При повышенном внутричерепном давлении что принимать: Лечение внутричерепного давления в Екатеринбурге

Учёные нашли простой способ снижения внутричерепного давления в Вашем городе

28.08.2017

Высокое давление сопряжено с опасными нарушениями в работе головного мозга и вызывает сильные боли. Специалисты из Бирмингема установили, что для лечения повышенного внутричерепного давления можно использовать препарат, который обычно назначают людям при развитии диабета второго типа. Эксенатид (эксендин-4) — это действующее вещество, входящее в состав лекарственных средств, помогающих от диабета и от давления.

Эксперты вынуждены констатировать, что лечения головных болей катастрофически не хватает лекарств. Препараты есть, но их ассортимент достаточно скромен и не все они подходят для снижения внутричерепного давления.

Гипотеза о том, что в этих целях могут пригодиться средства для диабетиков, возникла уже много лет назад, но ученым потребовалось время, чтобы доказать свои предположения. Полученные данные превзошли все ожидания. Оказалось, что эффективность применения эксендина-4 составила 44 %, причем желаемого результата удавалось достигнуть всего через 10 минут и эффект сохранялся на протяжении 24 часов. На сегодняшний день не все лекарства от головных болей имеют такие высокие показатели.

Повышенное внутричерепное давление возникает при травмах, инсультах, гидроцефалии. Оно также присуще людям, страдающим от идиопатической внутричерепной гипертензии (ИВГ). Такие больные мучаются от головной боли и постепенно теряют зрение. Новое открытие может стать для них настоящим спасением. Сами врачи признаются, что препараты, используемые для лечения ИВГ, слишком слабые и обладают массой побочных эффектов. Эксенатид гораздо эффективнее и безопаснее.

Если вам необходима помощь или консультация квалифицированных медицинских специалистов, вы можете её получить, обратившись в нашу клинику «Медэлект».

Лечение повышенного внутричерепного давления | ЛДЦ №1 Липецк

Запись по телефонам
+7 (4742) 37-02-52, +7 (4742) 37-03-52, +7 (4742) 37-04-52

Записаться на приём онлайн

Показатели внутричерепного давления (ВЧД) демонстрируют, с какой силой ликвор давит на мозг. Если на его ткани спинномозговая жидкость будет оказывать повышенное давление, то это может привести к серьезным последствиям. И чем дольше будет это продолжаться, тем тяжелее будут поражения. Ткани мозга разрушаются, что негативно влияет на работу фактически всех органов.

Какие признаки указывают на проблемы с ВЧД

Оказывается, много людей сталкивалось с повышенным ВЧД, но они не знали, что на самом деле с ними происходят. К самым «привычным» симптомам этой проблемы нужно отнести следующие патологические проявления:

• Боли в голове, которые часто возникают при пробуждении. Их характер – давящий, распирающий. При принятии анальгетиков боли не проходят.
• Иногда на фоне головной боли может возникать тошнота и даже рвота.
• Нередко происходят перепады артериального давления (как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения) и замедление пульса.
• Головокружения, сонливость, быстрая утомляемость, рассеянность, вялость.
• Нарушения зрения вплоть до его полной утраты.
• Раздражительность, депрессивное состояние.
• Озноб и усиленная потливость.
• Возможно возникновение панических атак, при которых появляются боли в области сердца или в животе.

ВЧД может быть повышенным и у взрослого, и у ребенка. Если у малыша до года сильно пульсирует родничок, часто происходят срыгивания или рвота, тонус мускулатуры ниже нормы, иногда отмечается судорожный синдром, ребенок часто сонливый или сильно возбужденный, то это может свидетельствовать именно о повышении ВЧД.

Основные причины

В числе самых распространенных причин повышенного ВЧД:

• Последствия интоксикации организма, которая наступила в результате приема алкоголя, запрещенных препаратов или наркотиков. Сюда же можно отнести отравление ядами, газами и прочими вредными веществами.
• Новообразования в мозгу.
• Воспаление мозга, спровоцировавшее его отек.
• Увеличение количества спинномозговой жидкости в результате гидроцефалии.
• У новорожденных повышение ВЧД способно быть результатом родовой травмы.

Патология может сопровождать ряд заболеваний: болезнь Денди-Уокера, инсульты (геморрагический и ишемический), менингит, внутричерепную гипертензию доброкачественную и пр.

Диагностические мероприятия 

Диагностика главным образом направлена на выяснение причины патологии и оценку ее масштабов. Для этого может использоваться УЗИ мозга, КТ, МРТ, исследование картины глазного дна, эхоэнцефалоскопия.

Лечение повышенного внутричерепного давления в Липецке

Повышенное ВЧД опасно. Патология может привести к острому ухудшению самочувствия, серьезным проблемам со здоровьем и даже летальному исходу. Обычно лечение проводится в несколько этапов. Вначале необходимо найти причину проблемы и устранить ее, затем медикаментозным способом скорректировать ВЧД и выполнить специальные манипуляции по уменьшению количества ликвора. После этого пациенту необходимо пройти курс мануальной терапии и придерживаться особой диеты.

В Лечебно-диагностическом центре №1, расположенном в городе Липецк, работают опытные неврологи, использующие передовые методы диагностики и лечения. Иванов Игорь Викторович, Ситникова Ольга Павловна, Телегей Елена Владимировна всегда готовы прийти на помощь пациенту.

Запишитесь на приём к неврологу в Липецке по телефонам +7 (4742) 37-02-52, +7 (4742) 37-03-52, +7 (4742) 37-04-52 или онлайн     

Повышенное внутричерепное давление: признаки, причины, как снизить

1. Причины высокого давления
2. Идиопатическая форма заболевания
3. Симптоматика
4. Проявления ликворно-гипертензионного синдрома у детей
5. Диагностика
6. Лечение внутричерепного давления
7. Медикаментозное лечение

Внутричерепное давление иначе называют интракраниальным. Повышение внутричерепного давления называют внутричерепной гипертензией, которая характеризуется умеренной или ярко выраженной клинической картиной. Данная патология также известна под названиями «ликворно-гипертензионный синдром», «синдром ликворной гипертензии». Термином «ликвор» обозначают спинномозговую жидкость. 

Болезнь может протекать в острой форме и переходить в хроническую. Острая чаще всего возникает на фоне черепно-мозговой травмы (ЧМТ), травм спины и инфекционных поражений мозга. Хронически повышенное интракраниальное давление наблюдается у пациентов с опухолями и кистами головного мозга, причем симптоматика нарастает по мере увеличения новообразования. Патология сохраняется после тяжелых хирургических вмешательств, травм спинного и головного мозга, воспалительных процессов, которые привели к нарушениям ликвородинамики — циркуляции спинномозговой жидкости. 

Внутричерепное давление снижают в основном медикаментозными методами, хирургическое вмешательство применяется только в особо сложных случаях.

Причины высокого давления

Заболевание встречается у взрослых и детей. Его причины могут быть врожденными и приобретенными. Их условно делят на четыре группы:

• Объемные образования. В данную категорию входят опухоли мозга, кисты, абсцессы, аневризма сосудов. Новообразование занимает место в черепной коробке, сдавливает отдельные участки мозга, смещает его структуры. Это приводит к изменению интракраниального давления. У маленьких детей внутричерепное давление выше нормы может быть обусловлено врожденными аномалиями развития. Чаще всего специалистами диагностируется микроцефалия или гидроцефалия. К патологии может привести травма во время родов, асфиксия, кислородное голодание плода. В группе риска — малыши, которые родились недоношенными. 
• Отеки. Характерны при развитии ряда заболеваний: при энцефалите, менингите, арахноидите, ишемическом инсульте, в результате ЧМТ, интоксикации, гипоксии. Отек может быть локальным, то есть затрагивающим отдельные участки мозга, или диффузным. 
• Повышенное кровенаполнение внутри черепа. Данная патология возникает при дисциркуляторной энцефалопатии и ряде других заболеваний. В данном случае увеличивается приток крови или затрудняется ее отток из сосудов, питающих головной мозг. Из-за повышенного кровенаполнения растет давление. 
• Расстройства ликвородинамики. В организме человека мозг окружен ликвором — цереброспинальной жидкостью, которая перемещается с определенной скоростью и воздействует на мозговые ткани, за счет чего создается внутричерепное давление. Часть ликвора попадает в кровь, а для замещения этого объема вырабатывается недостающее количество жидкости. Благодаря этому достигается постоянное давление, которое считается нормой. Инфекционно-воспалительные заболевания, травмы спины и головы приводят к различным нарушениям секреции и циркуляции спинномозговой жидкости. В этом случае всасывание ликвора становится медленным или чрезмерно активизируется его выработка. Ликвородинамические расстройства могут развиваться на фоне врожденных аномалий строения спинного и головного мозга. Возникает внутричерепная дистензия, при которой давление на мозг становится неравномерным. Избыточное скопление жидкости в черепной коробке вызывает компрессию отдельных участков и сосудов, что влечет изменения интракраниального давления. 

Кроме травм и воспалений, нарушение выработки и циркуляции ликвора может вызвать лечение сильнодействующими препаратами. В группе риска находятся пациенты, которые вынуждены длительное время принимать гормональные средства, антибиотики, кортикостероиды. Избыточное количество витамина A при злоупотреблениях препаратами ретинола может приводить к изменениям внутричерепного давления. 

Идиопатическая форма заболевания

Идиопатической называют внутричерепную гипертензию, которая не связана с травмой или инфекционным поражением. У пациента диагностируют повышенное внутричерепное давление без видимой причины. Такая ситуация чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Специалисты отмечают, что у многих пациентов негативные симптомы появились после набора веса. Это позволяет предполагать взаимосвязь между эндокринными изменениями и увеличением внутричерепного давления. 

Симптоматика

Заподозрить проблему можно по следующим признакам:

• головная боль; 
• тошнота и рвота при отсутствии болезней ЖКТ; 
• повышенная утомляемость; 
• раздражительность;
• изменения артериального давления, частоты пульса; 
• снижение либидо. 

Головная боль — основной симптом ликворно-гипертензионного синдрома. Пациенты отмечают зависимость болевых ощущений от положения тела, времени суток. У многих людей голова начинает болеть сильнее в вечернее и ночное время, когда человек находится в положении лежа или полулежа. В этом случае выработка ликвора повышается, а его отток ухудшается, что увеличивает сдавливание. 

Возникает ощущение распирания, давления изнутри, которое локализуется в лобно-теменных областях. Пациент жалуется на ощущение, словно что-то давит на глаза изнутри, происходит затуманивание зрения. Это чувство усиливается при движении глазных яблок. При осмотре глазного дна врач отметит отек зрительного нерва — одно из основных свидетельств увеличения внутричерепного давления. 

Из-за головной боли человек ощущает приступы тошноты, однако после рвоты самочувствие не улучшается. В тяжелых случаях болезнь сопровождается обмороками, расстройством сознания. 

При хронической форме заболевания существенно снижается качество жизни. Пациент становится эмоционально лабильным, снижаются стрессоустойчивость и работоспособность. У многих людей ухудшается самочувствие при изменении погоды, то есть развивается повышенная метеочувствительность. Она проявляется головными болями и головокружением, нарушением сна, колебаниями артериального давления, болями в мышцах и суставах, общим недомоганием. 

Проявления ликворно-гипертензионного синдрома у детей 

В некоторых случаях повышенное внутричерепное давление у детей не проявляет себя ярко выраженными симптомами. Это обусловлено тем, что кости черепа у новорожденных более мягкие, поэтому происходит компенсация гипертензии. 

При выраженных нарушениях она проявляется плаксивостью и беспокойством, нарушением сна. Новорожденный отказывается от кормления, часто срыгивает после кормления. Типичным признаком повышенного внутричерепного давления у ребенка является «выпячивание» родничка. Компрессия отдельных участков головного мозга негативно сказывается на физическом и интеллектуальном развитии детей. Кроме нарушений поведения возможны расстройства жизненно важных функций, задержка психофизического развития. В тяжелых случаях результатом продолжительной внутричерепной гипертензии у ребенка становится формирование умственной отсталости. 

Диагностика 

При признаках ликворно-гипертензионного синдрома следует записаться на прием к неврологу. Для постановки диагноза врач назначает комплекс процедур:

• проверку глазного дна;
• эхоэнцефалографию; 
• рентгенографию черепа; 
• КТ или МРТ головы
• УЗИ сосудов, питающих мозг; 
• ангиографию. 

В тяжелых клинических случаях врач может назначить люмбальную пункцию, которая помогает определить точные показатели внутричерепного давления. 

Целью этих процедур в первую очередь является выявление причины гипертензии. Исходя из полученных данных специалист определяет схему лечения, назначает дополнительную диагностику. 

Лечение внутричерепного давления

Для снижения внутричерепного давления используют консервативные и хирургические методы. Операция проводится, если причиной нарушения стала опухоль, киста, врожденная аномалия строения мозга. Удаление новообразования устраняет компрессию и нормализует давление. Для устранения гидроцефалии применяется методика церебрального шунтирования. 

Операция может выполняться планово и неотложно. Неотложное вмешательство проводится при тяжелых формах заболевания, когда оно может привести к дислокационному синдрому. Это опасное осложнение, при котором из-за компрессии происходит смещение церебральных структур. Миндалины мозжечка вклиниваются в большое затылочное отверстие, происходит сдавливание мозгового ствола. Он включает важные нервные центры, отвечающие за дыхательную функцию, работу сердца. Повреждение этих участков создает угрозу для жизни. 

Медикаментозное лечение 

В большинстве случаев для нормализации внутричерепного давления пациенту подбирают медикаментозные средства. Они включают:

• осмодиуретики;
• мочегонные;
• препараты калия;
• средства для детоксикации;
• противовирусные средства и антибиотики для устранения инфекционно-воспалительного процесса;
• сосудистые препараты;
• нейрометаболические средства.

По результатам комплексной диагностики врач может назначить магния сульфат для инъекций, пирацетам для инъекций. Внимание! Подбором медикаментозного лечения внутричерепного давления занимается врач на основании  диагностики и после постановки диагноза. 

Для нормализации состояния пациенту важно пересмотреть свой образ жизни, скорректировать режим дня, избегать психоэмоциональных перегрузок. Полезными являются умеренные физические нагрузки: прогулки, плавание. 

Прогнозы при ликворно-гипертензионном синдроме напрямую зависят от причины его возникновения. При своевременном лечении нейроинфекций и ликвородинамических нарушений можно добиться хорошей динамики и результатов.

Сфера:

Обследование и диагностика

Повышенное внутричерепное давление– причины, симптомы и лечение

Что такое высокое внутричерепное давление?

Давление внутричерепного содержимого (вещества головного и спинного мозга, крови и цереброспинальной жидкости — ликвора) на стенки черепа называют внутричерепным. Ликвор циркулирует в ликворопроводящих путях:  субарахноидальном пространстве и желудочках головного мозга (рис. 1). Если его давление поднимается выше 10-12 мм рт. ст., возникает внутричерепная гипертензия. Она может проявляться угнетением сознания, головной болью, тошнотой и опасна повреждением тканей мозга. Если давление продолжает повышаться, при 30-40 мм рт. ст. человек чаще всего впадает в сопор (резко заторможенное состояние), при 40-50 мм рт. ст. — в кому различной глубины.1

Рисунок 1. Циркуляция спинномозговой жидкости. Источник: OpenStax / Wikipedia (Creative Commons Attribution 4.0 International license)

Внутричерепная гипертензия встречается у детей и взрослых. У младенцев до года она почти всегда связана с гидроцефалией или родовой травмой. У взрослых частыми причинами являются травмы головы и состояния, при которых увеличивается объем тканей головного мозга или циркулирующих внутри черепа ликвора и крови.

Причины повышенного внутричерепного давления

Внутричерепное давление может повышаться из-за следующих причин:

• Отек тканей мозга из-за травмы, гипогликемии, гипонатриемии, развития гипоксии в результате инсульта, воспаления при энцефалите или менингите, отравления .
• Увеличение объема: при попадании инородных тел, появлении опухолей, кровоизлиянии (субдуральная или эпидуральная гематома, внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние).
• Развитие гидроцефалии: увеличение объема ликвора в полости черепа.
• Венозный застой: сопровождает застойную сердечную недостаточность, может развиваться при тромбозе мозговых вен.
• Увеличение мозгового кровотока при эпилептических припадках, церебральной гиперперфузии (развивается после перенесенных ишемических инсультов, хирургических вмешательств, травм).

Кто в группе риска?

Самой частой причиной повышенного внутричерепного давления считают черепно-мозговые травмы. В группе риска — люди, для которых риск таких травм повышен (например, в связи с профессиональной деятельностью или занятиями контактными видами спорта). Также вероятность развития внутричерепной гипертензии выше для людей с высоким артериальным давлением, риском ишемического инсульта.

Для детей на первом году жизни риск высокого внутричерепного давления связан с гидроцефалией – водянкой головного мозга. Она может быть врожденной и вызванной нарушениями при внутриутробном развитии или приобретенной, возникшей из-за родовой травмы или инфекции.

