Психосоматика лоб: Все у вас в голове: популярная психосоматика (и как себя лечить)

Тест на падение

Тест Гувера

Adductor знак

Тест Боулуса и Курье

Тест да-нет

Псевдокрывы

Нет бокового прикуса языка

Нет бокового прикуса языка

Тазовые толчки

Геотропные движения глаз

Нормальный «ictal» ЭЭГ

Нормальная калорийность спровоцированного нистагм

Pseudoblindness

Нормальные ученики и ОКН

Pseudodiplopia

Монокуляр диплопия

Pseudoptosis

Бровей депрессия

Истерическая афония

Шепот под давлением

Нормальный кашель

92 Пациентопсихологический одна конечность или половина тела.При физикальном обследовании у них нормальные рефлексы, мышечный тонус и функция сфинктера, а также отрицательные признаки Бабинского. Слабость не соответствует анатомическим особенностям и не проявляется при повторных обследованиях. Псевдогемипарез обычно не затрагивает лицо, язык, платизму и грудино-ключично-сосцевидную кость. При поражении грудино-ключично-сосцевидной мышцы у пациентов наблюдается явная слабость с неправильной стороны, поскольку грудинно-ключично-сосцевидная кость обычно помогает повернуть голову в противоположном направлении.

У пациента с псевдопараличом может наблюдаться «уступающая» слабость: резкая или ступенчатая потеря силы в исследуемых группах мышц.Напротив, у пациентов с органической слабостью потеря сопротивления происходит плавно. Пациенты с псевдопараличом имеют одинаковую слабость как мышц-агонистов, так и мышц-антагонистов, тогда как истинный парез влияет на мышцы-разгибатели больше, чем на сгибатели.

Несколько прикроватных тестов часто помогают пациентам с подозрением на псевдоневрологический синдром. Первый — это капельный тест: врач опускает «парализованную» руку на лицо пациента. При псевдоневрологическом синдроме «парализованная» рука не ударится по лицу пациента при падении (т.э., близкая неудача). Во-вторых, врач может проверить слабость с помощью болезненной стимуляции. Неожиданные болезненные стимулы к пораженной конечности могут вызвать целенаправленную реакцию отмены.

Третий полезный тест — это тест Гувера. Врач кладет одну руку под пятку «слабой» ноги пациента, а другой рукой надавливает на здоровую ногу. Теперь пациента просят поднять здоровую ногу, преодолевая сопротивление. Если врач чувствует противодавление под «слабой» ногой, это обычно означает, что «пораженная» нога не парализована.Затем врач может поменять положение рук и попросить пациента поднять «слабую» ногу. Если под хорошей пяткой нет противодавления, пациент не подчиняется.

Последний полезный тест — это признак приводящей мышцы. Обычно приведение одного бедра сопровождается рефлекторным приведением противоположного бедра. Чтобы проверить признак приводящей мышцы, пальпируйте обе приводящие мышцы и попросите пациента привести их с хорошей стороны. «Слабая» сторона будет нормально сокращаться.14

Псевдосенсорные синдромы

Псевдосенсорные синдромы — частые псевдоневрологические проявления.Пациенты с псевдосенсорными синдромами жалуются в основном на онемение (анестезия). Симптомы часто связаны с собственными представлениями пациентов об их анатомии. Все сенсорные модальности (прикосновение, боль, вибрация, проприоцепция) исчезают на дискретной границе (суставе, складке кожи или средней линии), в отличие от истинной сенсорной потери, когда для различных сенсорных модальностей существуют перекрывающиеся границы и разные границы14.

. псевдосенсорное проявление — это потеря полушарий с нефизиологическим сенсорным разделением по средней линии, включая гениталии, слух, зрение, обоняние и вкус, но с сохранением спины.Настоящая гемианестезия не разделяет гениталии из-за перекрывающейся иннервации.

Могут быть полезны несколько тестов у постели больного. Во-первых, врач может заметить, что болезненные раздражители, приложенные к «онемевшей» конечности, часто увеличивают частоту пульса на 20–30 ударов в минуту: нормальное явление. Кроме того, неожиданные болезненные раздражители могут привести к отдергиванию «онемевшей» конечности. Во-вторых, врач может провести тест с камертоном, приложив камертон к костной структуре, покрывающей полую полость.Считается, что потеря вибрации на одной половине черепа, грудины или таза физиологически невозможна из-за костной проводимости. Наличие вибрационных потерь на этих поверхностях предполагает псевдосенсорный синдром.

Третий тест — это тест Боулуса и Карриера.15 В этом тесте руки пациента вытянуты и скрещены, большие пальцы рук направлены вниз, а ладони обращены вместе. Затем пальцы сцепляются, и руки поворачиваются вниз, внутрь и вверх перед грудью. Кончики пальцев находятся на той же стороне тела, что и их руки.Большие пальцы рук не сцеплены, поэтому они лежат на стороне, противоположной пальцам. При истинном нарушении чувствительности пациент может быстро идентифицировать пальцы с нормальными или ненормальными ощущениями при применении быстрых резких тактильных раздражителей. Пациенты с псевдосенсорным дефицитом путают латерализацию, заставляя их делать много ошибок, идентифицируя цифры, когда к ним прикладываются резкие стимулы15.

Еще один полезный тест — это тест «да-нет». При тестировании ощущения прикосновения попросите пациентов закрыть глаза и дать ответ «да», когда они чувствуют, что к ним прикасаются, и ответ «нет», когда они осознают, что не чувствуют прикосновения.Повторный ответ «нет» при прикосновении к якобы онемевшей конечности способствует псевдосенсорному синдрому.

Наконец, врач может проверить проприоцепцию большого пальца стопы. Пациенты с псевдосенсорными синдромами могут ошибочно определять положение большого пальца стопы в 100% случаев. Напротив, можно было бы ожидать, что при органическом поражении, основанном исключительно на случайности, точность будет не менее 50%.

В случаях, когда трудно различить органический характер потери чувствительности, также могут быть полезны соматосенсорные вызванные реакции.

Псевдоприпадки

Псевдоневрологические припадки, вероятно, являются наиболее сложным псевдоневрологическим синдромом, который можно отличить от органического эквивалента, эпилептических припадков. Эпилептические припадки часто ошибочно принимают за псевдо-припадки, и наоборот. Использование видеоэлектроэнцефалографической (ЭЭГ) телеметрии часто необходимо для того, чтобы с уверенностью различить их.

Псевдоприпадки распространены и могут сосуществовать с эпилептическими припадками. От 5 до 35 процентов пациентов с псевдосудорожными припадками также страдают эпилепсией и могут принимать терапевтические дозы противосудорожных препаратов.16 Интенсивное наблюдение за пациентами с трудноизлечимыми приступами показывает, что у 35 процентов пациентов с предполагаемой лекарственно-устойчивой эпилепсией наблюдаются псевдоприпадки.

Ни один клинический результат не позволяет надежно дифференцировать эпилептические припадки от псевдосудорожных припадков. Псевдосудорожные припадки являются непроизвольными и невосприимчивыми к противосудорожным препаратам, и могут имитировать генерализованные судорожные припадки, абсансы или сложные парциальные припадки17. Бессудорожные псевдосудорожные припадки встречаются чаще, чем судорожные. Пациенты с псевдоприпадками часто имеют в анамнезе жестокое обращение или травмы, знакомы с эпилепсией (например,g., у члена семьи или в качестве смежного медицинского работника), являются женщинами и у них приступы приступы в позднем подростковом возрасте.

Часто помогает история припадка. Псевдоприпадки можно заподозрить, если пациент способен отыгрывать или точно вспомнить, что произошло во время припадка.18 Клинические признаки, предполагающие псевдоприпадки, включают припадки, которые следуют за стрессом или происходят в присутствии аудитории. Клинические признаки псевдоприпадов варьируются от одного приступа к другому, в то время как эпилептические припадки стереотипны.Псевдоприпадки начинаются постепенно, тогда как эпилептические припадки, как правило, начинаются внезапно. Симптомы в начале псевдоприпадков, которые можно спутать с аурой приступов, включают сердцебиение, удушье, онемение, боль и зрительные галлюцинации.

Традиционное мнение о том, что членовредительство во время припадка исключает психогенную этиологию, не всегда верно. Хотя такие травмы чаще встречаются при эпилепсии, они также возникают при псевдоприпадках как отражение саморазрушающего поведения. Однако пациенты с псевдосудорожными припадками обычно постепенно опускаются на землю, чтобы избежать травм.Ожоги кожи (которые возникают, например, во время приготовления пищи) во время припадков могут иметь большее диагностическое значение, поскольку они возникают в одной трети эпилептических припадков, но не при псевдосудорожных припадках. Недержание мочевого пузыря и прикусывание языка не являются исключительными случаями эпилептических припадков, поскольку они возникают по отдельности или вместе примерно в половине псевдосудорожных припадков, доказанных на ЭЭГ. Это число существенно не отличается от числа пациентов с эпилептическими припадками.19 Боковой прикус языка и рубцевание больше указывают на эпилептические припадки, тогда как прикусывание кончика языка предполагает псевдоприпадки.20 Рот обычно широко открыт во время тонической фазы генерализованных эпилептических конвульсий. Наличие стиснутых зубов во время «тонизирующего заклинания» должно вызвать подозрение на псевдосудор.

