Резко выраженная дисплазия шейки матки что это: о чем обычно не говорят гинекологи пациенткам – Медицинский центр «МедЛена»

о чем обычно не говорят гинекологи пациенткам – Медицинский центр «МедЛена»

Дисплазия шейки матки – сложности лечения, или «о чем обычно не говорят гинекологи своим пациенткам»!

Современные реалии таковы, что все большему количеству женщин в мире ставится диагноз «дисплазия шейки матки». А известно ли Вам, что это предраковое заболевание и, если не лечить, то всё может закончится раком шейки матки. Подводные камни «дисплазии шейки матки» — это бессимптомное течение.

Что является причиной возникновения «дисплазии шейки матки»? Природа заболевания в 95% случаев– вирус папилломы человека. Но не спешите винить мужа или своего полового партнера! Этот вирус мог поселиться в вашем организме еще в детстве, или после первого полового контакта, или даже после бассейна. Его агрессивность зависит от напряженности вашего иммунитета. Важно знать, что от ВПЧ не спасают презервативы и единственный способ профилактики – это здоровый образ жизни, сильный иммунитет и прививка ВПЧ-вакциной от рака шейки матки желательно до начала половой жизни.

Очень важно проходить профилактический осмотр у гинеколога хотя бы 1 раз в 3 года, выполнять цитологический мазок (ПАП-тест) и/или ВПЧ-тестирование. Чем раньше будет обнаружено заболевание, тем легче и дешевле будет лечение, а значит больше шансов не допустить развитие рака шейки матки.

Но, ваш случай уже другой и диагноз «дисплазия шейки матки» уже в медицинской карточке. Давайте разберемся, что же делать дальше… Как лечиться…

Следует знать, что диагноз «дисплазия шейки матки» нельзя установить просто по осмотру на гинекологическом кресле. Если Вам не брали цитологический мазок, не делали кольпоскопию с биопсией, и советуют сделать «криодеструкцию», то задумайтесь. Такое лечение небезопасно.

Также следует отметить, что не существует специфической медикаментозной терапии ВПЧ-инфекции и дисплазии шейки матки. Единственный общепризнанный метод лечения в медицинском мире – это удаление пораженного участка ткани в шейке матки. Провоцирующим фактором к персистенции ВПЧ-инфекции в организме женщины являются частые вагинальные инфекции или гормональные нарушения. Поэтому на первом этапе лечения обязательно необходимо исключить эти патологические состояния, а потом уже принимать решение об оперативной тактике в зависимости от степени поражения шейки матки.

• При выявлении дисплазии шейки матки легкой степени – CIN I никаких «прижиганий» выполнять не рекомендовано. Необходимо провести обследование на инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, гонорея), на наличие бактериального вагиноза (уреаплазмоз, гарднереллез и др.). При выявлении инфекционно-воспалительного фактора проводится соответствующее антимикробно-противовоспалительное лечение и коррекция влагалищного биоценоза. Далее – активное наблюдение за «дисплазией шейки матки легкой степени», и обязательно повторный визит к гинекологу через 6 и 12 мес. Через год рекомендовано сделать повторный ВПЧ тест, и если его результат отрицательный, то можно продолжить наблюдение до 1,5-2х лет; если ВПЧ-тест положительный, то выполняют кольпоскопию и биопсию. А дальше принимается решение о применении электроэксцизионных методик лечения. Раньше, гинекологи активно выполняли «криодеструкцию», но сейчас этот метод крайне не рекомендован, т.к. после него существует высокий риск рецидива и быстрого перехода дисплазии шейки матки в более тяжелую степень.
• Если вам поставили диагноз « дисплазия умеренной степени – CIN II», то тактика лечения зависит от возраста, репродуктивных планов и истории вашей болезни. Для пациенток старше 24-х лет с ВПЧ (+) статусом, при рецидивирующем течении или прогрессии более легкой формы дисплазии шейки матки (ранее) в более тяжелую, при ослабленном иммунитете (ВИЧ, цитомегаловирус, герпес, аутоиммунные заболевания, хронические часто рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза) рекомендуется петлевая электроэксцизия или конизация шейки матки.
• Если гинеколог установил диагноз «дисплазия тяжелой степени – CIN III», не рискуйте жизнью, направляйтесь к онкогинекологу. К сожалению, существует очень тонкая грань между CIN III и раком шейки матки. Дисплазию шейки матки III степени обязательно нужно удалять методом конизации шейки матки и лучше это делать в специализированном медицинском учреждении.

 

И помните, что в первый год после любого лечения дисплазии шейки матки обязательно наблюдение у гинеколога каждые 3 месяца.

 

   МЦ «МедЛена» специализируется на диагностике и лечении патологии шейки матки. У нас принимают профессиональные гинекологи и онкогинекологи, что гарантирует для вас квалифицированную консультацию

при любой степени дисплазии шейки матки. Хирургическое лечение дисплазии шейки матки (конизация и эксцизия радиоволновым методом) проводится на современной аппаратуре при высочайшей квалификации врачей.  Доверяйте свое здоровье профессионалам!

причины, симптомы, диагностика и методы лечения на сайте «Альфа-Центр Здоровья»

Это структурные изменения клеток эпителия на шейке матки. Признаки дисплазии шейки матки чаще обнаруживают после 35 лет, однако риск есть в любом возрасте. Заболевания опасно появлением злокачественных новообразований, поэтому иногда встречается упоминание как предраковое состояние.

Причины и симптомы дисплазии шейки матки

Основная причина – инфицирование папилломавирусом человека (ВПЧ), а точнее двумя из его двухсот видов (16 и 18 типы), опасными появлением онкологических новообразований. Инфицирование происходит через незащищенный половой контакт. Риски столкнуться с симптомами дисплазии шейки матки увеличиваются при:

• незащищенных контактах с несколькими партнерами;
• низком иммунитете;
• травмах, гинекологических инфекциях;
• ранних родах (до 17), при 3-х и более беременностях;
• гормональных нарушениях;
• хронических болезнях, неправильном питании;
• курении.

Признаки дисплазии шейки матки могут не проявляться годами. Состояние прогрессирует, а женщина без визита к гинекологу не подозревает об опасности.

Настораживающие симптомы дисплазии шейки матки появляются при запущенном процессе:

• тянущие боли, дискомфорт в нижней частей живота;
• выделения;
• субфебрильная температура тела;
• жалобы на ухудшение самочувствия.

Степень заболевания классифицируется по количеству измененных клеток в эпителии:

• слабая – менее трети эпителиального слоя содержат патологию;
• средняя – поражена половина глубины слизистой;
• тяжелая – процесс затронул 2/3 слоя эпителия или больше.

Как лечить дисплазию шейки матки

Подтвердить диагноз можно после:

• гинекологического осмотра с кольпоскопией;
• лабораторных анализов – ПАП-мазка (исследование количества клеток под микроскопом), теста на онкомаркеры;
• УЗИ.

Методика лечения дисплазии шейки матки учитывает стадию развития изменений, возраст пациента, другие факторы. На первой степени рекомендована периодическая (2-3 раза в год) проверка динамики изменений. В 70% случаев в молодом возрасте все нормализуется само. При этом лечат выявленные болезни репродуктивной системы, укрепляют иммунитет. На второй и третьей стадиях ожидать, что все пройдет само не стоит, поэтому переходят к решительным действиям. Терапия проводится хирургическими методами:

• прижиганием током;
• лазерной деструкцией;
• криохирургией;
• радиоволновой терапией.

В крайних случаях удаляют часть шейки матки или ее целиком. Основные осложнения – травматичность, риск образования рубцов, что опасно невынашиванием беременности и плохим раскрытием шейки в родах.

Народных методов, которыми лечат дисплазию шейки матки, с доказанной эффективностью нет. Тампоны, спринцевания дополнительно травмируют слизистую и могут усугубить ее состояние.

Лечение дисплазии шейки матки предусматривает профилактические меры, чтобы предотвратить рецидивы. Это вакцинация от ВПЧ, предохранение при случайных связях, ежегодное посещение гинеколога, укрепление иммунитета.

Дисплазия – не приговор, при раннем выявлении, терапии женщина сможет сохранить здоровье и иметь детей.

N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках

Медицинский портал SIBMEDA («Сибмеда») — специализированное рекламное средство массовой информации, зарегистрированное по темам «Медицина», «Здоровье», «Здоровый образ жизни», «Красота», предназначенное, в первую очередь, для медицинских и фармацевтических работников. Имеются противопоказания! Проконсультируйтесь со специалистом.
Информация на портале «Сибмеда» размещена исключительно с ознакомительной целью. По всем вопросам, касающимся заболеваний и выбора способов и методов лечения, обращайтесь к врачу лично.
Редакция портала не несет ответственности за точность и достоверность высказанных на станицах портала мнений, советов, утверждений и другой «частной» информации. В случае неправильной их трактовки и самостоятельного применения ответственность возлагается на посетителя. Администрация портала также не несет ответственности за содержание и достоверность рекламных материалов, а также за возможный вред от использования рекламируемых товаров.
В материалах, размещенных на портале «Сибмеда», могут встречаться технические, грамматические ошибки, опечатки и некоторые другие погрешности.
Если в тексте замечены неточности или некорректные формулировки – сообщите в редакцию.
Копирование текстовых и фотоматериалов возможно с активной ссылкой на источник и при согласии редакции. Редактирование материалов и рерайт текстов возможен только при ссылке на первоисточник.
Все материалы на сайте защищены авторскими правами и являются собственностью правообладателей. В случае нарушения права нарушители будут преследоваться согласно законам РФ. 

Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ №ФС 77-62529 от 27.07.2015 выдано  Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций. 