Чем грозит повышенное внутричерепное давление. Осложнения и последствия

Головной мозг — самая высокоэнергетическая система в организме человека. Ему нужно приблизительно в пять раз больше кислорода, чем сердцу. Поэтому качество кровоснабжения головного мозга — жизненно важный показатель, который зависит от двух параметров — артериального давления и внутричерепного давления. При постоянном артериальном давлении кровоснабжение головного мозга тем лучше, чем ниже внутричерепное давление. Если по каким-то причинам внутричерепное давление повышается — это пропорционально ухудшает кровоснабжение головного мозга, развивается его ишемия. Поэтому высокое внутричерепное давление — опасное состояние, которое может стать причиной следующих осложнений:

• снижение и полная утрата зрения;
• судороги;
• острое нарушение мозгового кровообращения;
• угнетение и/или расстройство сознания;
• угнетение функции дыхания и кровообращения.

Важно! При быстром повышении внутричерепного давления возникает угроза смерти. Если симптомы сильно выражены или появляются резко, внезапно и быстро нарастают, нужно вызывать скорую медицинскую помощь.

Симптомы, указывающие на высокое внутричерепное давление

Один из симптомов повышенного внутричерепного давления – утренняя головная боль. Фото: AndrewLozovyi / Depositphotos

Симптомы могут сильно различаться в зависимости от того, как сильно повышено давление, а также от причин этого состояния, скорости его развития  и сопутствующих заболеваний.

Основные признаки:

• головная боль;
• тошнота или рвота;
• зрение затуманивается, в глазах может двоиться;
• спутанность сознания;
• проблемы с движением или речью;
• беспокойство, тревога, страх или раздражительность.

При внутричерепной гипертензии могут появляться только некоторые из этих симптомов. Они могут развиваться постепенно или нарастать быстро, в течение нескольких часов или минут. Если давление быстро повышается, человек может потерять сознание и впасть в кому (табл. 1).

Таблица 1. Симптомы высокого внутричерепного давления.

Внутричерепное давление (мм рт.ст.)	Симптомы
20-30	Головная боль, тошнота и рвота, сонливость, беспокойство, психосиндром (нарушения памяти, мышления и эмоциональных реакций), повышенное давление, снижение частоты пульса, судороги
30-40	Сопор
40-50	Кома различной глубины
>50	Угроза смерти мозга

У головной боли при повышенном внутричерепном давлении есть несколько особенностей:

• Она появляется после пробуждения по утрам, усиливается в положении лежа, локализована в области затылка, висков, лба.
• Болевые ощущения сильные, давящие или распирающие.
• Снять боль обезболивающими препаратами не удается.
• Чихание и кашель, физическая нагрузка или положение лежа провоцируют приступы боли.

Как определить внутричерепное давление у ребенка?

У детей на первом году жизни внутричерепная гипертензия может появляться из-за родовой травмы, на фоне гидроцефалии (рис. 3) или отека тканей мозга. В старшем возрасте более частой причиной становятся черепно-мозговые травмы.

Рисунок 2. Гидроцефалия у детей. Источник: Journal of Neurosciences in Rural Practice / Open-i (Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 Unported (CC BY-NC-SA 3.0)

Высокое внутричерепное давление у детей первого года жизни имеет несколько характерных признаков:

• Изменение формы головы, образующие череп костные пластинки могут раздвигаться.
• Родничок выпячивается наружу и пульсирует.
• Увеличение объема черепа.
• Беспокойное поведение, постоянный плач или сонливость и заторможенность.
• Частые срыгивания или сильная рвота.
• Дрожание подбородка.
• Судороги, нарушение координации движений рук и ног.
• Нарушения зрения, ограниченная амплитуда вращения глазными яблоками, косоглазие.
• Угнетение или потеря сознания.

Если эти симптомы появляются резко и быстро нарастают, необходимо сразу же вызывать скорую медицинскую помощь.

Когда идти к врачу?

Даже если симптомы повышенного внутричерепного давления слабо выражены и почти не нарастают, необходима консультация взрослого или детского невролога. Он назначит обследование и при необходимости даст направления к другим врачам. Если состояние резко ухудшается, нужно вызывать скорую медицинскую помощь.

Диагностика внутричерепного давления

При диагностике врач проведет общий осмотр, измерит артериальное давление, проверит, как зрачки реагируют на свет. Ему нужно будет рассказать об имеющихся симптомах, о том, как давно и как часто они появляются, а также об имеющихся сопутствующих заболеваниях. После этого невролог назначит инструментальную диагностику. Ее выполняют по двум направлениям:

• визуализация головного мозга;
• измерение внутричерепного давления.

Визуализация головного мозга нужна, чтобы получить информацию о причине гипертензии, о том, насколько распространен этот процесс, какие есть осложнения. На этом этапе диагностики может быть выявлена опухоль, участки нарушения циркуляции ликвора, признаки ущемления. Для визуализации выполняется компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. При обследовании детей в возрасте до 1 года выполняется УЗИ головного мозга.

Измерение внутричерепного давления возможно одним из трех способов:

• внутрипаренхиматозный;
• интравентрикулярный;
• экстрацеребральный.

Все три метода инвазивные, требуют установки специального датчика, применяются только в условиях стационара. При таком мониторинге иногда дополнительно обеспечивают наружный вентрикулярный дренаж, который позволяет контролировать внутричерепное давление (рис. 3).

Рисунок 3. Наружный вентрикулярный дренаж. Источник: Children’s Health Queensland, Dermatology reports / NCBI (Creative Commons Attribution 3.0 License (by-nc 3.0)

Неинвазивные способы измерения внутричерепного давления не позволяют получить точные значения, но их можно использовать, чтобы подтвердить гипертензию. Среди таких методов осмотр глазного дна и транскраниальная допплерография. Осмотр глазного дна проводит офтальмолог. Он оценивает состояние зрительного нерва и по нему делает вывод об уровне внутричерепного давления. Транскраниальная допплерография — ультразвуковое исследование, которое оценивает кровоток в сосудах, проходящих внутри черепа.

Лечение внутричерепного давления

Внутричерепную гипертензию лечат, снижая давление до 20 мм рт. ст. или ниже и стабилизируя клиническое состояние пациента. Для этого терапию ведут в нескольких направлениях.

Консервативный подход:

• Сохранение правильного положения пациента (положение лежа, корпус приподнят на 30 градусов, положение головы ровное).
• Аппаратная вентиляция легких при нарушениях дыхания.
• Снижение температуры тела, если она повышена.
• Снижение артериального давления с помощью антигипертензивных препаратов.
• Уменьшение стресса: останавливают рвоту, кашель, исключают факторы, провоцирующие подъем давления, включая дрожь от холода, неосторожную транспортировку, боль и другие.

После диагностики устраняют причину гипертензии. Для этого может требоваться удаление аневризмы или опухоли, шунтирование и другие серьезные вмешательства. Если есть избыточный объем спинномозговой жидкости, делают пункции, чтобы уменьшить его. После основного этапа лечения проводится реабилитация. Врач назначит лекарства, диетотерапию, расскажет, как скорректировать образ жизни.

Прогноз и профилактика

При езде на большой скорости обязательно ношение шлема. Фото: Paha_L / Depositphotos

Повышенное внутричерепное давление чаще всего связано с травмами головы. Чтобы предотвратить их, нужно соблюдать меры предосторожности: пристегиваться ремнем безопасности в автомобиле, использовать шлем при езде на велосипеде, уменьшать риск падений.

Если есть признаки гипертензии, нужно обратиться к врачу как можно быстрее. Чем раньше будет начато лечение, тем ниже риск серьезных последствий для здоровья.

Факты и мифы о повышенном внутричерепном давлении

Существует несколько заблуждений о внутричерепной гипертензии:

• Ее можно не лечить, с возрастом состояние пройдет само. На самом деле и детям, и взрослым лечение необходимо, чтобы исключить тяжелые осложнения.
• Состояние не лечится. Неправда: результаты лечения зависят от причин и тяжести гипертензии. Даже если полностью вылечить ее не удается, терапия намного улучшает состояние и снижает риск последствий для здоровья.
• Высокое внутричерепное давление всегда вызывает задержки развития у детей. Это миф: при своевременном лечении можно избежать таких последствий.

Важно знать, что:

• Высокое внутричерепное давление у детей чаще всего возникает из-за гидроцефалии и родовых травм.
• Гомеопатические или растительные препараты никак не влияют на давление и не помогают нормализовать его.
• Если у человека уже была внутричерепная гипертензия, ему нужно проходить обследование у невролога не реже, чем раз в два года.

Заключение

Внутричерепное давление может повышаться медленно, постепенно или резко, быстро. Во втором случае это очень опасно, и необходимо сразу вызывать скорую медицинскую помощь. Пройти обследование у невролога нужно, даже если давление поднимается постепенно: чем раньше человек начнет лечение, тем меньше будет последствий для здоровья.

Источники

1. Андре Грабовски. Неотложная неврология. — Москва/Издательство Панфилова, 2016. — 141 с.
2. MedicalNewsToday. Increased intracranial pressure: What to know. — 2019
3. Healthline. Increased Intracranial Pressure. — 2018

Повышенное внутричерепное давление – симптомы и лечение в ОН КЛИНИК Рязань

Это распространенное нарушение представляет собой крайне опасное состояние, распространенное и среди пациентов взрослого возраста, и среди детей. Интересно, что повышенное внутричерепное давление чаще бывает у женщин, нежели у представителей сильного пола.

В отсутствие своевременной медицинской помощи это патологическое состояние способно спровоцировать развитие у пациента тяжких последствий – вплоть до инвалидизации. Врачи нашей частной клиники в Рязани настоятельно рекомендуют обращаться к специалисту при появлении первых симптомов повышения внутричерепного давления.

Причины развития нарушения

Провоцирующим увеличение давления фактором является нарушенный отток от мозга ликвора – спинномозговой жидкости. В норме она занимает около 10% от всего его объема, выполняя разнообразные функции, к которым относится:

• защита мозга от травматизации – при ударе или падении ликвор «смягчит» контакт черепных костей и нежных тканей;
• также именно с движением спинномозговой жидкости осуществляется выведение из мозга токсинов и продуктов распада;
• наконец, она обеспечивает сохранение правильного электролитно-водного баланса.

К наиболее распространенным причинам ВЧД относятся обменные нарушения, провоцирующие недостаточное поступление в кровь жидкости, а также спазм сосудов, по которым осуществляется движение ликвора. Кроме того, спровоцировать ВЧД также могут кислородное голодание мозга, избыток в организме жидкости, ожирение, сильнейшая интоксикация, а также воспаление мозга. Наличие в организме опухолей – доброкачественных или злокачественных – также может стать причиной нарушения оттока ликвора.

Если отток ликвора из внутричерепного пространства по каким-либо причинам нарушается, это провоцирует скопление его избыточного объема и повышение давления. При этом и у ребенка, и у взрослого пациента повышение внутричерепного давления более чем до 30 мм ртутного столба способно привести к развитию в тканях необратимых изменений и как следствие – наступлению инвалидности и даже летальному исходу.

Повышенное внутричерепное давление: симптомы

В отличие от страдающих от гипертонической болезни и гипотонии пациентов, люди с повышенным внутричерепным давлением не могут измерить его самостоятельно. Диагностировать данное нарушение можно, только обратившись к врачу. Заподозрить повышение давления внутри черепной коробки можно по следующим симптомам:

• головная боль, которая парадоксальным образом усиливается за время ночного отдыха. Становится сильнее при попытке повернуть голову, а также чихании и кашле;
• отеки лица и век;
• шум в ушах и ухудшение слуха;
• нарушения со стороны зрения – отек глазного нерва, вначале двоение в глазах и нарушения реакции и периферического зрения, а потом и выраженное ухудшение центрального зрения;
• тошнота и рвота;
• снижение артериального давления, предобморочное состояние, обмороки;
• приступообразное повышенное потоотделение;
• слабость, утомляемость, понижение работоспособности;
• нездоровый внешний вид – в частности, выраженные «синяки» под глазами;
• болезненные ощущения в шее.

Стоит сказать и о симптомах повышенного внутричерепного давления у ребенка, в частности – грудничка. Это нарушения сна, вялость, капризность, рвота, судороги, гидроцефалия, а также кровеносные сосуды, отчетливо видимые под кожными покровами лица и головы.

При наличии у пациента одного или нескольких симптомов из этого перечня необходимо обратиться к врачу. Только в условиях специализированного медицинского учреждения может быть проведена полноценная диагностика.

Лечение повышенного внутричерепного давления в «ОН КЛИНИК Рязань»

Если ВЧД – вторичное нарушение и представляет собой одно из осложнений какого-либо заболевания, необходимо прежде всего провести лечение первичной патологии. В остальных случаях проводится симптоматическое лечение ВЧД.

Различают консервативное и хирургическое лечение данной патологии. Консервативное – прием по назначенной лечащим врачом схеме прописанных им препаратов, усиливающих отток жидкости. Это могут быть как обычные диуретики, так и стероидные противовоспалительные. Физиотерапия и массаж также хорошо зарекомендовали себя для лечения повышенного внутричерепного давления.

Хирургическое вмешательство проводится в наиболее тяжело протекающих случаях ВЧД. Обычно это шунтирование – установка специального шунта, через который избыток жидкости отходит от мозга, устремляясь в брюшную полость.

Невылеченное своевременно ВЧД может привести к таким грозным осложнениям, как инсульт, частичный и полный паралич, нарушения координации, рефлексов, речи, а также утрате зрения и проблемам с психикой. При появлении симптомов, которые могут быть признаками ухудшения оттока спинномозговой жидкости от мозга, как можно скорее обращайтесь к врачу! «ОН КЛИНИК Рязань» — Ваше здоровье – наша забота!

Концентрированный солевой раствор в сравнении с другими методами лечения, направленными на снижение внутричерепного давления, у людей с острой черепно-мозговой травмой

Вопрос обзора

Мы рассмотрели доказательства эффективности и безопасности гипертонических солевых (концентрированный солевой (хлорид натрия) раствор) инфузий (когда вещество вводится через вену) в сравнении с другими типами инфузий для снижения внутричерепного давления (давления внутри и вокруг мозга) в лечении острой черепно-мозговой травмы.

Актуальность

Острая черепно-мозговая травма (внезапная и тяжелая травма мозга, часто из-за несчастных случаев) это ведущая причина смерти и инвалидности во всем мире, особенно у детей и молодых людей. Внутричерепная гипертензия (нарастание высокого давления внутри и вокруг головного мозга) является частым явлением после повреждения мозга. Это потому, что череп является жёсткой конструкцией, содержащей 3 части: мягкая мозговая ткань, кровь и спинномозговая жидкость. Если происходит увеличение объёма одного компонента, такое как гематома (скопление крови) внутри мягких тканей головного мозга, то объём одного или нескольких других компонентов должен уменьшиться — в противном случае внутричерепное давление будет расти. Если внутричерепное давление повышается выше определенных значений, возникает дисбаланс и приток крови к головному мозгу становится опасно низким. Такое высокое внутричерепное давление может быть причиной серьезных последствий, включая повреждение мозга и смерть. Гиперосмолярная терапия является важным методом лечения повышенного внутричерепного давления. Одним из видов гиперосмолярной терапии являются инфузии концентрированного (гипертонического) солевого (поваренная соль/натрия хлорид) раствора в кровь; могут быть использованы и другие методы лечения, в том числе маннит (разновидность сахара). Такое лечение может снизить внутричерепное давление за счет уменьшения объёма воды внутри и между клетками мозга

Характеристика исследований

В декабре 2019 года авторы этого обзора провели поиск рандомизированных испытаний, сравнивающие эффективность и безопасность гипертонического солевого раствора с другими растворами, которые используются для снижения внутричерепного давления у людей с острой черепно-мозговой травмой. Авторы обзора провели поиск в широком спектре медицинских баз данных и выявили 6 соответствующих испытаний, с общим числом участников с данными — 287 человек. Все испытания были рандомизированными контролируемыми, что даёт самые надёжные доказательства. Три испытания прошли в Индии, по одному во Франции и Германии, и одно включало людей из Франции и Израиля. У большинства людей в испытаниях (91%) была черепно-мозговая травма. В испытаниях сравнивали разные концентрации гипертонических солевых растворов либо с маннитом (маннитолом), либо с комбинацией маннита с глицерином.

Основные результаты

На основании ограниченных данных этих шести испытаний, нет четких доказательств в пользу использования гипертонических солевых растворов по сравнению с маннитом для людей с острой черепно-мозговой травмой. Неблагоприятные эффекты этих видом лечения не были оценены.

Необходимо больше исследований. Будущие испытания должны быть масштабнее и лучше описаны. Потенциальные моменты для исследования включают изучение того, есть ли определенная концентрация раствора для инфузии или её продолжительность (время введения инфузии), которая будет полезна для людей с повышенным внутричерепным давлением после черепно-мозговой травмы.