Псевдогенерализованные тонико-клонические припадки часто проявляются как причудливые сокращения, мало похожие на эпилептические генерализованные тонико-клонические припадки. У пациентов с псевдогенерализованными тонико-клоническими приступами наблюдаются асинхронные подергивания рук и ног, которые могут длиться от нескольких минут до нескольких часов, движения головы из стороны в сторону, толчки тазом, дикие пинки, геотропные движения глаз (глаза отклоняются в сторону кровати, как будто их тянет тяжести, даже если пациент повернут на другой бок), и никакой иктальной амнезии или постиктальной спутанности сознания.16 В отличие от пациентов с генерализованными эпилептическими тонико-клоническими припадками, у этих пациентов часто наблюдаются реакции на болевые раздражители, сопротивление открыванию глаз, неповрежденные рефлексы роговицы, реактивные зрачки, нормальные калорийные ответы и отсутствие симптомов Бабинского. Мышцы живота у этих пациентов не сокращаются, как у пациентов с генерализованными эпилептическими тонико-клоническими припадками.16,21

Псевдогенерализованные тонико-клонические припадки могут быть купированы болевыми раздражителями. События, которые связаны либо с индукцией, либо с прекращением припадков, наводят на мысль о псевдоприпадках.Недавно сообщалось о психогенном эпилептическом статусе, который вызывается или снимается инъекцией физиологического раствора22. Нормальная активность ЭЭГ во время припадка, вызванного умелым внушением, является диагностической.

Если клиницист не уверен в том, является ли событие эпилептическим припадком или псевдоприпадом, может оказаться полезным измерение уровня пролактина в сыворотке 23. в 96% генерализованных тонико-клонических приступов и 60% сложных парциальных приступов без генерализации.Нормальный или слегка повышенный уровень пролактина связан с псевдосудорожными припадками, а также с простыми парциальными припадками и приступами лобных долей.24

Психогенные двигательные расстройства

Психогенные двигательные расстройства могут имитировать весь спектр истинных двигательных расстройств, включая тремор, паркинсонизм, миоклонус и др. дистония, тики и дискинезия.25

Клиницист должен подозревать психогенное двигательное расстройство, если начало, течение или проявления расстройства необычны.Например, следует заподозрить психогенное двигательное расстройство, когда пациент не может почувствовать ненормальные движения или позу, когда он отвлечен. Обычно клиницисты используют препараты плацебо, пытаясь усугубить или улучшить симптомы у поддающихся внушению пациентов. Хотя этика этой практики обсуждается, она может быть эффективным диагностическим инструментом26. Другие тесты, которые могут расширить возможности клинициста по диагностике психогенного двигательного расстройства, включают видеозапись подозрительных движений и электромиографию.

Псевдотремор является наиболее распространенным психогенным двигательным расстройством и часто ошибочно принимается за физиологический тремор, такой как эссенциальный тремор или тремор, вызванный лекарствами, но не за тремор покоя, связанный с паркинсонизмом. Псевдотремор обычно затрагивает одну конечность и является преднамеренным, может исчезнуть, когда пациента отвлечь, и снова появиться на другой конечности, если задействованная конечность ограничена. 26 У большинства пациентов с псевдотремором болезнь начинается внезапно. Псевдотремор часто представляет собой сложную смесь качеств покоя, осанки и действия, 27 и может иметь неустойчивое течение, спонтанную ремиссию или изменяющиеся характеристики.

Психогенный паркинсонизм характеризуется внезапным началом без эволюции с течением времени, спонтанными улучшениями, ремиссией с помощью психотерапии и непостоянным тремором или брадикинезией.28 В одном исследовании 29 более 50 процентов пациентов с психогенным паркинсонизмом имели нетипичные черты тремора в покое, такие как как изменение частоты и ритмичности, присутствие во время действия или способность тремора преобразовываться в другие движения. У этих пациентов также часто была истерическая походка.

Психогенный миоклонус описан и имеет несколько типичных особенностей: уменьшение миоклонуса при отвлечении, периоды спонтанной ремиссии, эпизодическое резкое улучшение симптомов, улучшение после приема плацебо и наличие сопутствующей психопатологии. 30

Психогенная дистония необычный, но хорошо описанный. Клинические признаки включают резкое начало, быстрое развитие фиксированных дистонических поз, преимущественное поражение ног, частые жалобы на боль и приступообразное ухудшение более чем в 50 процентах случаев.Все эти признаки несовместимы с установленными формами органических дистоний.31 Для дифференциации может потребоваться эмпирическое испытание лекарств с фенитоином (дилантином) или холинолитиками. Также были описаны другие пароксизмальные психогенные двигательные расстройства, такие как дискинезии и тики.32

Псевдокома

Псевдокома, возможно, так же сложно диагностировать, как и псевдоконфликт, и должна быть диагностикой исключения, потому что, если настоящая кома пропущена, осложнения могут быть связаны с жизнью. -угрожающий.Поэтому пациенты должны пройти стандартное лечение комы, пока диагноз не будет четко установлен.

Подобно псевдоприпадкам, ни одна часть исторических данных не включает или не исключает возможность псевдокомы. Однако следует подозревать псевдокому, если в анамнезе выясняется, что изменение сознания было вызвано стрессом. Псевдокома обычно начинается в присутствии наблюдателя. Пациенты с псевдокомой «падают» на пол и избегают ударов головой.21

Пациенты с псевдокомой обычно сопротивляются обследованию и делают полупрозрачные движения, избегая движений.У них нормальные зрачки, роговичные рефлексы, подошвенные рефлексы и сфинктеры. Они могут держать глаза плотно закрытыми и сопротивляться попыткам их открыть (в органической коме закрытие глаз происходит очень медленно и их очень трудно смоделировать). У пациентов с псевдокомой наблюдается феномен Белла (глаза закатываются при поднятии век), тогда как у пациентов с истинной комой глаза остаются в нейтральном положении. У пациентов с псевдокомой наблюдаются геотропные движения глаз. Пациенты с псевдокомой могут реагировать целенаправленным движением на болезненную стимуляцию и избегать неприятных раздражителей, таких как щекотание красной каймы губы.Как и у пациентов с псевдопараличом, руки пациентов с псевдокомой часто просто «промахиваются», когда они падают на лицо.21

Тестирование калорийности с холодной водой является наиболее полезным дополнением к прикроватному обследованию. Нистагм при тестировании калорийности доказывает, что кома либо симулированная, либо истерическая, потому что для нистагма необходима неповрежденная кора головного мозга и ствол мозга. Кроме того, калорийная стимуляция холодной водой вредна и может вызвать тошноту, рвоту или выздоровление у некоматозного пациента.

Большинство пациентов с псевдокомой «просыпаются» в отделении неотложной помощи после повторных обследований и становятся очень отказывающимися от сотрудничества. «Коматозный» период следует использовать для получения образцов крови и мочи и проведения тщательного медицинского обследования.

Истерическая походка

Истерическая походка может проявляться моноплегией или монопарезом, гемиплегией или гемипарезом, параплегией или парапарезом. При истерической походке, как правило, не бывает окаймления ног, гиперрефлексии или симптома Бабинского.Характерные черты пациента с истерической походкой включают внезапное искривление колен (обычно без падений), покачивание с закрытыми глазами с нарастанием амплитуды раскачивания и улучшение при отвлечении. чем поднять.

Истерическая походка может быть драматичной, когда пациенты дико качаются во всех направлениях, демонстрируя, таким образом, замечательную способность быстро регулировать осанку. Напротив, пациенты с истинным парезом или параплегией нижних конечностей часто падают.Необычное и иллюзорное проявление истерической походки известно как астазия-абазия. В этом состоянии пациент не может поворачиваться или ходить, но сохраняет нормальное использование ног, лежа в постели. Однако атрофия червя и лобные нарушения походки (апраксия походки) могут иметь сходные проявления.34

Псевдонейроофтальмологические синдромы

Псевдонейроофтальмологические синдромы могут имитировать любую патологию, которая влияет на зрительную или глазодвигательную систему. Наиболее частым проявлением псевдонейроофтальмологического синдрома является слепота.35 Пациенты жалуются на внезапную и полную потерю зрения. Нормальная зрачковая реакция и глазное дно исключают все органические причины, за исключением корковой слепоты, которая исключается нормальной оптокинетической реакцией нистагма на горизонтальные или вертикальные движения полосатого барабана. В качестве альтернативы врач может поставить зеркало перед пациентом с псевдослепотой и постепенно наклонять зеркало из стороны в сторону. Люди рефлекторно склонны следить за отражением своих глаз или отводить взгляд от зеркала каждый раз, когда оно помещается перед ними.

Еще одно псевдонейроофтальмологическое проявление — туннельное зрение 35, где поля остаются неизменными в дюймах на разных расстояниях. Напротив, воронкообразное зрение (физиологическое состояние) создает поля, которые расширяются в дюймах (но остаются неизменными в градусах) пропорционально наблюдаемому расстоянию.

