка на патент на использование аспалатина в этом контексте была подана в Японии, в то время как заявка на плацебо-контролируемое испытание было подано на использование экстракта ройбуша в качестве противодиабетического средства [66]. Утверждается, что экстракт ройбуша и гетеродимер, содержащий аспалатин, выделенный из ройбуша, могут быть использованы в качестве лекарственного средства для лечения неврологических и психических расстройств центральной нервной системы [19, 68].Другие возможности могут быть связаны с актуальными продуктами для кожи. Два исследования, касающиеся ингибирования ЦОГ-2 в коже мышей [67] и ингибирования развития опухолей кожи мышей, как правило, подтверждают роль местного применения экстракта ройбуша. Тем не менее, необходимы дополнительные исследования, чтобы изучить его потенциал в предотвращении рака кожи у людей [67].

2,5.

Centella asiatica — лекарственное растение, которое использовалось с доисторических времен.Он имеет пантропическое распространение и используется во многих лечебных культурах, включая аюрведическую медицину, китайскую традиционную медицину, кампо (японскую традиционную медицину) и африканскую традиционную медицину [19, 69]. На сегодняшний день он продолжает использоваться в структуре народной медицины и все чаще оказывается на стыке традиционной и современной научно ориентированной медицины. Традиционно C. asiatica используется в основном для заживления ран, ожогов, язв, проказы, туберкулеза, волчанки, кожных заболеваний, заболеваний глаз, лихорадки, воспалений, астмы, гипертонии, ревматизма, сифилиса, эпилепсии, диареи и психических заболеваний и также едят как овощ или используют как специю.На Маврикии о применении C. asiatica для лечения лепры впервые было сообщено в 1852 году, тогда как клиническое использование C. asiatica в качестве терапевтического средства, подходящего для лечения лепрозных поражений, было зарегистрировано. с 1887 г. [19].

Активные компоненты характеризуются своим клиническим действием, в частности, при лечении хронических заболеваний вен, заживлении ран и когнитивных функциях [19]. C. asiatica содержит множество пентациклических тритерпеноидов, которые были тщательно изучены.Азиатикозид и мадекассозид — два наиболее важных активных вещества, которые используются в лекарственных препаратах. Оба они коммерчески используются в основном в качестве ранозаживляющего средства из-за их противовоспалительного действия. Одним из основных активных компонентов C. asiatica является тритерпеновый сапонин урсанового типа, азиатикозид, который отвечает за ранозаживляющие свойства [19, 70, 71] и, как известно, стимулирует синтез коллагена 1 типа в клетках фибробластов [72 ]. Растения, собранные из различных географических регионов и мест в Индии, Мадагаскаре, Малайзии, Шри-Ланке, Андаманских островах и Южной Африке, показали концентрацию азиатикозида от 0.006 до 6,42% сухого веса [73, 74]. C. asiatica также содержит несколько других тритерпеновых сапонинов. Мадекассозид всегда встречается вместе с азиатикозидом в качестве основного соединения, и сообщалось о других сапонинах, таких как азиатикозиды от A до G, центеллозид, брахмозид и многие другие [19, 75]. Мадагаскар играет важную роль в торговле C. asiatica . Он является первым производителем продуктов C. asiatica в мире, и из-за более высокого содержания азиатикозидов в сушеных листьях малагасийское происхождение высоко ценится промышленностью [9].

Этилацетатная фракция C. asiatica , как сообщается, усиливает эффект i.p. вводили противоэпилептические препараты фенитоин, вальпроат и габапентин [75, 76], и было обнаружено, что они уменьшают индуцированные пентилентетразолом (PTZ-) припадками у крыс [75, 77]. Этот эффект может быть связан с увеличением уровней гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), вызванным экстрактом, как сообщили Chatterjee et al. [78]. Нейрозащитные свойства растения у крыс, обработанных глутаматом натрия, исследовали Ramanathan et al.[79]. Общее поведение, двигательная активность и область СА1 гиппокампа были защищены экстрактами C. asiatica . Уровни каталазы, супероксиддисмутазы и липидпероксидазы в гиппокампе и полосатом теле улучшились, что указывает на нейрозащитные свойства экстракта [74]. Кроме того, влияние C. asiatica на когнитивные функции здоровых пожилых добровольцев оценивали в рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании с участием 28 здоровых пожилых участников.Субъекты получали экстракт растения в различных дозах от 250 до 500 и 750 мг один раз в день в течение 2 месяцев, и оценивали когнитивные способности и модуляцию настроения. Было обнаружено, что высокая доза экстракта растений улучшала рабочую память и увеличивала амплитуду компонента N100 связанного с событием потенциала. Улучшение самооценки настроения также было обнаружено после лечения C. asiatica . Было высказано предположение, что высокая доза C. asiatica , использованная в исследовании, повысила спокойствие и бдительность после 1 и 2 месяцев лечения.Однако точный механизм (ы), лежащий в основе этих эффектов, все еще требует дальнейшего изучения [72].

2.6.

Catharanthus roseus (мадагаскарский барвинок) — широко известное лекарственное растение, корни которого происходят с африканского континента. Интерес к этому виду обусловлен его терапевтической ролью, поскольку он является источником противоопухолевых алкалоидов винкристина и винбластина, сложность которых делает невозможным их синтез в лаборатории; листья этого вида до сих пор являются единственным источником [8, 12, 19, 80]. C. roseus происходит из Мадагаскара, но в настоящее время широко распространен в тропиках, и история традиционного использования этого растения восходит к Мадагаскару, где целители широко использовали его для лечения множества недугов. Он обычно используется в традиционной медицине как горькое тонизирующее, болеутоляющее и рвотное средство. Сообщалось также о применении для лечения ревматизма, кожных заболеваний и венерических заболеваний [8, 10, 19].

C. roseus , как было обнаружено, содержит множество фитохимических веществ (до 130 компонентов), и главным компонентом является виндолин (до 0.5%). Другими биологически активными соединениями являются серпентин, катарантин, аймалицин (раубазин), акуаммин, лохнерин, лохнерицин и тетрагидроальстонин. Растение также богато бисиндольными алкалоидами; виндолин и катарантин обнаруживаются в очень малых количествах: винкристин (= лейрокристин) в количестве до 3 г / т высушенного препарата и винбластин (= винкалейкобластин) в несколько большем количестве [8, 12, 19, 81–84].

Было обнаружено, что пероральное введение водорастворимых фракций и спиртовых экстрактов листьев показывает значительное дозозависимое снижение уровня сахара в крови через 4 часа на 26.2, 31,4, 35,6 и 33,4% у нормальных крыс соответственно. Кроме того, пероральное введение 500 мг / кг за 3,5 часа до перорального теста на толерантность к глюкозе (10 мг / кг) и через 72 часа после введения СТЗ (50 мг / кг внутрибрюшинно) у крыс показало значительные антигипергликемические эффекты. Не наблюдалось серьезных изменений поведения и токсических эффектов до 4 мг / кг IP [85].

Экстракт в дозе 500 мг / кг, принимаемый перорально в течение 7 и 15 дней, показал гипогликемическую активность 48,6 и 57,6% соответственно. Предшествующее лечение той же дозой в течение 30 дней обеспечивало полную защиту от заражения стрептозотоцином (СТЗ) (75 мг / кг / л.п. × 1). Ферментативные активности гликогенсинтазы, глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы и малатдегидрогеназы были снижены в печени диабетических животных по сравнению с нормальными и значительно улучшились после обработки экстрактом в дозе 500 мг / кг перорально. на 7 дней. Результаты указывают на усиление метаболизма глюкозы у обработанных крыс. Повышенные уровни перекисного окисления липидов, измеренные как вещества, реагирующие с 2-тиобарбитуровой кислотой, свидетельствующие об окислительном стрессе у диабетических крыс, также нормализовались обработкой экстрактом [2].

Винкристин и винбластин являются антимитотиками, поскольку они связываются с тубулином и предотвращают образование микротрубочек, которые способствуют формированию митотического веретена; таким образом они блокируют митоз в метафазе. Эти алкалоиды очень токсичны; они оба обладают нейротоксической активностью (особенно винкристин), потому что сборка микротрубочек также играет роль в нейротрансмиссии. Их периферические нейротоксические эффекты включают невралгию, миалгию, парестезию, потерю сухожильных рефлексов, депрессию и головную боль, а их центральными нейротоксическими эффектами являются судорожные эпизоды и затруднения дыхания.Другие побочные эффекты многочисленны и включают алопецию, желудочно-кишечные расстройства, включая запор, язвы во рту, аменорею и азооспермию [10, 19, 80, 84, 85].

Недавно появились сообщения о новых фенольных соединениях в различных частях растений (листьях, стеблях, семенах и лепестках), включая флавоноиды и фенольные кислоты [10, 19, 82]. Кроме того, было проведено фитохимическое исследование нескольких классов метаболитов и оценена биоактивность [81–84]. Высокий антиоксидантный потенциал C.roseus был продемонстрирован in vitro с использованием радикалов DPPH, супероксида и оксида азота [19, 81].