Внутричерепная гипертензия | Лечение внутричерепной гипертензии в Москве

Внутричерепная гипертензия – повышение давления в полости черепа. Оно наблюдается при нарушении оттока ликвора (спинномозговой жидкости). Причинами тяжелой внутричерепной гипертензии может быть травма головы, инсульт, опухоль центральной нервной системы. Кроме того, часто встречается доброкачественная внутричерепная гипертензия, при которой давление ликвора повышено постоянно, но не настолько сильно, чтобы спровоцировать резкое ухудшение состояния пациента.

Госпитализация больных. Ежедневно. Круглосуточно

Нам доверяют 9500 пациентов ежегодно.

Причины

Основная категория пациентов с доброкачественной внутричерепной гипертензией – это женщины в возрасте 30-50 лет, страдающие ожирением. У них патология выявляется в 12 раз чаще по сравнению со средними показателями в популяции.

Заболевание также может развиваться в любом другом возрасте, в том числе у мужчин. Его причины и факторы риска:

• эндокринные патологии;
• системные заболевания соединительной ткани;
• инфекционные поражения оболочек мозга;
• перенесенные в прошлом травмы головы;
• ожирение;
• тромбоз венозных синусов твердой мозговой оболочки;
• хроническая болезнь почек;
• отравление тяжелыми металлами;
• прием антибиотиков, глюкокортикоидов.

Если причину удается обнаружить, внутричерепная гипертензия считается вторичной. Если этиологический фактор в ходе обследования не установлен, внутричерепную гипертензию называют идиопатической.

Наш эксперт в этой сфере:

Шахнович Виктор Александрович

Врач-невролог, д.м.н

Симптомы

Головная боль – основной симптом, который наблюдается у 90% пациентов с внутричерепной гипертензией. Она может иметь пульсирующий характер. Некоторые пациенты жалуются на боль без четкой локализации, другие страдают от боли в области глазницы. В основном она появляется или усиливается по утрам.

Другие симптомы:

• у 58% больных появляется шум в ушах, напоминающий свист;
• у каждого третьего пациента отмечается невозможность скоординированного взгляда вбок из-за нарушения функции отводящих нервов;
• тошнота наблюдается у 20% пациентов;
• головокружение возникает у 25% больных.

Высокое ликворное давление приводит к застойным изменениям в глазном дне. Особенно часто они появляются у пациентов, у которых причиной внутричерепной гипертензии стал тромбоз венозных синусов. У 50% из них выявляются кровоизлияния в глазном дне. Они также обнаруживаются у 20% больных с эндокринными расстройствами. Со временем возможно снижение остроты зрения и уменьшение полей зрения.

Отправьте документы на почту [email protected]. Возможность проведения лечения рассмотрит руководитель отделения неврологии, врач-невролог Шахнович Роман Викторович

Диагностика

Для обследования пациентов с подозрением на внутричерепную гипертензию используют такие методы:

• офтальмологическое обследование, включая оценку состояния глазного дна;
• МРТ головного мозга;
• ликворная пункция – в случае обнаружения признаков повышенного внутричерепного давления по результатам МРТ.

Инструментальные исследования, такие как МРТ или УЗИ, позволяют заподозрить внутричерепную гипертензию, а также исключить другие причины возникших у пациента симптомов. Но окончательный диагноз может быть установлен только путем измерения давления ликвора по результатам пункции. Оно превышает нормальное значение и составляет у большинства больных 200-400 мм водн. ст., а у трети пациентов превышает 400 мм водн. ст., в том числе у 10% больных давление достигает 500 мм водн. ст. и более.

Лечение

По возможности требуется устранение причины ликворной гипертензии. Если причина не обнаружена или устранить её невозможно, медикаментозная терапия направлена лишь на снижение внутричерепного давления.

Основные препараты, которые назначаются при ликворной гипертензии:

• антибиотики – в случае инфекционного поражения мозга;
• глюкокортикоиды;
• диуретики;
• при тромбозе венозных коллекторов используются препараты, улучшающие реологические свойства крови и вазоактивные средства.

Некоторым пациентам требуется хирургическое лечение. Оно необходимо в первую очередь в ситуациях, когда у пациента прогрессирует нарушение зрительных функций, а консервативное лечение не дает результата.

Целью операции является шунтирование подоболочечного пространства спинного мозга для стабильного уменьшения давления ликвора. Самое часто проводимое хирургическое вмешательство в таких случаях – люмбо-перитонеальное шунтирование. На уровне поясницы устанавливается катетер, по которому спинномозговая жидкость оттекает в брюшную полость.

Лечение внутричерепной гипертензии

Реферат

Эффективное лечение внутричерепной гипертензии предполагает тщательное устранение факторов, которые ускоряют или усугубляют повышение внутричерепного давления. Когда внутричерепное давление повышается, важно исключить новые массовые поражения, которые необходимо удалить хирургическим путем. Медикаментозное лечение повышенного внутричерепного давления должно включать седацию, дренаж спинномозговой жидкости и осмотерапию маннитом или гипертоническим раствором.При внутричерепной гипертензии, резистентной к начальному медикаментозному лечению, следует рассмотреть возможность применения барбитуратной комы, гипотермии или декомпрессивной трепанации черепа. Стероиды не показаны и могут быть вредными при лечении внутричерепной гипертензии, возникшей в результате черепно-мозговой травмы.

Внутричерепная гипертензия — частое неврологическое осложнение у тяжелобольных; это общий путь проявления многих неврологических и неневрологических расстройств. Патофизиология, лежащая в основе повышенного внутричерепного давления (ВЧД), является предметом интенсивных фундаментальных и клинических исследований, которые привели к прогрессу в понимании физиологии, связанной с ВЧД.Однако немногие конкретные варианты лечения внутричерепной гипертензии были подвергнуты рандомизированным испытаниям, и большинство рекомендаций по лечению основаны на клиническом опыте.

Внутричерепное давление

Нормальные значения

У здоровых людей с закрытыми черепными родничками содержимое центральной нервной системы, включая головной мозг, спинной мозг, кровь и спинномозговую жидкость (CSF), заключено в несовместимый череп и позвоночный канал, составляя почти несжимаемая система.В системе существует небольшая емкость, обеспечиваемая межпозвоночными пространствами. У среднего взрослого череп включает в себя общий объем 1450 мл: 1300 мл мозга, 65 мл спинномозговой жидкости и 110 мл крови [1]. Гипотеза Монро-Келли утверждает, что сумма внутричерепных объемов крови, головного мозга, спинномозговой жидкости и других компонентов постоянна, и что увеличение одного из них должно компенсироваться равным уменьшением другого, иначе давление возрастет. Повышение давления, вызванное расширением внутричерепного объема, равномерно распределяется по внутричерепной полости [2,3].

Нормальный диапазон ВЧД зависит от возраста. Значения для педиатрических субъектов не так хорошо установлены. Нормальные значения составляют менее 10–15 мм рт. Ст. Для взрослых и детей старшего возраста, от 3 до 7 мм рт. Ст. Для детей младшего возраста и от 1,5 до 6 мм рт. Ст. Для доношенных детей. У новорожденных ВЧД может быть ниже атмосферного [4]. Для целей этой статьи нормальное ВЧД взрослого человека определяется как 5–15 мм рт. Ст. (7,5–20 см H ₂ O). Значения ВЧД от 20 до 30 мм рт. Ст. Соответствуют легкой внутричерепной гипертензии; однако при наличии височного образования грыжа может возникнуть при значениях ВЧД менее 20 мм рт. ст. [5].Значения ВЧД выше 20–25 мм рт. Ст. В большинстве случаев требуют лечения. Устойчивые значения ВЧД выше 40 мм рт. Ст. Указывают на тяжелую, опасную для жизни внутричерепную гипертензию.

Обзор церебральной динамики

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) зависит от среднего системного артериального давления (САД) и ВЧД следующим соотношением:

CPP = MAP − ICP, где MAP = (1 / 3systolicBP) + (2 / 3diastolicBP)

В результате, CPP может быть снижено за счет повышения ВЧД, снижения артериального давления или комбинации обоих факторов.Благодаря нормальному процессу регулирования, называемому ауторегуляцией давления , мозг способен поддерживать нормальный церебральный кровоток (CBF) с CPP в диапазоне от 50 до 150 мм рт. При значениях CPP менее 50 мм рт. После травмы способность мозга к ауторегуляции давления может отсутствовать или нарушаться, и даже при нормальном CPP CBF может пассивно следовать за изменениями CPP.

Когда ЦПД находится в пределах нормального диапазона ауторегуляции (50–150 мм рт. Ст.), Эта способность мозга к ауторегуляции давления также влияет на реакцию ВЧД на изменение ЦПД [6–8].Когда ауторегуляция давления не нарушена, снижение CPP приводит к расширению сосудов головного мозга, что позволяет CBF оставаться неизменным. Это расширение сосудов может привести к увеличению ВЧД, что еще больше увековечивает снижение ЦПД. Этот ответ был назван сосудорасширяющим каскадом . Точно так же повышение CPP приводит к сужению сосудов головного мозга и может снизить ICP. Когда ауторегуляция давления нарушена или отсутствует, ВЧД снижается и увеличивается с изменением ЦПД.

Внутричерепная гипертензия

Причины внутричерепной гипертензии

Различные причины внутричерепной гипертензии (вставка 1) могут возникать по отдельности или в различных комбинациях. При первичных причинах повышенного ВЧД нормализация ВЧД зависит от быстрого устранения основного заболевания головного мозга. Во второй группе внутричерепная гипертензия возникает из-за экстракраниального или системного процесса, который часто поддается лечению [9–11]. В последнюю группу вошли причины повышения ВЧД после нейрохирургической процедуры.

Вставка 1. Причины внутричерепной гипертензии

• Внутричерепная (первичная)

  • Опухоль головного мозга

  • Травма (эпидуральная и субдуральная гематома, ушибы головного мозга)

  • Нетравматический или внутричерепный инсульт

  • Гидроцефалия

  • Идиопатическая или доброкачественная внутричерепная гипертензия

  • Прочие (например, псевдоопухоль головного мозга, пневмоэнцефалия, абсцессы, кисты)

0

1

Вторичная обструкция

Дыхательные пути

Экстракраниальная

Гипоксия или гиперкарбия (гиповентиляция)

• Гипертензия (боль / кашель) или гипотензия (гиповолемия / седативный эффект)

• Поза (вращение головы)

• Гиперпирексия

Лекарственные и метаболические судороги (например, тетрациклин, рофекоксиб, дивалпроекс натрия, интоксикация свинцом)

• Прочие (например, высокогорный отек головного мозга, печеночная недостаточность)

Послеоперационный

Внутричерепная гипертензия, вторичная по отношению к травматическому повреждению головного мозга

следует рассматривать у пациентов с черепно-мозговой травмой (ЧМТ), у которых поражения могут быть неоднородными, и несколько факторов часто способствуют увеличению ВЧД [12]:

1. Травматически индуцированные образования: эпидуральные или субдуральные гематомы, геморрагические контузии, инородное тело и вдавленные переломы черепа

2. Отек мозга [13]

3. Гиперемия вследствие вазомоторного паралича или потери ауторегуляции [14]

4. Гиповентиляция, которая приводит к гиперкарбии с последующей церебральной вазодилатацией41

обструкция проводящих путей спинномозговой жидкости или ее отсутствие rption

5. Повышенное внутригрудное или внутрибрюшное давление в результате искусственной вентиляции легких, позы, возбуждения или маневров Вальсальвы

После эвакуации травматических образований наиболее важной причиной повышения ВЧД считалось нагрубание сосудов. [14].Недавние исследования показали, что основной причиной в большинстве случаев является отек мозга [15].

Вторичное повышение ВЧД часто наблюдается через 3–10 дней после травмы, в основном в результате отсроченного образования гематом, таких как эпидуральные гематомы, острая субдуральная гематома и травматические геморрагические ушибы с окружающим отеком, иногда требующие эвакуации [ 16]. Другими потенциальными причинами замедленного повышения ВЧД являются церебральный вазоспазм [17], гиповентиляция и гипонатриемия.

Неврологический мониторинг интенсивной терапии

Внутричерепная гипертензия является важной причиной вторичных травм у пациентов с острыми неврологическими и нейрохирургическими расстройствами и обычно требует специального наблюдения. Пациентам с подозрением на внутричерепную гипертензию, особенно вторичную по отношению к ЧМТ, следует проводить мониторинг ВЧД; Также может быть показан мониторинг экстракции церебрального кислорода, как при оксиметрии луковицы яичка или ткани мозга PO ₂ . Пациенты с повреждением головного мозга также должны тщательно контролировать системные параметры, включая вентиляцию, оксигенацию, электрокардиограмму, частоту сердечных сокращений, артериальное давление, температуру, уровень глюкозы в крови, а также потребление и выделение жидкости.Пациентов следует регулярно контролировать с помощью пульсоксиметрии и капнографии, чтобы избежать нераспознанной гипоксемии и гиповентиляции или гипервентиляции. Центральный венозный катетер обычно необходим для оценки состояния объема, а катетер Фолея используется для точного диуреза.

Мониторинг внутричерепного давления

Клинические симптомы повышенного ВЧД, такие как головная боль, тошнота и рвота, невозможно выявить у пациентов в коме. Отек диска зрительного нерва — надежный признак внутричерепной гипертензии, но после травмы головы он встречается редко, даже у пациентов с подтвержденным повышенным ВЧД.В исследовании пациентов с травмой головы у 54% пациентов было повышенное ВЧД, но только у 3,5% был отек диска зрительного нерва при обследовании глазного дна [18]. Другие признаки, такие как расширение зрачков и децеребрационная поза, могут возникать при отсутствии внутричерепной гипертензии. Признаки отека мозга при КТ-сканировании, такие как сдвиг средней линии и сжатие базальных цистерн, позволяют прогнозировать повышение ВЧД, но внутричерепная гипертензия может возникать и без этих результатов [19].

Типы мониторов

Катетер для вентрикулостомии является предпочтительным устройством для мониторинга ВЧД и стандартом, с которым сравниваются все новые мониторы [20].Внутрижелудочковый катетер соединен с датчиком внешнего давления через трубку, заполненную жидкостью. Преимуществами вентрикулостомии являются ее относительно низкая стоимость, возможность использовать ее для терапевтического дренирования спинномозговой жидкости и возможность повторной калибровки для минимизации ошибок из-за дрейфа измерения. Недостатками являются трудности с введением в сжатые или смещенные желудочки, неточности измерения давления из-за закупорки столба жидкости и необходимость поддерживать датчик в фиксированной контрольной точке относительно головы пациента.Систему следует проверять на надлежащее функционирование не реже, чем каждые 2–4 часа, а также каждый раз при изменении показателей ВЧД, неврологического обследования и показателей спинномозговой жидкости. Эта проверка должна включать оценку наличия адекватной формы волны, которая должна иметь респираторные вариации и передаваемое пульсовое давление.

Если канюляция желудочка невозможна, можно использовать другие альтернативы. Для мониторинга ВЧД доступны различные устройства без гидравлической связи, которые заменили субарахноидальный болт.Микросенсорный преобразователь и оптоволоконный преобразователь являются наиболее широко доступными. Эти катетеры с датчиками на концах можно вводить в субдуральное пространство или непосредственно в ткань мозга [21]. Основное преимущество этих мониторов — простота введения, особенно у пациентов со сдавленными желудочками; однако ни один из катетеров с датчиками на концах не может быть сброшен на ноль после того, как они вставлены в череп, и они демонстрируют дрейф измерения с течением времени [22]. Субдуральные и эпидуральные мониторы для измерения ВЧД менее точны по сравнению с вентрикулостомическими или паренхиматозными мониторами.

У хирургических пациентов монитор ВЧД может быть вставлен в конце хирургической процедуры. Мониторинг ВЧД продолжается до тех пор, пока требуется лечение внутричерепной гипертензии, обычно от 3 до 5 дней. Вторичное повышение ВЧД может наблюдаться через 3–10 дней после травмы у 30% пациентов с внутричерепной гипертензией [16] вследствие развития отсроченной внутримозговой гематомы, церебрального вазоспазма или системных факторов, таких как гипоксия и гипотензия.

Типы кривых внутричерепного давления

Вариации, наблюдаемые при обычном отслеживании ВЧД, происходят из-за небольших пульсаций, передаваемых от системного артериального давления во внутричерепную полость.Эти пульсации артериального давления накладываются на более медленные колебания, вызванные дыхательным циклом. У пациентов с механической вентиляцией легких давление в верхней полой вене увеличивается во время вдоха, что снижает венозный отток из черепа, вызывая повышение ВЧД.

Патологические формы волны

По мере увеличения ВЧД снижается церебральная податливость, артериальный пульс становится более выраженным, а венозные компоненты исчезают. Патологические формы волны включают типы Лундберга A, B и C.Волны А Лундберга или волны плато — это повышение ВЧД до более чем 50 мм рт. Ст., Продолжающееся от 5 до 20 минут. Эти волны сопровождаются одновременным увеличением САД, но не совсем ясно, является ли изменение САД причиной или следствием. Волны Лундберга или импульсы давления имеют амплитуду 50 мм рт. Ст. И возникают каждые 30 секунд — 2 минуты. Зубцы С Лундберга имеют амплитуду 20 мм рт. Ст. И частоту от 4 до 8 в минуту; они видны на нормальной форме волны ВЧД, но волны C высокой амплитуды могут накладываться на волны плато [23].