Диплопия — еще одно псевдонейроофтальмологическое проявление.35 Истинная монокулярная диплопия (двоение в глазах с закрытым одним глазом) очень редко и свидетельствует о патологии глазного яблока, такой как отслоение сетчатки или проблемы с хрусталиком.36 У пациентов с монокулярной диплопией следует подозревать неорганическую диплопию, особенно если обследование глазного дна в норме. 35

Последним псевдонейроофтальмологическим проявлением является птоз. Убедительного произвольного птоза можно добиться с помощью практики. Птоз часто является симптомом таких состояний, как миастения и хроническая прогрессирующая внешняя офтальмоплегия. Диагностическим признаком является наличие ипсилатеральной депрессии бровей с псевдоптозом, а не подъема бровей, который возникает при истинном птозе.35

Истерическая афония

Афония определяется как отсутствие вокализации или фонации и отличается от мутизма, то есть отсутствия речи. Истерическая афония характеризуется нормальным шепотом и кашлем. Осмотр с помощью ларингоскопа показывает нормальное движение голосовых связок при дыхании.

Чувствуете лихорадку? Это может быть стресс — ScienceDaily

Психогенная лихорадка — это связанное со стрессом психосоматическое состояние, которое проявляется в высокой температуре тела.Это вызвано эмоциональными событиями или хроническим стрессом. Доктор Такакадзу Ока из Высшей школы медицинских наук Университета Кюсю специализируется на психосоматической медицине и занимается лечением пациентов с психогенными лихорадками. В своей обзорной статье « Психогенная лихорадка: как психологический стресс влияет на температуру тела в клинической популяции », опубликованной в журнале « Температура », д-р Ока представляет свои недавние результаты своих исследований и клинического опыта в отношении этого заболевания.

«Хотя это состояние известно в литературе, лишь несколько врачей в мире изучают его и лечат пациентов с психогенными лихорадками», — говорит профессор Андрей Романовский из больницы и медицинского центра Св. Иосифа в Аризоне и главный редактор. Начальник отдела Температура : «Вот почему мы пригласили доктора Оку, чтобы он поделился своим уникальным опытом».

По словам доктора Оки, эпидемиологического исследования психогенных лихорадок еще не проводилось. Поэтому количество больных неизвестно.Однако доктор Ока утверждает, что это состояние относительно широко распространено — на основании имеющихся отчетов о случаях и его собственной клинической практики. Он осмотрел большое количество пациентов, особенно среди японских студентов из-за академического стресса. Доктор Ока объясняет, что из-за того, что многие врачи не до конца понимают, как стресс может влиять на температуру тела, пациентам с психогенной лихорадкой ставят диагноз по неизвестной причине их инвалидизирующих симптомов.

Доктор Ока далее описывает, что жалобы пациентов касаются самой лихорадки, наряду с симптомами высокой температуры, симптомами стресса, а также симптомами психических заболеваний, которыми может страдать пациент.«Высокая температура тела — это лишь один из симптомов, вызванных или усугубляемых стрессом, — говорит д-р Ока. — Пациенты просят лечить лихорадку не только для нормализации их температуры, но и для лечения всех симптомов».

В настоящее время доступно несколько вариантов лечения, но в целом они аналогичны лечению других заболеваний, связанных со стрессом, а не специфичны для психогенной лихорадки. Однако доктор Ока убежден, что прорыв в лечении произойдет в ближайшем будущем, поскольку проводятся дополнительные исследования.Он объясняет: «Потому что даже их врачи не верили, что лихорадка вызвана психологическим стрессом или связана с ним … Недавние исследования на животных позволяют врачам узнать об этой патофизиологии».

Вместо традиционного термина «психогенная лихорадка» доктор Ока предлагает назвать это состояние «функциональной гипертермией». Использование слова «функциональный» предотвратит стигматизацию этих пациентов и в клинических условиях означает как патологию, связанную со стрессом, так и нарушение функционирования вегетативной нервной системы, что важно передать при лечении этого состояния.

История Источник:

Материалы предоставлены Taylor & Francis . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Псориаз: психосоматические аспекты на JSTOR

На основании результатов этого исследования можно сделать вывод, что одной наследственной предрасположенности недостаточно, чтобы вызвать вспышку псориаза. Только когда вмешиваются дополнительные причины, вспыхивает болезнь.Обсуждается важность стресса и эмоциональных факторов в возникновении и ускорении заболевания. Рассмотрены травматические эмоциональные переживания и обострение болезни в результате неправильного отношения общества к болезни пациента. Сообщается о влиянии заболевания на лечащего врача и на отношения между врачом и пациентом. Предлагаются и уточняются средства предотвращения вспышки заболевания и правильный подход врача к лечению пациента.

Поскольку объем литературы в области психотерапии и психосоматики продолжает расти, становится все труднее быть в курсе новых и важных событий и иметь независимый критический взгляд на ключевые клинические вопросы, связанные с оценкой и лечением психических расстройств. Психотерапия и психосоматика постепенно увеличивают свою репутацию за независимость, оригинальность и методологическую строгость.Он предвосхитил и разработал новые направления исследований, связанных с психосоматической медициной, психотерапевтическими исследованиями и психофармакологией. В журнале публикуются передовые статьи и обзоры по актуальным и спорным вопросам; инновации в оценке и лечении; оригинальные исследования; обновления литературы; и живой раздел переписки. Он стал уникальным и жизненно важным справочником по текущим исследованиям и практике, домом инновационного мышления на стыке медицинских и поведенческих наук.

Karger Publishers — всемирный издатель научной и медицинской информации, базирующийся в Базеле, Швейцария. Это независимое и семейное предприятие в четвертом поколении, которое возглавляет председатель и издатель Габриэлла Каргер. Karger постоянно развивается, идя в ногу с текущими разработками и изменениями в исследованиях и публикациях. Издательский дом предназначен для удовлетворения информационных потребностей научного сообщества, врачей и пациентов с помощью высококачественных публикаций и услуг в области медицинских наук.

Функциональные симптомы и признаки в неврологии: оценка и диагностика

Сегодня вторник, 11.30. Вы уже отстали на 45 минут. В вашу неврологическую клинику направлена ​​35-летняя женщина с 9-месячным анамнезом утомляемости, головокружения, болей в спине, левосторонней слабости и ограниченной подвижности. Ее терапевт документирует гистерэктомию в возрасте 25 лет, последующее разделение спаек на боли в животе, синдром раздраженного кишечника и астму.Она больше не может работать помощницей по уходу и редко выходит из дома. Ее терапевт обнаружил некоторую асимметричную слабость в ее ногах и задается вопросом, не развился ли у нее рассеянный склероз. Она выглядит несчастной, но злится, когда вы спрашиваете, в депрессии ли она. При осмотре вы отмечаете периодичность усилий и явное несоответствие между ее способностью ходить и осмотром на кровати. Она уже прошла обширное нормальное обследование. Пациент и ее муж хотят, чтобы вы «что-то сделали».Когда вы начинаете объяснять, что нет никаких доказательств чего-либо серьезного и что вы думаете, что это психологическая проблема, консультация становится все хуже …

В этой статье мы обобщаем подход к оценке и диагностике функциональных симптомов в неврологии, обращая внимание на те симптомы, которые являются особенно «неврологическими», такими как паралич и эпилептические припадки. Во второй из двух статей мы описываем наш подход к лечению функциональных симптомов с учетом временных ограничений, с которыми сталкивается типичный невролог.Мы также отвечаем на сложные вопросы, такие как: «Что вызывает функциональные симптомы?», «Они реальны?» И «Есть ли что-нибудь, что можно сделать?»

Мы подчеркиваем необходимость прозрачного и совместного подхода. Как мы объясним, это зависит от отказа от чисто «психологического» взгляда на функциональные симптомы в пользу биопсихосоциального взгляда на причинно-следственную связь, в котором дисфункция нервной системы является последним общим путем.

СИМПТОМЫ И БОЛЕЗНИ

Важно помнить о разнице между симптомами и заболеванием.Симптомы, такие как усталость, являются субъективным опытом пациента. Врачи обучены находить заболевание, такое как рассеянный склероз, и объяснять симптомы. Когда болезни нет, возникает соблазн предположить, что симптом должен быть «ненастоящим» или психогенным. Фактически, симптомы появляются по нескольким причинам, из которых болезнь — только одна (рис. 1). Симптомы возникают из-за физиологических факторов (например, физиологический тремор), психологических факторов (например, парестезии во время панической атаки), поведения (например, чрезмерного отдыха) и культурных или внешних факторов (например, компенсация и состояние благосостояния). .Для некоторых пациентов патология является основным (но не единственным) фактором, вызывающим симптомы, а у других — незначительна или отсутствует полностью.

Болезнь — лишь одна из причин симптомов.

Важнейшим следствием этого подхода является то, что пациенту не обязательно иметь «подлинное» заболевание, чтобы иметь «подлинный» симптом.

ЧТО НАЗЫВАТЬ ИХ?