Учредитель – общество с ограниченной ответственностью «Сибмеда». Главный редактор – Заиграева Е. Ю.  Тел.: (383) 209 3 206, [email protected]

Портал корректно отображается в браузерах Mozilla Firefox версия 22 и выше, Google Chrome, Safari версия 4 и выше, Opera версия 12 и выше, MSIE версия 8 и выше.

Дисплазия шейки матки 3 степени отзывы

Пациентка: К, 26 лет, г Москва. Диагноз: CIN II-III шейки матки. История заболевания: В мае 2015 года обратилась к гинекологу по страховке по поводу болей в период менструации. При обследовании выявлена ВПЧ инфекция, эрозия шейки матки. Рекомендовано обследование. В течение 3 месяцев принимает изопренозин по схеме. 15.10.2015 года проведена биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала. Гистологическое заключение от 15.10.2015 года. 1) Фрагменты ткани шейки матки с койлоцитозом экзоцервикса, на фоне которого отмечается очаговая диспллазия эпителия умеренной и тяжелой степени. Наряду с этим, отмечается эктопия цервикального цилиндрического эпителия; 2) Среди полей слизи определяются обрывки цервикального цилиндрического эпителия.

Заключение: цервикальная интраэпителиальная неоплазия II-III степени. Эктопия цервикального цилиндрического эпителия. ДНК-вирусное носительство (папилломавирус). Пересмотр препратов в онкоцентре им. Блохина, номер анализа 41102 от 06.11.2015 года. 1- мелкие фрагменты ткани шейки матки из зон эктопии, выстланные ветвящимися криптами эндоцервикального эпителия  и из зоны эпидермизированной эктопии с явлениями легкой и умеренной койлоцитарной дисплазии плоского эпителия. 2-слизь, мелкие обрывки слизистой эндоцервикса. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, регулярные,  безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 19 лет.  Промискуитет не выражен. Беременностей не было. Предохранение презервативом. Диагноз: CIN II-III шейки матки.

  Заключение: у пациентки имеется цервиекальная интраэпителиальная неоплазии средней и тяжелой степени. Ранее была проведена биопсия шейки матки, но из одного участка. При кольпоскопии определяются резко выраженные вирусные поражения плоского эпителия в зоне трансформации. Показано проведение лечения в объеме фотодинамической терапии шейки матки. О существующих других методах лечения информирована, также могут быть проведены. Однако с целью сохранения репродуктивной функции и эффективности терапии, наиболее приоритетным остается метод фотодинамической терапии. Планируется проведение ФДТ начиная с 07 дня очередного менструального цикла. Лечение дисплазии шейки матки методом фотодинамической терапии

Заключение цитологического исследования:

  Здоровая шейка матки:

Аномальный мазок Папаниколау? Что нужно знать о дисплазии шейки матки Онкологический центр

Итак, вы пережили дискомфорт и неловкость во время теста Папаниколау, и вам неожиданно позвонил врач: ваш тест Папаниколау был ненормальным. Что теперь?

Недавно мы поговорили с Кэтлин Шмелер, доктором медицины, соруководителем организации MD Anderson’s HPV-Related Cancers Moon Shot ™, чтобы узнать, что вам следует знать. Вот что она сказала.

Что означает, когда мой врач говорит, что у меня ненормальный тест Папаниколау?

Неправильный результат мазка Папаниколау означает, что в шейке матки есть клетки, которые не выглядят нормально под микроскопом.Это довольно распространенное состояние известно как дисплазия шейки матки или преинвазивное заболевание шейки матки.

Означает ли отклонение от нормы мазка Папаниколау у меня рак шейки матки?

Аномальный мазок Папаниколау не означает, что у вас рак или у вас будет рак в будущем. В большинстве случаев у женщин с отклонениями в мазке Папаниколау не развивается рак шейки матки. Но у некоторых есть предраковое заболевание, которое поддается лечению.

Что вызывает отклонение от нормы мазка Папаниколау?

Аномальные клеточные изменения шейки матки часто вызываются вирусом папилломы человека (ВПЧ).Обычно инфекции ВПЧ проходят сами по себе. Но некоторые штаммы ВПЧ могут вызывать дисплазию высокой степени и несколько типов рака, включая рак шейки матки.

Иногда аномальные клетки вызываются дрожжевой или бактериальной инфекцией, обе из которых хорошо поддаются лечению. Или, если вы уже пережили менопаузу, эти клеточные изменения могут быть результатом возраста.

Ослабленная иммунная система и ВИЧ также могут повысить вероятность отклонения Пап-теста от нормы.

Но большинство женщин с отклонениями в результатах мазка Папаниколау совершенно здоровы.

В чем разница между дисплазией шейки матки низкой и высокой степени?

Низкая степень дисплазии шейки матки обычно проходит сама по себе. Но если у вас дисплазия шейки матки высокой степени, клетки более аномальны, и их нужно лечить, потому что они могут превратиться в рак.

Что мне нужно делать теперь, когда у меня ненормальный тест Папаниколау?

Когда мы видим женщину, у которой в клинике кольпоскопии доктора медицины Андерсона были отклонения от нормы мазка Папаниколау, мы обычно делаем тазовый осмотр с кольпоскопией и биопсией шейки матки. Кольпоскопия — это процедура, при которой врач внимательно осматривает шейку матки с помощью специального инструмента, называемого кольпоскопом.

Если у вас диагностирована дисплазия высокой степени, врачу может потребоваться процедура электрохирургического удаления петли (LEEP). Эта процедура удаляет аномальные клетки из шейки матки с помощью проволочной петли, нагретой электрическим током.

К какому врачу мне нужно обратиться?

Обязательно обратитесь к гинекологу или гинекологу-онкологу, который сделал много кольпоскопий.Это лучший способ убедиться, что вы получите правильный диагноз и лечение с первого раза.

Что происходит во время кольпоскопии?

Во время кольпоскопии мы наносим уксусную кислоту на шейку матки, чтобы было легче увидеть аномальные участки с помощью кольпоскопа. Его можно проводить в клинике и не требуется анестезия. Если во время кольпоскопии мы увидим что-то ненормальное, мы сделаем биопсию этих участков.

Обычно на получение результатов биопсии уходит около недели.

Что делать, если результаты моей биопсии не соответствуют норме?

Если мы увидим значительные изменения клеток, мы удалим аномальную ткань. Обычно мы делаем это в клинике с помощью LEEP.

Но если мы опасаемся, что у пациента может быть рак, мы делаем биопсию конуса в операционной. Это более обширная биопсия, при которой конусообразный клин аномальной ткани удаляется выше в цервикальном канале. Поскольку до этой области труднее добраться, эта процедура требует общей анестезии.

Какой вид последующего ухода мне понадобится после кольпоскопии?

Если дисплазия шейки матки незначительная или нормальная, вам нужно будет обратиться к врачу через год. Если он качественный, вы будете записаны на прием гораздо раньше — всего через четыре недели после курса LEEP — а затем через год, в зависимости от результатов, назначите контрольный прием.

Конечно, если вы заметили какие-либо изменения в своем теле до следующего приема, обратитесь к врачу раньше.

Что еще вы хотите, чтобы женщины знали о ненормальных результатах мазка Папаниколау?

Обязательно обратитесь за медицинской помощью, если обнаружите, что результаты вашего мазка Папаниколау не соответствуют норме.Таким образом, ваш врач сможет наблюдать за вами и составить план лечения, чтобы гарантировать, что аномальные клетки не превратятся в рак. И если эти клетки действительно превращаются в рак, ваш врач может поймать рак на ранней стадии, когда он наиболее поддается лечению.

Клиника кольпоскопии Андерсона предлагает диагностику и лечение дисплазии шейки матки. Запишитесь на прием онлайн или позвонив по телефону 1-877-632-6789.

Дисплазия шейки матки: это рак?

Недавно мне сделали мазок Папаниколау, и мой врач сказал, что результаты показали дисплазию шейки матки.Что это обозначает? Это рак?

Ответ от Шеннон К. Лафлин-Томмазо, доктор медицины

Нет. Дисплазия шейки матки — это не рак. Термин указывает на то, что на поверхности шейки матки были обнаружены аномальные клетки.

Дисплазия шейки матки может варьироваться от легкой до тяжелой, в зависимости от внешнего вида аномальных клеток. В протоколе мазка Папаниколау это будет указано как плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL) низкой или высокой степени или иногда как атипичные плоскоклеточные или железистые клетки. Дисплазия могла пройти сама по себе.В редких случаях это могло перерасти в рак.

Тесты для определения степени дисплазии шейки матки

После обнаружения отклонений по мазку Папаниколау ваш врач может порекомендовать дополнительные тесты, в том числе:

• Тест на вирус папилломы человека (ВПЧ)
• Кольпоскопия

Кольпоскопия — это исследование шейки матки, влагалища и вульвы с помощью увеличительного прибора. Во время кольпоскопии ваш врач может определить, где растут аномальные клетки и степень аномалии. Образец клеток (биопсия) может быть взят для анализа. Результаты биопсии могут указывать на интраэпителиальную неоплазию шейки матки (другой термин для обозначения дисплазии), которая классифицируется как CIN I, II или III.

Лечение дисплазии шейки матки и последующее наблюдение

Часто при легкой дисплазии (CIN I) лечение не требуется. В большинстве случаев легкая дисплазия проходит сама по себе и не становится злокачественной. Ваш врач может порекомендовать последующее наблюдение через год, чтобы проверить наличие дополнительных изменений.

Если у вас тяжелая дисплазия (CIN II или III), ваш врач может порекомендовать лечение, например хирургическое вмешательство или другие процедуры для удаления аномальных клеток.