Показания для мониторинга внутричерепного давления

Мониторинг ВЧД — это инвазивный метод, связанный с некоторыми рисками. Для получения благоприятного соотношения риска и пользы мониторинг ВЧД показан только пациентам со значительным риском внутричерепной гипертензии [12] (вставка 2). Пациенты с ЧМТ, которые особенно подвержены риску развития повышенного ВЧД, включают пациентов с шкалой комы Глазго 8 или меньше после сердечно-легочной реанимации и у которых аномальная компьютерная томография головы при поступлении.Такие аномалии могут включать поражения низкой или высокой плотности, включая ушибы; эпидуральные, субдуральные или интрапаренхимальные гематомы; сдавление базальных цистерн; и отек [24]. Пациенты, способные выполнять команды, имеют низкий риск развития внутричерепной гипертензии, поэтому можно проводить серию неврологических обследований.

Вставка 2: Показания для мониторинга ВЧД

Оценка по GCS: 3–8 (после реанимации)

1. КТ-сканирование головного мозга отклонения от нормы

   1. Гематома

   2. Ушиб

   3. Отек 41

   4. Сжатые базальные цистерны

2. Нормальная приемная головка КТ PLUS 2 или более из следующих

   1. Возраст> 40 лет

   2. Моторная поза

   3. Систолическое артериальное давление <90 мм рт.

Хотя результаты компьютерной томографии неточны для определения действительного ВЧД, риск развития внутричерепной гипертензии можно предсказать.У 60 процентов пациентов с закрытой травмой головы и аномальной компьютерной томографией наблюдается внутричерепная гипертензия. Только 13% пациентов с нормальным КТ имеют повышенное ВЧД, за исключением пациентов с определенными факторами риска, включая возраст старше 40 лет, систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. Пациенты с нормальной компьютерной томографией имеют 60% -ный риск внутричерепной гипертензии, если у них есть два фактора риска, и 4%, если у них есть только один фактор риска.Пациенты с оценкой по шкале комы Глазго более 8 также могут быть рассмотрены для мониторинга ВЧД, если им требуется лечение, которое не позволяет проводить серийные неврологические обследования, например, длительную анестезию при хирургии множественных травм или длительный фармакологический паралич для лечения искусственной вентиляции легких, или если они требуют лечения. лечение, которое может повысить ВЧД, например положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). К другим, менее частым показаниям относятся пациенты с множественными системными травмами с измененным уровнем сознания и после удаления внутричерепного образования (например, гематомы, опухоли) [12].Мониторинг ВЧД также необходимо учитывать при нетравматических состояниях, при которых присутствует внутричерепное новообразование (например, инфаркт мозга, спонтанное внутримозговое кровоизлияние) и есть вероятность расширения, ведущего к внутричерепной гипертензии и клиническому ухудшению. Продолжительность мониторинга — до тех пор, пока ВЧД не станет нормальным в течение 24–48 часов без терапии ВЧД.

Осложнения при мониторинге внутричерепного давления

Наиболее частым осложнением при установке катетера вентрикулостомии является инфекция с частотой от 5% до 14%; колонизация устройства встречается чаще, чем клиническая инфекция [25].Исследование не обнаружило значительного снижения частоты инфицирования у пациентов, перенесших профилактическую смену мониторов до 5 дня, по сравнению с теми, у которых катетеры были установлены в течение 5 дней и более [26]. Факторами, которые не связаны с инфекцией, являются введение катетера в неврологическое отделение интенсивной терапии, предыдущее введение катетера, дренирование спинномозговой жидкости и использование стероидов. В группе пациентов с длительным дренированием желудочков в течение 10 и более дней наблюдалось нелинейное увеличение суточной частоты инфицирования в течение первых 4 дней, но оставалось постоянным, несмотря на длительное использование катетера [27].Было показано, что использование вентрикулостомических катетеров, покрытых антибиотиками, снижает риск инфицирования с 9,4% до 1,3% [28]. Другими осложнениями применения катетеров вентрикулостомии являются кровотечение с общей частотой 1,4%, нарушение работы, непроходимость и неправильное положение.

Меры по лечению внутричерепного давления: краткое изложение целей терапии

1. Поддерживать ВЧД на уровне менее 20-25 мм рт.

2. Поддерживайте АДК на уровне более 60 мм рт. Ст., Поддерживая адекватное САД.

3. Избегайте факторов, которые усугубляют или ускоряют повышение ВЧД.

Общий подход к лечению внутричерепной гипертензии представлен в.

Схема диагностики и лечения внутричерепной гипертензии.

Общая помощь для минимизации внутричерепной гипертензии

Профилактика или лечение факторов, которые могут усугубить или ускорить внутричерепную гипертензию, является краеугольным камнем неврологической интенсивной терапии. Конкретные факторы, которые могут усугубить внутричерепную гипертензию, включают обструкцию венозного возврата (положение головы, возбуждение), респираторные проблемы (обструкция дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния), лихорадку, тяжелую гипертензию, гипонатриемию, анемию и судороги.

Оптимизация венозного оттока головного мозга

Чтобы минимизировать сопротивление венозному оттоку и способствовать перемещению спинномозговой жидкости из внутричерепного отсека в спинномозговой отсек, подъем изголовья кровати и удержание головы в нейтральном положении являются стандартами нейрохирургической помощи. Некоторые авторы рекомендуют держать голову пациента ровно, чтобы максимизировать CPP [7]. Другие исследования показали снижение ВЧД без снижения ЦПД или CBF у большинства пациентов с подъемом головы до 30 ° [29].Еще другие авторы наблюдали, что подъем головы на 30 ° снижает ВЧД и увеличивает ЦПД, но не влияет на оксигенацию тканей головного мозга [30]. Снижение ВЧД за счет подъема головы на 15–30 °, вероятно, выгодно и безопасно для большинства пациентов. При использовании подъема головы датчики давления для артериального давления и ВЧД должны быть обнулены на одном уровне (на уровне отверстия Монро) для точной оценки ЦПД.

Повышенное внутрибрюшное давление, которое может возникать при синдроме абдоминального компартмента, также может усугубить ВЧД, предположительно, из-за затруднения оттока вен головного мозга.В нескольких отчетах о случаях наблюдалось немедленное снижение ВЧД при декомпрессивной лапаротомии в таких обстоятельствах. Ретроспективный отчет показал, что даже при отсутствии абдоминального компартментарного синдрома абдоминальное фасциальное высвобождение может эффективно снижать ВЧД, невосприимчивое к медикаментозному лечению [31].

Дыхательная недостаточность

Дисфункция дыхания часто встречается у пациентов с внутричерепной гипертензией, особенно когда причиной является травма головы. Гипоксия и гиперкапния могут резко повысить ВЧД, а механическая вентиляция может изменить церебральную гемодинамику.Оптимальное лечение респираторных заболеваний имеет решающее значение для контроля ВЧД.

Тридцать шесть процентов пациентов с коматозными травмами головы обращаются с гипоксией и респираторной дисфункцией, требующими искусственной вентиляции легких при поступлении. Пневмония и легочная недостаточность возникают в 42% и 28% случаев как осложнения во время госпитализации. У 227 пациентов со спонтанным дыханием с неврологическими расстройствами, большинство из которых с внутричерепной гипертензией, North и Jennett обнаружили, что у 60% были нарушения дыхания, включая периодическое дыхание, тахипноэ и нерегулярное дыхание [32].Однако периодическое дыхание не коррелировало с каким-либо конкретным анатомическим участком неврологического повреждения. Периодические эпизоды гиповентиляции могут ускорить повышение ВЧД [33]. Контролируемая вентиляция для поддержания нормального уровня PaCO ₂ может устранить эту причину внутричерепной гипертензии.

Механическая вентиляция легких также может оказывать неблагоприятное воздействие на ВЧД. ПДКВ, которое может быть необходимо для улучшения оксигенации, может повышать ВЧД, препятствуя венозному возврату и повышая церебральное венозное давление и ВЧД, а также снижая артериальное давление, приводя к рефлекторному увеличению объема церебральной крови.Чтобы ПДКВ увеличивало церебральное венозное давление до уровней, которые повышали бы ВЧД, венозное давление в головном мозге должно, по крайней мере, равняться ВЧД. Чем выше ВЧД, тем выше должно быть ПДКВ, чтобы иметь такое прямое гидравлическое воздействие на ВЧД. Последствия ПДКВ для ВЧД также зависят от комплаентности легких, и минимальные последствия для ВЧД обычно наблюдаются при низкой комплаентности легких, как у пациентов с острым повреждением легких [34].

Седация и обезболивание

Возбуждение и боль могут значительно повысить артериальное давление и ВЧД.Адекватная седация и анальгезия — важное дополнительное лечение. Никакой седативный режим не имеет явных преимуществ для этой группы пациентов. В целом бензодиазепины вызывают одновременное снижение скорости метаболизма кислорода (CMRO ₂ ) и CBF без влияния на ВЧД, тогда как наркотики не влияют на CMRO ₂ или CBF, но, как сообщается, повышают ВЧД. у некоторых пациентов [35]. Одним из соображений при выборе седативного средства должно быть сведение к минимуму воздействия на артериальное давление, поскольку большинство доступных агентов могут снижать артериальное давление.Гиповолемия предрасполагает к гипотензивным побочным эффектам, и ее следует лечить перед назначением седативных средств. Выбор препаратов с более коротким действием может иметь то преимущество, что позволяет на короткое время прервать седативный эффект для оценки неврологического статуса.

Лихорадка

Лихорадка увеличивает скорость метаболизма на 10–13% на градус Цельсия и является сильнодействующим сосудорасширяющим средством. Расширение сосудов головного мозга, вызванное лихорадкой, может увеличить CBF и может повысить ICP. Лихорадка в посттравматический период усугубляет неврологическое повреждение в экспериментальных моделях ЧМТ [36].В обсервационном исследовании пациентов с ЧМТ Джонс и его коллеги [37] обнаружили значительную связь между лихорадкой и плохим неврологическим исходом. В то время как у пациента есть риск внутричерепной гипертензии, температуру следует контролировать с помощью жаропонижающих средств и охлаждающих одеял. Необходимо выявить инфекционные причины и при их наличии лечить соответствующими антибиотиками.

Гипертония

Повышенное артериальное давление обычно наблюдается у пациентов с внутричерепной гипертензией, особенно вторично по отношению к травме головы, и характеризуется более сильным повышением систолического артериального давления, чем диастолическим.Это связано с гиперактивностью симпатической нервной системы [38]. Неразумно снижать системное кровяное давление у пациентов с гипертонией, связанной с нелеченными внутричерепными опухолями, потому что церебральная перфузия поддерживается за счет более высокого кровяного давления. При отсутствии внутричерепного новообразования решение о лечении системной гипертензии является более спорным и может потребовать индивидуального подхода для каждого пациента.

Когда ауторегуляция давления нарушена, что является обычным явлением после ЧМТ, системная гипертензия может увеличить CBF и ICP.Кроме того, повышенное артериальное давление может усугубить отек мозга и увеличить риск послеоперационного внутричерепного кровоизлияния.

Системная гипертензия может исчезнуть с помощью седативных препаратов. Если принято решение лечить системную гипертензию, важен выбор гипотензивного средства. Можно ожидать, что сосудорасширяющие препараты, такие как нитропруссид, нитроглицерин и нифедипин, увеличивают ВЧД и могут рефлекторно повышать катехоламины в плазме, что может быть вредным для поврежденного мозга с незначительной перфузией.Антигипертензивные препараты, блокирующие симпатомиметики, такие как β-блокирующие препараты (лабеталол, эсмолол) или агонисты α-рецепторов центрального действия (клонидин), являются предпочтительными, поскольку они снижают артериальное давление, не влияя на ВЧД. Агенты с коротким периодом полураспада имеют преимущество, когда артериальное давление лабильно.

Лечение анемии

Сообщалось о случаях анекдотических случаев у пациентов с тяжелой анемией с симптомами повышенного ВЧД и признаками отека диска зрительного нерва, которые исчезли после лечения анемии [39].Считается, что этот механизм связан с заметным увеличением CBF, который необходим для поддержания доставки кислорода в мозг при тяжелой анемии. Хотя однозначно не доказано, что анемия усугубляет ВЧД после ЧМТ, общепринятой практикой является поддержание концентрации гемоглобина минимум на уровне 10 г / дл. Ввиду большого рандомизированного исследования пациентов в критическом состоянии, которое показало лучший результат при более ограничительном пороге переливания крови 7 г / дл [40], вопрос об оптимальной концентрации гемоглобина у пациентов с ЧМТ требует дальнейшего изучения.

Профилактика судорог

Риск судорог после травмы зависит от тяжести черепно-мозговой травмы; судороги возникают у 15-20% пациентов с тяжелой травмой головы. Приступы могут увеличивать скорость церебрального метаболизма и ВЧД, но нет четкой взаимосвязи между возникновением ранних припадков и худшим неврологическим исходом [41]. У пациентов с тяжелой ЧМТ 50% приступов могут быть субклиническими и обнаруживаться только при постоянном электроэнцефалографическом мониторинге [42].Существенными факторами риска более поздних приступов являются ушибы головного мозга, субдуральная гематома, вдавленный перелом черепа, проникающая рана головы, потеря сознания или амнезия на срок более 1 дня и возраст 65 лет и старше.

В рандомизированном клиническом исследовании фенитоин снижал частоту приступов в течение первой недели после травмы, но не в дальнейшем [43]. На основании этого исследования профилактика судорог у пациентов с тяжелой травмой головного мозга рекомендуется в течение первых 7 дней после травмы. Лечение противосудорожными препаратами более 7 дней следует назначать пациентам, у которых развиваются поздние судороги [44].

Меры при рефрактерной внутричерепной гипертензии

Для пациентов с устойчивым повышением ВЧД более 20–25 мм рт. Ст. Необходимы дополнительные меры для контроля ВЧД. Неотложное хирургическое лечение следует рассматривать всякий раз, когда внутричерепная гипертензия возникает внезапно или не поддается лечению.

Медицинские вмешательства

Тяжелая седация и паралич

Обычный паралич пациентов с нейрохирургическими нарушениями не показан; однако внутричерепную гипертензию, вызванную возбуждением, позой или кашлем, можно предотвратить с помощью седативных средств и недеполяризующих миорелаксантов, которые не изменяют цереброваскулярное сопротивление [45].Обычно используются морфин и лоразепам для обезболивания / седативного эффекта и цисатракурий или векуроний в качестве миорелаксанта с дозировкой, титруемой в зависимости от реакции сокращения на стимуляцию. Хотя недостатком этой терапии является то, что неврологическое обследование невозможно тщательно контролировать, седативные препараты и миорелаксанты можно прерывать один раз в день, обычно перед утренними обходами, чтобы позволить неврологическое обследование.

Основные осложнения нервно-мышечной блокады — миопатия, полинейропатия и длительная нервно-мышечная блокада.Миопатия связана с использованием нейромышечных блокаторов, особенно в сочетании с кортикостероидами [46]. Полинейропатия наблюдалась у пациентов с сепсисом и полиорганной недостаточностью. Длительная нервно-мышечная блокада наблюдается у пациентов с полиорганной недостаточностью, особенно с нарушением функции почек и печени. Рекомендации по минимизации этих осложнений: ограничение использования и дозы нервно-мышечных блокаторов, четырехкратный мониторинг, ежедневное измерение креатинфосфокиназы и ежедневное прекращение приема препарата для оценки двигательной реакции [47].

Гиперосмолярная терапия

Маннитол — наиболее часто используемый гиперосмолярный агент для лечения внутричерепной гипертензии. В последнее время в этом случае также использовался гипертонический раствор. В нескольких исследованиях сравнивалась относительная эффективность этих двух гиперосмотических агентов, но требуется дополнительная работа.

Внутривенное болюсное введение маннита снижает ВЧД за 1–5 минут с максимальным эффектом через 20–60 минут. Действие маннита на ВЧД длится 1.От 5 до 6 часов, в зависимости от клинического состояния [48]. Маннит обычно вводят болюсно от 0,25 г / кг до 1 г / кг массы тела; когда необходимо срочное снижение ВЧД, следует назначить начальную дозу 1 г / кг массы тела. Следует избегать артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление <90 мм рт. Ст.). Два проспективных клинических испытания, одно на пациентах с субдуральной гематомой, а другое на пациентах с грыжами из-за диффузного отека мозга, показали, что более высокая доза маннита (1,4 г / кг) может дать значительно лучшие результаты в этих крайне критических ситуациях, чем более низкая дозы маннита [49,50].Когда необходимо длительное снижение ВЧД, 0,25–0,5 г / кг можно повторять каждые 2–6 часов. Следует обратить внимание на восполнение жидкости, которая теряется из-за диуреза, вызванного маннитолом, или из-за истощения внутрисосудистого объема.