2.7.

Cyclopia genistoides — это местный травяной чай Южной Африки, который считается полезным для здоровья продуктом. Традиционно листовые побеги и цветы ферментировали и сушили для приготовления чая. Он также использовался с давних времен из-за его прямого положительного воздействия на мочевыделительную систему и ценится как желудочное средство, которое помогает слабому пищеварению, не влияя на сердце.Это напиток, который в основном используется как заменитель чая, поскольку он не содержит вредных веществ, таких как кофеин. Это одно из немногих местных южноафриканских растений, которое за последние 100 лет превратилось из дикой природы в коммерческий продукт. Исследовательская деятельность в течение последних 20 лет была направлена ​​на размножение, производство, генетическое улучшение, переработку, состав и потенциал для создания добавленной стоимости [19, 25–31, 45].

Отвар из медового куста применялся как общеукрепляющее и отхаркивающее средство при хроническом катарах и туберкулезе легких [25–31, 86].Употребление настоя медового куста, по-видимому, также увеличивает аппетит, но не указывается конкретный вид [87]. Согласно Марлоту [88], многие колонисты хвалят медовый куст как полезный для здоровья, ценив его как желудочное средство, которое помогает слабому пищеварению, но не оказывает серьезного стимулирующего воздействия на сердце. Он также снимает изжогу и тошноту [25–31]. Неофициальные данные свидетельствуют о том, что он стимулирует выработку молока у кормящих женщин и лечит колики у младенцев [89].

Современное употребление медового куста готовят в виде настоя и иногда принимают вместе с ройбушом. Чайные пакетики обычно содержат больший процент ройбуша, чем медовый куст. Части других местных южноафриканских растений и фруктов, смешанные с медовым кустом, включают сушеные листья бучу, кусочки клубнелуковицы африканского картофеля ( Hypoxis hemerocallidea ) и сушеные плоды марулы ( Sclerocarya birrea ). Рынок готового к употреблению медового чая со льдом не развит в такой степени, как рынок ройбуша, в то время как медовый «эспрессо», среди прочего, не использовался [10, 19].

Ханибуш известен как ароматный травяной чай без кофеина, с низким содержанием танинов и большим количеством полифенольных соединений, связанных с его полезными для здоровья свойствами. Точные биологически активные фитохимические вещества из медового куста неизвестны, но положительные эффекты были оправданы на основе фенольных соединений. Основными соединениями, присутствующими во всех проанализированных на сегодняшний день видах, являются ксантоны, мангиферин и изомангиферин, а также флаванон, гесперидин. Недавно из C.genistoides и были протестированы на проапоптотическую активность в отношении синовиальных фибробластов, выделенных от пациентов с ревматоидным артритом. Самая сильная проапоптотическая активность была получена для изомангиферина и ирифлофенона 3- C — β -глюкозида, которые ранее не оценивались как потенциальные противоартритные средства. Проапоптотические эффекты были зарегистрированы для мангиферина и гесперидина, которые являются основными полифенолами всех коммерчески используемых растений медового куста. В последнее время C. genistoides привлекло большое внимание в связи с производством антиоксидантного продукта с высоким содержанием мангиферина.Последнее и его устойчивость делают C. genistoides привлекательным источником мангиферина. Другие потенциальные применения — профилактика рака кожи, облегчение симптомов менопаузы и снижение уровня глюкозы в крови [10, 19, 45, 90].

2,8.

Harpagophytum procumbens произрастает в районах с красным песком в Трансваале в Южной Африке, Ботсване и Намибии.Он распространился по пустынным регионам Калахари и Саванна. Коренные народы сан и кой на юге Африки использовали Дьявольский коготь в медицине на протяжении веков, если не тысячелетий [8, 19, 91]. Harpagophytum procumbens имеет древнюю историю многократного использования коренными народами и является одним из наиболее коммерциализированных традиционных лекарственных средств коренных народов из Африки, который в основном экспортируется в Европу, где из него производится большое количество товаров для здоровья, таких как чаи, таблетки, капсулы. , а также гели и пластыри для местного применения [92].

Зарегистрированные традиционные виды применения включают аллергию, анальгезию, анорексию, антиаритмические, противодиабетические, противовоспалительные, жаропонижающие, стимуляторы аппетита, артериосклероз, горькое тонизирующее средство, болезни крови, фурункулы (местно), затруднения при родах, желчегонные, мочегонные, климактерические (изменение жизни) проблемы , дисменорея, диспепсия, отек, лихорадка, фибромиалгия, фиброзит, желудочно-кишечные расстройства, головная боль, изжога, расстройство желудка, тонизирующее средство для печени и желчного пузыря, малярия, мигрень, миалгия, невралгия, отравление никотином, седативные средства, рак кожи (местно), язвы кожи местное), язвы (местные), тендинит, инфекции мочевыводящих путей и уязвимые для кожных повреждений.Коготь Дьявола в основном используется в качестве противовоспалительного и болеутоляющего средства при заболеваниях суставов, болях в спине и головных болях. Данные научных исследований на животных и людях привели к широкому использованию стандартизированного когтя Дьявола в качестве мягкого анальгетика при боли в суставах в Европе [8, 12, 19, 91–95].

Химические компоненты, согласно опубликованной литературе, включают потенциально (со) активные химические компоненты: иридоидные гликозиды (2,2% общей массы), гарпагозид (0,5–1,6%), 8-п-кумароилгарпагид, 8-ферулоил-гарпагид, 8-циннамоилмиопорозид, пагозид, актеозид, изоактеозид, 6′-O-ацетилактеозид, 2,6-диацетилактеозид, коричная кислота, кофейная кислота, прокумбид и прокумбозид.Составляющий 6-ацетилактеозид, присутствующий в H. procumbens и отсутствующий в H. zeyheri , позволяет пользователям различать эти два вида. Другие соединения включают флавоноиды, жирные кислоты, ароматические кислоты, гарпагохинон, стигмастерин, бета-ситостерин, тритерпены, сахара (более 50%) и смолы камеди [8, 12, 19, 91–95]. Гарпагозид, выделенный из H. procumbens , варьирует в пределах растения и имеет наибольшее количество во вторичных клубнях, с более низкими уровнями в первичных корнях.Цветки, стебли и листья не содержат активных веществ. Иридоидные гликозиды, выделенные из H. procumbens , имеют тенденцию проявлять дозозависимые противовоспалительные и обезболивающие эффекты, эквивалентные фенилбутазону; они, по-видимому, инактивируются желудочной кислотой. Гарпагозид наиболее эффективен при парентеральном введении и заметно теряет эффективность при пероральном введении; Препараты с энтеросолюбильным покрытием могут сохранять эффективность, несмотря на воздействие желудочного сока. Сообщалось также, что гарпагозид ингибирует метаболизм арахидоновой кислоты через пути как циклооксигеназы, так и липоксигеназы [9, 91–96].

Существуют различные и противоречивые мнения относительно противовоспалительного и обезболивающего действия когтя Дьявола при лечении артритов и болей в пояснице. Споры вращаются вокруг активного компонента когтя дьявола и механизма его действия, поскольку он, по-видимому, отличается от такового у нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Данные научных исследований на животных и людях привели к широкому использованию стандартизированного когтя Дьявола в качестве мягкого анальгетика при боли в суставах в Европе [8, 12, 19, 91–96].

Было проведено несколько клинических исследований для определения эффективности H . procumbens для использования в качестве противовоспалительного, общего анальгетика (обычно при болях в пояснице) и противоревматического средства. Чтобы определить эффективность при болях в пояснице, Harpagophytum extract WS1351 вводили в двух суточных дозах 600 и 1200 мг, содержащих 50 и 100 мг гарпагозида, соответственно, и сравнивали с плацебо. Это рандомизированное двойное слепое исследование проводилось в течение 4 недель, и в него были включены пациенты () с хронической предрасположенностью к боли в спине и текущими обострениями с сильной болью.Из 183 субъектов, завершивших испытание, шесть человек, получавших 600 мг, и 10 человек, получавших 1200 мг, были признаны «безболезненными» без использования трамадола (обезболивающего). Однако анализ данных показал, что группа, принимавшая 600 мг, принесла больше пользы при менее сильной боли и отсутствии радиационного или неврологического дефицита. Пациенты с более сильной болью, как правило, использовали больше трамадола, но не в максимально разрешенной дозе [92].

2.9.

Momordica charantia , также известная как горькая дыня, — тропический овощ, выращиваемый по всей Африке.Из листьев можно приготовить чай под названием «церасси», а сок, извлеченный из различных частей растения (мякоть плодов, семена, листья и все растение), является очень распространенным фольклорным средством от диабета [2]. M. charantia имеет долгую историю использования в качестве гипогликемического средства из фольклора, при этом растительный экстракт называют растительным инсулином [97].