Независимо от того, есть ли у вас дисплазия легкой или тяжелой степени, вполне вероятно, что ваш врач порекомендует через год пройти тест Папаниколау и HPV , чтобы контролировать ваше состояние и проверять наличие рецидивов дисплазии. Если на этом приеме у вас были отрицательные результаты мазка Папаниколау и теста на ВПЧ , ваш врач может порекомендовать возобновлять мазок Папаниколау и тест на ВПЧ каждые три-пять лет, в зависимости от возрастных рекомендаций.

с

Шеннон К. Лафлин-Томмазо, М.Д.

• Инфекция ВПЧ: как она вызывает рак шейки матки?
• Мазок Папаниколау: нужен ли он мне, если я девственница?

27 июня 2020 Показать ссылки

1. Ферри ФФ. Дисплазия шейки матки. В: Клинический советник Ферри, 2017. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2017. https://www.clinicalkey.com. Проверено 4 января 2017 г.
2. Hoffman BL, et al. Преинвазивные поражения нижних отделов половых путей. В: Гинекология Вильямса. 3-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: образование McGraw-Hill; 2016 г.http://accessmedicine.mhmedical.com. Проверено 4 января 2017 г.
3. AskMayoExpert. Скрининг рака шейки матки. Рочестер, Миннесота: Фонд Мейо медицинского образования и исследований; 2016.
4. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) Комитет по практическим бюллетеням — акушерство. Практический бюллетень ACOG № 140: Ведение патологических результатов скрининговых тестов на рак шейки матки и предшественников рака шейки матки. Акушерство и гинекология. 2013; 122: 1338.
5. Мазок Папаниколау и ВПЧ.Национальный институт рака. http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/detection/Pap-HPV-testing. По состоянию на 7 апреля 2017 г.

Посмотреть больше ответов экспертов

.

Эффекты типа вируса папилломы человека и фенотипа HLA

Стойкая инфекция с высоким риском или онкогенный тип вируса папилломы человека (ВПЧ) необходима, но недостаточна для развития большинства плоскоклеточных карцином шейки матки и их предшественников, цервикальных интраэпителиальных неоплазия (CIN; исх. 1). Поражения CIN1, CIN2 и CIN3 представляют собой спектр заболеваний. Поражения низкой степени злокачественности, или CIN1, представляют собой хроническую инфекцию ВПЧ, при которой ДНК ВПЧ является эписомальной и происходит выработка и выделение интактных вирионов. У иммунокомпетентных женщин многие поражения низкой степени или CIN1, тем не менее, в конечном итоге регрессируют без вмешательства (1, 2). Зарегистрированные показатели регресса достигают 58% в течение 24 месяцев (3). Очень небольшой процент (~ 2%) прогрессирует до поражений высокой степени.

Напротив, считается, что большинство поражений высокой степени или CIN2 / 3 с большей вероятностью сохранятся, чем регрессируют.Однако сообщаемые показатели спонтанной регрессии варьируют от 6% до 50%, в зависимости от диагностических критериев и продолжительности наблюдения (4). Риск прогрессирования инвазивного рака через 24 месяца у женщин с поражениями высокой степени составляет от ~ 1% до 2%.

Механизмы, с помощью которых разрешаются внутриэпителиальные поражения, связанные с ВПЧ, недостаточно изучены. В качестве прелюдии к интервенционным клиническим испытаниям у женщин с подтвержденным биопсией CIN2 / 3 мы провели проспективное наблюдательное когортное исследование, в котором оценивали известные, поддающиеся количественной оценке прогностические переменные у иммунокомпетентных женщин с подтвержденным биопсией CIN2 / 3 в течение периода наблюдения перед рутинным терапевтическим удалением.Наша цель состояла в том, чтобы оценить скорость спонтанного регресса после диагностической биопсии у иммунокомпетентных женщин и изучить клинические, иммунологические и вирусологические различия между женщинами, у которых болезнь регрессировала, и женщинами, у которых болезнь не регрессировала. Тщательная характеристика поражений, которые могут регрессировать без вмешательства, имеет решающее значение для разработки интервенционных исследований в этой популяции пациентов.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Мы проспективно пригласили женщин, которые были направлены в Службу кольпоскопии Джонса Хопкинса для оценки мазка Папаниколау (Пап) высокого качества, для участия в протоколе обсервационного исследования перед стандартной терапевтической хирургической резекцией. гистологически подтвержденные поражения шейки матки высокой степени.Обращались ко всем женщинам, направленным для оценки мазка Папаниколау высокой степени, за исключением (а) беременных, (б) иммунодефицитных или (в) известных случаев злоупотребления активными веществами, что исключает соблюдение режима последующего наблюдения. Пациенты, оцениваемые в этом анализе, имели CIN2 / 3, подтвержденную кольпоскопически направленной биопсией, и имели видимые поражения после диагностической биопсии. Мы выбрали гистологический диагноз CIN2 / 3 в качестве нашего критерия входа в отличие от цитологического диагноза, потому что воспроизводимость гистологических диагнозов CIN2 / 3 значительно более надежна, чем воспроизводимость цитологических диагнозов поражений высокой степени (5, 6).

Испытуемым задавали стандартные вопросы о демографических и поведенческих факторах, включая сообщенное начало половой жизни, количество партнеров на протяжении всей жизни, историю болезней, передаваемых половым путем, курение табака и использование противозачаточных средств. Первичным результатом этого анализа было сохранение CIN2 / 3 по сравнению с регрессией, определяемой как CIN1 или меньше, при резекции через 15 недель.

Субъекты прошли однократный интервальный визуальный кольпоскопический осмотр на 8 неделе. Во время этого визита был взят мазок из шейки матки для типирования на ВПЧ.Во время терапевтического иссечения конуса зоны трансформации на 15 неделе был взят третий мазок из шейки матки для типирования ВПЧ и были получены кольпографы.

В период с марта 2000 г. по июнь 2004 г. в общей сложности 187 субъектов, направленных на оценку мазка Папаниколау высокого качества, были набраны для отбора на участие в исследовании. Среди женщин, подписавших согласие на скрининг, 65 из 187 (34,8%) не имели подтвержденного биопсией CIN2 / 3. Эта цифра соответствует положительной прогностической ценности цитологических скрининговых диагнозов, обнаруженной в крупных исследованиях (5, 6).Общие диагнозы у женщин с высокой степенью направленности по Папаниколау, у которых не было подтвержденных биопсией поражений, включали низкоуровневые поражения, атрофию и атипичную незрелую метаплазию. Другие причины отказа от участия в исследовании включали интервальную беременность ( n = 3), диагноз аденокарциномы in situ при биопсии ( n = 2), несоблюдение режима лечения ( n = 16) и интервальный инфаркт миокарда ( n = 1). ).

На сегодняшний день в общей сложности 100 женщин с подтвержденным биопсией CIN2 / 3 завершили последующее наблюдение с резекцией конечной точки.Все кольпоскопические исследования проводил один гинеколог (C.L.T.). Диагностическая биопсия была взята из наиболее аномальных участков при первом посещении, а мазок из шейки матки был взят для типирования ВПЧ. Кольпоскопия проводилась путем помещения двустворчатого зеркала во влагалище и непосредственной визуализации шейки матки. Промывка разбавленной уксусной кислотой (1%) была нанесена на шейку матки, а зеленый светофильтр использовался для выявления ацетобелых поражений и аномальных сосудистых паттернов. Была проведена однократная пункционная биопсия наиболее аномальной области.Кольпоскопия была проведена повторно непосредственно перед терапевтической резекцией ткани. Гистологические образцы считывались в обычном порядке. Гистологическая оценка дисплазии была основана на стандартных критериях CIN1, CIN2 и CIN3. Весь гистологический материал был повторно рассмотрен вторым патологоанатомом-гинекологом, при этом личность пациента и история болезни не указывались. Типирование ВПЧ было обнаружено в образцах мазков из шейки матки с помощью ПЦР и блоттинга с обратной линией (7). HLA-типирование было выполнено на лимфоцитах периферической крови в лаборатории иммуногенетики Джона Хопкинса.Аллели HLA идентифицировали гибридизацией специфичных для последовательности олигонуклеотидных зондов с геномной ДНК человека, выделенной из цельной крови. Типирование на основе последовательностей с высоким разрешением было выполнено для экзонов 2, 3 и 4 локуса HLA-A; Локус HLA-B 2, 3 и 4; и локусы Cw 2 и 3. Типирование с промежуточным разрешением было выполнено для локусов HLA класса II DRB1 и DQB1 .

Типирование вируса папилломы человека: обработка образца

Аликвоты по сто микролитров исходного образца мазка в стандартной транспортной среде Digene были удалены и добавлены к 10 мкл 10-кратного буфера для переваривания [1 моль / л Трис-HCl (pH 7.5), 0,5 моль / л ЭДТА, 1% лаурет-12 и 4 мг / мл протеиназы К]. После встряхивания образец + буфер для разложения инкубировали при 65 ° C в течение 1 часа. После тепловой инактивации протеазы при 95 ° C в течение 10 минут гидролизат смешивали с холодным раствором для осаждения (0,825 моль / л ацетата аммония и 83,5% этанола), и ДНК осаждали в течение ночи при -30 ° C. ДНК осаждали при 15000 об / мин в течение 30 минут при 4 ° C, супернатант удаляли и осадок сушили в течение 30 минут при 42 ° C. Образцы ресуспендировали в 50 мкл LoTE [1 ммоль / л Трис + 0.5 ммоль / л ЭДТА (pH 7,5)]. Контроли экстракции были включены в каждую партию обработки от 30 до 40 образцов. Они включали контроль высокой экстракции, состоящий из 1,25 × 10 ⁵ клеток SiHa и 1,0 × 10 ⁶ клеток K562 на мл стандартной транспортной среды; контроль с низкой экстракцией, состоящий из 5,0 × 10 ³ клеток SiHa и 1,0 × 10 ⁶ клеток K562 на мл стандартной транспортной среды; и отрицательный контроль экстракции, состоящий из 1,0 × 10 ⁶ клеток на мл стандартной транспортной среды.Аликвоту 100 мкл каждого контроля экстракции обрабатывали с каждой партией.