Маннитол обладает реологическим и осмотическим действием. Сразу после инфузии маннита наблюдается увеличение объема плазмы и снижение гематокрита и вязкости крови, что может увеличить CBF и, в конечном итоге, увеличить доставку кислорода в мозг.Эти реологические эффекты маннита зависят от статуса ауторегуляции давления [51]. У пациентов с интактной ауторегуляцией давления инфузия маннита вызывает церебральную вазоконстрикцию, которая поддерживает постоянную CBF, и значительное снижение ВЧД. У пациентов с отсутствующей ауторегуляцией давления инфузия маннита увеличивает CBF, а снижение ВЧД менее выражено. Маннитол также может улучшить реологию микроциркуляции [50] и обладает эффектом улавливания свободных радикалов.

Осмотический эффект маннита увеличивает тоничность сыворотки, которая выводит отечную жидкость из паренхимы головного мозга.Этот процесс занимает от 15 до 30 минут, пока градиенты не установятся. Осмолярность сыворотки кажется оптимальной при повышении до 300–320 мОсм и должна поддерживаться на уровне менее 320 мОсм, чтобы избежать побочных эффектов терапии, таких как гиповолемия, гиперосмолярность и почечная недостаточность. Маннитол открывает гематоэнцефалический барьер, а маннит, который преодолевает гематоэнцефалический барьер, может втягивать жидкость в центральную нервную систему, что может усугубить вазогенный отек. По этой причине, когда пришло время прекратить прием маннита, его следует уменьшить, чтобы предотвратить рецидив отека мозга и ВЧД.Побочные эффекты маннита наиболее вероятны, когда маннит присутствует в кровотоке в течение продолжительных периодов времени, например, при медленных или непрерывных инфузиях или при повторном введении доз, превышающих необходимые.

Гипертонический физиологический раствор, вводимый в концентрациях от 3% до 23,4%, также создает осмотическую силу для втягивания воды из интерстициального пространства паренхимы головного мозга во внутрисосудистый отсек при наличии неповрежденного гематоэнцефалического барьера, уменьшая внутричерепной объем и ICP.В некоторых исследованиях гипертонический раствор более эффективен для снижения ВЧД, чем маннит [52,53]. Гипертонический раствор имеет явное преимущество перед маннитом у пациентов с гиповолемией и гипотензией. Маннитол относительно противопоказан пациентам с гиповолемией из-за мочегонного эффекта, тогда как гипертонический раствор увеличивает внутрисосудистый объем и может повышать артериальное давление в дополнение к снижению ВЧД. Гипертонический раствор не был связан с улучшением неврологических исходов, однако, при введении в виде догоспитального болюса гипотензивным пациентам с тяжелой ЧМТ [54].Побочные эффекты от введения гипертонического раствора включают гематологические и электролитные нарушения, такие как кровотечение, вызванное снижением агрегации тромбоцитов и увеличением времени коагуляции, гипокалиемией и гиперхлоремическим ацидозом [55]. Перед назначением гипертонического раствора необходимо исключить гипонатриемию, чтобы снизить риск миелинолиза центрального моста [56].

Гипервентиляция

Гипервентиляция снижает PaCO ₂ , что может вызвать сужение церебральных артерий за счет ощелачивания спинномозговой жидкости.Как следствие, уменьшение объема церебральной крови снижает ВЧД. Однако гипервентиляция имеет ограниченное применение при лечении внутричерепной гипертензии, потому что это влияние на ВЧД ограничено по времени, и потому что гипервентиляция может вызывать достаточное снижение CBF, чтобы вызвать ишемию.

Сосудосуживающее действие на церебральные артериолы длится всего от 11 до 20 часов, потому что pH спинномозговой жидкости быстро уравновешивается до нового уровня PaCO ₂ . Когда pH спинномозговой жидкости уравновешивается, церебральные артериолы расширяются, возможно, до большего калибра, чем на исходном уровне, и начальное уменьшение объема церебральной крови происходит за счет возможной фазы восстановления повышенного ВЧД [57,58].По этой причине наиболее эффективное использование гипервентиляции — это срочно, чтобы дать время для применения других, более эффективных методов лечения. Когда гипокарбия индуцируется и сохраняется в течение нескольких часов, ее следует устранять медленно, в течение нескольких дней, чтобы свести к минимуму эту «рикошетную» гиперемию [59].

Гипервентиляция снижает CBF, но вопрос о том, достаточно ли этого снижения потока для индукции ишемии в поврежденном мозге, остается спорным. Одно проспективное исследование показало, что резкое снижение PaCO ₂ со среднего значения 36 мм рт.Diringer и соавторы [61] продемонстрировали аналогичные изменения CBF при умеренной гипервентиляции, но не наблюдали никаких изменений в региональном CMRO ₂ даже при снижении CBF до менее 10 мл / 100 г / мин в поврежденной ткани мозга, что позволяет предположить, что энергия недостаточности, связанной с церебральной ишемией, не было.

Хотя ишемия, вызванная гипервентиляцией, не была четко показана, рутинная хроническая гипервентиляция (до PaCO ₂ 20–25 мм рт. Ст.) Имела пагубный эффект на исход в одном рандомизированном клиническом исследовании [59].Авторы этого исследования рекомендовали использовать гипервентиляцию только у пациентов с внутричерепной гипертензией, а не в качестве рутинной процедуры для всех пациентов с травмами головы. Эта точка зрения подкреплена рекомендациями TBI.

Барбитуратная кома

Барбитуратная кома должна рассматриваться только у пациентов с рефрактерной внутричерепной гипертензией из-за серьезных осложнений, связанных с высокими дозами барбитуратов, и из-за того, что неврологическое обследование становится недоступным в течение нескольких дней [62].Пентобарбитал вводится в ударной дозе 10 мг / кг массы тела, а затем по 5 мг / кг массы тела каждый час в 3 приема. Поддерживающая доза составляет от 1 до 2 мг / кг / ч, титруется до уровня в сыворотке от 30 до 50 мкг / мл или до тех пор, пока электроэнцефалограмма не покажет картину подавления всплеска. Хотя рутинное использование барбитуратов у неотобранных пациентов не всегда эффективно в снижении заболеваемости или смертности после тяжелой черепно-мозговой травмы [63, 64], рандомизированное многоцентровое исследование показало, что введение барбитуратной комы у пациентов с рефрактерной внутричерепной гипертензией привело к двукратному увеличению шансов развития болезни. контроль ВЧД [65].

Механизм снижения ВЧД барбитуратами неясен, но, вероятно, отражает одновременное снижение CBF и CMRO ₂ с немедленным эффектом на ВЧД. Исследования Мессетера и его коллег [66,67] показали, что снижение ВЧД с барбитуратами тесно связано с сохранением реакционной способности углекислого газа мозгом. Осложнения, возникающие при лечении барбитуратной комы, включают гипотензию у 58% пациентов, гипокалиемию у 82%, респираторные осложнения у 76%, инфекции у 55%, нарушение функции печени у 87% и нарушение функции почек у 47% [68].Гипотензию, вызванную пентобарбиталом, следует лечить сначала восстановлением объема, а затем, при необходимости, вазопрессорами. Экспериментальные исследования показывают, что для лечения гипотензии, связанной с барбитуратной комой, объемная реанимация может быть лучше, чем дофамин [69], потому что инфузия дофамина увеличивает церебральные метаболические потребности и частично компенсирует положительное влияние барбитуратов на CMRO ₂ .

Гипотермия

Хотя многоцентровое рандомизированное клиническое исследование умеренной гипотермии при тяжелой ЧМТ не показало положительного влияния на неврологический исход, было отмечено, что у меньшего числа пациентов, рандомизированных для умеренной гипотермии, была внутричерепная гипертензия [70].Пилотное рандомизированное клиническое испытание гипотермии у детей с ЧМТ дало аналогичные результаты — без улучшения неврологического исхода, но снижение ВЧД во время лечения гипотермией [71]. Хотя рутинная индукция гипотермии в настоящее время не показана, гипотермия может быть эффективным дополнительным лечением повышенного ВЧД, резистентного к другому медикаментозному лечению.

Стероиды

Стероиды обычно используются при первичных и метастастических опухолях головного мозга для уменьшения вазогенного отека мозга.Очаговые неврологические признаки и снижение психического статуса из-за окружающего отека обычно начинают улучшаться в течение нескольких часов [72]. Повышенное ВЧД, если оно присутствует, снижается в течение следующих 2–5 дней, в некоторых случаях до нормы. Наиболее часто применяемый режим — дексаметазон внутривенно по 4 мг каждые 6 часов. При других нейрохирургических заболеваниях, таких как ЧМТ или спонтанное внутримозговое кровоизлияние, стероиды не показали положительного эффекта [73,74], а в некоторых исследованиях оказали пагубный эффект [75,76].

Исследование CRASH [75] — это недавно завершенное крупное (участвовало> 10 000 пациентов) плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование метилпреднизолона в течение 48 часов у пациентов с ЧМТ. Введение метилпреднизолона привело к значительному увеличению риска смерти с 22,3% до 25,7% (относительный риск 1,15, 95% доверительный интервал 1,07–1,24). Это испытание подтвердило предыдущие исследования и рекомендации, согласно которым рутинный прием стероидов не показан пациентам с ЧМТ.

Хирургические вмешательства

Резекция новообразований

Внутричерепные образования, вызывающие повышенное ВЧД, по возможности следует удалять. Острые эпидуральные и субдуральные гематомы — это неотложная хирургическая операция, особенно эпидуральная гематома, поскольку кровотечение происходит под артериальным давлением. Абсцесс головного мозга должен быть дренирован, а пневмоцефалия должна быть эвакуирована, если он находится под достаточным напряжением для повышения ВЧД. Хирургическое лечение спонтанного внутримозгового кровотечения является спорным [77].

Дренаж спинномозговой жидкости

Дренаж спинномозговой жидкости снижает внутричерепное давление немедленно за счет уменьшения внутричерепного объема и в более долгосрочном плане, позволяя отечной жидкости стекать в желудочковую систему. Дренирование даже небольшого объема спинномозговой жидкости может значительно снизить ВЧД, особенно когда внутричерепная податливость снижается из-за травмы. Этот метод может быть важной дополнительной терапией для снижения ВЧД. Если мозг диффузно раздут, желудочки могут коллапсировать, и тогда этот метод имеет ограниченное применение.

Декомпрессивная трепанация черепа

Хирургическое удаление части свода черепа для создания окна в своде черепа является наиболее радикальным вмешательством при внутричерепной гипертензии, опровергающим доктрину Монро-Келли о фиксированном внутричерепном объеме и допускающим образование грыжи опухшего мозга через костное окно для снятия давления. Декомпрессивная краниоэктомия использовалась для лечения неконтролируемой внутричерепной гипертензии различного происхождения, включая инфаркт мозга [78], травму, субарахноидальное кровоизлияние и спонтанное кровоизлияние.Выбор пациента, время операции, тип операции и тяжесть клинического и радиологического повреждения головного мозга — все это факторы, определяющие исход этой процедуры.

Sahuquillo и Arikan [79] проанализировали литературные данные по исследованиям, оценивающим эффективность декомпрессивной краниэктомии после ЧМТ. Они нашли только одно небольшое рандомизированное клиническое исследование с участием 27 детей с ЧМТ [80]. Это испытание показало снижение отношения риска смерти на 0,54 (95% доверительный интервал 0,17–1.72) и коэффициент риска 0,54 для смерти, вегетативного статуса или тяжелой инвалидности через 6–12 месяцев после травмы (95% доверительный интервал 0,29–1,07). Все доступные исследования у взрослых представляют собой либо серии случаев, либо когорты с историческим контролем. Эти отчеты предполагают, что декомпрессивная краниоэктомия эффективно снижает ВЧД у большинства (85%) пациентов с внутричерепной гипертензией, резистентных к традиционному медикаментозному лечению [81,82]. Оксигенация мозга, измеренная по ткани PO ₂ , и кровоток, оцениваемый по скорости кровотока в средней мозговой артерии, также обычно улучшаются после декомпрессивной краниэктомии [83,84].Сообщенные осложнения включают гидроцефалию, геморрагический отек, ипсилатеральный по отношению к месту трепанации черепа, и субдуральную гигрому [81]. Сообщалось также о случаях парадоксальной грыжи после люмбальной пункции у пациента с декомпрессивной трепанацией черепа [85].

Имеются ограниченные результаты рандомизированных исследований, подтверждающих или опровергающих эффективность декомпрессивной трепанации черепа у взрослых. Однако отчеты предполагают, что декомпрессивная трепанация черепа может быть полезным вариантом, когда максимальное медикаментозное лечение не смогло контролировать ВЧД.В настоящее время проводятся рандомизированные контролируемые исследования по лечению ЧМТ (Rescue ICP [86] и DECRAN). В объединенном анализе рандомизированных исследований у пациентов со злокачественным инфарктом СМА, декомпрессивная операция, проведенная в течение 48 часов после инсульта, была связана со снижением смертности и увеличением доли пациентов с благоприятным функциональным исходом [87].

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) Головная боль

Что такое повышенное внутричерепное давление (ВЧД)?

Травма головного мозга или другое заболевание может вызвать повышение давления внутри черепа.Это опасное состояние называется повышенным внутричерепным давлением (ВЧД) и может привести к головной боли. Давление также еще больше повреждает ваш головной или спинной мозг.

Этот вид головной боли требует неотложной помощи и требует немедленной медицинской помощи. Чем раньше вы получите помощь, тем больше у вас шансов выздороветь.

Что вызывает ВЧД?

Причины ВЧД:

• Слишком много спинномозговой жидкости (жидкость вокруг головного и спинного мозга)
• Кровотечение в мозг
• Отек мозга
• Аневризма
• Скопление крови в какой-то части мозга
• Травма мозга или головы
• Опухоль головного мозга
• Инфекции, такие как энцефалит или менингит
• Гидроцефалия
• Высокое кровяное давление
• Ход

Каковы симптомы ДЦП?

Это наиболее частые симптомы ВЧД:

• Головная боль
• Затуманенное зрение
• Чувствую себя менее настороженно, чем обычно
• Рвота
• Изменения в вашем поведении
• Слабость или проблемы с движением или разговором
• Недостаток энергии или сонливость

Симптомы ВЧД могут быть похожи на другие состояния или проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу за диагнозом.

Как диагностируется ВЧД?

Для диагностики ВЧД ваш врач может сделать следующее:

• Сбор анамнеза и медицинский осмотр, включая неврологический осмотр для проверки чувств, равновесия и психического статуса
• Спинальная пункция (также называемая люмбальной пункцией) для измерения давления спинномозговой жидкости
• Компьютерная томография (КТ), золотой стандарт визуализации, создает серию рентгеновских изображений поперечного сечения головы и мозга.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) (используется после первоначальной оценки) использует магнитные поля для обнаружения незначительных изменений в составе ткани головного мозга и может показать более подробную информацию, чем рентгеновские снимки или КТ

Как лечится ДЦП?

Повышенное внутричерепное давление — неотложная ситуация.Лечение может включать:

• Лекарство от отеков
• Отток лишней спинномозговой жидкости или кровотечение вокруг головного мозга
• Удаление части черепа (трепанация черепа) для облегчения отека (хотя это бывает редко)

Вы также можете лечиться от основной причины вашего внутричерепного давления, которой может быть инфекция, высокое кровяное давление, опухоль или инсульт.

Какие осложнения ДЦП?

ДЦП имеет серьезные осложнения, такие как:

• Изъятия
• Ход
• Неврологические повреждения
• Смерть

Можно ли предотвратить ВЧД?

Вы можете снизить риск определенных основных состояний, которые могут привести к ВЧД, таких как высокое кровяное давление, инсульт или инфекция.Если у вас есть какие-либо симптомы, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Позвоните своему врачу или 911, если у вас есть какие-либо из перечисленных симптомов:

• Сильная головная боль
• Затуманенное зрение
• Чувствую себя менее настороженно, чем обычно
• Рвота
• Изменения в вашем поведении
• Слабость или проблемы с движением или разговором
• Недостаток энергии или сонливость
• Изъятие

Основные сведения об увеличении внутричерепного давления (ВЧД)

• ДЦП — опасное состояние.
• Это экстренная ситуация, требующая немедленной медицинской помощи.
• Повышенное внутричерепное давление из-за кровотечения в головном мозге, опухоли, инсульта, аневризмы, высокого кровяного давления, инфекции мозга и т. Д. Может вызвать головную боль и другие симптомы.
• Лечение включает снятие повышенного давления с головного мозга.
• ДЦП имеет серьезные осложнения, включая смерть.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
• Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
• Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Повышенное внутричерепное давление: как справиться с неотложной медицинской помощью

Распространенная жалоба — головные боли.У большинства людей в какой-то момент жизни бывают головные боли. Но вы не можете избавиться от всех головных болей с помощью безрецептурных обезболивающих и дневного сна.

Иногда головная боль является признаком серьезной неотложной медицинской помощи, которая называется повышенным внутричерепным давлением (ВЧД). ВЧД — это то, что происходит при избытке жидкости или отеке внутри черепа. Увеличение объема переполняет ограниченное пространство в черепе и оказывает давление на мозг.