Несколько активных соединений были выделены из M. charantia , и были проведены некоторые механистические исследования [98–101].Khanna et al. [102] сообщили о выделении из плодов, семян и тканевой культуры проростков «полипептида-р», 17-аминокислотного полипептида из 166 остатков, который не дал перекрестной реакции в иммуноанализе на бычий инсулин. Галактозосвязывающий лектин с молекулярной массой 124000, выделенный из семян M. charantia , был оценен на предмет его антилиполитической и липогенной активности в изолированных адипоцитах крыс и сопоставим с инсулином [103, 104]. Экстракты мякоти плодов, семян, листьев и всего растения M.charantia показали гипогликемический эффект на различных животных моделях [103, 104]. Карунанаяке и др. [105] обнаружили значительное улучшение толерантности к глюкозе и гипергликемии при пероральном введении фруктового сока горькой дыни крысам. Было обнаружено, что свежие и лиофилизированные M. charantia значительно улучшают толерантность к глюкозе у нормальных крыс и инсулинозависимых диабетиков (NIDDM) [105–108]. Было высказано предположение, что плодов M. charantia содержат более одного типа гипогликемических компонентов.Они могут включать активное начало, называемое «чарантин», гомогенную смесь β -ситостерин-глюкозида и 2-5-стигматадиен-3- β -ол-глюкозида, которая может оказывать гипогликемический эффект у нормальных кроликов [109] . Шибиб и др. [110] в исследовании вводили этанольный экстракт плодов горькой дыни крысам с СТЗ-диабетом перорально в дозе, эквивалентной 200 мг экстракта на кг веса тела. Через 90 минут после введения они обнаружили, что уровень глюкозы в крови снизился на 22%.Глюкогенные ферменты глюкозо-6-фосфатаза и фруктозо-1,6-бисфосфатаза также были подавлены. Дополнительным доказательством положительного хронического эффекта является то, что улучшение как толерантности к глюкозе, так и уровня глюкозы в крови натощак наблюдалось у 8 пациентов с NIDDM после 7 недель ежедневного употребления усиленных фруктов M. charantia [97]. Хотя некоторые авторы указали, что эффект M. charantia не связан с увеличением циркулирующего инсулина, Welihinda et al.[111] и Велихинда и Карунанаяке [112] продемонстрировали, что водный экстракт плодов M. charantia был мощным стимулятором высвобождения инсулина из β -клеточных островков поджелудочной железы, выделенных у мышей с ожирением и гипергликемией. Недавно Мацуура и соавт. [113] выделили ингибитор α -глюкозидазы из семян M. charantia , который может быть потенциальной лекарственной терапией постпрандиальной гипергликемии (PPHG). Однако Dubey et al. [104] обнаружили, что водный, метанольный и солевой экстракты M.charantia оказывал на крыс значительный гипогликемический эффект. Кроме того, экстракты метанола и солевого раствора также предотвращали гипергликемию, вызванную адреналином.

При испытании на лабораторных животных горькая дыня показала гипогликемическое, а также антигипергликемическое действие. Полипептид-p, выделенный из фруктов, семян и тканей горькой дыни, показал сильные гипогликемические эффекты при подкожном введении песчанкам, лангурам и людям. Водные экстракты M. charantia улучшали пероральный тест толерантности к глюкозе (OGTT) через 8 часов у нормальных мышей и снижали гипергликемию на 50% через 5 часов у мышей с диабетом STZ.Кроме того, постоянное пероральное введение экстракта нормальным мышам в течение 13 дней улучшало OGTT, в то время как не наблюдалось значительного влияния на уровни инсулина в плазме. Недавно мы сообщили, что экстракты плодов M. charantia оказывают прямое влияние на транспорт глюкозы in vitro [99, 114–117].

2.10.

Pelargonium sidoides произрастает в прибрежных районах Южной Африки, и имеющаяся этноботаническая информация показывает, что клубневые P.sidoides — важная традиционная медицина с богатой этноботанической историей [19].

Экстракт корня P. sidoides EPs 7630, также известный как Умкалоабо, представляет собой лечебное средство на травах, которое считается эффективным при лечении острых респираторных инфекций. Имеются многочисленные исследования около P. sidoides и инфекций дыхательных путей [118, 119]. Эти исследования показали, что P. sidoides может быть эффективным для облегчения симптомов острого риносинусита и простуды у взрослых, но есть сомнения.Он может быть эффективным для облегчения симптомов острого бронхита у взрослых и детей и синусита у взрослых [118]. EPs 7630 значительно снизил количество симптомов бронхита у пациентов с острым бронхитом к 7-му дню [119]. О серьезных побочных эффектах не сообщалось. EPs 7630 оказывает положительное влияние на фагоцитоз, окислительный взрыв и внутриклеточное уничтожение клеток [120–125]. Экстракт P. sidoides модулирует выработку секреторного иммуноглобулина А в слюне, интерлейкина-15 и интерлейкина-6 в сыворотке, а также интерлейкина-15 в слизистой оболочке носа [19, 126].

В одном исследовании было зарегистрировано, что P. sidoides представляют собой эффективное средство против простуды. Сообщалось, что он значительно снижает тяжесть симптомов и сокращает продолжительность простуды по сравнению с плацебо. Из-за этих эффектов авторы стремились установить, может ли P. sidoides влиять на частоту приступов астмы после вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Были опубликованы результаты примерно 20 клинических испытаний, 7 из которых были обсервационными, а остальные 13 были рандомизированными, двойными слепыми и плацебо-контролируемыми.По 6 из этих 13 исследований были опубликованы только предварительные результаты. Все испытания проводились с использованием EP 7630 в жидкой или твердой форме. Данные, полученные в результате этих исследований, были проанализированы в 2 обзорах [19, 118, 119].

Антибактериальная активность экстрактов и изолированных компонентов P. sidoides была оценена Кайзером [127] в отношении трех грамположительных и пяти грамотрицательных бактерий. Большинство соединений проявляли антибактериальную активность. Дальнейшие исследования Lewu et al.[128] поддержали эти выводы. Было обнаружено, что EPs 7630 проявляют синергетический непрямой антибактериальный эффект в отношении стрептококков группы A (GAS) за счет ингибирования бактериальной адгезии к эпителиальным клеткам человека, а также индукции бактериальной адгезии к буккальным эпителиальным клеткам [8, 129]. Wittschier et al. [130] и Бейл и Килиан [131] подтвердили антиадгезивный эффект EPs 7630 на рост Helicobacter pylori и адгезию к эпителиальным клеткам желудка. Доказано, что Умкалоабо значительно стимулирует фагоцитоз, окислительный взрыв и внутриклеточное уничтожение, которое также усиливается [120–125].Было высказано предположение, что модуляция взаимодействия эпителиально-клеточных бактерий посредством EPs 7630 может защищать слизистые оболочки от микроорганизмов, уклоняющихся от защитных механизмов хозяина. Эти данные, как правило, служат обоснованием для лечения инфекций верхних дыхательных путей с помощью EP 7630 [131, 132].

Тейлор и др. [133] недавно установили антимикобактериальную активность гексановых экстрактов корней P. reniforme и P. sidoides . Gödecke et al. [134] не сообщили о значительном влиянии экстрактов и фракций P.sidoides . Таким образом, противотуберкулезный эффект может быть достигнут косвенно путем стимуляции иммунного ответа. Это предположение было поддержано Mativandlela et al. [135], поскольку ни одно из соединений, выделенных из P. sidoides , не проявило значительной активности против M. tuberculosis .

Kayser et al. [136] исследовали экстракты и изолированные компоненты P. sidoides на предмет их влияния на неспецифические иммунные функции в различных биотестах. Они обнаружили косвенную активность, возможно, через активацию функций макрофагов.Активация была подтверждена наличием фактора некроза опухоли (TNF-альфа) и неорганических оксидов азота (iNO). Kolodziej [137, 138] также наблюдал TNF-индуцирующую способность EPs 7630, а также активность, подобную интерферону. Koch et al. [139] наблюдали увеличение продукции интерферона- (IFN-) бета и усиление цитотоксичности, опосредованной естественными клетками-киллерами, в клетках остеосаркомы человека MG-63, предварительно инкубированных с Умкалоабо [19, 139]. Колодзей [137, 138] исследовал полифенолсодержащие экстракты P.sidoides и простые фенолы, флаван-3-олы, проантоцианидины и гидролизуемые танины для экспрессии генов (iNOS, IL-1, IL-10, IL-12, IL-18, TNF-альфа и IFN-альфа / гамма) . Все экстракты и соединения были способны повышать уровни мРНК iNOS и цитокинов в паразитированных клетках.