Большое количество терминов для описания симптомов, не объяснимых болезнью, является отражением различных концепций, которые использовались для их понимания.В их числе:

• Чистая симптоматическая маркировка (например, хроническая усталость, боль в пояснице)

• Симптомные синдромы (например, синдром хронической усталости)

• «Недиагностики», которые описывают, чем не является диагноз, а не то, чем он является (например, неэпилептические приступы, неорганические, необъяснимые с медицинской точки зрения)

• Диагнозы, указывающие на еще не установленную причину заболевания (например, рефлекторная симпатическая дистрофия)

• Диагнозы, указывающие на еще не установленную психологическую причину (психогенная, психосоматическая, «все в вашем уме»)

• Исторические диагнозы, не подпадающие ни под одну из этих категорий (например, «истерия», «функциональный»)

• «Официальные» психиатрические диагнозы.Они находятся в психиатрических глоссариях, которые неврологи редко используют, и включают:

  • конверсионное расстройство: психоаналитическая концепция, которая описывает возникновение моторных или сенсорных неврологических симптомов, помимо боли и усталости, которые вызывают дистресс, не объясняются болезнью, не симулированы, но, как считается, связаны с психологическими факторами

  • соматизированное расстройство (синдром Брике): относится к пациентам с пожизненными функциональными симптомами, включая боль, неврологические, желудочно-кишечные и сексуальные симптомы, опять же, подразумевая, что психологические проблемы были соматизированы или преобразованы

  • диссоциативное моторное расстройство: предполагаемым механизмом является диссоциация (или нарушение интеграции психологических процессов)

  • ипохондрия: тревожное состояние тревоги по поводу болезни

  • искусственное расстройство: симптомы, сознательно симулируемые по порядку для получения медицинской помощи

  • симуляция: термин (а не медицинский диагноз) для обозначения симптомов, моделируемых для получения очевидной финансовой или материальной выгоды.

Используемая вами терминология очень важна. Это не только отразит ваше отношение к проблеме, но и определит реакцию пациентов на ваш диагноз. По причинам, которые мы объясняем во второй статье, мы предпочитаем термин «функциональный» и будем использовать его в этих статьях.

КАК РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ?

Около трети новых неврологических амбулаторных пациентов имеют симптомы, которые неврологи расценивают как «совсем не» или лишь «частично», объясняемые заболеванием. ¹ Это открытие не является уникальным для неврологии и также было зарегистрировано в первичной и вторичной медицинской помощи во всем мире. Таблица 1 иллюстрирует некоторые из различных функциональных соматических симптомов и синдромов, которые были описаны различными медицинскими специалистами. Несмотря на внешнюю разнородность, в симптомах, эпидемиологии и реакции на лечение этих функциональных соматических синдромов есть существенное совпадение. ²

Примеры «функциональных» соматических симптомов и синдромов для разных медицинских специальностей

Вопреки распространенному мнению, удивительно часто встречаются даже более серьезные функциональные симптомы.Заболеваемость функциональным параличом, вероятно, аналогична таковой при рассеянном склерозе (около 5/100 000). Неэпилептические приступы составляют около 10–20% пациентов, направленных в специализированные эпилептические клиники с трудноизлечимыми приступами, и до 50% пациентов, поступающих в больницу с явным эпилептическим статусом. ³ В клиниках двигательных расстройств до 5% новых обращений могут иметь функциональные симптомы. ⁴

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ: ПОЧЕМУ ДРУГАЯ?

Столкнувшись с клиникой, заполненной пациентами с эпилепсией и рассеянным склерозом, многие неврологи не могут не думать, что пациенты с функциональными симптомами должны находиться в самом низу их приоритетов.Есть самые разные взгляды. Многие врачи считают, что пациенты часто преувеличивают или приукрашивают свои симптомы, чтобы получить сочувствие или финансовую выгоду. С другой стороны, некоторые врачи верят симптомам пациентов, но просто рассматривают проблему как «не неврологическую», и решать ее должен психиатр, а не невролог.

Один аргумент относится к самим пациентам. Когда пациентов с функциональными неврологическими симптомами сравнивают с пациентами, симптомы которых связаны с заболеванием, выясняется, что они имеют аналогичную инвалидность и еще больший стресс. ¹ Их симптомы, как правило, сохраняются при последующем наблюдении, но лишь изредка объясняются заболеванием. Дистресс и инвалидность по своей природе субъективны, но мы утверждаем, что в конечном итоге именно субъективное имеет наибольшее значение.

Второй аргумент касается работы невролога. Нравится вам это или нет, но на функциональные симптомы приходится треть вашей нагрузки. Если вы позволите себе заинтересоваться проблемой, а не раздражаться ею, вы можете обнаружить, что это влияет на то, насколько вам нравится ваша работа в целом.

ИЗВЛЕЧЕНИЕ ИСТОРИИ ОТ ЧЕЛОВЕКА С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ СИМПТОМАМИ: ПРАКТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Если вы подозреваете, что симптомы у пациента функциональны, есть способы адаптировать историю болезни, чтобы сделать ее более эффективной, интересной для вас и более полезной для пациента. Для пациента с функциональными симптомами хорошая оценка также является началом лечения.

«Осушите симптомы»

Если у вашего пациента много симптомов, начните с составления списка их всех.Здесь вы можете сэкономить больше всего времени, сопротивляясь побуждению исследовать особенности и проявление каждого симптома по ходу дела. Вместо этого оставьте несколько строк между каждым симптомом в списке, чтобы вы могли вернуться к ним при необходимости. Это позволяет пациенту быстро избавиться от всех своих симптомов, дает вам полную картину на ранней стадии и предотвращает появление новых симптомов в конце консультации. На этом этапе можно регулярно спрашивать об утомляемости, нарушении сна, проблемах с памятью и концентрацией, а также о боли.Однако по причинам, которые мы объясним, вопросы о настроении часто лучше оставить на потом.

Чем больше у пациента физических симптомов, тем больше вероятность того, что основной симптом не будет объяснен заболеванием. ² Таким образом, длинный список симптомов должен быть «красным флажком», указывающим на то, что основной симптом является функциональным.

Справка об инвалидности

Попросите пациента описать: «Как проходит обычный день?».Последующие вопросы, такие как «Сколько дня вы проводите в постели?» и «Как часто вы выходите из дома?» более полезны, чем традиционные вопросы для людей с ограниченными возможностями о том, как одеваться и ходить пешком. Обратите особое внимание на , почему они инвалиды — например, у кого-то может быть очень легкий гемипарез, который действительно не ухудшает походку, но он очень беспокоится о падении, поэтому они не выходят на улицу.

Узнайте больше о начале и течении

Хотя вы можете захотеть получить подробную историю течения некоторых симптомов, если у пациента были симптомы в течение многих лет, может быть более полезным получить общее течение болезни, построив график со временем по оси x. и серьезность по оси Y (рис. 2).Это может быть быстрый способ собрать большой объем информации — линия графика демонстрирует, как болезнь постепенно ухудшалась, циклически повторялась или, возможно, просто оставалась статичной в течение рассматриваемого периода. Чтобы найти отправную точку, полезный вопрос: «Когда вы в последний раз чувствовали себя хорошо?». Затем с помощью стрелок можно добавить другие события — например, чтобы указать, когда пациент перестал работать, жизненные события или медицинские вмешательства.

Использование графика для сбора истории болезни пациента с функциональными симптомами.

Спрашивать о диссоциации

Диссоциативные симптомы включают деперсонализацию (чувство оторванности от себя) и дереализацию (ощущение, что мир больше не реален) и могут быть незнакомой территорией для неврологов. Однако они обычно возникают у пациентов с неврологическими заболеваниями (такими как эпилепсия и мигрень), у пациентов с функциональными симптомами, особенно с параличом и неэпилептическими приступами, и реже у здоровых людей.Людям трудно описать диссоциацию, и они могут просто сказать, что они почувствовали «головокружение». Следующие описания дают представление о том, что искать:

• «Я чувствовал себя так, как будто я был там, но не там, как будто я был вне себя»

• «Я был изолирован в своем собственном месте»

• «Вещи вокруг меня не казались реальными, как будто я все смотрел по телевизору»

• «Мое тело не было моим собственным»

• «Я не видел, но слышал всех, просто не мог ответить».

Диссоциативные симптомы не являются диагностическим признаком функциональной проблемы, но их стоит искать, особенно у пациентов с функциональным параличом или неэпилептическими приступами, потому что:

• они пугают пациентов, которые часто с облегчением обнаруживают, что симптом является обычным и не указывает на «безумие».

• там, где есть диссоциация, есть разумный шанс обнаружить, что у пациента панические атаки (эпизодическая сильная тревога).

• они могут предложить дополнительный способ объяснить пациентам связь между их переживаниями и развитием необычных симптомов, таких как конечность, которая больше не ощущается как часть их самих.

Что случилось с предыдущими врачами?

Попросите пациента рассказать вам о врачах, которых он видел ранее. Они могут горько жаловаться на доктора X или Y, который «не слушал» их или сказал им, что в этом «нет ничего серьезного». Вам не нужно говорить, согласны ли вы с доктором X или Y, но информация об этом служит двум важным целям. Во-первых, он может предупредить вас об объяснениях и методах лечения, которые могут быть отвергнуты.Во-вторых, позволяя пациенту открыто говорить о предыдущих разочаровывающих медицинских встречах, вы показываете им, что заинтересованы в их страданиях и понимаете их разочарование.

Спрашивая о болезнях, убеждения

Что, по мнению пациента, вызывает его симптомы? Что, по их мнению, следует с ними делать? Они думают, что они необратимы или обратимы? Есть свидетельства того, что пациенты с функциональными неврологическими симптомами на больше склонны убеждать, что их симптомы вызваны болезнью, чем пациенты, симптомы которых на самом деле вызваны в основном болезнью — возможно, потому, что они пытаются убедить других, что их симптомы «настоящие». .Эти вопросы также определяют окончательное объяснение. Например, если пациент выражает опасения, что его симптомы вызваны рассеянным склерозом, потребуется конкретное объяснение того, почему это не так.