Одним из ключевых симптомов повышенного внутричерепного давления может быть сильная головная боль.ДЦП требует неотложной медицинской помощи. Вам следует немедленно обратиться за помощью, если вы считаете, что испытываете повышенное внутричерепное давление.

Причины ВЧД

Одной из наиболее частых причин повышения внутричерепного давления является травма мозга или черепа. Травма приводит к кровотечению или опуханию внутри черепа. Это давление из-за избытка жидкости или отека может повредить ткани головного мозга или позвоночник.

Вам следует поговорить со своим врачом, если вы получили травму головы.Они могут захотеть следить за вами на предмет возможного ВЧД.

Инсульт — еще одна частая причина повышенного давления в черепе. Некоторые типы инсульта вызывают разрыв кровеносных сосудов в мозгу. Кровь скапливается вокруг вашего мозга. Это вызывает давление. Немедленно позвоните в службу 911, если вы думаете, что у вас инсульт.

Другие причины повышенного внутричерепного давления включают:

Симптомы ВЧД

ВЧД может начаться с головной боли. Головная боль может быть внезапной и мучительной.Он также может оставаться легким и со временем неуклонно ухудшаться. Но возрастающее давление на ваш мозг вызовет другие симптомы. Эти симптомы могут указывать на то, что ваша головная боль — это не просто обычный дискомфорт.

Другие симптомы повышенного внутричерепного давления включают:

• Затуманенное зрение
• Рвота
• Слабость
• Затруднения при движении или разговоре
• Чувство меньшей бдительности
• Усталость или сонливость
• Изменение поведения

Немедленно обратитесь к врачу, если у вас есть головная боль вместе с любым из этих симптомов.

Диагностика ВЧД

Когда вы обратитесь к врачу по поводу возможного ВЧД, он может провести несколько из следующих тестов для диагностики проблемы.

Физический осмотр. Ваш врач спросит вас о недавних травмах или заболеваниях. Они могут проверить ваше кровяное давление и осмотреть ваши глаза на наличие неврологических проблем. Они также проверит ваши чувства, равновесие и психическое состояние.

Спинальный метчик . Ваш врач может использовать иглу, чтобы проверить давление жидкости вокруг вашего позвоночника.Это может указывать на повышенное давление вокруг вашего мозга. ‌

Компьютерная томография или МРТ. Ваш врач может увидеть изображения вашего мозга с помощью компьютерной томографии или МРТ. Они покажут любые травмы и место отека или скопления жидкости.

Лечение ДЦП

Ваше лечение будет зависеть от причины внутричерепного отека. Ваш врач выберет для вас вариант лечения, как только узнает, что вызывает проблему.

Лекарства. Некоторые лекарства могут уменьшить отек мозга. Если в вашем мозгу образовался тромб, врач может прописать вам лекарство для его растворения.

Слив жидкости. Ваш врач может установить устройство, называемое внешним желудочковым дренажем (EVD). Это позволит лишней жидкости вытекать из черепа по трубкам. Ваш врач может установить шунт, если вам требуется дренаж из мозга на более длительное время. Шунт — это трубка, помещенная внутрь вашего тела, чтобы направлять жидкость из вашего мозга в брюшную полость.

Хирургия. Иногда вашему врачу потребуется операция, чтобы снизить давление в вашем мозгу. Тип операции будет зависеть от причины давления. Врачам может потребоваться восстановить травму, остановить кровотечение или удалить опухоль.

Любое лечение ДЦП будет тем эффективнее, чем раньше вы его получите. Ожидание медицинской помощи подвергает вас риску повреждения головного мозга. ‌ Внутричерепное давление требует неотложной медицинской помощи. Немедленно обратитесь к врачу, если подозреваете, что у вас или у кого-то из ваших знакомых повышенное внутричерепное давление.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия — NORD (Национальная организация редких заболеваний)

ОБЗОР СТАТЬИ
Friedman DI, Rausch EA. Диагностика головной боли у пациентов с пролеченной идиопатической внутричерепной гипертензией. Неврология. 2002; 58: 1551-3.

Дигре КБ. Идиопатическая головная боль при внутричерепной гипертензии. Curr Pain Headache Rep.2002; 6: 217-25.

Шин Р.К., Бальцер Л.Дж. Новые разработки в области идиопатической внутричерепной гипертензии. Curr Neurol Neurosci Rep. 2001; 1: 463-70.

Косморский Г. Псевдоопухоль мозга. Neurosurg Clin N Am. 2001; 12: 775-97.

СТАТЬИ ЖУРНАЛА
Уолл М. Исследование лечения идиопатической внутричерепной гипертензии: многоцентровое двойное слепое рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее ацетазоламид и плацебо по визуальному исходу (PL2.001). Неврология, апрель 2014 г .; 82: (10 приложение) PL2.001.

Puffer RC, Mustafa W., Lanzino G. Стентирование венозного синуса при идиопатической внутричерепной гипертензии: обзор литературы. J Neurointerv Surg.2013; 1: 483-486.

Celebisoy N, Gӧkçay F, Sirin H, et al. Лечение идиопатической внутричерепной гипертензии: топирамат против ацетазоламида, открытое исследование. Acta Neurol Scand. 2007; 116: 322-327.

Шах В., Фунг С., Шахбаз Р. и др. Идиопатическая внутричерепная гипертензия. Офтальмология. 2007; 114: 617.e1-617.e2.

Дигре КБ, Корбетт Дж. Дж. Идиопатическая внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга): переоценка. Невролог. 2001; 7: 2-67.

Banta JT, Farris BK.Декомпрессия псевдоопухоли головного мозга и оболочки зрительного нерва. Офтальмология. 2000; 107: 1907-12.

Corbett JJ. Псевдоопухоль мозга под любым другим названием. Arch Ophthalmol. 2000; 118: 850-51.

Kleinschmidt J, Digre KB, Hanover R. Идиопатическая внутричерепная гипертензия: связь с депрессией, тревогой и качеством жизни. Неврология. 2000; 54: 319-24.

Zemeck G, Romner B. Семилетний клинический опыт работы с программируемым клапаном Кодмана-Хакина: ретроспективное исследование 583 пациентов.J Neurosurg. 2000; 92: 941-48.

Cinciripini GS, Donahue S, Borchert MS. Идиопатическая внутричерепная гипертензия у детей препубертатного возраста: характеристики, лечение и исходы. Am J Ophthalmol. 1999; 127: 178-82.
Фридман Д.И. Псевдоопухоль головного мозга. Neurosurg Clin N Am. 1999; 10: 609-21.

Бродский МЦ, Вафиадес МД. Магнитно-резонансная томография при псевдоопухоле мозга. Офтальмология. 1998; 105: 1686-93.

Фридман Д.И., Стритен Д.Х. Идиопатическая внутричерепная гипертензия и ортостатический отек могут иметь общий патогенез.Неврология. 1998; 50: 1099-1104.

Sismanis A. Пульсирующий шум в ушах. Опыт работы 15 лет. Am J Otol. 1998; 19: 472-77.

Бургетт Р.А., Пурвин В.А., Кавасаки А. Люмбоперитонеальное шунтирование псевдоопухоли головного мозга. Неврология. 1997; 49: 734-39.

Lee AG. Псевдоопухоль головного мозга после лечения акне тетрациклином и изотретиноином. Кутис. 1995; 55: 165-68.

Розенберг М.Л., Корбетт Дж. Дж., Смит С. и др. Процедуры отвода спинномозговой жидкости при псевдоопухоле мозга. Неврология.1993; 43: 1071-72.

Spoor TC, McHenry JG. Долгосрочная эффективность декомпрессии оболочки зрительного нерва при псевдоопухоле мозга. Arch Ophthalmol. 1993; 111: 632-35.

Уолл М., Джордж Д. Идиопатическая внутричерепная гипертензия. Головной мозг. 1991; 114: 155-80.

Wall M. Профиль головной боли при идиопатической внутричерепной гипертензии. Цефалгия. 1990; 10: 331-35.

Корбетт Дж. Дж., Томсон Х.С. Рациональное лечение идиопатической внутричерепной гипертензии. Arch Neurol. 1989; 46: 1049-51.

Дигре КБ, Корбетт Дж. Дж. Псевдоопухоль головного мозга у мужчин. Arch Neurol. 1988; 45: 866-72.

Раунд R, Кин-младший. Незначительные симптомы повышения внутричерепного давления: 101 пациент с доброкачественной внутричерепной гипертензией. Неврология. 1988; 38: 1461-64.

ПОВЫШЕННОЕ ВНУТРИЧЕРНОЕ ДАВЛЕНИЕ | Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии

Повышенное внутричерепное давление (ВЧД) — распространенная проблема в нейрохирургической и неврологической практике. Он может возникать как следствие внутричерепных массовых поражений, нарушения циркуляции спинномозговой жидкости (ЦСЖ) и более диффузных внутричерепных патологических процессов.Его развитие может быть острым или хроническим. Существуют хорошо зарекомендовавшие себя методы измерения, постоянного мониторинга и лечения повышенного ВЧД. Доказательства проспективных рандомизированных контролируемых клинических испытаний о том, что мониторинг и лечение повышенного ВЧД как такового улучшает исход, в настоящее время отсутствуют для многих состояний.

▸ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Нормальный диапазон ВЧД варьируется в зависимости от возраста (таблица 1), хотя значения в педиатрической популяции точно не установлены. Пороги для начала лечения внутричерепной гипертензии различаются в зависимости от этиологии, и в отдельных условиях ведутся споры о подходящем верхнем пределе нормы.Например, различные авторы предлагали пороговые значения 15, 20 и 25 мм рт. Ст. Для начала лечения повышенного ВЧД у пациентов с черепно-мозговой травмой.

Таблица 1

Нормальные значения внутричерепного давления

В таблице 2 перечислены некоторые распространенные причины повышенного ВЧД.

Стол 2

Примеры причин повышенного внутричерепного давления

Соотношение объема и давления

Связь между объемом и давлением в черепе нелинейна (рис. 1).Гипотеза Монро-Келли утверждает, что сумма внутричерепных объемов крови, головного мозга, спинномозговой жидкости и других компонентов (например, опухоли, гематомы) постоянна. Череп рассматривается как замкнутый и неэластичный контейнер. Увеличение объема любого из внутричерепных содержимого должно компенсироваться уменьшением одного или нескольких других или быть связано с повышением ВЧД. Внутричерепная кровь (особенно в венозном отделе) и спинномозговая жидкость — это два компонента, объем которых легче всего адаптируется к увеличению объема внутричерепного содержимого.Как только эти компенсаторные механизмы исчерпаны, дальнейшее увеличение объема приводит к значительному повышению ВЧД. Соответствие (изменение объема при заданном изменении давления) обеспечивает индекс компенсационного резерва с низкими значениями, предполагающими уменьшенный резерв.

Рисунок 1

Кривая объема – давления.

Форма волны ICP

Хотя о непрерывном мониторинге желудочкового давления у людей сообщалось ранее, Лундберг впервые классифицировал колебания желудочкового давления у людей в 1960 году (рис. 2).

Рисунок 2

Типы волн внутричерепного давления: а) плато или А-волны; б) волны B.

• Волны А или волны плато —Они включают резкое повышение ВЧД от почти нормальных значений до 50 мм рт. Ст. Или более, сохраняющееся в течение 5–20 минут, а затем резкое падение. Эти волны всегда являются патологическими и указывают на очень низкую комплаентность. Они часто сопровождаются ухудшением неврологического статуса.

• Волны B — Эти ритмические колебания происходят каждые 1-2 минуты. ВЧД повышается крещендо до уровней на 20–30 мм рт. Ст. Выше исходного уровня, а затем резко падает. Эти волны изначально всегда были связаны с дыханием Чейна-Стокса. Однако они также возникают у пациентов, находящихся на ИВЛ, и, вероятно, связаны с изменениями цереброваскулярного тонуса и объема церебральной крови. Зубцы B также указывают на отсутствие внутричерепной компенсации.

• Волны C — Эти колебания происходят с частотой 4–8 ударов в минуту и ​​имеют меньшую амплитуду, чем волны B. Они синхронны со спонтанными вариациями артериального давления типа Трауба-Геринга-Мейера и, вероятно, имеют ограниченное патологическое значение.

Амплитуда импульса ВЧД увеличивается линейно с увеличением ВЧД. Иногда пульсовое давление может повышаться перед повышением среднего ВЧД, что указывает на нарушение комплаентности и дает предварительное предупреждение о повышении исходного ВЧД.

ДЦП и сдвиг головного мозга

Свод черепа разделен на отсеки дуральными отражениями Falx cerebri и tentorium cerebelli. Повышенное ВЧД часто приводит к перепадам давления между отделами и смещению структур мозга. Многие клинические аналоги повышенного ВЧД являются следствием таких сдвигов, а не абсолютного уровня ВЧД. Пациенты с гематомами височной доли могут подвергнуться латеральной транстенториальной грыже без повышения ВЧД, и важно не полагаться некритически на уровни ВЧД при ведении таких пациентов.Обычно различают три типа внутричерепных грыж: транстенториальную (латеральную или центральную), миндалины и субальцину (рис. 3).

Рисунок 3

Внутричерепные грыжи. (A) Поясная грыжа. (B) Ункальная грыжа. Наиболее частые клинически наблюдаемые грыжи. Ункус височной доли грыжи между ростральным стволом мозга и тенториальным краем попадает в заднюю ямку, что приводит к клиническому синдрому прогрессирующего нарушения сознания, расширенного ипсилатерального зрачка и контралатеральной гемиплегии.(C) Грыжа миндалин. Миндалины мозжечка проникают через большое затылочное отверстие в верхний позвоночный канал, сдавливая продолговатый мозг. Клинически это может привести к кардиореспираторным нарушениям, гипертонии, высокому пульсовому давлению, дыханию Чейнса-Стокса, нейрогенной гипервентиляции, нарушению сознания и смерти. Комбинация брадикардии и гипертонии известна как реакция Кушинга и встречается примерно в одной трети случаев грыжи миндалин.

Взаимодействие с артериальным давлением и церебральным кровотоком

ВЧД и артериальное кровяное давление взаимодействуют, влияя на церебральный кровоток, особенно в обстоятельствах, когда цереброваскулярная ауторегуляция нарушена (например, после травмы головы).Церебральное перфузионное давление (ЦПД) определяется как: среднее артериальное давление — ВЧД.

В нормальных условиях церебральный кровоток поддерживается постоянным в диапазоне давления церебральной перфузии за счет ауторегуляции цереброваскулярной системы. Если ауторегуляция нарушена, изменения артериального давления или ВЧД могут иметь прямое влияние на церебральный кровоток. Даже если ауторегуляция не нарушена, изменения ВЧД и артериального давления могут изменить объем крови в результате расширения или сужения церебральных кровеносных сосудов.Это, в свою очередь, повлияет на ВЧД (рис. 4).

Рисунок 4

Церебральная ауторегуляция. Церебральный кровоток обычно поддерживается постоянным при перфузионном давлении в пределах 50–140 мм рт. Ст. (Линия A). После травмы способность к саморегулированию может быть полностью потеряна (линия C) или может быть сброшен порог саморегуляции (линия B). Кружки над графиком представляют степень прекапиллярной дилатации артериол.

ОЦЕНКА

Клинические корреляты повышенного ВЧД

Сочетание головной боли, отека диска зрительного нерва и рвоты обычно считается показателем повышенного ВЧД, хотя нет последовательной связи между тяжестью симптомов и степенью гипертонии.Головные боли от давления часто описываются как пульсирующие или разрывающие и усиливаются любыми факторами, которые еще больше увеличивают ВЧД, такими как кашель, чихание, лежачее положение или физическая нагрузка. Классически головная боль при повышенном ВЧД усиливается по утрам. Это было связано с повышением ВЧД в ночное время в результате лежания, повышением Pco ₂ во время сна, вызванным угнетением дыхания, и, вероятно, снижением абсорбции спинномозговой жидкости. Папиллоэдема — надежный признак повышенного ВЧД, но для его развития может потребоваться несколько дней повышенного давления.Кровоизлияния в дно развиваются в ответ на острое и тяжелое повышение ВЧД (как при субарахноидальном кровоизлиянии и некоторых случаях черепно-мозговой травмы). Длительное повышение ВЧД может не вызвать отек диска зрительного нерва, если субарахноидальный рукав вокруг зрительного нерва не сообщается с субарахноидальным пространством. Рвота, как правило, проявляется поздно, обычно возникает после пробуждения и часто сопровождает утреннюю головную боль.

Прогрессирующее ухудшение уровня сознания (оцениваемое по шкале комы Глазго (GCS)) обычно сопровождает повышение ВЧД и, вероятно, является следствием каудального смещения промежуточного и среднего мозга.Другие признаки, часто наблюдаемые в связи с повышенным ВЧД, такие как расширение зрачков, двусторонний птоз, нарушение взгляда вверх, распространение боли и нарушение дыхания, связаны скорее с тенториальной грыжей или грыжей миндалин, чем с абсолютным уровнем ВЧД.

Изменения артериального давления, пульса и респираторного паттерна обычно являются поздними признаками повышенного ВЧД в клинической практике. Эти признаки связаны с деформацией ствола головного мозга или ишемией.