3. Обсуждение

Лекарственные растения с незапамятных времен являются неотъемлемой частью африканской системы здравоохранения. Интерес к традиционной медицине можно объяснить тем фактом, что это фундаментальная часть культуры людей, которые ее используют, а также экономическими проблемами: с одной стороны, фармацевтические препараты недоступны для бедных, а с другой. С другой стороны, богатство и разнообразие фауны и флоры Африки являются неисчерпаемым источником лечения целого ряда недугов [140].Тем не менее, клинических доказательств их эффективности и безопасности для человека по-прежнему мало. Без этой информации пользователи традиционных лекарственных растений в Африке и других странах скептически относятся к ценности таких методов лечения. Это лишает людей свободы выбора потенциально менее дорогостоящих и более доступных растений. Еще одна проблема, связанная с использованием лекарственных средств растительного происхождения, — это необходимость понимания безопасности этих методов лечения. По этим причинам срочно требуется информация об эффективности и безопасности традиционных лекарств.В данной статье предпринята попытка обзора всего нескольких распространенных лекарственных растений с африканского континента, которые имеют как краткосрочный, так и долгосрочный потенциал для развития в качестве будущих фитофармацевтических препаратов для лечения и / или управления множеством инфекционных и хронических состояний. В рамках повышения значимости традиционных африканских лекарственных растений были изучены такие аспекты, как традиционное использование, фитохимический состав и in vitro, , in vivo, и клинические исследования, касающиеся использования этих растений.

В течение последних нескольких десятилетий стало очевидно, что существует множество растений с лекарственным потенциалом, и все более широко признается, что африканские традиционные лекарственные растения могут предложить потенциальные молекулы-шаблоны в процессе открытия лекарств. Многие из представленных здесь растений обладают многообещающими лечебными свойствами, что требует дальнейших клинических исследований. Тем не менее, лишь немногие из них имеют убедительные научные и клинические доказательства и занимают значительную рыночную нишу (например,g., Aloe ferox , Artemisia afra , Aspalathus linearis , Centella asiatica и Pelargonium sidoides ) и многие другие еще предстоит изучить и проверить, прежде чем они попадут на мировой рынок [7, 8, 12, 19].

В свете современной науки необходимо приложить значительные усилия для идентификации и характеристики биоактивных компонентов этих растений. Действительно, открытие терапевтических соединений из традиционных лекарственных растений остается сложной и потенциально сложной задачей с медицинской точки зрения.Для приключений в такой попытке необходимы высокопроизводительные и надежные инновационные биотесты с учетом нашего ограниченного понимания многофакторной патогенности болезней. Необходимы новаторские стратегии для улучшения процесса сбора растений, особенно с учетом юридических и политических вопросов, связанных с соглашениями о совместном использовании выгод. Поскольку открытие лекарств из лекарственных растений традиционно занимало так много времени, для исследователей также крайне важно приступить к разработке и разработке новых автоматизированных биоанализов с особым упором на высокопроизводительные процедуры, которые могут сканировать, изолировать и обрабатывать данные из множества фитохимических веществ. в более короткие сроки для разработки продукта.Кроме того, эти процедуры должны также пытаться исключить ложноположительные совпадения и методы дерепликации для удаления мешающих соединений [7].

Тем не менее, несмотря на постоянную комплексную и ориентированную на механизмы оценку лекарственных растений африканской флоры, по-прежнему существует нехватка литературы по результатам исследований последнего десятилетия, посвященных процедурам, которые необходимо принять для обеспечения качества, аутентификации и стандартизации необработанных растительных продуктов. . Соответствующая стандартизация может быть достигнута за счет надлежащего управления сырьем, процедурами экстракции и рецептурой конечного продукта.Без эффективного контроля качества консистенция и рыночная стоимость травяного продукта могут быть поставлены под угрозу. Действительно, одним из основных препятствий для роста современной африканской индустрии фитомедицины также является отсутствие надлежащей проверки традиционных знаний, а также отсутствие технических спецификаций и стандартов контроля качества. Это делает чрезвычайно трудным для покупателей, как национальных, так и международных, оценку безопасности и эффективности растений и экстрактов или сравнение партий продуктов из разных мест или из года в год.Это резко контрастирует с Европой и Азией, где традиционные методы и составы регистрировались и оценивались как на местном, так и на национальном уровне. Это также могло бы оправдать, почему уровень торговли фитопрепаратами в Азии и Европе процветает больше, чем в Африке [7].

Также необходимо рассмотреть потенциальные факторы риска, например, загрязнение лекарственных растительных продуктов тяжелыми металлами из продуктов традиционной африканской медицины, и не только тщательно разработать нормативные положения, но и обеспечить их соблюдение.Контролируемый рост (в соответствии с GACP) и среда обработки (в соответствии с надлежащей производственной практикой) должны обеспечивать минимальное загрязнение лекарственного растительного сырья. Для индустрии лекарственных растений предпочтение отдается культивируемому растительному сырью, поскольку его легче контролировать цепочку поставок, а загрязнение является номинальным [141]. С другой стороны, правильная идентификация лекарственного растительного материала имеет основополагающее значение для процесса контроля качества; необходимо безошибочно установить, что источник растительного материала является подлинным.После этого необходимо проверять микробное загрязнение (грибковые, бактериальные и любые потенциальные патогены человека) на этапах обработки материала. Химические, фармакологические и токсикологические оценки, проводимые в соответствии с принципами надлежащей лабораторной практики (GLP), удостоверяют биоактивные свойства обрабатываемого материала. Эти тесты также часто являются предикторами безопасности производимых продуктов. Клиническую безопасность и эффективность необходимо будет установить путем исчерпывающих и обычно длительных испытаний на ранних стадиях разработки терапевтического агента.После этого, пока соблюдаются стандартные рабочие процедуры, произведенные единичные лекарственные формы будут считаться безопасными. Несмотря на это, необходимо установить процедуры обеспечения качества, чтобы продукты, поступающие с завода, были хорошего качества, безопасности и эффективности [142]. В связи с этим на стадии разработки стандартизация продукции, контроль и обеспечение качества, двойные слепые, плацебо-контролируемые и рандомизированные клинические контролируемые испытания с использованием стандартизированных продуктов или продуктов, содержащих чистые растительные экстракты, являются важными компонентами, которые необходимо усовершенствовать для того, чтобы воплотить потенциал африканских растений в реальность на благо человека [7, 142].

4. Выводы

Из литературы очевидно, что в настоящее время наблюдается возобновление интереса к лекарствам на основе африканских растений для профилактики и лечения различных патологий. Лекарственные растения по-прежнему играют важную роль в системе здравоохранения африканских стран. Тем не менее, есть еще много серьезных проблем, которые необходимо преодолеть и решить для полного раскрытия его потенциала, поскольку эффективное лечение болезней с помощью растительных продуктов не было тщательно подтверждено с помощью надежных научных критериев, чтобы конкурировать с существующими традиционными методами лечения.Кроме того, необходимо решить другие проблемы, связанные с доступом к генетическим ресурсам и совместным использованием выгод после Нагойского соглашения. Местные законы должны соответствовать ТРИПС, чтобы торговля африканскими растительными продуктами увеличивалась, и в то же время необходимо решать вопросы устойчивого использования и развития растительных продуктов.

Латинское использование альтернативной медицины и ботаники

Наряду с советами своих матерей и владельцев Botánica некоторые выходцы из Латинской Америки обращаются к врачам-травникам, которые прописывают препараты для их заболеваний.Например, 59-летняя Тереза ​​Алонсо, сборщик аэрокосмической электроники из Нортриджа, Калифорния, использует растительные продукты в дополнение к обычным лекарствам для лечения высокого уровня холестерина и высокого кровяного давления. Алонсо посещает Хайме Куэваса Дюрана, травника, который продает в Лос-Анджелесе диетические добавки своей собственной марки.

Алонсо говорит, что впервые узнала о лечебных травах от своей матери и использовала их, воспитывая двоих детей. «Тем не менее, я провожу собственное исследование в Интернете, прежде чем принимать новые добавки, и я спрашиваю своего врача.Например, я пью «agua de Jamaica», или чай из цветов гибискуса, чтобы снизить уровень холестерина, и пью мятный чай от боли в животе », — говорит она.

Неясно, сколько выходцев из Латинской Америки используют эти типы лекарств. Государственная статистика показывает, что только около 24 процентов латиноамериканцев используют дополнительную или альтернативную медицину по сравнению с примерно 26 процентами афроамериканцев, 40 процентами азиатов и 43 процентами белых.

В действительности, эти показатели могут быть выше из-за низкого уровня раскрытия информации между медицинскими работниками и пациентами.Это может быть связано с тем, что пациенты ожидают, что их врачи и медсестры инициируют обсуждение, или потому, что у пациентов складывается впечатление, что медицинские работники мало знают об этих методах лечения. Или могут опасаться, что поставщик медицинских услуг откажется от использования дополнительной или альтернативной медицины.