Генотипирование вируса папилломы человека

Аликвоту 5 мкл каждого образца ДНК амплифицировали с использованием консенсусных праймеров PGMY09 / 11 L1, а определение генотипа 27 распространенных генитальных типов ВПЧ проводили с помощью блот-гибридизации с обратной линией, как описано ранее (7, 8) . Реагенты PGMY / linear array были любезно подарены компанией Roche Molecular Systems, Inc. (Плезантон, Калифорния).

Количественное определение HPV16

Все анализы были выполнены с использованием системы определения последовательности ABI 5700.HPV16 был количественно определен с использованием методов Taqman PCR, как описано ранее (9). По существу, 2,5 мкл экстрагированной ДНК, контрольной ДНК или воды (без контроля матрицы) добавляли к 47,5 мкл мастер-смеси, содержащей 1 × буфер для ПЦР [10 ммоль / л Трис-HCl (pH 8,0) + 50 ммоль / л KCl. ]; По 200 мкмоль / л каждого dATP, dGTP, dCTP и dTTP; Зонд Такмана 0,1 мкмоль / л; 0,2 мкмоль / л каждого праймера; 4 ммоль / л MgCl ₂ ; и 5 единиц ДНК-полимеразы AmpliTaq Gold. Образцы амплифицировали с использованием следующего теплового профиля: 50 ° C в течение 2 минут, 95 ° C в течение 12 минут и 50 циклов при 95 ° C в течение 15 секунд и 55 ° C в течение 30 секунд.После амплификации используется программное обеспечение для обнаружения ABI 5700 Sequence Detection System путем ручного выбора порога на основе наблюдаемых кривых роста.

Мы также стремились контролировать вариабельность выборки путем нормализации вирусной нагрузки HPV16 по общему количеству обработанной ДНК человека. Используя аликвоту каждого образца объемом 2,5 мкл, мы также амплифицировали с использованием методов ПЦР в реальном времени Taqman эндогенный ретровирус человека (ERV-3), который предположительно присутствует в двух копиях на диплоидную клетку (10). Вкратце, 2,5 мкл образца ДНК были добавлены к 47.5 мкл мастер-микса, содержащего 1 × буфер для ПЦР [10 ммоль / л Трис-HCl (pH 8,0) + 50 ммоль / л KCl]; По 200 мкмоль / л каждого dATP, dGTP, dCTP и dTTP; Зонд Такмана 0,25 мкмоль / л; 0,4 мкмоль / л каждого праймера; 4 ммоль / л MgCl ₂ ; и 5 единиц ДНК-полимеразы AmpliTaq Gold. Образцы амплифицировали с использованием следующего теплового профиля: 95 ° C в течение 10 минут и 50 циклов: 95 ° C в течение 15 секунд и 60 ° C в течение 30 секунд.

Тесты HPV16 и ERV-3 количественно определяли неизвестные образцы на основе кривой внешнего стандарта, амплифицированной в каждом анализе.Для HPV16 эта стандартная кривая была построена из серии разведений плазмиды HPV16 на фоне 50 нг / мкл плацентарной ДНК человека. Для ERV-3 очищенную ДНК человека из диплоидной линии клеток легких человека CCD-18Lu (ATCC CCL 205) серийно разводили до фона 50 нг / мкл ДНК спермы лосося (Invitrogen, San Diego, CA). Наклон и пересечение логарифмически линейного графика стандартного количества копий и C _t использовались для оценки неизвестного количества копий на основе измеренного C _t для каждого неизвестного.Нормализованная вирусная нагрузка представлена ​​как общее количество копий HPV16 на 1000 эквивалентов клеток (ERV-3 копии / 2 для учета диплоидного генома).

Этот протокол был одобрен Наблюдательным советом больницы Джонса Хопкинса. Информированное согласие было получено от каждого пациента. Эти расследования были проведены в соответствии с принципами, закрепленными в Хельсинкской декларации.

Статистические методы

Первичным статистическим результатом исследования была спонтанная регрессия поражений, определяемая как CIN1 или меньше, через 15 недель.Мы сравнили характеристики женщин, у которых наблюдался спонтанный регресс поражений в течение периода исследования, с женщинами, у которых было хроническое заболевание. Результат CIN при резекции был взят как дихотомическая переменная. Его одномерная связь с другими категориальными факторами (например, типированием ВПЧ) оценивалась в таблицах сопряженных обстоятельств, с помощью оценочных отношений шансов (OR) и по статистике χ ² . Непрерывно распределенные предикторы у пациентов, которые регрессировали, по сравнению с пациентами, которые не регрессировали (например, возраст), сравнивались с использованием средних и тестов t .Чтобы учесть влияние нескольких предикторов одновременно на результат, использовались модели многомерной логистической регрессии. Во всех случаях результатом было регресс поражения по сравнению с сохранением. Все модели включали время, измеренное от постановки диагноза до хирургической резекции в месяцах в качестве предиктора. Чтобы проверить связь переменных-предикторов с результатом, для построения модели использовалась пошаговая процедура обратного исключения. Все переменные-кандидаты были введены в модель, и статистически незначимые (и / или клинически слабые) факторы были удалены из модели по одному с повторной оценкой OR, доверительных интервалов (CI) и значений P на каждом этапе.Все пропорции даны с точным биномиальным доверительным интервалом 95%.

Результаты

Характеристики пациентов

Субъекты были набраны в среднем через 1 месяц после направления на основании их индексного патологического диагноза мазка Папаниколау при их первоначальном обращении к специалисту для кольпоскопической оценки патологического мазка Папаниколау. Клинические характеристики 100 пациентов с полным набором тканей для диагностической биопсии / терапевтической резекции показаны на. Средний возраст составлял 29,7 года (медиана — 26.5 лет; диапазон, 18-67 лет). Средняя четность составила 1,76 (диапазон 0-11). Среднее количество зарегистрированных сексуальных партнеров на протяжении всей жизни составило 8,1 (диапазон от 1 до 50). Этническое распределение включало 26 (26%) афроамериканцев, трех (3%) латиноамериканцев, 67 (67%) белых и четырех (4%) азиатов. Сообщенный анамнез текущего курения табака был получен от 42 (42%). Средний интервал от биопсии до резекции составил 123,8 дня (медиана — 110,0 дней). Эта когорта отражает этническое и демографическое распределение женщин с ВПЧ нижних отделов половых путей, обращенных в наше учреждение.

Таблица 1

Клинические характеристики женщин с CIN2 / 3

5050 Белый 67 (67)

Средний возраст (лет) 30,1 года; диапазон, 18-67 лет (%)
<25	25 (25)
25-34	53 (53)
> 35	22 (22)
Среднее время до резекции	123,8 дн
Этническая принадлежность (%)
Афроамериканец	26 (26)
Латиноамериканец	3 (3)	3 (3)
Азиатский	4 (4)
Сообщенное количество партнеров	8.1 (1-50)
Курение табака (%)
Текущее
Бывшее	2 (2)
Никогда
			9024 Использование гормональных контрацептивов (%)	52 (52)

Гистологические результаты

Мы сравнили клинические, гистологические и вирусологические характеристики в этой когорте из 100 женщин (). Общая частота спонтанной гистологической регрессии, определяемая как CIN1 или меньше во время конизации, составляла 28%.Не было значительной разницы в возрасте, времени до резекции или использовании гормональных контрацептивов у женщин, у которых болезнь регрессировала по сравнению с теми, у которых болезнь не регрессировала. В настоящее время потребление табака было немного, но не значительно выше среди женщин с хроническим заболеванием, чем среди женщин, у которых болезнь регрессировала.

Таблица 2

Характеристики пациента: спонтанная регрессия в сравнении с персистирующим заболеванием

N

Характеристики пациента	Устойчивое заболевание (%)	Регрессивное заболевание (%)	P
72 (72)	28 (28)
Текущее употребление табака ( n = 42)	26/42 (61.9)	16/42 (38,1)	0,21
Гормональные противозачаточные ( n = 52)	39/52 (75)	13/52 (25)	0,95
Возраст> 25 ( n = 75)	58/75 (77,3)	17/75 (22,7)	0,06
HLA * A201, да ( n = 30)	23/30 (76,7)	7/30 (23,3)	0,41

Тип вируса папилломы человека

Распространенность ВПЧ в этой когорте составляла 100% и 98% для типов высокого риска (16, 18, 26, 31 , 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 и W13b).ВПЧ16 обнаружен у 68%. Либо HPV16, либо другие типы, связанные с HPV16 (31, 33, 35, 52 и 58), были обнаружены у 81 из 100 (81%).

В подгруппе когорты, у которой была инфекция ВПЧ16 на момент включения в исследование ( n = 52), мы обнаружили, что коинфекция с другими типами на момент включения в исследование была обычным явлением (33%). Мы также обнаружили, что новые инфекции в течение периода наблюдения были обычным явлением (32,7%), и что очищение типов ВПЧ в течение периода наблюдения также было обычным явлением (38,5%; данные не показаны).