История болезни: «получить записи»

Помимо общего количества симптомов, другой общий диагностический индикатор указывает на наличие в анамнезе предыдущих функциональных симптомов (таблица 1). Чем больше функциональных симптомов у них было в прошлом, тем более вероятно, что текущий симптом также является функциональным. ² Это отражает тот факт, что некоторые люди более склонны к развитию симптомов, чем другие, по причинам, которые мы обсудим позже. В анамнезе также могут быть медицинские попытки лечения этих симптомов с помощью хирургических операций (например, гистерэктомия в молодом возрасте, аппендэктомия, лапароскопия для исследования боли в животе). Пациенты могут забыть предыдущие проблемы или они могут просто почувствовать, что чем больше они рассказывают вам о предыдущих медицинских встречах, которые не закончились постановкой диагноза, тем меньше вероятность того, что вы серьезно отнесетесь к их текущим симптомам.Вот почему вам нужны заметки. Предыдущие психиатрические диагнозы могут остаться незамеченными в анамнезе. Если у пациента уже есть неврологический диагноз или другое заболевание, спросите себя, оправдывают ли его данные, записанные в примечаниях, — возможно, нет. С другой стороны, у них может быть болезнь, но она недостаточна для объяснения текущих симптомов.

Социальная история: работа, деньги, закон и брак

Неприятная работа, пребывание в «ловушке пособий» (где деньги, полученные в виде пособий, сопоставимы с заработанными на работе), и участие в судебном процессе не следует рассматривать как «причину» симптомов.Это просто еще одна форма бесполезного упрощения. Однако они могут стать серьезными препятствиями на пути к выздоровлению. Например, было обнаружено, что пациенты с двигательными симптомами, которые вышли замуж или развелись, чувствуют себя лучше, чем те пациенты, чье семейное положение не изменилось.

Моделирование

Наличие в анамнезе аналогичного заболевания у друзей или членов семьи или контакт с заболеванием во время работы может привести к другому упрощенному объяснению того, что пациент копирует или «моделирует» свои симптомы на других.Хотя это правдоподобно, существует мало доказательств, подтверждающих или опровергающих идею о том, что это происходит.

Спросить об эмоциональных симптомах: осторожно

Депрессия, тревога и паника чаще встречаются у пациентов с функциональными симптомами, чем у пациентов с болезнью. Однако неправильный вопрос о психологических симптомах может заставить пациента защищаться, потому что он думает, что вы собираетесь отклонить их как «психиатрических». Поэтому мы предлагаем вам:

• сначала убедитесь, что вы уже спросили обо всех сопутствующих «соматических» симптомах, например, об усталости, плохой концентрации внимания, плохом сне.

• оставить вопросы об эмоциях до конца истории

• , когда вы все же спрашиваете, сформулируйте вопрос с точки зрения симптома, который они представляют, с помощью

• избегайте, по крайней мере, изначально, таких психиатрических терминов, как депрессия, тревога и паника.

Например, вместо «Вы были в депрессии?» спросите: «Ваши симптомы когда-нибудь вызывают у вас подавленность или разочарование?». Вместо «Вам что-то еще нравится?» попробуйте «Сколько времени ваши симптомы мешают вам получать удовольствие?». Когда пациент отвечает, что им не нравятся вещи, потому что они не могут ходить и т. Д., Спросите их, как часто они могут получать удовольствие от того, что они могут делать.

Если вы подозреваете, что у вашего пациента были приступы паники или агорафобия, спросите: «Были ли у вас когда-нибудь приступы, при которых у вас сразу много симптомов? Когда это случается? Когда ты на улице или в определенных ситуациях? ».

Читая это, вы можете спросить себя: почему бы просто не спросить пациента напрямую о депрессии и тревоге? Многие пациенты, и не только пациенты с функциональными симптомами, рассматривают все «психологическое» как психическую слабость, безумие или обвинение в том, что они «придумывают» свои симптомы. Будьте осторожны с тем, как вы задаете вопросы о психологических симптомах, и откладывая их на более позднее время во время собеседования, позволяет пациенту больше доверять вам как врачу. Мы обнаруживаем, что если пациент уверен, что вы не собираетесь использовать эмоциональные симптомы «против» него, он часто будет рассказывать вам важные вещи, которые в противном случае они бы не сделали.

История злоупотреблений: спрашивать или не спрашивать?

Жестокое обращение и пренебрежение в детстве — еще один фактор, повышающий предрасположенность людей к функциональным симптомам. Но если у вас нет времени проводить с пациентом или он добровольно предоставляет информацию, мы предлагаем оставить вопросы о раннем жизненном опыте и жестоком обращении до последующих консультаций (или кому-то еще). Данные первичной медико-санитарной помощи в настоящее время не поддерживают идею о том, что быстрое «понимание сути вещей» таким образом улучшает исход.

Сколько времени это займет?

Как и в случае хирургического вмешательства, существует предел того, насколько быстро это можно сделать у очень сложного пациента, даже с учетом предложенной нами эффективности. Сделать это за 10 минут может быть хуже, чем не сделать все сразу.

ЭКСПЕРТИЗА

Диагностика моторных и сенсорных симптомов, обсуждаемых ниже, зависит от наличия положительных функциональных признаков, а также отсутствия признаков заболевания. ⁵ Большинство этих признаков связано с несоответствием, либо внутренним (например, знак Гувера показывает несоответствие силы ног), либо внешним (например, дефект трубчатого поля не соответствует законам оптики).

При рассмотрении функциональных моторных или сенсорных признаков помните, что:

• несогласованность свидетельствует о том, что знаки являются функциональными, но не говорит вам о том, были ли они произведены сознательно или бессознательно.

• наличие положительного функционального признака не исключает возможности того, что у пациента также есть заболевание — они могут иметь и то и другое

• : все физические признаки имеют ограниченную чувствительность, специфичность и надежность между экспертами.

ОБЩИЕ ЗНАКИ

La belle indifférence

«La belle indifférence», очевидное отсутствие заботы о природе или последствиях симптомов или инвалидности, — это клиническая особенность, которая продолжает занимать видное место в стандартных описаниях конверсионного расстройства. Однако это не имеет дискриминационного значения. Более того, по нашему опыту, большинство пациентов, о которых говорят, что они имеют «прекрасное безразличие», либо: (1) прилагают усилия, чтобы казаться веселыми в сознательной попытке не попасть под ярлык депрессивных; или (2) надуманный (поскольку они сознательно придумывают симптом, их это не беспокоит).

Латеральность симптомов

Хотя его часто считают левосторонним, недавний систематический обзор обнаружил лишь небольшое преобладание левосторонних (55–60%) функциональных моторных и сенсорных симптомов.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СЛАБОСТЬ

Предварительное наблюдение

Найдите доказательства несоответствия . Например, сравнить их походку, когда они выходили из кабинета, с походкой, когда они вошли? Что происходит с их слабостью, когда им приходится снимать или снимать одежду или когда им нужно что-то достать из сумки?

Знак Гувера и другие тесты «дополнительного противопоставления»

Признак Гувера, описанный в 1908 году, является наиболее полезным тестом на функциональную слабость и единственным, который, как было установлено в контролируемых исследованиях, обладает хорошей чувствительностью и специфичностью. ⁶ Это простой, повторяемый тест, не требующий квалифицированного или скрытого наблюдения. Тест основан на принципе разгибания бедра при сгибании контралатерального бедра, преодолевая сопротивление (вы можете проверить это на себе). Это может быть выполнено двумя способами:

• Разгибание бедра — Обратите внимание на несоответствие между произвольным разгибанием бедра (которое часто бывает слабым) и непроизвольным разгибанием бедра (которое должно быть нормальным), когда противоположное бедро сгибается, преодолевая сопротивление (рис. 3).При тестировании непроизвольного разгибания бедра важно попросить пациента сконцентрироваться на здоровой ноге.

• Сгибание бедра —Проверьте сгибание бедра в слабой ноге, удерживая руку под хорошей пяткой. Обратите внимание на отсутствие давления вниз в здоровой ноге.

Знак Гувера. (A) При прямом тестировании разгибание бедра слабое. (B) Разгибание бедра является нормальным, когда пациента просят согнуть противоположное бедро.Воспроизведено из Stone et al. , ⁵ с разрешения BMJ Publishing Group.

Аналогичный принцип можно использовать для исследования слабости отведения бедра, которая сначала может быть слабой, но затем возвращается к норме, если тестируется одновременно с «хорошей стороной».

Эти тесты, хотя и полезны, их следует интерпретировать с осторожностью по следующим причинам:

• Боль в пораженном бедре может вызвать большую слабость при прямом, чем при непрямом, тестировании в результате феномена внимания (связанного с болью, а не со слабостью)

• Корковое игнорирование может вызвать положительный признак Гувера

• У нормальных людей тест может быть умеренно положительным из-за эффекта шинирования

• Ни одно из исследований, проверяющих его полезность, не было слепым, и ни в одном из них не упоминалась проблема пренебрежения.