Индустрия ботаники официально не организована. В США магазины латиноамериканских трав не регулируются какой-либо ассоциацией или организационным органом, и мы не смогли найти статистику о том, сколько магазинов на самом деле существует.Лишь немногие ученые и фольклористы изучали предприятия в районах Лос-Анджелеса, Вашингтона, округ Колумбия, и Нью-Йорка.

Например, Майкл Дж. Балик, доктор философии, вице-президент по ботанике, директор и куратор филекологии Института экономической ботаники Нью-Йоркского ботанического сада, провел долгосрочное исследование, посвященное латиноамериканским и другим группам иммигрантов в Нью-Йорке. Город. «Мы подтвердили широкое использование лекарственных растений среди латиноамериканцев, в данном случае доминиканцев, даже после миграции в США.С. », — говорит Балик.

Переход от настоящей народной медицины, основанной на традиционных растениях, выращиваемых в домашних садах или собранных в дикой природе, к коммерческим продажам в ботанических садах, «yerberías», синонимах «botánicas» или «винных погребах», местных латиноамериканских магазинах шаговой доступности, может быть ухабистой. Возможные проблемы включают точную идентификацию продукта, свежесть, загрязнение тяжелыми металлами и пестицидами, а также взаимодействие с лекарствами.

«Существует озабоченность по поводу качества, начиная с идентичности», — говорит Марк Блюменталь, основатель и исполнительный директор Американского ботанического совета, некоммерческой исследовательской и образовательной организации и редактор публикации HerbalGram.«Я не знаю, проходят ли импортеры, дистрибьюторы или покупатели эти травяные материалы через какие-либо проверки личности». Он также сказал, что у некоторых этнических магазинов (в том числе индийских или китайских травяных) может быть цепочка поставок, которая часто обходится без передовых методов выбора и безопасности.

трав в качестве лекарств | Дополнительная и альтернативная медицина | JAMA Internal Medicine

Травы и связанные с ними продукты обычно используются пациентами, которые также обращаются за традиционной медицинской помощью.Все врачи, независимо от специальности или интересов, заботятся о пациентах, которые используют продукты, которые не были прописаны или рекомендованы. Некоторые травы были тщательно изучены, но о других мало что известно. Когда пациент спрашивает совета относительно использования того или иного растения, что должен ответить врач? Аналогичным образом, как врач определяет, вызваны ли симптомы пациента «лекарством»? В этом обзоре делается попытка ответить на эти вопросы, исследуя соответствующие определения, историю использования трав в медицине, эпидемиологию и распространенность использования трав, а также соответствующие психосоциальные проблемы.

Хотя полный обзор конкретных трав в этой обстановке невозможен (в США используется более 20000 травяных и родственных продуктов), ¹ исследуются потенциальные преимущества и опасности некоторых из наиболее популярных растительных продуктов (Таблица 1).

Самые ранние свидетельства того, что люди использовали растения для лечения, относятся к периоду неандертальцев. ³ В 16 веке были созданы ботанические сады для выращивания лекарственных растений для медицинских школ. ⁴ Практика фитотерапии процветала до 17 века, когда предпочтение было отдано более «научным» фармакологическим средствам. ⁵

В Соединенных Штатах история использования трав начинается в первые колониальные времена, когда медицинские услуги оказывались женщинами дома. Первоначально они использовали домашние растительные средства, а позже приобрели аналогичные продукты как «запатентованные лекарства». В начале 19 века научные методы стали более продвинутыми и предпочтительными, а практика ботанического лечения была отвергнута как шарлатанство.В 1960-х годах, из-за опасений по поводу ятрогенных эффектов традиционной медицины и стремления к большей самостоятельности, интерес к «естественному здоровью» и использованию растительных продуктов возрос. ⁵ Признание растущего использования лекарственных трав и других нетрадиционных лекарств привело к созданию Управления альтернативной медицины Национальным институтом здравоохранения (Бетесда, Мэриленд) в 1992 году. Во всем мире использование трав снова стало популярным; В 1974 г. Всемирная организация здравоохранения (Женева, Швейцария) призвала развивающиеся страны использовать традиционные лекарственные средства растений для «удовлетворения потребностей, не удовлетворяемых современными системами.» ⁵

Тридцать процентов всех современных лекарств получают из растений. ³ Некоторые из наиболее известных перечислены в таблице 2. ^{4 , 6 , 7}

Оценки распространенности использования лечебных трав различаются: исследования показывают, что от 3% до 93% населения США использует травы (Таблица 3). ^{7 -10} Различия в этих оценках объясняются несовпадением определений трав (Таблица 1), а также разными включениями продолжительности использования (т.е. когда-либо и за последние 12 месяцев).

На международном уровне использование лекарственных средств растительного происхождения, как правило, выше. Например, 70% «западных» врачей в Японии ежедневно прописывают препараты кампо. ¹¹ Восемьдесят процентов населения мира полагается в первую очередь на традиционные лекарства для удовлетворения своих медицинских потребностей. ^{5 , 12} Несомненно, что врачи наблюдают пациентов, которые используют травы, и, как уже говорилось, это использование может повлиять на проблемы со здоровьем пациента и влияние традиционных методов лечения.

Экономика и компенсация

Деньги, потраченные на лечебные травы, значительны. Американцы потратили 553 миллиона долларов на 8000 магазинов здорового питания в 1994 году, ¹³ и из всех источников оценка продаж «медицинских» трав в США в 1996 году составила 1,2 миллиарда долларов. ¹⁴ Продажи лекарственных трав растут на 20% в год. и травы являются самой большой областью роста в розничной аптеке, намного превышая рост в категории обычных лекарств. ¹⁵

Затраты для отдельных лиц и затраты на отдельные продукты также могут быть значительными, хотя и переменными. Эпидемиологическое исследование ¹⁰ пациентов с вирусом иммунодефицита человека показало, что средний пользователь трав тратил 18 долларов в месяц на травы (диапазон от 0 до 175 долларов). Отдельные продукты имеют переменные затраты, зависящие как от продукта, так и от его источника (отечественного, импортного, из магазина здоровой пищи или от травника). В другом исследовании ¹⁶ употребления трав среди пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), один продукт, рекомендованный в магазине здорового питания, продавался почти за 150 долларов за месячный запас.

Страховые планы и организации управляемого медицинского обслуживания начинают предлагать компенсацию за альтернативные методы лечения. Фактически, покрытие хиропрактики предусмотрено законом как минимум в 45 штатах, иглоукалывание — в 7 штатах, а натуропатия — в 2 штатах. ¹⁷ Страховые планы, покрывающие альтернативную медицинскую помощь, часто требуют направления к врачу для получения этих услуг, что подчеркивает важность осведомленности врачей. Одна компания по управляемому медицинскому обслуживанию, Oxford Health Plan, Норуолк, Коннектикут, планирует покрыть расходы на альтернативные методы лечения, в том числе с использованием лечебных трав, основывая свое решение на опросе, показывающем, что 33% из них 1.5 миллионов человек обратились за альтернативным лечением за последние 2 года. У American Western Life Insurance Company, Сан-Матео, Калифорния, есть план «профилактика плюс», который покрывает травяные лекарства. Отраслевые аналитики ожидают, что многие другие страховые планы последуют их примеру, чтобы конкурировать за этот неиспользованный многомиллиардный рынок. ¹⁷ Хотя возмещение расходов на лекарственные травы находится в зачаточном состоянии, ожидается, что оно будет значительно расти вместе с продолжающимся бумом продаж растительных продуктов и альтернативной медицинской помощи в целом.В Германии травы, прописанные врачами, покрываются страховкой, тогда как травы, отпускаемые без рецепта, не покрываются; а немецкие врачи гораздо лучше осведомлены об их использовании. ¹⁴ Врачи должны познакомиться с фитотерапией, так как все больше страховых компаний будут ожидать, что их врачи будут давать рекомендации или предлагать травяные продукты.

Почему люди используют лекарственные травы?