Количественное определение вирусной нагрузки HPV16 у этих пациентов в продольных образцах позволило предположить пороговый эффект.Пациенты, у которых количественная вирусная нагрузка упала ниже 1000 копий на 1000 эквивалентов клеток к 15-й неделе посещения, в целом, излечили свои поражения. Напротив, пациенты, у которых вирусная нагрузка увеличилась за период наблюдения, особенно до высоких уровней, не очистили свои поражения (; количественная вирусная нагрузка ВПЧ16 с течением времени).

Серийные мазки из шейки матки были получены от пациентов с поражениями, связанными с ВПЧ16. Посещение 1, скрининговое посещение; визит 2, неделя 8; визит 3, неделя 15 (лечебная резекция зоны трансформации).С помощью количественной ПЦР и праймеров для HPV16E6 и нормализации до ERV-3 были оценены серийные цервикальные мазки. Количественная вирусная нагрузка ВПЧ16 на шейку матки с течением времени у пациентов, чьи поражения спонтанно разрешились в течение 15-недельного окна наблюдения ( вверху ). Пациенты, у которых поражения не регрессировали ( снизу ).

В окне наблюдения исследования спонтанная регрессия произошла у 9 из 44 (20,5%) женщин с единичной инфекцией ВПЧ16 (). Напротив, у женщин, инфицированных типами, отличными от типа 16, скорость спонтанного регресса составляла 12 из 33 (36.4%). У женщин, инфицированных как HPV16, так и хотя бы одним другим типом HPV, спонтанная регрессия произошла у 7 из 24 (29,2%). В целом эффект однотипной инфекции, вызванной одним ВПЧ16, привел к 3-кратному снижению вероятности регресса заболевания в течение периода исследования по сравнению с женщинами, у которых были поражения, не связанные с ВПЧ16 (ОШ, 0,34; 95% ДИ, 0,117-0,997. ; P = 0,05;).

Таблица 3

Паттерны ВПЧ-инфекции: спонтанная регрессия в сравнении с персистирующим заболеванием

2

	Персистент (%)	Регресс (%)	P
= 44)	35/44 (79.5)	9/44 (20,5)	0,05
ВПЧ16 плюс другие ( n = 24)	17/24 (70,8)	7/24 (29,2)	0,08
Другой ВПЧ, не ВПЧ16 ( n = 32)	19/32 (59,4)	13/32 (40,6)	0,08
Не ВПЧ16, не связанный с ВПЧ16 (13/32)	5 / 13 (38,5)	8/13 (61,5)
Всего ( n = 100)	72/100 (72)	28/100 (28)

Таблица 4

Многопараметрическая логистическая регрессия для разрешения поражения

0

0

0

0 0,12-1,01)

Скорость регресса поражения у пациентов с инфекциями, связанными с типами HPV16 (31, 33, 35, 52 и 58; 26%), была очень близка к той, которую мы наблюдали в группе, получавшей только HPV16. Напротив, скорость регресса у пациентов, у которых были инфекции HPV, которые не были связаны с HPV16 или HPV16, составила 61.5%. Поражения, не связанные с ВПЧ16 или связанными с ВПЧ16 типами, имели значительно большую вероятность исчезнуть, чем поражения, связанные с ВПЧ16 ( P = 0,04).

HLA-типирование

HLA-типирование класса I было выполнено на этой когорте. Распределение аллелей было похоже на то, что наблюдается в общей популяции. В нашем исследовании 30% пациентов имели аллель HLA * A201 . У женщин с однотипной инфекцией только HPV16 наличие аллеля HLA * A201 не оказало значительного влияния на скорость регресса.Напротив, в группе пациентов с инфекциями типами HPV, отличными от HPV16, наблюдалось значительное взаимодействие с HLA * A201 . В частности, женщины с поражениями высокой степени не-HPV16, несущие аллель HLA * A201 , имели в 3 раза меньше шансов излечить свои поражения, чем те, у которых не было HLA * A201 (14,3% против 42,3%). Мы исследовали взаимодействие между наличием или отсутствием HPV16 и HLA * A201 с использованием многомерной логистической модели, скорректированной по времени от постановки диагноза до хирургической резекции ().Аллель HLA * A201 отрицательно ассоциировался с регрессом поражения у женщин с поражениями, вызванными типами HPV, отличными от типа 16 или типов, связанных с HPV16 (OR, 0,03; 95% ДИ, <0,001 до 1,034; P = 0,05) .

Обсуждение

В этом анализе мы сравнили клинические, вирусологические и гистологические характеристики пациентов с подтвержденным биопсией CIN2 / 3 в течение короткого периода наблюдения перед стандартной терапевтической резекцией. Мы обнаружили, что общий уровень спонтанной регрессии составляет 28% в течение 15-недельного окна.У женщин с CIN2 / 3, ассоциированным с инфекцией HPV16, вероятность регресса поражения была значительно ниже, чем у остальной когорты. Тем не менее, у пациентов с ВПЧ-16, у которых излечились поражения в целом, вирусная нагрузка на ВПЧ-16 была ниже, чем у тех, кому не удалось устранить поражения. Более того, у тех, кто действительно разрешил свои поражения, вирусная нагрузка в течение периода наблюдения снизилась, в отличие от пациентов, которые не разрешили свои поражения. Наконец, взаимодействие хозяина HLA класса I типа с идентифицированными типами ВПЧ увеличивало эффект инфекции ВПЧ на порядок, подтверждая гипотезу о том, что эффективность презентации вирусных антигенов, ограниченной MHC класса I, играет важную роль в развитии заболевания. исход.

Сильные стороны этого исследования включают его перспективный дизайн, гистологический диагноз CIN2 / 3 в качестве критерия входа, вирусологические данные, а также стандартизацию кольпоскопии и гистопатологического обзора. Однако относительно небольшой размер выборки ( n = 100), а также наше неполное понимание потенциального влияния биопсии на поведение поражения ограничивают интерпретацию наших данных.

Влияние диагностической биопсии на естественное течение CIN2 / 3 может объяснить расхождение между нашими наблюдениями и данными нескольких крупных исследований, основанных только на цитологической диагностике, поскольку местный ответ на диагностическую биопсию может сильно отличаться от ответа на цитологический мазок, который атравматичен и неинвазивен.ВПЧ поражает базальный клеточный слой плоского эпителия слизистой оболочки шейки матки без нарушения базальной мембраны. Последующее производство чужеродных или вирусных белков происходит по мере созревания клеток и происходит в самом поверхностном слое эпителия. Таким образом, вирусные антигены высвобождаются в условиях естественного старения и десквамации эпителия и поэтому не обязательно представляются иммунной системе хозяина в контексте второго сигнала или опасности. Следовательно, помимо уменьшения размера поражения, диагностическая биопсия может выявить достаточно местную репаративную или воспалительную среду, так что вирусные антигены, ранее не обнаруженные, могут быть представлены в условиях, достаточных для индукции эффективного иммунного ответа и последующего устранения поражения.

Holowaty et al., Например, обнаружили скорость регресса в 6,9% за 2 года в большом когортном исследовании женщин с дисплазией средней степени тяжести (2). Это исследование было основано только на цитологическом диагнозе и не было связано с диагностической биопсией. В нашей когорте пациентов 65 из 187 (34,8%) женщин, направленных на оценку цитологического исследования высокой степени, не имели гистологически подтвержденных поражений высокой степени. Народ и др. проследили когорту из 70 236 женщин, также используя цитологические диагнозы для определения конечной точки прогрессирования карциномы in situ или хуже (11).Опять же, поскольку не было гистологического подтверждения, эти результаты трудно экстраполировать, чтобы сравнить их клиническую значимость с результатами в нашей когорте.

Наблюдаемая скорость спонтанного регресса CIN2 / 3 после биопсии в этой когорте находится в пределах диапазона, наблюдаемого в группах контроля / плацебо опубликованных интервенционных клинических испытаний в аналогичных когортах пациентов (; ссылки 12-14). Однако ни одно из этих исследований не включало корреляцию между типами ВПЧ.

Таблица 5

Клиническое поведение подтвержденного биопсией CIN2 / 3

В предыдущих исследованиях оценивался риск возникновения интраэпителиальных поражений на фоне стойких инфекций ВПЧ (15-17).В частности, было показано, что продолжительность инфицирования ВПЧ 16 типа больше, чем другими типами ВПЧ (1). Ho et al. оценили естественное течение инфекции ВПЧ в когорте студенток колледжа. Эти авторы обнаружили, что множественная инфекция повышает риск стойкой инфекции ВПЧ в 4 раза в возрасте> 6 месяцев. Однако этот эффект был отмечен у женщин без побочных эффектов. Они обнаружили, что стойкая инфекция одними и теми же типами ВПЧ, особенно типами высокого риска, представляет наивысший риск последующих интраэпителиальных поражений.Связь в нашей когорте между женщинами с единичной инфекцией ВПЧ16 и стойкими установленными поражениями высокой степени может отражать неспособность этих женщин вылечить стойкую инфекцию ВПЧ16 в первую очередь. Коинфекция с другими типами ВПЧ может вызвать иммунный ответ, способный разрешить установленное поражение, независимо от типа ВПЧ, вызвавшего его.

Мы сделали предположение, что у пациентов, инфицированных только одним подтипом ВПЧ, CIN2 / 3 возник из этого подтипа.Интеграция вирусной ДНК в геном клетки-хозяина — редкое событие; цервикальные поражения высокой степени злокачественности считаются клональными процессами (18, 19). Наши данные согласуются с более ранними отчетами, описывающими инфекции множественными типами ВПЧ как у женщин с нормальной цитологией, так и у женщин с гистологическим CIN (20–23). В исследовании ALTS, например, Sherman et al. сообщили, что ~ 50% поражений CIN2 и CIN3 были связаны с несколькими онкогенными типами ВПЧ. Наше исследование предполагает, что инфекция HPV16, по сравнению с другими типами HPV, продолжает оказывать неблагоприятный эффект при установленном поражении высокой степени.