Мониторинг ВЧД

Показания

Мониторинг ВЧД

используется либо как руководство к лечению (например, при лечении закрытой травмы головы), либо как диагностический тест (например, при нарушениях кровообращения спинномозговой жидкости).

Чаще всего непрерывный мониторинг ВЧД используется при лечении тяжелых закрытых травм головы. Буллок и его коллеги проанализировали опубликованную доказательную базу показаний для мониторинга ВЧД. Они пришли к выводу, что данных для поддержки стандартных рекомендаций по лечению недостаточно (нет доказательств класса I). Тем не менее, было достаточно доказательств класса II и III, чтобы поддержать следующие рекомендации:

• Мониторинг ВЧД целесообразен у пациентов с тяжелой травмой головы (GCS между 3 и 8 после сердечно-легочной реанимации) и аномальным компьютерно-томографическим (КТ) сканированием ( гематомы, ушибы, отеки или сдавленные базальные цистерны)

• Мониторинг ВЧД целесообразен у пациентов с тяжелой травмой головы и нормальной компьютерной томографией, если при поступлении отмечаются два или более из следующих признаков: возраст старше 40 лет, односторонний или двусторонний двигательная поза, систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.

• Мониторинг ВЧД обычно не показан пациентам с травмой головы легкой или средней степени тяжести; однако клиницист может выбрать мониторинг ВЧД у некоторых находящихся в сознании пациентов с травматическими массовыми поражениями.

Другие состояния, при которых мониторинг ВЧД используется в качестве руководства к лечению или по диагностическим причинам, перечислены в таблице 3.

Таблица 3

Показания для мониторинга внутричерепного давления (ВЧД)

Методы

Существует множество различных методов измерения и мониторинга ВЧД. Системы датчиков с катетером, заполненным внутрижелудочковой жидкостью, представляют собой «золотой стандарт» для измерения ВЧД.Этот метод позволяет проверять дрейф нуля и чувствительности измерительной системы in vivo. Измерение давления в объеме спинномозговой жидкости, при условии, что поток спинномозговой жидкости не заблокирован, не подвержен развитию внутрикамерных градиентов давления. Доступ к пространству спинномозговой жидкости обеспечивает метод лечения ВЧД через дренаж спинномозговой жидкости. Однако установка этих катетеров требует вентрикулостомии с сопутствующим небольшим риском инфицирования, образования гематомы и судорог.

Также доступны различные системы датчиков кончика катетера; В частности, системы Кодмана и Камино широко используются при лечении пациентов с травмами головы.Обе эти системы требуют предварительной калибровки. После введения эти катетеры нельзя исправить из-за нулевого дрейфа катетера.

Для регистрации ВЧД можно использовать другие места, кроме бокового желудочка; к ним относятся субарахноидальное и субдуральное пространства, а также паренхима головного мозга. Такие альтернативные участки могут быть связаны с более низким риском инфицирования и кровотечения, но часто не обеспечивают надежных измерений.

У младенцев трансдукционное устройство, помещенное над передним родничком, обеспечивает неинвазивное измерение ВЧД.Также было разработано несколько способов косвенной оценки ВЧД, включая измерение латентности компонентов зрительного вызванного ответа и транскраниальный допплеровский анализ формы волны. На сегодняшний день ни один из этих косвенных показателей ВЧД не нашел применения в повседневной клинической практике.

УПРАВЛЕНИЕ

Первичное лечение направлено, если возможно, на конкретный процесс, ответственный за повышение ВЧД (например, хирургическое удаление массовых поражений, лечение дексаметазоном отеков, связанных с внутричерепными опухолями, контроль гидроцефалии и т. Д.).Эти аспекты управления конкретными условиями здесь не рассматриваются. Будут обсуждены меры по лечению повышенного ВЧД. Большая часть клинической работы в этой области связана с тяжелыми травмами головы (критически рассмотрено Буллоком и его коллегами). Лечение проводится последовательно до тех пор, пока не будет достигнут контроль ВЧД, и существует ряд опубликованных протоколов для лечения ВЧД у пациентов с травмами головы.

Обработка первого уровня

Общий физиологический гомеостаз

Значительные отклонения от нормального физиологического статуса могут отрицательно повлиять на ВЧД и / или церебральную перфузию.Поэтому внимание направлено на поддержание адекватного давления кислорода в артериальной крови, а также на то, чтобы пациент был эуволемичен и эуосмотичен. Следует избегать пирексии, поскольку она увеличивает ВЧД и является независимым предиктором неблагоприятного исхода после тяжелой травмы головы. Судороги способствуют повышению ВЧД, и с ними следует активно бороться с использованием стандартных схем противосудорожной нагрузки.

дренаж CSF

Когда внутрижелудочковый катетер используется для мониторинга ВЧД, дренаж спинномозговой жидкости является эффективным методом снижения ВЧД.Этого можно достичь с помощью прерывистого дренажа на короткие периоды времени в ответ на повышение ВЧД. Основные риски вентрикулостомии — инфекция и кровотечение. В большинстве исследований сообщается, что частота бактериальной колонизации, а не симптоматической инфекции колеблется от 0 до 19%. Частота гематомы, связанной с вентрикулостомией, составляет примерно 2%.

Высота изголовья кровати

Подъем изголовья кровати до 30 ° улучшает отток яремных вен и снижает ВЧД.У пациентов с гиповолемией это может быть связано с падением артериального давления и общим падением церебрального перфузионного давления. Поэтому сначала необходимо принять меры для исключения гиповолемии. Положение датчика артериального давления также необходимо отрегулировать, чтобы обеспечить надежные измерения ЦПД.

Обезболивание и седация

Обычно это достигается с помощью внутривенного введения пропофола, этомидата или мидазолама для седативного эффекта и морфина или альфентанила для обезболивания и противокашлевого эффекта.

Нервно-мышечная блокада

Мышечная активность может дополнительно повышать ВЧД за счет увеличения внутригрудного давления и препятствования оттоку мозговых вен. Если это не подействует на обезболивание и седативный эффект, тогда рассматривается нервно-мышечная блокада. Однако профилактическое использование нервно-мышечной блокады у пациентов без доказанной внутричерепной гипертензии не улучшило исход. Это связано с повышенным риском осложнений, таких как пневмония и сепсис, и может скрывать судорожную активность.

Диуретики

Наиболее часто используемым агентом является маннит, внутрисосудистый осмотический агент, который может вытягивать жидкость как из нормального, так и из аномального мозга. Кроме того, он увеличивает преднагрузку сердца и ЦПД, тем самым снижая ВЧД за счет ауторегуляции головного мозга. Маннитол снижает вязкость крови, что приводит к рефлекторному сужению сосудов и уменьшению объема сосудов головного мозга. Основными проблемами, связанными с приемом маннита, являются гиповолемия и индукция гиперосмотического состояния.Осмоляльность сыворотки не должна превышать 320 мОсм / кг.

Гипервентиляция

Гипервентиляция снижает ВЧД, вызывая гипокапное сужение сосудов, опосредованное метаболической ауторегуляцией. К сожалению, гипервентиляция также вызывает или обостряет церебральную ишемию у части пациентов. Еще одна проблема — развитие тахифилаксии, как следствие компенсации системного алкалоза. Это уменьшает эффект установленного уровня гипокапнии и затрудняет отлучение от груди, так как при восстановлении эукапнии возникает восстановительный ацидоз спинномозговой жидкости и вазодилатация.Влияние профилактической вентиляции на исход у пациентов с травмой головы было исследовано в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании, которое не продемонстрировало какой-либо пользы от гипервентиляции через год после травмы с возможным ухудшением исхода в некоторых подгруппах пациентов через три и шесть месяцев.

Обработка второго уровня

Барбитуратная кома

Барбитураты в высоких дозах эффективны для снижения рефрактерной внутричерепной гипертензии, но неэффективны или потенциально вредны в качестве первой линии или профилактического лечения пациентов с травмами головы.Лечение высокими дозами барбитуратов снижает метаболическую активность мозга. Это приводит к снижению церебрального кровотока, связанному с метаболизмом, и падению ВЧД. Использование барбитуратов для лечения рефрактерной внутричерепной гипертензии требует тщательного наблюдения и связано со значительным риском осложнений, наиболее частым из которых является гипотензия. Это может объяснить отсутствие доказанной пользы при травмах головы. Церебральную электрическую активность в идеале следует контролировать во время лечения высокими дозами барбитуратов, предпочтительно на постоянной основе, активность по подавлению всплеска обеспечивает физиологическую конечную точку для титрования дозы.Прекращение лечения должно быть постепенным, чтобы избежать рецидива внутричерепной гипертензии.

Оптимизированная гипервентиляция

Это включает использование более агрессивной гипервентиляции с одновременным измерением сатурации яремных вен в попытке предотвратить ишемию, вызванную гипервентиляцией. Он основан на гипотезе о разобщении мозгового кровотока и метаболизма после травмы головы. Возникает относительная церебральная гиперемия, которая проявляется в виде низкой разницы в кислороде между артериальными венами головного мозга.У таких пациентов уменьшение объема церебральной крови и, следовательно, ВЧД путем гипервентиляции не привело бы к церебральной ишемии. Одной из основных проблем этого метода является степень, в которой образцы, взятые из одной луковицы яремной вены, отражают насыщение крови кислородом в контралатеральном полушарии или даже вариации в пределах ипсилатерального полушария. Таким образом, могут возникать очаги церебральной ишемии, даже если общие меры предполагают адекватное снабжение кислородом.

Гипотермия

Гипотермия была исследована при черепно-мозговой травме как средство контроля ВЧД и как возможная стратегия нейрозащиты.Охлаждение до 34 ° C может быть эффективным для снижения рефрактерной внутричерепной гипертензии, но связано с относительно высоким уровнем осложнений, включая легочные, инфекционные, коагуляционные и электролитные проблемы. Также, по-видимому, наблюдается значительный рост ВЧД при обращении индуцированной гипотермии. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование умеренной гипотермии после тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы, несмотря на дисбаланс между группами лечения, не показало какого-либо улучшения результатов.

Декомпрессивная трепанация черепа

Сообщается, что этот метод эффективен при ряде заболеваний, включая травмы головы, инфаркт головного мозга, спонтанное внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние, а также синдром Рея.Такая операция, безусловно, может снизить ВЧД, но может снизить смертность за счет неприемлемо высокого уровня заболеваемости. На сегодняшний день не существует проспективных рандомизированных контролируемых исследований, демонстрирующих убедительное положительное влияние на исход. Однако этот метод может оказаться эффективным в отдельных подгруппах пациентов с рефрактерной внутричерепной гипертензией.

Альтернативные методы лечения

Существуют альтернативные подходы к целевому подходу ВЧД к лечению повышенного ВЧД после травмы головы.При лечении на основе ЦПД цель состоит в том, чтобы поддерживать ЦПД выше определенного уровня, а не лечить определенные уровни ВЧД. Однако недавнее рандомизированное исследование не показало улучшения результатов у пациентов с травмами головы, получавших протокол на основе CPP, по сравнению с пациентами, получавшими протокол на основе ICP. В целевой группе CPP была более высокая частота легочных осложнений.

Протокол Лунда направлен на предотвращение вазогенного отека. Это предполагает нарушение гематоэнцефалического барьера после травмы головы и использует различные манипуляции для увеличения гидростатических и осмотических сил, способствуя поддержанию жидкости внутри внутрисосудистого компартмента.Неконтролируемые испытания дали результаты, сопоставимые с установленными протоколами лечения, но пока нет контролируемых клинических испытаний, демонстрирующих превосходство этого протокола над другими методами лечения ВЧД.

Таргетная терапия направлена ​​на сопоставление методов лечения с различными патофизиологическими процессами и может рассматриваться как логический подход к лечению внутричерепной гипертензии после травмы головы, которая, несомненно, является неоднородным многофакторным состоянием. Постоянный прогресс в области внутричерепного мониторинга и технологий визуализации, вероятно, сделает возможным определение конкретных патофизиологических профилей у пациентов.Это должно позволить адаптировать схемы лечения к индивидуальным пациентам с лучшими шансами на улучшение результатов.

КЛЮЧЕВЫЕ ССЫЛКИ

1. Asgeirsson B , Grande PO, Nordstrom CH. Новая терапия посттравматического отека мозга, основанная на гемодинамических принципах регуляции объема мозга. Intensive Care Medicine 1994; 20: 260–7.

2. Bullock R , Chesnut R, Clifton G, и др. .Рекомендации по ведению тяжелой травмы головы. J Neurotrauma2000; 17: 453–553.

3. Clifton GL , Miller ER, Choi SC, и др. . Отсутствие эффекта индукции переохлаждения после острой черепно-мозговой травмы. N Engl J Med, 2001; 344: 556–63.

4. Eisenberg HM , Франковский РФ, Contant CF, и др. . Высокие дозы барбитуратов контролируют повышенное внутричерепное давление у пациентов с тяжелой травмой головы.Журнал Neurosurg1988; 69: 15–23.

5. Hsiang J , Chesnut RM, Crisp CB, et al Ранний рутинный паралич для контроля внутричерепного давления при тяжелой травме головы: нужен ли он? Crit Care Med 1994; 22: 1471–6.

6. Lundberg N . Непрерывная регистрация и контроль давления желудочковой жидкости в нейрохирургической практике. Acta Psychiat Neurol Scand1960; 36 (приложение 149): 1–193.

7. Maset AL , Marmarou A, Ward JD, и др. . Индекс давления-объема при черепно-мозговой травме. Журнал Neurosurg1987; 67: 832–40.

8. Miller JD , Piper IR, Dearden NM. Управление внутричерепной гипертензией при черепно-мозговой травме: сопоставление лечения с причиной. Acta Neurochirurgica Supplementum 1993; 57: 152–9.

9. Muizelaar JP , Marmarou A, Ward JD, и др. .Побочные эффекты длительной гипервентиляции у пациентов с тяжелой травмой головы: рандомизированное клиническое исследование. Журнал Neurosurg1991; 75: 731–9.

10. Rosner MJ , Daughton S. Управление давлением церебральной перфузии при черепно-мозговой травме. J Trauma1990; 30: 933–41.

11. Weaver DD , Winn HR Jane JA. Дифференциальное внутричерепное давление у пациентов с односторонними массовыми поражениями.J Neurosurg1982; 56: 660–5.

Повышенное внутричерепное давление | Центр медсестер

Череп заполнен тканью мозга, кровью и спинномозговой жидкостью (CSF). Церебральная ауторегуляция позволяет этим компонентам адаптироваться друг к другу, чтобы сохранить церебральный кровоток. Внутричерепное давление (ВЧД) у взрослых обычно составляет ≤15 мм рт. Ст. Патологическая внутричерепная гипертензия возникает при ВЧД ≥ 20 мм рт. Ст. (Smith and Amin-Hanjani, 2019).

Повышение внутричерепного давления (ВЧД) может быть острым или хроническим.Это обычная клиническая проблема в неврологии или нейрохирургии. Многие заболевания или инсульты могут привести к потере ауторегуляции головного мозга и увеличению ВЧД, включая черепно-мозговую травму, большой острый ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние, аневризмы, опухоли головного мозга и инфекции, такие как абсцесс или тяжелый менингит.

Вы также можете просмотреть следующую карманную карту …

Карманная карточка медсестры: распознавание и управление повышенным внутричерепным давлением (ВЧД)

Острое устойчивое повышение ВЧД приведет к снижению церебрального перфузионного давления (ЦПД) и вызовет церебральную ишемию.Ведение пациентов с повышенным ВЧД требует быстрого распознавания, мониторинга ВЧД и ЦПД, а также вмешательств, направленных на снижение ВЧД и оптимизацию артериального давления.

Медсестринское вмешательство

Если у пациента есть подозрение на повышение ВЧД, немедленные вмешательства должны включать в себя обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание адекватной оксигенации и вентиляции, а также, при необходимости, поддержку кровообращения. Вмешательства по снижению или стабилизации ВЧД включают подъем изголовья кровати на тридцать градусов, удержание шеи в нейтральном положении, поддержание нормальной температуры тела и предотвращение перегрузки объемом.Перед транспортировкой в ​​отделение радиологии для визуализации головного мозга пациента необходимо стабилизировать. Компьютерная томография (КТ) — наиболее эффективный тест для подтверждения диагноза повышенного ВЧД и определения его причины. Во многих случаях требуется инвазивный мониторинг ВЧД для проведения медицинских и сестринских вмешательств.

Пациенты, которым требуется мониторинг ВЧД, нуждаются в уходе для обученных медсестер-нейробиологов интенсивной терапии, компетентных в неврологической оценке и управлении устройством для мониторинга.Немедленно сообщите врачу, если ВЧД превышает установленные параметры. Если параметр не указан, сообщите врачу, если ВЧД> 20 мм рт. Ст. Или если ВЧД выходит за пределы диапазона 50–70 мм рт.