Обрушивающаяся слабость

«Коллапсирующая слабость», феномен, при котором конечность коллапсирует из заданного положения легким прикосновением, часто встречается у пациентов с функциональной слабостью. Это часто ассоциируется с приходящей и уходящей силой или «непостоянством». Это не следует описывать как «прерывистость усилий», поскольку вы не можете напрямую оценить чьи-то усилия. Нормальная сила часто может быть достигнута временно с помощью поощрения, например, говоря пациенту: «На счет три, останови меня от давления…».В качестве альтернативы, постепенно увеличивайте силу, прикладываемую к конечности, начиная с плавного и незаметного увеличения до нормальной силы.

Неспособность понять инструкцию, боль в соответствующем суставе, общее недомогание и ошибочное стремление некоторых пациентов «убедить врача» могут привести к ложному результату. Эти опасения были подтверждены в небольшом количестве исследований валидности этого признака, которые показали, что он является довольно плохим различием между функциональными симптомами и симптомами, связанными с заболеванием. ⁷

Функциональная слабость лица, псевдоптоз и «неправильное отклонение языка»

Органический односторонний птоз обычно связан с гиперактивностью лобной мышцы, тогда как для псевдоптоза характерно стойкое вдавление брови с переменной неспособностью приподнять лобную мышцу, гиперактивность orbicularis и светобоязнь (рис. 4). Очевидная функциональная слабость нижней половины лица и отклонение языка в сторону нормальной, а не паретичной стороны могут возникать скорее из-за повышенной активности пораженной стороны, чем из-за ее недостаточной активности.

Псевдоптоз. Этот мужчина страдал светобоязнью и не мог приподнять правую часть лба. На фотографии показано его нормальное состояние покоя (верхняя панель) и нормальное движение лба с закрытыми глазами (нижняя панель). Наблюдается повышенная активность его orbicularis oculis, которую неправильно интерпретировали как птоз. Оно улучшилось с постепенным воздействием света. Воспроизведено с Stone, ¹⁷ с разрешения Blackwells Publishing.

Другие признаки функциональной слабости

• «Совместное сокращение» описывает сокращение мышцы-антагониста, например, трицепса, когда тестируется мышца-агонист, двуглавая мышца.

• Выполняя «опускание руки», обратите внимание на необычно медленное и резкое опускание руки из вытянутого положения на колени (лучше и менее агрессивно, чем опускание руки на лицо пациента).

• Иногда, когда выполняется тест «падение руки», руки остаются необъяснимо приподнятыми, так называемая «псевдо-восковая гибкость», явление, подобное тому, что наблюдается под гипнозом.

• Возможно, стоит проверить прочность грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая редко бывает слабой при заболевании, но часто может быть слабой при односторонней функциональной слабости.

Использование седативных средств / гипноза

В измененном психическом состоянии, вызванном седативными препаратами или гипнозом, пациенты с функциональной слабостью могут снова начать нормально двигать конечностями.Показ пациенту видеозаписи этого процесса может быть полезным для демонстрации им возможности обратимости.

Важные признаки отсутствия функциональной слабости

Хотя обычное исследование тонуса и рефлексов должно быть нормальным, боль может повышать тонус, тревога может усиливать рефлексы, а у пациента с односторонними симптомами может наблюдаться легкая рефлекторная асимметрия, особенно если пациент вмешивается во внимание.Может возникнуть псевдоклонус с нерегулярной и переменной амплитудой. Подошвенный ответ не должен быть восходящим, но не удивляйтесь, если подошвенный ответ будет немым на пораженной стороне из-за функциональной слабости, особенно при выраженном сенсорном нарушении.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СЕНСОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Функциональное сенсорное нарушение может быть зарегистрировано как симптом или может быть обнаружено исследователем первым. Хотя был описан ряд функциональных сенсорных признаков, ни один из них не является специфическим, и поэтому их не следует использовать для постановки диагноза.

Демаркация в паху или плече

Пациенты могут описывать потерю чувствительности, которая заканчивается там, где заканчивается нога или рука, в плече или паху.

«Гемисенсорный синдром», расщепление средней линии и расщепление чувствительности к вибрации

Гемисенсорный синдром описан более века и продолжает оставаться хорошо известной, но редко изучаемой клинической проблемой в неврологии (рис. 5). Интенсивность сенсорного нарушения часто варьируется, и хотя оно может быть полным, оно обычно довольно неоднородно, но с отчетливой жалобой пациента на то, что что-то «не так» с одной стороны или что он чувствует себя «разрезанным пополам».

Гемисенсорное нарушение. Из Клинические лекции Шарко о болезнях нервной системы , том 3. ¹⁸

Пациенты с гемисенсорными нарушениями часто жалуются на периодическое затуманивание зрения в ипсилатеральном глазу (астенопия), а иногда также на ипсилатеральные проблемы со слухом. Гемисенсорные симптомы все чаще распознаются у пациентов с хронической генерализованной и регионарной болью.

«Расщепление по средней линии», точное разделение ощущений по средней линии, считается функциональным признаком, потому что кожные ветви межреберных нервов перекрываются с контралатеральной стороны, поэтому органическая потеря чувствительности должна быть на 1-2 см от средней линии. Однако расщепление средней линии также может произойти при таламическом инсульте. Поэтому обнаружение обратимой гипоактивации контралатеральных таламических и базальных ганглиев с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) у пациентов с односторонними функциональными сенсорными симптомами является интригующим в связи с этим признаком. ⁸

Точно так же пациенты с заболеванием не должны сообщать о разнице в ощущении камертона, помещенного на левой стороне грудины или лобной кости, по сравнению с правой стороной, поскольку кость представляет собой единое целое и должна вибрировать как единое целое. Исследования расщепления средней линии и расщепления чувства вибрации показали, что они часто встречаются у пациентов с заболеваниями и поэтому не могут быть рекомендованы. ⁷

Тесты, связанные с обманом врача

Если вы попросите пациента «сказать« да », когда вы чувствуете, что я прикасаюсь к вам, и« нет », когда вы этого не сделаете», он действительно может сказать «нет» в пораженной области.Проблема интерпретации этого теста состоит, во-первых, в том, что пациент может использовать «нет» для обозначения «не так много», а во-вторых, многие пациенты поймут (по крайней мере, задним числом), что их обманули. Это делает этот тест бесполезным, если вы хотите применить прозрачный подход, который мы предпочитаем.

НЕЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ АТАКИ

Имеется более надежная доказательная база для диагностики функциональных / неэпилептических приступов или псевдоприпадков. ³ Что касается функциональной слабости, анамнез может наводить на размышления, но обычно сам по себе не является диагностическим.

Семиология

Неэпилептические приступы широко различаются по своей семиологии, но в целом их подразделяют на гиперкинетические / мучительные атаки и акинетические / неподвижные приступы. В таблице 2 перечислены некоторые признаки, которые были протестированы в исследованиях пациентов с неэпилептическими приступами и эпилепсией. По нашему опыту, симптомы паники и диссоциации обычны в продромальной фазе, хотя пациенты могут неохотно описывать их.

Характеристики приступов, которые могут помочь отличить неэпилептические приступы от эпилептических припадков.Воспроизведено из Reuber and Elger, ³ с разрешения

Как показано в таблице 2, нет никаких клинических признаков неэпилептических приступов, которые никогда не возникают при эпилепсии, и кроме аномалий иктальной электроэнцефалограммы (ЭЭГ), нет никаких признаков, характерных только для эпилепсии. По этой причине опасно использовать один из перечисленных признаков для постановки диагноза.

Существует обширная дифференциальная диагностика атак, которые выглядят «странными».«Странность» сама по себе не должна приводить к диагнозу псевдоприпадков. Припадки лобных долей могут выглядеть особенно необычно. Еще одна потенциальная проблема — пароксизмальные двигательные расстройства.

Измерение пролактина

Уровень пролактина в сыворотке крови часто повышается через 15–20 минут после генерализованного тонико-клонического приступа и должен оставаться нормальным после неэпилептического приступа. Однако повышение пролактина было продемонстрировано после обморока и оказалось нормальным после парциальных припадков.Тест может быть полезным, но, по нашему опыту, на практике он часто выполняется плохо, без исходного образца и постиктального образца, который измеряется либо слишком рано, либо слишком поздно. По этой причине мы не рекомендуем использовать его вне специализированных подразделений.

ЭЭГ и видеотелеметрия

ЭЭГ с видеотелеметрией остается «золотым стандартом» исследования неэпилептических приступов. Однако пациенты с частичной эпилепсией, особенно лобной эпилепсией, могут не показывать никаких отклонений на записи поверхностной ЭЭГ при наличии глубокого иктального очага.Кроме того, у некоторых пациентов при наблюдении может не быть приступов.

Использование плацебо и внушения для возбуждения приступов

Использование плацебо внутривенно, например, болюсное введение физиологического раствора внутривенно с предположением, что это вызовет приступ, является спорным, поскольку оно может включать обман со стороны врача (в зависимости от того, как процедура объясняется пациенту). Одно только словесное внушение может быть эффективным. ⁹

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЛИ «ПСИХОГЕННЫЕ» ДВИЖЕНИЯ

Диагностика функционального двигательного расстройства является особенно сложной задачей из-за необычной природы некоторых органических двигательных расстройств.Это иллюстрируется непропорционально большим количеством двигательных нарушений в тех случаях, когда структурное заболевание ошибочно принимается за функциональное.