Классический подход к определению наличия иммунологического компонента в исходе заболевания — поиск ассоциаций со специфическими аллелями HLA. Поэтому мы первоначально оценили, влияет ли естественная регрессия на наличие или отсутствие наиболее распространенного аллеля HLA класса I ( A201 ), экспрессируемого примерно половиной населения. Мы обнаружили, что, в то время как экспрессия HLA-A201 оказывала относительно небольшое влияние на регресс в поражениях HPV16 +, она проявляла выраженный эффект в поражениях, отличных от HPV16.HLA-A2 + пациенты с поражениями, не относящимися к HPV16 +, имели в 30 раз меньшую вероятность естественного регресса, чем пациенты с HLA-A2– с HPV16. Специфическая роль иммунных ответов, ограниченных MHC класса I, в естественном регрессе установленных, но предраковых поражений ВПЧ шейки матки еще предстоит выяснить. Самый простой механизм — это механизм «Ir-гена», в котором определенные аллели HLA не могут эффективно презентовать пептиды. Относительно небольшой размер белков E6 и E7 действительно может обеспечивать ограниченное количество эпитопов, доступных для презентации.Применение этой модели к текущему набору данных предполагает, что эволюционное давление на менее онкогенные типы ВПЧ (то есть не-HPV16) должно было заключаться в устранении эпитопов E6 и E7, эффективно представленных общими аллелями HLA, такими как HLA-A201 . В то время как сообщения о связи между цервикальным заболеванием ВПЧ и гаплотипами HLA не были последовательными, все больше доказательств подтверждают усиление понижающей модуляции механизма презентации антигена MHC класса I с прогрессированием предраковых поражений.Об ассоциации аллелей HLA (I и II) и аномальной презентации антигена HLA класса I сообщалось при других хронических вирусных инфекциях человека, таких как гепатиты B и C (24, 25). Было показано, что отдельные супертипы HLA связаны с различными клиническими ответами на ВИЧ-инфекцию (26). Взятые вместе, появляющиеся данные об ассоциации аллелей HLA и понижающей модуляции презентации антигена предоставляют доказательства компонента распознавания Т-клеток в исходе предракового заболевания шейки матки, связанного с ВПЧ.

Другие иммунологические механизмы также должны быть рассмотрены помимо простой HLA-ограниченной модели презентации антигена. Фактически, механизм гена Ir предсказывает, что неудачный ответ (то есть отсутствие регрессии) является рецессивным. Однако большинство пациентов с HLA-A201 гетерозиготны по этому локусу, что позволяет предположить, что сниженная скорость регрессии у HLA-A201 + индивидуумов с поражениями, не связанными с HPV16, обусловлена ​​доминирующим эффектом. Этот доминирующий эффект может быть связан с образованием регуляторных Т-клеток.Обычно считается, что регуляторные Т-клетки являются CD4 + и поэтому не распознают HLA-A201; однако недавно были описаны регуляторные Т-клетки CD8 + (27-29). Ясно, что будет важно идентифицировать эпитопы ВПЧ, которые естественным образом процессируются у пациентов, и создавать Т-клеточные линии и клоны, выращенные у регрессирующих и не регрессирующих пациентов. Наконец, необходимо также учитывать роль экспрессии аллеля HLA в ответах естественных киллеров на инфицированные ВПЧ клетки из-за способности определенных аллелей класса I подавлять ответы естественных киллеров через рецепторы суперсемейства иммуноглобулинов, ингибирующие киллеры.Недавно сообщалось, что соответствие между конкретными аллелями HLA C и гаплотипами рецепторов-киллеров влияет на исход инфекции HCV (30). Роль естественных киллерных реакций в контроле предраковых поражений ВПЧ еще не оценена, но требует серьезного изучения. Прямая доступность поражений шейки матки, вызванных ВПЧ +, предлагает уникальные возможности для анализа фенотипа и функции популяций лимфоцитов, непосредственно проникающих в регрессирующие и не регрессирующие поражения.

В то время как колебания местной гуморальной иммунологической среды в шейке матки колеблются в зависимости от менструального цикла, были описаны беременность и использование гормональных контрацептивов (31, 32), мы не наблюдали никакого влияния текущего использования оральных контрацептивов на скорость спонтанных регресс.Однако, как отмечалось выше, размер нашей выборки относительно невелик, а 15-недельное окно наблюдения очень короткое; следовательно, будут очевидны только большие эффекты.

Табакокурение, как известно, увеличивает риск дисплазии шейки матки в зависимости от дозы, от низкосортных поражений до явного инвазивного рака (15, 33-39). Никотин и метаболиты никотина были обнаружены в цервикальном секрете курящих женщин (40-43). Мы наблюдали незначительную тенденцию в нашей когорте к повышенному риску стойкого заболевания среди женщин, которые в настоящее время курили.

Продолжительность наблюдения в этом исследовании была мотивирована заботой о безопасности пациентов. Риск прогрессирования инвазивного заболевания в выбранный период времени (15 недель) считался практически нулевым. Основываясь на наших наблюдениях, а также на наблюдениях других, можно привести аргумент в пользу более длительного периода исследования дизайна (12, 13, 44). Тем не менее, такие исследования требуют тщательного отбора пациентов, регулярного кольпоскопического наблюдения и активных усилий, чтобы гарантировать, что пациенты не потеряны для последующего наблюдения до того, как будет проведена окончательная терапия.

Соответствующие промежуточные конечные точки имеют решающее значение для дизайна интервенционных исследований у пациентов с прединвазивным заболеванием. На сегодняшний день достаточно подтверждены только цитологические и гистопатологические диагнозы, чтобы их можно было использовать в качестве конечных точек (45). Использование других биологических маркеров и новых технологий неинвазивной визуализации остается экспериментальным. Чтобы их можно было использовать в качестве потенциальных промежуточных конечных точек, они должны быть поддающимися количественной оценке, воспроизводимостью и показывать корреляцию с известными биологическими переменными ВПЧ.Мы обнаружили, что количественная вирусная нагрузка HPV16 в мазках из шейки матки коррелировала с клиническим поведением. Этот показатель должен быть дополнительно оценен в будущих интервенционных исследованиях. В ближайшем будущем кольпоскопическая биопсия ткани остается золотым стандартом конечной точки для разработки и анализа интервенционных исследований в этой популяции женщин.

Это проспективное обсервационное исследование было разработано для оценки спонтанного регресса подтвержденного биопсией CIN2 / 3 за короткий период времени. В этом исследовании мы обнаружили, что общая скорость спонтанного регресса CIN2 / 3 составила 28%.Мы обнаружили, что скорость регрессии поражения была сильно обратно пропорциональна инфицированию HPV16 и что аллель HLA * A201 был связан с персистированием заболевания. Если наши результаты будут подтверждены на более крупном наборе данных, то в будущих интервенционных испытаниях на женщинах с CIN 2/3 может потребоваться стратификация по ВПЧ, а также по аллелям HLA, чтобы учесть разные скорости спонтанной регрессии.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия — обзор

Иммуноцитохимия при интраэпителиальной неоплазии и инвазивном раке

Чтобы классифицировать цервикальную интраэпителиальную неоплазию, цитопатологи полагаются на цитомоцитологические критерии, такие как ядерная гиперхромифазия и нуклеотидная гиперхромазия.Эта форма классификации не может предсказать биологическое поведение поражений CIN. Разработано огромное количество биологических маркеров или биомаркеров суррогатных конечных точек, которые в значительной степени применимы для гистологических тканей шейки матки. Эти маркеры обычно называют «очень многообещающими» для правильного прогнозирования регрессивного или прогрессирующего поведения шейных поражений. В повседневной практике применение этих маркеров оставляет желать лучшего. Поскольку самые ранние наблюдения предполагают, что CIN включает прогрессирующую дисфункцию пролиферативной активности эпителиальных клеток шейки матки, большинство разработанных биологических маркеров представляют собой белки, которые играют решающую роль в регуляторных путях клеточного цикла.Мы отсылаем к Главе 1 с подробным обзором этих биологических маркеров, специально оборудованных для гистологии шейки матки. В цитологии шейки матки выбор биологических маркеров исторически гораздо более ограничен, так как скрининг проводится с мазками, окрашенными по Папаниколау, и обычно нет остаточного материала для дополнительных исследований. Более того, если иммуноцитохимия на прямых влажных цитологических образцах, таких как жидкостная цитология, хочет быть успешной, необходима мягкая короткая фиксация в спиртах или ацетоне.Только в высококвалифицированных и хорошо контролируемых лабораториях эта мягкая фиксация может быть выполнена должным образом, чтобы можно было получить воспроизводимые результаты иммуноцитохимического окрашивания. Эта проблема не возникает в гистологии из-за надежной рутинной фиксации тканей в формалине.

Разработка цепно-специфических моноклональных антител (mAb) к отдельным кератинам позволяет иммуноцитохимически различать резервные клетки, незрелую и зрелую плоскоклеточную метаплазию и нормальный плоский эктоцервикальный и эндоцервикальный столбчатый эпителий, а также различные типы эпителиальных аномалий (степени CIN). 1, 2 и 3). ^{123,228–230}

Используя несколько моноклональных антител, направленных против разных эпитопов одного и того же полипептида кератина (например, разные mAb против кератина 18), можно обнаружить структурные изменения, возникающие в результате биологической активности или неопластической трансформации. Степень дифференцировки плоскоклеточного рака можно определить с помощью антител к кератину 10 или 13. Кератин 10 — маркер ороговения. Он может быть экспрессирован в клетках более поверхностных слоев плоского эпителия, даже если при оптическом исследовании не обнаруживаются признаки ороговения.