Двумя наиболее распространенными устройствами для мониторинга ВЧД являются интрапаренхимальный монитор и внутрижелудочковый монитор, использующий вентрикулостомию или внешний желудочковый дренаж (EVD). EVD является предпочтительным, потому что катетер также может дренировать спинномозговую жидкость и, следовательно, снижать внутричерепное давление. Подробную информацию о сестринском уходе за пациентами с устройствами для мониторинга ВЧД см. В Руководстве по клинической практике Американской ассоциации медсестер-неврологов (AANN): уход за пациентом, которому проводят мониторинг внутричерепного давления / наружный желудочковый дренаж или поясничный дренаж.

Острая внутричерепная гипертензия

Острая внутричерепная гипертензия (АИГ) — это клинический синдром, при котором нарушаются гомеостатические механизмы, вызывая быстрое повышение ВЧД. АИГ — это неотложная медицинская помощь, требующая немедленного лечения для предотвращения необратимого неврологического повреждения или смерти. Пациенты с риском АИГ должны находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии. AIH можно лечить с помощью различных медицинских и хирургических вмешательств:

• Дренаж CSF с использованием внешнего желудочкового дренажа или поясничного дренажа.
• Седация / обезболивание для контроля боли, возбуждения и чрезмерной мышечной активности (например, из-за делирия).
• Гидратация изотоническими жидкостями. Если нет признаков обезвоживания или перегрузки жидкостью, можно начать внутривенное введение физиологического раствора со скоростью 50–75 мл / ч. Скорость может быть скорректирована в зависимости от уровня натрия в сыворотке, осмоляльности, диуреза и физического состояния (Maiese, 2019).
• Осмотические диуретики для снижения ВЧД и поддержания осмоляльности сыворотки от 295 до 320 мОсм / кг.3% физиологический раствор — еще один осмотический агент, используемый для контроля ВЧД. При любой терапии следует внимательно следить за балансом жидкости и электролитов (Maiese, 2019).
• Контроль артериального давления (АД) при тяжелой гипертензии (> 180/95 мм рт. Ст.). Среднее артериальное давление должно быть достаточно высоким для поддержания ЦПД даже при повышении ВЧД (Maiese, 2019). Гипотонию следует немедленно лечить, чтобы избежать гипоперфузии головного мозга.
• Кортикостероиды эффективны только при вазогенном отеке (из-за нарушения гематоэнцефалического барьера), вызванном опухолями головного мозга, а иногда и абсцессами.
• Гипервентиляция вызывает гипокапнию, которая вызывает сужение сосудов, что снижает церебральный кровоток. Гипервентиляция до умеренного уровня (PaCO ₂ = 25–35) обычно считается краткосрочной временной мерой для снижения ВЧД. Следует избегать чрезмерной гипервентиляции (PaCO ₂ <25 мм рт. Ст.) (Levin et al., 2010).

• Декомпрессивная трепанация черепа включает удаление части черепа для снижения ВЧД и часто является последним средством при надвигающейся грыже.

Подробнее о сестринском уходе

Медсестра отделения интенсивной терапии нейробиологии должна хорошо разбираться в физиологии мозга и способах ее изменения по мере ухудшения состояния или выздоровления пациентов. Меры по уходу, в том числе «Азбука управления повышенным внутричерепным давлением», нацелены на оценку изменений в неврологическом обследовании, сохранение мозгового кровотока за счет оптимизации ЦПД и защиту мозга от вторичных травм. Ожидается, что медсестры нейро-реанимации будут управлять уходом за пациентом, регулируя настройки аппарата ИВЛ, лекарства, жидкость, нутритивную поддержку и терапевтические устройства, чтобы поддерживать состояние пациента в процессе восстановления.Пациенты с повышенным ВЧД будут получать помощь от многопрофильной команды, включая врачей различных специальностей, респираторных терапевтов, диетологов, физиотерапевтов и терапевтов. Медсестры-неврологи являются координаторами ухода и защитниками безопасности пациентов.

Кроме того, медсестра обеспечивает семейное воспитание и эмоциональную поддержку в высокотехнологичной среде. Медсестре важно объяснить влияние окружающей среды и внешних стимулов на ВЧД пациента и вовлечь семью в планы контроля стимулов, чтобы свести к минимуму повышение показателей ВЧД.

Для быстрого распознавания и ведения пациентов с повышенным ВЧД требуется знание групп пациентов из группы риска, а также признаков и симптомов повышенного ВЧД. АИГ, возникающий в результате быстрого повышения внутричерепного давления, представляет собой неотложную медицинскую помощь, требующую немедленной стабилизации дыхательных путей, дыхания и кровообращения с последующей немедленной визуализацией головного мозга для подтверждения и диагностики основной этиологии. Мониторинг ВЧД и в некоторых случаях дренаж спинномозговой жидкости является краеугольным камнем лечения.Медсестра отделения интенсивной терапии нейробиологии обеспечивает спокойную, тихую обстановку, бдительный мониторинг и принимает меры для оптимизации мозгового кровотока и предотвращения осложнений.

Ссылки:

Структурированный подход Глазго к оценке шкалы комы Глазго. Королевский колледж врачей и хирургов Глазго. Источник: https://www.glasgowcomascale.org/what-is-gcs/

Hussein, M., Zettel, S., Suykens, A. (2017). Азбука управления повышенным внутричерепным давлением. Журнал сестринского образования и практики, 7 (4) , 6-14.

Левин, В., Аллен, Р., Олстон, Т., Данн, П., Кво, Дж., Росоу, К. (2010). Анестезия для нейрохирургии. В SA LeGrand & M Szabo (8-е изд.), Процедуры клинической анестезии в Главной больнице Массачусетса: 389-408.

Майезе, К. (2019). Грыжа головного мозга. Руководство Merck Professional Edition. Источник: https://www.merckmanuals.com/professional/neurologic-disorders/coma-and-impaired-consciousness/brain-herniation

Smith, E.Р. и Амин-Ханджани, С. (2019) Оценка и лечение повышенного внутричерепного давления у взрослых. Своевременно. Источник: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-elevated-intracranial-pressure-in-adults

Thompson, H.J. (2012). Уход за пациентом, которому проводится мониторинг внутричерепного давления / наружный желудочковый дренаж или поясничный дренаж. Серия руководств по клинической практике AANN. Получено с: https://www.bmc.org/sites/default/files/Patient_Care/Specialty_Care/Stroke_and_Cerebrovascular_Center/Medical_Professionals/Protocols/AANN%20Guideline%20caring%20for%20ICP%20Monitor%20ExternalDrain%20for%20ICP%20Monitor%20External20%20Video % 20 Дренаж.pdf

Теги:

Повышенное ВЧД — Лечение

Неотложное лечение

Подъемное изголовье кровати для улучшения венозного оттока. Оксигенация и вентиляция для поддержания PaO2> 100, PaCO2 30-35, используйте минимально возможное давление AW , чтобы не препятствовать венозному оттоку, и поддерживать MAP на уровне до интубации. Маннит снижает вязкость крови, CBF без изменений, в то время как CBV и ICP снижаются. Маннитол также снижает ВЧД за счет уменьшения воды в паренхиматозных клетках головного мозга, общий эффект занимает 20-30 минут. В конце концов маннитол попадает в спинномозговую жидкость и увеличивает ВЧД. 3% физиологический раствор имеет такой же осмотический эффект, как и маннитол. Другие преимущества включают повышение сердечного выброса, уменьшение воспаления, восстановление нормального клеточного мембранного потенциала покоя и объема клеток, а также стимуляцию высвобождения предсердного натрийуретического пептида. NMB снижает ВЧД, избегая кашля. Лидокаин также может притуплять реакцию дыхательных путей и предотвращать повышение ВЧД при интубации. Седативный эффект снижает тревогу, страх и реакцию на боль, что увеличивает ВЧД. Стероиды могут уменьшить отек, особенно при черепно-мозговой травме — стероиды вредны при ЧМТ, но могут быть чрезвычайно полезны пациентам с внутричерепными опухолями.

Введение в ICP

Нормальный мозг весит 1400 г и содержит 75 см3 спинномозговой жидкости и 75 см3 крови. Череп может поглотить дополнительно 100-150 куб. См жидкости до того, как ВЧД начнет повышаться — эта способность приспосабливаться увеличивается с возрастом пациента (объем может уменьшаться на 30%).CSF производится 400-500 куб. См / день.

В отличие от большинства систем органов, перфузионное давление которых зависит от разницы между САД и ЦВД, мозг часто зависит от внутричерепного давления (ВЧД). Почему? Потому что, если ВЧД превышает ЦВД, «движущей силой» кровотока по внутричерепным артериолам является САД — ВЧД (а не САД — ЦВД). Осознание этого привело к концепции церебрального перфузионного давления, определяемого как САД — ВЧД (или ЦВД, если оно выше, чем ВЧД). Ведение пациентов с травмами головы направлено на оптимизацию перфузии, то есть на минимизацию ВЧД и максимальное увеличение ЦПД.Это усложняет тот факт, что чрезмерный отек головного мозга может вызвать грыжу, которая является фатальной независимо от воздействия ХПД. Таким образом, ведутся серьезные споры о том, является ли ICP или CPP более важной целью (подробнее см. #ICP против CPP).

В то время как ауторегуляция приводит к линейным изменениям CVR с PaCO2 от 20 до 80 мм рт. Ст. И CPP от 60 до 160 мм рт. Отек мозга после инсульта или ЧМТ увеличивается через несколько дней после инцидента.Чтобы приблизительно оценить податливость мозга, посмотрите на наклон кривой ВЧД.

Исходы и внутричерепное давление

Данные из банка данных травматической комы предполагают, что ВЧД более 20 мм рт. 14%, если ВЧД было <20 мм рт. Ст. К 48 часам, но 34%, если ВЧД было> 30 мм рт. Ст. Через 48 часов.Тем не менее, рекомендация фонда Brain Trauma Foundation инициировать снижение внутричерепного давления при пороге ВЧД 20 мм рт.ст. является рекомендацией только Уровня II.

Недавние исследования показали, что на оксигенацию и метаболизм тканей головного мозга отрицательно влияет ЦПД менее 60-70 мм рт. Руководящие принципы Фонда травмы головного мозга не содержат рекомендаций Уровня I по этому вопросу, содержат рекомендацию Уровня II о том, что попытки превысить ЦДК на уровне 70 мм рт.

Andrews рекомендует постоянный мониторинг температуры (поддерживать <38 ° C) в дополнение к гемодинамическим переменным.

Лечение повышенного внутричерепного давления

Использование седативных средств для снижения ВЧД является спорным — при отсутствии возбуждения или беспокойства нет четких доказательств того, что паралич или седативный эффект полезны. Фактически, данные из банка данных травматической комы предполагают, что общее использование седативных средств не улучшило исходы, а увеличило количество осложнений и увеличило продолжительность пребывания в ОИТ.С другой стороны, тревога, возбуждение или спонтанная поза могут повышать ВЧД, и их следует лечить морфином в дозе 2-5 мг / кг / час и векуронием в дозе 10 мг / час.

Дренаж CSF

Дренаж CSF может быть очень эффективным, даже если удалено лишь небольшое количество. Непрерывный дренаж НЕ рекомендуется, поскольку он препятствует мониторингу ВЧД и, как было показано, увеличивает риск неисправности катетера (вторичный по отношению к закрытым стенкам желудочков).

Маннит

болюсов маннита при 0.25-1 г / кг предпочтительнее непрерывной инфузии, так как инфузия увеличивает проникновение в ткань мозга, обращая осмотический градиент вспять и потенциально причиняя вред. Маннит работает как за счет улучшенного осмотического градиента, так и за счет реологии — исследования показали, что маннит увеличивает CBF на целых 20% и снижает CBF после травмы головного мозга, хотя недавно было показано, что он не влияет на оксигенацию тканей мозга. Обратите внимание, что есть некоторые свидетельства того, что Osm> 320 ухудшает функцию почек, и большинство людей будут иметь маннит с [Na +]> 155-160, однако данные, подтверждающие любой из них, не являются убедительными.

Серия из 8 пациентов, которым вводили ARF п / п маннитол, показала неэффективность в течение 3,5 +/- 1,1 дня после ежедневных доз маннита 189 +/- 64 г (всего 626 +/- 270 г). Пик осмоляльного разрыва составлял 74 +/- 39 мОсм / кг воды. У пациентов с нормальной исходной функцией почек ОПН развилась после приема общих доз маннита 1171 +/- 376 г. Пиковая осмоляльная щель составляла 107 +/- 17 (т.е. измеренная осмоляльность сыворотки 376). У пациентов с нарушением функции почек функция почек ухудшалась после общей дозы маннита 295 +/- 143 г.Ограниченные данные предполагают, что длительное осм> 320 мОсм / л связано с более высокой смертностью.

Многое из этого опровергается недавним ретроспективным исследованием 98 пациентов, принимавших маннит в WUSTL, многофакторный анализ которого показал, что APACHE II и ХСН в анамнезе были единственными прогностическими факторами, ведущими к маннитол-индуцированной почечной недостаточности. Разрыв осмоляльности и доза маннита не коррелировали. Более того, все случаи МИ-РФ отменены. Петлевые диуретики также полезны, но также рекомендуются только при Osm <320 и [Na +] <155.

Гипервентиляция

Известно, что гипервентиляция снижает ВЧД, однако CBF падает на 3-4% на каждый 1 мм рт. TBI. Гипервентиляция вызывает большие споры: в обзоре Кокрановской базы данных 2007 г. делается вывод о том, что данных для оценки пользы или вреда недостаточно. Фонд Brain Trauma Foundation не рекомендует хроническую гипервентиляцию — Эндрюс рекомендует 35 мм рт.

Барбитураты

Барбитураты изучались в нескольких проспективных рандомизированных клинических испытаниях, и ни одно из них не показало явной пользы, однако одно предполагало пользу у пациентов, у которых барбитураты снижали ВЧД — однако в Кокрановском обзоре базы данных 2000 года сделан вывод о том, что «доказательств нет. что терапия барбитуратами у пациентов с острой тяжелой травмой головы улучшает исход. Терапия барбитуратами приводит к падению артериального давления у 1 из 4 пролеченных пациентов.Гипотензивный эффект терапии барбитуратами компенсирует любой эффект снижения ВЧД на церебральное перфузионное давление ». Если пациенты пробуют принимать барбитураты, отучите их как можно скорее, чтобы избежать осложнений со стороны миокарда, а также пневмонии, для которых эти пациенты подвергаются высокому риску

Гипотермия

Есть данные, позволяющие предположить, что умеренная гипотермия (32-33 ° C) может снизить ВЧД. Одно испытание показало преимущество с точки зрения ранних результатов, но оно исчезло к 12 месяцам.

Ключевые точки: внутричерепное давление

• Многочисленные исследования подтверждают, что устойчивое ВЧД> 20 мм рт. Ст. Ухудшает исход
• На оксигенацию тканей мозга и метаболизм отрицательно влияет ЦДК <60-70 мм рт. Ст.
• Поднимите изголовье кровати и предотвратите обструкцию венозного оттока
• Седацию следует применять только у возбужденных или тревожных пациентов [Crit Care Med 22: 1471, 1994].
• Маннитол 0,25–1,0 г / кг в виде болюсов снижает ВЧД и улучшает CBF; однако требование Osm <320 и Na <155 не основано на достоверных данных.Новые данные предполагают, что почечная недостаточность, вызванная маннитолом, коррелирует с оценкой APACHE-II и ХСН и не имеет ничего общего с осмолевым зазором или дозой маннита.
• Гипервентиляция спорна, большинство рекомендуют не ниже 35 мм рт. Ст.
• Нет данных о том, что барбитураты улучшают исход [Кокрановская база данных 000033]
• Нет данных, что переохлаждение улучшает исход

ICP в сравнении с CPP

Ретроспективный взгляд на 427 в исследовании антагонистов NMDA Selfotel показал, что наиболее мощным предиктором неврологического ухудшения было ВЧД ≥20 мм рт. Ст. Либо вначале, либо во время неврологического ухудшения.Не было никакой корреляции с CPP, пока CPP было> 60 мм рт.

Единственным доказательством класса II по этому вопросу является рандомизированное клиническое исследование 189 взрослых в коматозном состоянии с тяжелой травмой головы. У всех пациентов ВЧД сохранялось <20 мм рт. Ст., Разница заключалась в том, как это было достигнуто - в целевой группе CBF (САД> 90 мм рт. Hg и гипервентиляция не использовались. В группе, нацеленной на ВЧД (САД> 70 мм рт. Ст. И ЦПД> 50 мм рт. Ст.), Использовалась гипервентиляция до PaCO2 25–30 мм рт.Протокол CBF снизил десатурацию яремной впадины с 50,6% до 30% (p = 0,006). Когда частота яремной десатурации была скорректирована с учетом всех сопутствующих факторов, которые были значительными, риск церебральной ишемии был в 2,4 раза выше при использовании протокола, нацеленного на ВЧД. Несмотря на снижение вторичных ишемических инсультов, не было никакой разницы в неврологическом исходе , вероятно, потому, что 1) десатурация яремной вены легко лечится и 2) в группе CBF частота ОРДС увеличилась в пять раз.