Есть несколько причин, по которым пациенты обращаются к лечению травами.Часто упоминается «чувство контроля, душевное спокойствие от действий», ⁹ , которое помогает объяснить, почему многие люди, принимающие травы, страдают хроническими или неизлечимыми заболеваниями, такими как диабет, рак, артрит или СПИД. В таких ситуациях они часто считают, что традиционная медицина их подвела. Когда пациенты используют домашние средства для лечения острых, часто самоограничивающихся состояний, таких как простуда, боль в горле или укус пчелы, это часто происходит из-за того, что профессиональная помощь недоступна немедленно, слишком неудобная, дорогостоящая или требует много времени. ^{9 , 18}

В сельской местности существуют дополнительные культурные факторы, которые способствуют использованию ботанических средств, такие как концепция взаимодействия между окружающей средой и культурой, отношения «человек-земля». ¹² Религиозные верования, которые можно проследить до средневековой доктрины подписей, также занимают видное место: «Добрый Господь положил сюда эти йербы, чтобы человек мог ими сам себя сколотить. каждая болезнь [так в оригинале].» ¹⁹ Люди верят, что там, где область вызывает определенную болезнь, она также поддерживает растения, которые можно использовать для ее лечения. ⁵

Натуральные растительные продукты считаются более полезными для здоровья, чем лекарства промышленного производства. ¹² Кроме того, сообщения о побочных эффектах обычных лекарств в обычной прессе встречаются гораздо чаще, чем сообщения о токсичности трав, отчасти потому, что для обычных лекарств существуют механизмы отслеживания побочных эффектов, тогда как такие данные о самолечении сложнее чтобы выяснить.Даже врачи часто отвергают травы как безвредные плацебо, ¹⁰ , и многие потребители и врачи ошибочно полагают, что что-либо в форме таблеток было одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). ¹

Регулирование: Закон о пищевых добавках и санитарном просвещении

В 1993 году FDA начало тщательную проверку индустрии трав и пищевых добавок, что спровоцировало массовую кампанию по написанию писем, организованную магазинами здорового питания, которые призывали потребителей «написать конгрессмену или поцеловать ваши добавки на прощание».»Под давлением FDA скомпрометировало свои планы, создав категорию добавок, которая включает витамины, минералы и травы, и создало Закон о диетических добавках и санитарном просвещении (DSHEA), подписанный в октябре 1994 года. DSHEA не требует доказательств эффективности, никаких доказательств безопасности и не устанавливает стандартов контроля качества для продуктов, помеченных как добавки. Хотя DSHEA требует, чтобы добавки не обещали конкретного лечения на этикетке, они могут заявить о своем эффекте. Теперь, если возникают вопросы, бремя доказывания продукт небезопасен, а не компания, доказывающая безопасность своего продукта.Производители должны поместить на этикетку сообщение о том, что претензии не были рассмотрены FDA, но это заявление может быть незаметным. ¹ Напротив, регулирующие органы Германии, Франции, Великобритании и Канады навязывают производителям стандарты качества и оценки безопасности трав. ^{20 , 21}

Из-за отсутствия требований к контролю качества, безопасности и эффективности потребители не могут определить, присутствуют ли активные ингредиенты травы в продукте, биодоступен ли ингредиент, соответствует ли дозировка, будет ли в следующей купленной ими бутылке те же компоненты или что еще есть в таблетке помимо заявленных ингредиентов. ¹

Любая конкретная трава или смесь может варьироваться от производителя к производителю и от партии к партии; трава, которая не является токсичной или терапевтической в ​​одной форме или силе, может быть полезной или вредной в другом препарате.

Эффективность различных соединений зависит от условий выращивания, хранения, обращения и приготовления, так что эффективность различных продуктов из одного и того же растения может варьироваться в 10 000 раз. ¹ Производители используют разные методы обработки одних и тех же трав; например, растение можно измельчить и превратить в пилюлю, или можно использовать фармацевтические методы для извлечения желаемого соединения, анализа композиции и изготовления таблеток постоянной прочности. ¹

Consumer Reports ¹ рассмотрел состав 10 различных продуктов с женьшенем, представленных на рынке в 1995 году. Количество женьшеня на таблетку было указано на этикетках, но количество гинзенозидов, которые считались активными компонентами, не было перечисленные.Они обнаружили разительные различия между продуктами (рис. 1), которые могут иметь влияние, если пациент переходит с одной марки на другую, особенно потому, что женьшень действительно имеет дозозависимые побочные эффекты.

Этикетки могут быть неправильными, случайно или намеренно. Одно и то же общее название может применяться к разным растениям, рекомендованным при разных заболеваниях. ²² Некоторые продукты, обозначенные как женьшень, на самом деле также содержат мандрагору (скополамин) или змеекорту (резерпин) из-за высокой стоимости чистого женьшеня. ²³ Можно использовать добавки, но они не указаны на этикетках; они могут быть источником терапевтического эффекта. Примеры включают стероиды, нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, отпускаемые по рецепту, седативные средства и наркотики. ^{1 , 24 -26}

Травы могут быть неправильно идентифицированы или может быть выбрана не та часть растения. Такая ошибка стала причиной вспышки отравления красавкой, связанной с травяным чаем в Нью-Йорке, ¹ , и аналогичная ошибочная идентификация привела к отравлению наперстянкой из-за неправильно маркированного экстракта подорожника. ²⁷

Тяжелые металлы часто встречаются в травяных препаратах из других стран, так как считается, что они помогают вылечить, но не всасываются. Однако в литературе есть множество сообщений об отравлениях свинцом, мышьяком, кадмием, медью и ртутью, обнаруженными в растительных препаратах из зарубежных стран. ^{28 -34} Также проблема с травами, импортируемыми из иностранных источников, заключается в том, что письменные инструкции, если таковые имеются, часто на иностранных языках. ³²

Исследования эффективности и безопасности

Контролируемые исследования лечебных трав нерентабельны. У производителей мало мотивации для проведения рандомизированных, плацебо-контролируемых, двойных слепых клинических испытаний для доказательства эффективности, потому что (1) они не обязаны этого делать и (2) они не могут запатентовать продукт, чтобы окупить предполагаемые 350 миллионов долларов, которые он стоит. доказать эффективность и безопасность нового препарата. ¹³ Должно быть создано совершенно новое лекарство или должна быть открыта новая процедура экстракции или фармацевтическая лекарственная форма в результате проведения исследования для проведения патентоспособных и, следовательно, прибыльных исследований.

Несмотря на эти ограничения, в настоящее время проводятся некоторые научные исследования. Такие исследования часто проводятся в других странах, где финансовые ограничения не столь серьезны и где регулирующие органы требуют некоторой базовой оценки безопасности и эффективности.

В связи с отсутствием надежного научного анализа в Соединенных Штатах, заявления о преимуществах, таким образом, в основном подтверждаются исключительно отдельными случаями, в которых не учитывается естественная история болезни или эффект плацебо. О токсических эффектах, если таковые имеются, сообщается редко.

Важно понимать, что все обычные лекарства потенциально токсичны. Однако, в отличие от растительных продуктов, традиционные лекарственные средства проходят испытания и последующие апробации, которые определяют их токсичность, предоставляя практикующим данные об этом для оценки рисков и преимуществ лечения.Терапевтическое окно и дозировка также определены, как и составные части лекарства. Из-за строгого контроля качества каждая таблетка содержит те же ингредиенты, что и другая. Нежелательные реакции на лекарственные травы, вероятно, недооцениваются и не регистрируются. ³⁵

Врачам следует ознакомиться с некоторыми из наиболее распространенных травяных отравлений, чтобы определить, вызывает ли трава проблемы у пациента; Самый простой способ — сохранить в офисе ссылку на полку. ^{21 , 36 , 37} Кроме того, можно поискать отчеты о случаях в литературе, отправить рассматриваемое лекарство в лабораторию (в условиях университетской больницы, позвоните в токсикологическую лабораторию), которая может проанализировать конкретную траву на ее составляющие. и возможных загрязнителей, или проконсультируйтесь с Poisindex (доступен список растений, которые FDA считает небезопасными). FDA также публикует недавние предупреждения о растительных продуктах на своей странице в Интернете (http://www.fda.gov). При легкой токсичности, такой как расстройство желудочно-кишечного тракта или незначительно повышенные показатели функциональных тестов печени, врач может попробовать прекратить лечение травами и посмотреть, исчезнет ли проблема, и рассмотреть возможность повторного применения в случае рецидива.

Таблица 4 описывает токсичность некоторых из наиболее популярных трав с разбивкой по системам органов.

Взаимодействия между регулируемыми лекарствами и травами оценивались мало, но знание некоторых побочных реакций (и терапевтических действий) лекарственных трав может помочь прогнозировать лекарственные взаимодействия. Например, травы, содержащие сердечные гликозиды, могут усиливать действие дигоксина; травы с мочегонным действием могут усиливать токсичность дигоксина за счет потери калия.Травы, которые могут вызвать гипертонию или гипотонию, могут мешать назначению антигипертензивных средств; гипогликемические травы могут мешать гликемическому контролю у пациентов с диабетом. Некоторые травы мешают лечению по рецепту, изменяя их метаболизм. Например, Eucalyptus может индуцировать микросомальные ферменты печени ⁵¹ , в то время как флавоноиды из Echinacea purpurea , как известно, ингибируют цитохром P-4503A4 и ферменты, метаболизирующие препараты сульфотрансферазы. ^{52 , 53}

Не только лечение травами может быть токсичным, но и использование лечебных трав вместо проверенной традиционной терапии также может быть опасным. Многие онкологи видели пациентов с раком на ранних стадиях, которые отказывались от традиционных методов лечения в пользу травяных лекарств. После того, как лечение травами оказалось неэффективным, пациенты вернулись к онкологам с неизлечимыми метастатическими заболеваниями. Фактически, исследования ⁵⁴ показали, что пациенты, которые используют травы и другие альтернативные методы лечения, с большей вероятностью откажутся от потенциально полезной традиционной терапии, столкнувшись с болезнью.Пациенты также могут продолжать пагубное поведение, такое как курение табака или употребление большого количества алкоголя, с обоснованием того, что принимаемые ими лечебные травы будут защитными.