Дальнейшее описание нижеприведенных характеристик можно найти в другом месте ⁴ , а полезные видеоматериалы можно найти в недавнем учебнике двигательных расстройств. ¹⁰

Есть некоторые общие черты, общие для всех функциональных двигательных расстройств. К ним относятся:

• Быстрое начало — Это более необычно у пациентов с органическим двигательным расстройством.

• Изменчивость — Изменчивость частоты, амплитуды или распределения может быть очевидна во время обследования или во время наблюдения в другое время. Следует помнить, что все двигательные расстройства в той или иной степени различаются и усугубляются во время стресса или беспокойства, поэтому незначительная изменчивость не помогает.

• Улучшение с отвлечением —Задания на отвлечение включают в себя просьбу к пациенту выполнить тесты на умственную концентрацию (например, последовательное вычитание) или физические задачи с его нормальными конечностями (например, быстрые чередующиеся движения рук).Может произойти и обратное, ухудшение при внимании. Опять же, органические двигательные расстройства могут быть в определенной степени восприимчивы к этим факторам.

Тремор

Захват

При тестировании на увлечение, тип задачи на отвлечение, пациента просят сделать ритмичное движение своей нормальной рукой или ногой. Либо нормальная конечность «вовлекается» в тот же ритм, что и аномальная сторона, либо, что более часто, требуемое ритмическое движение нерегулярно или неполно.Есть разумные доказательства надежности этого теста из нескольких контролируемых исследований. Частота отвода 3 Гц может быть более дискриминантной и давать больше вариаций, чем более высокая частота 5 Гц.

Изменение амплитуды тремора с отягощением / признаком коактивации

При добавлении веса к пораженной конечности пациенты с функциональным тремором имеют тенденцию иметь большую амплитуду тремора, тогда как у пациентов с органическим тремором амплитуда тремора имеет тенденцию к уменьшению.Это может быть из-за совместной активации агонистов и антагонистов, так называемого «признака совместной активации». В связи с этим пациенты с функциональным тремором могут сильнее трясти конечностью, если ее удерживать неподвижно.

Дистония

Пациенты с истерической контрактурой описаны с конца 19 века наряду с органической дистонией (рис. 6). Психодинамические интерпретации дистонии (например, кривошея, представляющая «отказ от ответственности») способствовали постановке неправильного диагноза.Когда эта ошибка была обнаружена, возникла обратная реакция, и диагноз «психогенная дистония» практически исчез. В последнее время ее снова признают и включают в спектр «фиксированной дистонии». ¹¹ Диагноз сложен, но полезные признаки включают: перевернутую стопу или «сжатый кулак» у взрослого, фиксированную позу, которая явно присутствует во время сна, и наличие сильной боли.

Пациент с параплегией и психогенной / функциональной дистонией продолжительностью 14 лет до (левая и средняя панели) и после (правая панель) психотерапевтического лечения.Воспроизведено по книгам Purves-Stewart и Worster-Daught. ¹⁹

«Золотым стандартом» диагностики функциональной дистонии является демонстрация полной ремиссии после введения общей анестезии, внушения или плацебо. Такая процедура при осторожном обращении также может иметь терапевтический эффект. Однако имейте в виду, что некоторые виды органической дистонии также могут исчезнуть спонтанно. У значительной части пациентов с психогенной дистонией была травма пораженной конечности.Существует частичное совпадение между дистонией, связанной со сложной региональной болью, и психогенной дистонией.

Другие двигательные расстройства

Психогенный миоклонус описывается как миоклонус с переменной амплитудой и частотой. Это может быть поразительно чувствительно к стимулам — например, к флуоресцентному освещению или с возникновением глубоких сухожильных рефлексов — и в этом случае латентность между стимулом и рывком часто бывает длительной и непостоянной. Кропотливые методы исследования могут продемонстрировать наличие «потенциала Bereitschaftspotential» за секунду до рывка, тогда как при корковом миоклонусе органического происхождения может наблюдаться корковый спайк примерно за 20 мс до движения.

Также описаны психогенный гемифациальный спазм, паркинсонизм и пароксизмальные двигательные расстройства (некоторые из которых похожи на «частичные» неэпилептические приступы). ⁴

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ПОХОДКИ

В нескольких сериях случаев описаны особенности функционального нарушения походки. ¹² , в том числе один с видеозаписями. ¹³ Отмечаются изменчивость и улучшение с отвлечением, но, как и в случае с двигательными расстройствами, только потому, что походка выглядит «причудливой» или «нелепой», не означает, что она функциональна.

Односторонняя функциональная слабость ноги, если она тяжелая, имеет тенденцию вызывать характерную походку, при которой нога волочится за тело как единое целое, как «бревно» (рис. 7). Бедро удерживается либо во внешнем, либо во внутреннем вращении, так что ступня направлена ​​внутрь или наружу. Это может быть связано с тенденцией тащить ногу на кушетку для осмотра обеими руками.

Функциональные нарушения походки. (A) Тянущая моноплегическая походка.(B) Неэкономическая поза. (C) Псевдоатаксия. (D) Походка «хождение по льду». Рис. 7A воспроизведен из Stone et al , ⁵ с разрешения BMJ Publishing Group. Рис. 7B – D воспроизведен из Lempert и др. , ¹² с разрешения Karger Publishing.

Другие признаки, указывающие на функциональную походку (рис. 7), включают:

• Чрезмерная медлительность — Резкая задержка начала походки и последующее «залипание стопы» без последующего улучшения, наблюдаемое при экстрапирамидных расстройствах.

• Падение к врачу или от него

• Схема «Ходьба по льду» — Схема походки нормального человека, идущего по скользкой земле. Осторожные, широкие шаги с уменьшенной длиной и высотой шага, жесткими коленями и лодыжками. Оружие иногда похищают, как будто на канате.

• Неэкономичные позы с потерей мышечной энергии — Походка с эксцентрическим смещением центра тяжести, такая как стояние и ходьба со сгибанием бедер и колен.Часто ассоциируется со страхом падения.

• Внезапное искривление колена — Пациенты обычно предотвращают падение до того, как коснутся земли. Искривление колена может возникать при хорее и катаплексии Хантингтона.

• Псевдоатаксия — походка, характеризующаяся скрещенными ногами со скрещенными ногами или в целом неустойчивой походкой с резкими шагами в стороны.

ДРУГИЕ СИМПТОМЫ

Краткое изложение других симптомов (за исключением когнитивных функций, боли и утомляемости) приводится здесь в основном для того, чтобы направить заинтересованного читателя к соответствующей литературе.

Головокружение

Полное обсуждение того, как определить, является ли головокружение преимущественно функциональным, и действительно ли можно провести такое различие, можно найти в другом месте. ¹⁴ Для описания пересечения вестибулярных и психогенных факторов при головокружении использовались различные термины, включая фобическое постуральное головокружение, «чрезмерную осведомленность о нормальных ощущениях», дискомфорт от пространства и движения. Некоторые ключевые моменты:

• Тревога и фобия, избегание ситуаций или положений головы, вызывающих головокружение, не обязательно указывает на «психогенную» этиологию

• С другой стороны, такое фобическое избегание может продолжаться после того, как начальная патология разрешится

• Панические атаки, протекающие соматически с головокружением, следует учитывать при дифференциальной диагностике головокружения — ищите страх смущения и неспособность избежать ситуаций, в которых они могут возникнуть, например, в супермаркетах, а также других вегетативных симптомов

• Физиологическая вестибулярная чувствительность к определенным зрительным стимулам, таким как узорчатые линии или яркий свет (иногда называемое зрительным головокружением), может приводить к симптомам, которые также проявляются в людных местах

• Деперсонализация и дереализация могут быть описаны пациентом как «головокружение».Если это ощущение присутствует постоянно, у пациента может быть расстройство деперсонализации (хроническая форма диссоциации)

• Попросить пациента сделать гипервентиляцию, чтобы увидеть, воспроизводит ли это симптомы, может показаться простым, но у пациентов с головокружением, вызванным болезнью, часто встречается ложноположительный результат.

Полная оценка вестибулярных нарушений, провоцирующих раздражителей и эмоциональных симптомов может привести к индивидуальному лечению в виде вестибулярной реабилитации и / или когнитивно-поведенческого подхода независимо от этиологии.

Речевые симптомы и симптомы глотания

Обычно функциональная дизартрия напоминает заикание или протекает очень медленно с долгими колебаниями, которые трудно прервать. Речь может быть телеграмматической, состоящей только из основных глаголов и существительных в предложении. В крайнем случае пациент может неметь. Однако будьте осторожны, так как эти типы нарушений речи также могут наблюдаться у больных.

Проблемы с поиском слов — распространенный симптом у всех, кто страдает значительной усталостью или проблемами с концентрацией внимания, и может усугублять функциональную дизартрию.Однако истинная дисфазия как более серьезный функциональный симптом встречается редко.

Дисфония — гораздо более распространенное функциональное нарушение речи, и в настоящее время существует довольно много литературы, описывающей подходы к диагностике и лечению. ¹⁵ Часто клинические проявления представляют собой шепот или хриплую речь, которая первоначально рассматривается пациентом как ларингит, но затем сохраняется в течение месяцев или лет. Всегда следует учитывать возможность спастической приводящей или отводящей дисфонии.