Широко перекрестно реагирующие mAb дают положительные реакции практически во всех эпителиальных тканях, а также при первичном и метастатическом эпителиальном раке, включая плоскоклеточные карциномы различной степени дифференцировки и мелкоклеточные анапластические карциномы. Антитела к кератину 18 могут, среди прочего, распознавать аденокарциномы, но обычно не реагируют с плоскоклеточными карциномами. ²³¹ Аденокарциномы почти всегда отрицательны на кератины 5, 10, 13 и 16. Плоскоклеточные карциномы почти всегда положительны на кератины 5, 10 и 13.Экспрессия кератина 16 ограничена ороговевшими плоскоклеточными карциномами. Кератиновые 7 mAb в целом не давали реакции окрашивания (ороговения) плоского эпителия. Это антитело реагирует с столбчатыми клетками шейки матки. ²³²

Moll и его сотрудники показали присутствие цитокератинов 5, 7, 8, 17, 18 и 19 при незрелой плоской метаплазии и измененный характер экспрессии кератина в зрелом плоском эпителии и легкой дисплазии ²³³ (рис. 8.125). Они обнаружили аналогичную картину в инвазивной карциноме, что и в зрелом плоском эпителии.

Смедтс и его коллеги, при аномальном эпителии шейки матки, обнаружили, что цитокератины 10, 11, 13 и 16 неравномерно распределяются при степени 3 по CIN. ^{234 235} Они отметили неоднородную картину распределения положительности. Положительные стороны чередовались с отрицательными. Они не смогли продемонстрировать последовательное и прогрессирующее изменение содержания цитокератина от нормального эпителия до степени CIN 1 и 2. Их наблюдения предполагают, что резкое изменение произошло во время развития поражения, морфологически описываемого как степень 3 CIN.Поражения 2 степени по CIN в инвагинациях эндоцервикального канала имели картину, идентичную поражениям на поверхности канала. Картина окрашивания в CIN степени 3 была сопоставима с таковой при инвазивной плоскоклеточной карциноме. Путс и сотрудники использовали антицитокератиновые антитела к кератинам и не обнаружили качественных различий в реакциях окрашивания между поражениями эпителия различной степени тяжести. ²³⁶ Они действительно обнаружили переменное количество клеток Лангерганса в 32 диспластических поражениях, но не обнаружили специфической картины распределения между поражениями разной степени тяжести. ⁶ Они предположили, что различия в количестве клеток Лангерганса могут быть связаны с различиями в диспластических процессах, а также с различиями в ответе хозяина и, таким образом, потенциально могут быть индикатором тенденции к регрессу или прогрессированию.

Smedts и соавторы исследовали экспрессию кератинов в нормальном эпителии шейки матки, метапластическом эпителии и CIN степени 1, 2 и 3 с помощью панели моноклональных антител, специфичных для цепей. ^{237 238} Это позволило обнаружить отдельные кератины 4, 5, 7, 8, 10, 13, 14, 18 и 19 на уровне отдельных клеток.Результаты показали, что при трансформации резервных клеток в незрелую плоскоклеточную метаплазию этот эпителий приобретал кератины, типичные для эктоцервикального плоского эпителия, тогда как кератины, характерные для резервных клеток и столбчатых клеток, были потеряны. Это изменение продолжалось во время дальнейшей дифференцировки в зрелую плоскоклеточную метаплазию. Предраковая трансформация привела к частичной потере кератинов, типичных для плоского эпителия, и приобретению кератинов, нетипичных для простого эпителия.

В процессе нарастания эпителиальной атипии до 1-3 степени интраэпителиальной неоплазии кератины, характерные для простого эпителия, появляются в диспластических поражениях (рис. 8.126). При CIN степени 1 примерно в половине, а при CIN степени 2 (умеренная дисплазия) в трети случаев наблюдается некоторая дисперсная положительная реакция на кератины 8 и 18, тогда как кератин 19, который в зрелом плоском эпителии окрашивает базальные слои, теперь демонстрирует потерю полярности и окрашивает увеличивающаяся часть всей толщины диспластического эпителия, часто по неправильной схеме.

По сравнению со зрелым плоским эпителием, экспрессия кератинов 4, 5, 13 и 14 снизилась, а картина окрашивания стала изменчивой (рис. 8.127 и 8.128). Это указывало на то, что диспластический эпителий, связанный с прогрессированием серьезности аномалии, постепенно терял свой фенотип плоскоклеточного кератина и приобретал кератиновые характеристики простого эпителия.

Эти изменения были еще более очевидны в случаях 3 степени КИН; во всех случаях экспрессия кератинов 8 и 18 была обильной, а экспрессия кератинов 13 и 14 снижалась, а в некоторых областях полностью отсутствовала.Это подчеркивает усиление экспрессии кератинового рисунка, характерного для простого эпителия, с увеличением диспластических изменений.

Кератины 8, 18 и 19 были обнаружены в плоскоклеточном раке шейки матки, а также в аденокарциноме. Экспрессия этих кератинов в резервных клетках может указывать на то, что эти клетки являются обычными клетками-предшественниками с двойным потенциалом дифференцировки, с одной стороны, через фазу метаплазии в плоские эпителиальные аномалии, а с другой — через дифференцировку в столбчатые клетки. тип аномалии.Двойная экспрессия кератинов плоскоклеточного и столбчатого клеточного типа при незрелой плоской метаплазии, по-видимому, подтверждает эту гипотезу. ^{228 229}

Что такое аномальные клетки шейки матки? | Рак шейки матки

Отклонение от нормы результатов скрининга шейки матки означает, что у вас есть изменения в клетках, покрывающих шейку матки (шейку матки). Эти изменения не являются раком. Клетки часто приходят в норму сами по себе. Но у некоторых женщин, если их не лечить, эти изменения могут в будущем перерасти в рак.

В результате проверки вы можете указать:

• низкая степень (пограничные или легкие клеточные изменения)
• высокая степень (тяжелые или умеренные клеточные изменения)

После ненормального результата скринингового теста

Если ваши результаты показывают, что у вас ВПЧ, будет проведено цитологическое исследование, чтобы более подробно изучить клетки под микроскопом. Если результаты ненормальные, вас направят в клинику кольпоскопии для более тщательного осмотра шейки матки. Во время этого обследования ваш врач или медсестра-специалист (кольпоскопист) может взять образцы (биопсию) из любых аномальных участков.

Кольпоскопист может предложить вам лечение одновременно с кольпоскопией. Или вы можете вернуться на лечение, как только они получат результаты биопсии.

Если вы дали положительный результат на ВПЧ, но результаты цитологического исследования были нормальными, то через несколько лет вас снова пригласят сдать мазок. Если через несколько лет у вас все еще будет положительный результат на ВПЧ, вас могут направить на кольпоскопию.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN)

Результаты вашей биопсии могут показать цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN).Это не рак. Есть изменения в клетках, покрывающих шейку матки снаружи (плоскоклеточные клетки).

Существует 3 степени CIN, и они связаны с тем, насколько глубоко аномальные клетки проникли в кожу, покрывающую шейку матки.

• CIN 1 — до одной трети толщины слизистой оболочки шейки матки содержит аномальные клетки
• CIN 2 — от одной трети до двух третей кожи, покрывающей шейку матки, содержит аномальные клетки
• CIN 3 — аномальные клетки на всей толщине слизистой оболочки шейки матки

И клеточная аномалия (легкая, умеренная или тяжелая), и уровень CIN принимаются во внимание при принятии решения о том, какое лечение подойдет вам лучше всего.Лечение направлено на удаление или разрушение аномальных клеток шейки матки.

CIN 1 обычно не требует лечения, так как изменения клеток часто возвращаются в норму со временем.

Цервикальная железистая интраэпителиальная неоплазия (CGIN)

Результаты биопсии могут показать CGIN. Это означает, что есть изменения в железистых клетках, выстилающих внутреннюю часть шейки матки. Без лечения эти клетки могут развиться в тип рака шейки матки, называемый аденокарциномой.

CGIN встречается реже, чем CIN, но обрабатывается аналогичным образом.

Хирургия рака шейки матки | Как удалить рак шейки матки

Многим женщинам с раком шейки матки предстоит операция. В хирургию можно использовать:

• Помогите диагностировать рак шейки матки
• Помогите определить, насколько далеко распространился рак
• Помогите вылечить рак (особенно на ранних стадиях)

Хирургия предраковых заболеваний шейки матки

Для лечения предраковых состояний шейки матки можно использовать два типа процедур:

• Абляция разрушает ткань шейки матки с помощью низких температур или лазера, а не удаляет ее.
• Эксцизионная хирургия (конизация) вырезает и удаляет предраковые образования.

Криохирургия

Криохирургия — это вид абляции, при котором очень холодный металлический зонд помещается прямо на шейку матки. Это убивает аномальные клетки, замораживая их. Он используется для лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН). Это можно сделать в кабинете врача или поликлинике. После криохирургии в течение нескольких недель могут оставаться водянистые коричневые выделения.

Лазерная абляция

Лазерная абляция направляет сфокусированный лазерный луч через влагалище для испарения (сжигания) аномальных клеток.Это может быть сделано в кабинете врача под местной анестезией (обезболивающее) или в операционной под общим наркозом, поскольку это может вызвать больший дискомфорт, чем криотерапия. Он также используется для лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН).