Трава, которая может быть безопасной в малых дозах, может стать опасной в более высоких дозах. Риск передозировки выше у травяных препаратов, чем у обычных лекарств из-за уже упомянутой вариабельности продуктов. Рассмотрим пациента, который предположил, что «что-то хорошо, больше — лучше» относительно медьсодержащей добавки, которую он принимал.Когда ему стало хуже, он увеличил дозу. К тому времени, когда на него обратили внимание обычные медицинские работники, он не мог есть, был истощен, страдал желтухой и заболел болезнью Вильсона. ¹³ Пациенты могут считать, что травы, такие как чеснок и мускатный орех, безопасны, поскольку они обычно используются в кулинарии без вредного воздействия. Тем не менее, травы в форме экстрактов часто намного более эффективны, чем традиционно используемые формы, и могут быть вредными (Таблица 3).

Из 20 000 доступных продуктов, с каким врачом, скорее всего, столкнется? Опрос, проведенный в 1995 году в 163 магазинах розничной торговли диетическими продуктами в США, показал, что в первую десятку самых продаваемых трав входят эхинацея ( Echinacea pur purea и angustifolia ), чеснок ( Allium sativum ), желтокорень ( Hydrastis canadensis ), женьшень. (Азиатский Panax ginseng и американский Panax quinquefolius), гинкго ( Ginkgo biloba ), пальметто ( Serenoa repens ), алоэ ( видов алоэ ), ma huang ( Ephedrangica) ( Eleutherococcus senticosus ) и клюква ( Vaccinium macrocarpon ). ⁵⁵ Более свежие тенденции показывают, что зверобой ( Hypericum perforatum ), валериана ( Valeriana officinalis ) и пиретрум ( Tanacetum parthenium ), вероятно, попадут в первую десятку, когда станут доступны данные за 1998 год.

Пациенты решают, какие травы использовать по-разному. Из-за требований о том, что лекарственные травы не должны прямо указывать на этикетке лекарственные средства, производители проявили творческий подход к маркетингу. Продуктам даны названия, которые намекают на их эффекты, такие как «Бессонница», «ПМС», «Сон» и «Привести в порядок».»Брошюры, книги и другая пропагандистская литература, не подпадающая под правила маркировки, разложены на полках рядом с травами. Пациенты также получают информацию из уст в уста, чему способствуют анекдотические сообщения от друзей. Можно проконсультироваться с травником, имеющим опыт использования растений в качестве лечебных средств.

Консультации можно получить у работников магазина здоровой пищи. В ходе тайного исследования FDA в 1993 г. служащих спрашивали, что купить «для моей иммунной системы», «от высокого кровяного давления» или «что-то, что помогает от рака».«От 129 опрошенных клерков было получено 120 конкретных и очень вариативных рекомендаций. ¹ Phillips et al, ¹⁶ в 1995 году опросили 20 магазинов здорового питания в Бирмингеме, штат Алабама, на предмет рекомендаций относительно СПИДа. Комбинированные продукты (с такими названиями, как Чаще всего рекомендовали Immunace, Immunaction или Immunectar; на втором месте были рекомендованы продукты, содержащие женьшень (и они были самыми дорогими). ​​С другой стороны, фармацевты вряд ли дадут конкретные рекомендации по продаваемым растительным продуктам. в своих магазинах и говорят, что мало о них знают. ¹ Фактически, только 5% растительного рынка США продается в аптеках. ²⁰

Люди также могут искать информацию о травах в Интернете. Источники в Интернете часто воспринимаются как «опубликованные» и, следовательно, полностью основанные на фактах. Тем не менее, большинство сайтов просто перечисляют травы и их использование, лишь немногие упоминают правила, безопасность или эффективность. Даже у травы с хорошо известной токсичностью, такой как эфедра, нет никаких предостережений. Несколько примеров веб-сайтов перечислены ниже:

• FDA: Доступ к «MEDWATCH» с предупреждениями о травах по ссылке «Система мониторинга нежелательных явлений, связанных с питанием».Доступно на: http://www.fda.gov. Прямой адрес базы данных с возможностью поиска: http://www.vmcfsan.fda.gov/~dms/aems.html.

• ASPET Группа по интересам травяных и лекарственных растений: сайт для дискуссионной группы по травам среди классических фармакологов; также с некоторыми интересными ссылками. Доступно по адресу: http://www.faseb.org/aspet/H&MIG3.htm#top.

• Американский ботанический совет: Уважаемая организация, занимающаяся распространением фактической информации о травах.Фонд исследований трав: некоммерческая организация, поддерживаемая Американским ботаническим советом. Доступно на: http://www.herbs.org.

• Botanical.com: содержит текст 1931 года «Современные травы», а также колонку «Спросите доктора Вейля», которая объединяет западную медицину и травы: с некоторой предвзятостью к травам; правда, с упором на анекдоты. Доступно на: http://www.botanical.com.

• Центр информации о травах: Краткие обзоры распространенных трав; несколько предупреждений; в основном ориентирован на продажу.Доступно по адресу: http://www.kcweb.com/herb/herbmain.htm.

• HerbNet: ссылки на другие сайты, посвященные травам; в основном реклама, но можно найти и некоторую полезную информацию. Доступно на: http://www.herbnet.com.

• Herbal Resource Inc: В основном это сайт продаж, но иногда встречаются ссылки. Предвзято и вводит в заблуждение, даже утверждая, что «у трав нет побочных эффектов». Доступно на: http://www.herbsinfo.com.

• Сад лекарственных трав Вашингтонского университета: красивые изображения трав; перекрестная ссылка на аннотации MEDLINE, отличный ресурс.Доступно по адресу: http://www.nnlm.nlm.nih.gov/pnr/uwmhg/.

Когда пациенты или практикующие врачи хотят получить объективную информацию о широко используемых травах, им рекомендуется купить книгу, в которой рекомендации основаны на опубликованной и критически отрецензированной литературе. Всесторонний поиск литературы обеспечит анализ наиболее научной, рецензируемой информации, но этот процесс часто занимает много времени и, следовательно, непрактичен. Начиная с 1978 года, немецкий эквивалент FDA зашел так далеко, что опубликовал серию рекомендаций по травам, Монографии Комиссии E, в которых подробно описаны дозировки и показания для трав, эффективность которых подтверждена литературой, и недавно они стали доступны в Соединенные Штаты.Однако экстраполяция этих европейских результатов (обычно проводимых с использованием хорошо изученных фармацевтических травяных препаратов) на травы, доступные в Соединенных Штатах, осложняется относительным отсутствием нормативных стандартов в этой стране, как описано ранее.

Большой разброс в качестве трав в США вызывает сожаление в свете известного фармакологического действия хорошо охарактеризованных растительных препаратов на людей. Если оставить в стороне вопрос о регулировании в США, то можно будет сделать комментарии об эффективности некоторых из самых продаваемых трав, упомянутых выше.

Валериана ( Valeriana officinalis ) считается одним из наиболее хорошо охарактеризованных широко используемых трав. Перечисленная в Национальный формуляр до 1950 года, валериана была описана в исследованиях на людях как обладающая седативным и анксиолитическим действием ⁵⁶ и часто сочетается с другими седативными травами, такими как хмель ( Humulus lupulus ).

В случае Ginkgo biloba , который содержит гинкголиды, которые противодействуют фактору активации тромбоцитов, исследованиям на людях в значительной степени способствовала доступность высококачественного экстракта (EGb 761) от производителя Willmar Schwabe из Карлсрубе, Германия.Эффективность экстракта Ginkgo biloba в улучшении или отсрочке когнитивных нарушений была недавно продемонстрирована в многоцентровом исследовании в США с участием 309 пациентов с ранней стадией деменции Альцгеймера. Улучшение 2 из 3 клинических параметров когнитивной функции наблюдалось уже через 12 недель приема экстракта Ginkgo , Egb 761, по сравнению с плацебо. ⁵⁷ Понятно, что Гинкго следует использовать с осторожностью в этой группе населения из-за распространенности рецептурной антикоагулянтной терапии.

Женьшень — еще одно широко используемое растение, рекламируемое в китайской традиционной медицине как «адаптоген», позволяющий организму реагировать на физический и эмоциональный стресс. Наилучшие данные на сегодняшний день подтверждают роль женьшеня как сосудорасширяющего средства и кардиозащитную роль в присутствии свободных радикалов кислорода. ⁵⁸ Механизм этих эффектов, вероятно, связан с некоторыми гинзенозидами, присутствующими в Panax ginseng , которые, по-видимому, стимулируют синтазу оксида азота и увеличивают производство и высвобождение оксида азота.