Globus pharyngis или функциональная дисфагия — обычное явление, и об этом также имеется обширная литература. Пациент обычно жалуется на ощущение «комка в горле», и обследование не выявляет причины. Существуют разногласия относительно того, что представляет собой полный набор исследований этого симптома.

Визуальные симптомы

Обычно сообщается о периодическом нечеткости зрения, которое возвращается к норме, если пациент плотно зажмуривает глаза, а затем снова их расслабляет.У некоторых из этих пациентов наблюдается конвергенция или аккомодационный спазм с тенденцией к временной гиперактивности рефлекса конвергенции, либо односторонней, либо двусторонней. В этой ситуации иногда может присутствовать ограничение бокового взгляда, но наличие миоза может помочь подтвердить диагноз. Описан произвольный нистагм, который, по-видимому, является «талантом», которым обладают около 10% населения.

Тесты на функциональную остроту зрения подробно описаны в другом месте. ¹⁶ Простые прикроватные тесты для пациента, жалующегося на полную слепоту, заключаются в том, чтобы попросить его поставить свою подпись или сложить пальцы перед глазами (что они должны быть в состоянии сделать). У них может быть нормальная реакция на угрозу и оптокинетический нистагм с вращающимся барабаном (что соответствует остроте зрения более 6/60). Снижение остроты зрения на один глаз можно оценить с помощью «теста на затуманивание», в котором «плюсовые» линзы увеличивающейся мощности помещаются перед «хорошим» глазом до тех пор, пока пациент не сможет видеть только «плохим» глазом.

Спиральные или трубчатые поля обычно наблюдаются клинически, часто бессимптомны и могут быть выявлены у постели больного. Не забудьте проверить поля зрения на двух расстояниях при поиске трубчатого поля (рис. 8). Описаны пациенты с функциональной гемианопсией, у которых наблюдалась гомонимная гемианопсия с обоими открытыми глазами, а затем, в отличие от этого, наблюдалась монокулярная гемианопсия в одном глазу с полными полями в другом глазу. Монокулярная диплопия или полиопия могут быть функциональными, но могут быть вызваны глазной патологией.

«Трубчатый» дефицит поля противоречит законам оптики и физиологии глаза. Вы можете обнаружить поразительное трубчатое поле у ​​постели больного.

Слуховые симптомы

Базовые тесты на глухоту основываются на реакции испуга, такой как громкий неожиданный «хлопок» вне поля зрения пациента. Слуховые вызванные реакции ствола мозга или вызванная отоакустическая эмиссия могут быть необходимы для полного обследования пациента с этим симптомом.

ИССЛЕДОВАНИЯ

Даже после обнаружения явных положительных доказательств функциональных симптомов, необходимы исследования у многих (но не всех) пациентов. Наши критерии для проведения тестов: либо (1) мы не уверены в диагнозе, либо (2) пациент остается неуверенным в диагнозе, даже если мы (и сделали все возможное, чтобы объяснить ему это). Некоторым пациентам действительно не нужны анализы; им просто нужно уверенное мнение. Других интересует только мнение сканера.Как правило, если вы проводите исследования, чтобы убедить или успокоить пациента, помните, что это может быть только временно эффективным для пациентов с серьезным беспокойством о здоровье, которые могут стать «зависимыми» от успокаивающих исследований. Точно так же пациенты, которые убеждены, что у них определенное заболевание, такое как рассеянный склероз, но нисколько не обеспокоены такой возможностью, в любом случае не обязательно согласятся с отрицательным исследованием. У значительного числа пациентов обычные обследования будут полезны и могут ускорить выздоровление.

Желательно, чтобы обследование проводилось как можно быстрее, поскольку длительное тестирование направлено на поиск болезни, а не на реабилитацию. Необходимость поиска болезни также должна быть сбалансирована с риском выявления лабораторных или радиологических отклонений, которые не имеют ничего общего с симптомами, но могут задержать или помешать положительному лечению. Если результаты анализов ненормальны и актуальны, то не следует игнорировать положительные функциональные признаки.Возможно, потребуется поставить два диагноза: один — органического заболевания, такого как рассеянный склероз, а другой — дополнительной функциональной слабости или инвалидности.

ВЫВОДЫ: ОЦЕНКА И ДИАГНОСТИКА

Функциональные симптомы — одна из самых частых причин обращения к неврологу. Оценку таких пациентов можно сделать более эффективной и интересной, если адаптировать анамнез, получить все симптомы на ранней стадии, спросить о убеждениях в отношении болезни и быть осторожными с тем, как и когда вы спрашиваете о психологических симптомах.При постановке диагноза наличие положительных функциональных признаков имеет ключевое значение, но их следует использовать с осторожностью. Наконец, будьте готовы поставить диагноз дополнительной функциональной инвалидности у человека с известным органическим заболеванием.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить наших коллег в Эдинбурге, особенно доктора Адама Земана и профессора Чарльза Варлоу, за их ценное сотрудничество и поддержку этой работы. Также благодарим Уилла Уайтли, Рустама Аль-Шахи, Малкольма МакЛеода и Патрика Фокса за комментарии к рукописи.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Carson AJ , Ringbauer B, Stone J, et al. Имеют ли значение симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения? Проспективное когортное исследование 300 новых пациентов, обращающихся в амбулаторные неврологические клиники. Журнал Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 207–10. ▸ Обеспечение этой цифры «одна треть» и демонстрация того, что инвалидность и дистресс сопоставимы с пациентами с болезнью.

2. ↵

   Wessely S , Nimnuan C, Sharpe M.Функциональные соматические синдромы: один или несколько? Lancet1999; 354: 936–9. ▸ Обзорная статья, в которой исследуются сходства между симптомными синдромами в разных медицинских специальностях.

3. ↵

   Reuber M , Elger CE. Психогенные неэпилептические припадки: обзор и обновление. Эпилепсия и поведение, 2003; 4: 205–16. ▸ Тщательный недавний обзор экспоненциально увеличивающейся литературы по неэпилептическим приступам.

4. ↵

   Thomas M , Jankovic J.Психогенные двигательные расстройства: диагностика и лечение. CNS Drugs, 2004; 18: 437–52. ▸ Обзор литературы по функциональным двигательным расстройствам.

5. ↵

   Stone J , Zeman A, Sharpe M. Функциональная слабость и сенсорные нарушения. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002; 73: 241–5. ▸ Обзор физических признаков функциональной слабости и сенсорных нарушений.

6. ↵

   Ziv I , Djaldetti R, Zoldan Y, et al. Диагностика «неорганического» пареза конечности с помощью новой объективной моторной оценки: количественного теста Гувера. Журнал Neurol 1998; 245: 797–802. ▸ Нейрофизиологическое исследование, подтверждающее достоверность признака Гувера. Доказательство возможности науки в этой области.

7. ↵

   Gould R , Miller BL, Goldberg MA, et al. Обоснованность истерических признаков и симптомов. J Nerv Ment Dis 1986; 174: 593–7. ▸ Часто цитируемое исследование, показывающее, что так называемые «истерические признаки», такие как «прекрасное безразличие», коллапсирующая слабость и расщепление средней линии, часто обнаруживались у пациентов с острым инсультом.

8. ↵

   Vuilleumier P , Chicherio C, Assal F, et al. Функциональные нейроанатомические корреляты истерической сенсомоторной потери. Мозг 2001; 124: 1077–90. ▸ Наиболее убедительное исследование функциональной визуализации пациентов с функциональными двигательными и сенсорными симптомами.

9. ↵

   McGonigal A , Oto M, Russell AJ, et al. Амбулаторная видео-запись ЭЭГ в диагностике неэпилептических припадков: рандомизированное контролируемое испытание простых техник внушения.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 549–51. ▸ Описание метода индукции неэпилептических приступов во время видеотелеметрии с использованием простого внушения, а не обманчивого плацебо.

10. ↵

    Sawle G , Brown P. Двигательные расстройства в клинической практике. Oxford: Isis Medical Media, 1999. ▸ Содержит компакт-диск с несколькими видеозаписями пациентов с функциональными двигательными расстройствами, включая демонстрацию вовлечения тремора.

11. ↵

    Schrag A , Trimble M, Quinn N, и др. Синдром фиксированной дистонии: оценка 103 пациентов. Мозг 2004; 127: 2360–72. ▸ Клиническое исследование пациентов с постоянно сжатыми кулаками, перевернутыми стопами и т.п.

12. ↵

    Lempert T , Brandt T, Dieterich M, et al. Как выявить психогенные расстройства стойки и походки.Видео-исследование 37 пациентов. J Neurol 1991; 238: 140–6. ▸ Практичный и подробный обзор функционального расстройства походки с большим количеством фотографий.

13. ↵

    Hayes MW , Graham S, Heldorf P, et al. Видеообзор диагностики психогенной походки: приложение и комментарий. Mov Disord 1999; 14: 914–21. ▸ Очень полезная «видео-статья» о 22 походках, половина из которых имеет функциональные походки. Отличный учебный материал, так как он также включает «стандартные» аномалии походки.

14. ↵

    Furman JM , Jacob RG. Психиатрическое головокружение. Неврология 1997; 48: 1161–6. ▸ Подробный обзор роли психологических факторов в головокружении.

15. ↵

    Рой N .

    Leave a Reply

    Добавить комментарий Отменить ответ

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    Комментарий *

    Имя *

    Email *

    Сайт