Для практикующего терапевта наиболее интересные данные получены при сравнении эффективности трав и лекарств, отпускаемых по рецепту. Например, ограниченные данные позволяют предположить, что сок пальметто выгодно отличается от финастерида при лечении доброкачественной гиперплазии простаты. ⁵⁹ Было показано, что при лечении расстройств настроения зверобой одинаково эффективен по сравнению с более старыми трициклическими антидепрессантами. ⁶⁰ Однако следует подчеркнуть, что эти исследования проводились с хорошо изученными растительными препаратами под руководством квалифицированных врачей.Целесообразность самолечения травами, как это часто бывает в Соединенных Штатах, обсуждается в следующем разделе вместе с дополнительной информацией о конкретных травах, с которыми может столкнуться терапевт.

Фармакологическая основа для использования или отказа от лекарственных средств растительного происхождения

Учитывая ранее подробно описанные недостатки травяных препаратов в Соединенных Штатах, возникает вопрос, обладают ли какие-либо травы фармакологической активностью, отличной от рецептурных или отпускаемых без рецепта лекарств, которые, следовательно, могут служить основанием для их осторожного использования.Таких трав мало. Наиболее часто используемое растение в Соединенных Штатах и ​​Европе, Echinacea purpurea, может быть одним из них. В отличие от безрецептурных деконгестантов или антигистаминных средств, алкиламидные и полисахаридные составляющие эхинацеи обладают значительной иммуностимуляцией in vitro и in vivo из-за усиленного фагоцитоза и неспецифической стимуляции Т-клеток. ⁶¹ Однако, насколько нам известно, с эхинацеей было проведено всего несколько клинических испытаний, и лишь несколько из них были хорошо спланированы.Одно хорошо спланированное двойное слепое исследование рандомизировало 100 пациентов с острым гриппоподобным заболеванием, получавшим экстракт эхинацеи или плацебо, и показало, что эхинацея снижает продолжительность симптомов с 10 до 7 дней. Другое исследование с участием 647 студентов из Кельнского университета, которым вводили эхинацею или плацебо с профилактической целью во время сезона гриппа, показало снижение числа простудных заболеваний в группе, получавшей эхинецею, на 15%. Ни в одном из исследований не использовались общедоступные препараты эхинацеи. ³⁷

Большинство трав попадают в категорию агентов, которые имеют общие фармакологические механизмы действия с уже существующими лекарствами, отпускаемыми по рецепту или без рецепта.Основываясь на логическом рассмотрении текущего состояния стандартизации трав и фармакокинетической оценки, лучше всего направить пациента на регулируемый фармацевтический препарат, способный давать предсказуемый фармакологический ответ. Например, порошкообразный корень имбиря был протестирован на людях для профилактики укачивания по сравнению с дименгидратом (драмамином). ⁶² В то время как в одном исследовании ⁶³ сообщалось, что имбирь на 1,8 мг превосходит 100 мг дименгидрата, последующее исследование не показало никакой эффективности имбиря.Другими примерами трав, обладающих действием, аналогичным действующим регулируемым лекарствам, являются пиретрум от мигрени, ⁶⁴ валериана от беспокойства, ⁶⁵ и чеснок от гиперхолестеринемии. ⁶⁶

Врач больше беспокоит, когда пациенты используют травы с избыточной фармакологической активностью при заболеваниях, не рекомендуемых для самолечения. Miller ⁶⁷ повысил осведомленность общественности об антидепрессивном действии зверобоя, травы, содержащей потенциальный ингибитор моноаминоксидазы гиперицин.Хотя зверобой продемонстрировал многообещающее антидепрессивное действие, ⁶⁰ маловероятно, что пациенты могут поставить диагноз эндогенной депрессии, а тем более дифференцировать свое состояние от медицинских состояний, имитирующих депрессию. Кроме того, сохраняется опасение по поводу гипертонических реакций, возникающих в результате одновременного приема продуктов с высоким содержанием тирамина и зверобоя, а гиперицин, как известно, вызывает светочувствительность. ⁶⁸ Что касается зверобоя, вопрос не в том, обладает ли трава терапевтической эффективностью, а скорее в вопросах безопасности и пригодности заболевания в качестве кандидата для самолечения.

Аналогичным образом, использование пальметто для лечения доброкачественной гипертрофии предстательной железы представляет собой еще одну дилемму. Хотя гидрофобные экстракты ягод Serenoa repens действительно обладают ингибирующей 5α-редуктазой и антагонистической активностью в отношении андрогенных рецепторов in vitro, ⁶⁹ неразумно для мужчин самодиагностировать доброкачественную гипертрофию простаты с явным риском потенцирования роста недиагностированной простаты. карцинома.

Лекарственные средства на травах обычно используют пациенты, обращающиеся за обычным медицинским обслуживанием.Было показано, что немногие из них обладают благоприятным действием, кроме тех, которые имеют обычные регулируемые продукты, и они могут быть дорогостоящими, содержать опасные добавки, быть токсичными по своей природе или заставлять пациента отказываться от потенциально лечебной помощи.

Все лекарства могут быть токсичными при определенных обстоятельствах; всегда существует риск того, что побочная реакция будет представлять опасность для пациента. Однако в отношении лицензированных лекарств правила обеспечивают небольшой риск и контролируют эффективность, безопасность и качество лекарств.Такого контроля над лекарственными травами не существует. ³⁶ Как заявили Браун и Марси, ⁹ , опасность самолечения не менее серьезна из-за наличия аналогичных опасностей в традиционной медицине.

Если у пациента возникла проблема, которая может быть связана с травой, врач должен прекратить прием препарата и дождаться разрешения. Справочные книги, Poisindex или MEDLINE следует проконсультироваться, чтобы узнать, была ли описана такая побочная реакция.FDA внедрило MEDWATCH, бесплатный номер, по которому можно сообщать о побочных эффектах трав (1-800-332-1088). ⁷⁰ При необходимости травы могут быть отправлены в лаборатории для анализа содержания, либо в токсикологическую лабораторию, либо в отдел фармакологии. Кафедры ботаники в крупных университетах также могут быть источником информации.

Если пациенты спрашивают, являются ли «лекарственные травы» в целом безопасными или эффективными, их следует проконсультировать об отсутствии нормативных требований в отношении качества, безопасности или эффективности, различиях в препаратах разных производителей и отсутствии механизма сообщения о побочных эффектах. .Любопытных пациентов можно посоветовать прочитать упомянутые книги и предостеречь от предвзятой информации, которую они могут получить от сотрудников магазинов здорового питания, брошюр, разложенных рядом с травами, и из Интернета.

Если пациенты упоминают друга, которому помогло определенное лекарство, или рекламу, показывающую драматический успех с определенной травой, они должны быть проинформированы об опасности анекдотических сообщений. Пациенты принимают наши рекомендации по обычным лекарствам потому, что мы предлагаем это, а не потому, что мы предоставляем им массив данных рандомизированных контролируемых исследований; таким образом, неудивительно, что их подход к использованию нетрадиционной медицины одинаков.

Пациенты с хроническими заболеваниями, такими как СПИД или рак, также должны быть предупреждены о том, что некоторые из побочных эффектов лекарственных трав часто похожи на симптомы проблем, связанных с их заболеванием или лечением, что затрудняет определение того, является ли болезнь или «лекарство». это проблема.

Врачи с классическим образованием больше не могут игнорировать лекарственные травы. Мы должны понимать, что пациенты используют лекарственные травы, и страховые компании начинают покрывать расходы и даже просят нас контролировать использование трав в определенных ситуациях.Мы все должны быть осведомлены об этих продуктах и, по крайней мере, знать, где найти информацию, когда она нам понадобится.

Таким образом, необходимо спросить пациентов об использовании добавок во время начального анамнеза. Раскрытие информации пациентом об использовании трав может дать врачу возможность перенаправить пациента на эффективную традиционную медицинскую помощь. Собрав полную историю лекарств и добавок, можно начать диалог, чтобы рационально сравнить пригодность лекарственных средств на травах и регулируемых фармацевтических препаратов в зависимости от тяжести состояния.Однако до тех пор, пока травы в этой стране не будут регулироваться более строго, ни один врач с классической подготовкой не должен рекомендовать пациенту травяной продукт. Для пациента, употребляющего травы, который неоднозначно относится к традиционной медицине, врач может способствовать более открытым и коммуникативным отношениям, продемонстрировав объективное понимание как альтернативных, так и традиционных подходов.

Принята к публикации 20 ноября 1997 г.

Отпечатки: Лиза Корбин Уинслоу, доктор медицинских наук, Центр медицинского образования HealthONE, 1719 E 19 Ave, 5C-East, Денвер, CO 80218.