Конизация

Другой способ лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) — эксцизионная операция, называемая конизацией. Врач удаляет конусообразный кусок ткани из шейки матки. Ткань, удаленная в конусе, включает зону трансформации, где с наибольшей вероятностью начнутся предраковые и раковые заболевания шейки матки.Конусная биопсия используется не только для диагностики предраковых состояний и рака. Его также можно использовать в качестве лечения, поскольку иногда он может полностью удалить предраковые и некоторые очень ранние виды рака.

Процедура может производиться разными способами:

• Использование хирургического лезвия (биопсия конуса холодным ножом)
• Использование лазерного луча (лазерная конизация)
• С использованием тонкой проволоки, нагретой электричеством (процедура l oop e lectrosurgical e xcision p rocedure, процедура LEEP или LEETZ).

Хирургия инвазивного рака шейки матки

Процедуры лечения инвазивного рака шейки матки:

• Гистерэктомия (простая или радикальная)
• Трахелэктомия

Простая гистерэктомия

При простой гистерэктомии удаляется матка (и тело матки, и шейка матки), но не структуры, расположенные рядом с маткой (параметрия и маточно-крестцовые связки). Влагалище и тазовые лимфатические узлы не удаляются. Яичники обычно оставляют на месте, если нет другой причины для их удаления.

Простая гистерэктомия может использоваться для лечения определенных типов тяжелой CIN или некоторых типов очень раннего рака шейки матки.

Есть разные способы сделать гистерэктомию:

• Абдоминальная гистерэктомия: Матка удаляется через хирургический разрез в передней части живота.
• Вагинальная гистерэктомия: Матка удаляется через влагалище.
• Лапароскопическая гистерэктомия: Матка удаляется при помощи лапароскопии.Сначала тонкая трубка с крошечной видеокамерой на конце (лапароскоп) вставляется в один или несколько очень маленьких хирургических разрезов, сделанных на брюшной стенке, чтобы увидеть внутреннюю часть живота и таза. Через трубку (-и) можно управлять маленькими инструментами, поэтому хирург может разрезать матку, не делая большого разреза в брюшной полости. Затем матка удаляется через разрез во влагалище.
• Роботизированная хирургия: В этом подходе лапароскопия выполняется с помощью специальных инструментов, прикрепленных к роботизированным манипуляторам, которые контролируются врачом, чтобы помочь выполнить точную операцию.

Для всех этих операций используется общая анестезия.

При лапароскопической или вагинальной гистерэктомии пребывание в больнице обычно составляет 1-2 дня, после чего следует 2-3-недельный период восстановления. При абдоминальной гистерэктомии обычно проводят от 3 до 5 дней в больнице, а полное выздоровление занимает от 4 до 6 недель.

Возможные побочные эффекты: Любой вид гистерэктомии приводит к бесплодию (невозможности иметь детей). Осложнения возникают редко, но могут включать кровотечение, инфекцию или повреждение мочевыделительной или кишечной систем, например мочевого пузыря или толстой кишки.

Гистерэктомия не влияет на способность женщины испытывать сексуальное удовольствие. Женщине не нужны матка или шейка матки для достижения оргазма. Область вокруг клитора и слизистая оболочка влагалища остается такой же чувствительной, как и до гистерэктомии. Дополнительную информацию о том, как управлять побочными эффектами лечения рака шейки матки на сексуальной почве, можно найти в книге «Секс и женщина с раком».

Радикальная гистерэктомия

Для этой операции хирург удаляет матку вместе с тканями рядом с маткой (параметрия и маточно-крестцовые связки), шейкой матки и верхней частью (около 1 дюйма [2-3 см]) влагалища рядом с маткой. шейка матки.Яичники не удаляются, если для этого нет других медицинских причин. При радикальной гистерэктомии удаляется больше тканей, чем при простой, поэтому пребывание в больнице может длиться дольше. Некоторые лимфатические узлы также будут удалены и проверены на рак.

Эта операция обычно проводится через большой разрез брюшной полости (также известный как открытая операция). Часто также удаляются некоторые тазовые лимфатические узлы. (Эта процедура, известная как рассечение лимфатических узлов , , , , обсуждается далее в этом разделе.)

Радикальная гистерэктомия также может быть выполнена с помощью лапароскопии или помощи робота. (Описание лапароскопии см. В разделе «Простая гистерэктомия».) Эти методы также называют минимально инвазивной хирургией. Лапароскопическая (или роботизированная) операция может привести к уменьшению боли, меньшей кровопотере во время операции и более короткому пребыванию в больнице по сравнению с открытой операцией. Однако очень важно отметить, что недавние исследования показали, что женщины, перенесшие минимально инвазивную радикальную гистерэктомию по поводу рака шейки матки, имеют более высокий шанс рецидива рака и более высокий риск смерти от рака, чем женщины, перенесшие операцию через разрез брюшной полости. (открытая операция).В большинстве случаев предпочтительным типом хирургического вмешательства является радикальная гистерэктомия через разрез живота. Лапароскопическая операция по-прежнему может быть вариантом для небольшой группы женщин с раком на ранней стадии, но вам следует тщательно обсудить возможные варианты с врачом.

Модифицированная радикальная гистерэктомия похожа на радикальную гистерэктомию, но не удаляет столько влагалища и тканей рядом с маткой (параметрий и маточно-крестцовые связки), а лимфатические узлы обычно не удаляются.

Возможные побочные эффекты: Поскольку матка удаляется, эта операция приводит к бесплодию. Поскольку некоторые нервы мочевого пузыря удалены, у некоторых женщин возникают проблемы с опорожнением мочевого пузыря после этой операции, и на какое-то время может потребоваться катетер. Осложнения необычны, но могут включать кровотечение, инфекцию или повреждение мочевыделительной и кишечной систем, таких как мочевой пузырь или толстая кишка.

Удаление некоторых лимфатических узлов для проверки на рак иногда может приводить к лимфедеме (отеку ног).Это нечасто, но может произойти после операции и лечения разными методами.

Радикальная гистерэктомия не влияет на способность женщины испытывать сексуальное удовольствие. Хотя влагалище укорачивается, область вокруг клитора и слизистая оболочка влагалища остается такой же чувствительной, как и раньше. Женщине не нужны матка или шейка матки для достижения оргазма. Когда рак вызвал боль или кровотечение во время полового акта, гистерэктомия может улучшить сексуальную жизнь женщины, купив эти симптомы.Дополнительную информацию о том, как управлять побочными эффектами лечения рака шейки матки на сексуальной почве, можно найти в книге «Секс и женщина с раком».

Трахелэктомия

A радикальная трахелэктомия позволяет лечить женщин без потери способности иметь детей. Операция проводится либо через влагалище, либо через брюшную полость, а иногда и с помощью лапароскопии.

Эта процедура удаляет шейку матки и верхнюю часть влагалища, но не тело матки.Затем хирург накладывает постоянный «кисетный» шов внутри полости матки, чтобы отверстие матки оставалось закрытым, как это обычно бывает с шейкой матки.

Соседние лимфатические узлы также удаляются с помощью лапароскопии, для чего может потребоваться еще один разрез (разрез). Операция проводится либо через влагалище, либо через брюшную полость.

После трахелэктомии некоторые женщины могут вынести беременность и родить здорового ребенка путем кесарева сечения, хотя у женщин, перенесших эту операцию, риск выкидыша выше.

Экзентерация таза

Эта операция проводится в очень специфических случаях рецидивирующего рака шейки матки. При этой операции удаляются все те же органы и ткани, что и при радикальной гистерэктомии с диссекцией тазовых лимфатических узлов. (Рассечение лимфатических узлов обсуждается в следующем разделе.) Кроме того, в зависимости от того, где распространился рак, также удаляются мочевой пузырь, влагалище, прямая кишка и часть толстой кишки.

Если ваш мочевой пузырь удален, вам понадобится новый способ хранения и удаления мочи.Обычно это означает использование короткого отрезка кишечника в качестве нового мочевого пузыря. Новый мочевой пузырь может быть соединен с брюшной стенкой, чтобы моча периодически дренировалась, когда пациент помещает катетер в уростому (небольшое отверстие). Или моча непрерывно стекает в небольшой пластиковый пакет, прикрепленный к передней части живота. Для получения дополнительной информации см. Руководство по уростомии.

Если прямая кишка и часть толстой кишки удаляются, необходимо создать новый способ избавления от твердых отходов. Это делается путем прикрепления оставшейся кишки к брюшной стенке, чтобы фекальный материал мог проходить через небольшое отверстие (стому) в небольшой пластиковый пакет, который надевается на переднюю часть живота (дополнительную информацию о колостомиях можно найти в Руководстве по колостомии ).В некоторых случаях можно удалить злокачественную часть толстой кишки (рядом с шейкой матки) и заново соединить концы толстой кишки, чтобы не понадобились сумки или внешние приспособления.

Если влагалище удалено, новое влагалище можно хирургическим путем сделать из кожи, кишечной ткани или мышечных и кожных (кожно-мышечных) трансплантатов.

Сексуальное воздействие экстентерации таза

Восстановление после тотальной экзентерации таза занимает много времени. Большинство женщин не начинают снова чувствовать себя самими собой в течение примерно 6 месяцев после операции.Некоторые говорят, что для полной адаптации требуется год или два.

Тем не менее, эти женщины могут вести счастливую и продуктивную жизнь. С практикой они также могут испытывать сексуальное желание, удовольствие и оргазмы.

Дополнительную информацию об управлении побочными эффектами сексуального характера при лечении рака шейки матки можно найти в книге «Секс и женщина с раком».

Операция по удалению близлежащих лимфатических узлов

Взятие пробы парааортальных лимфатических узлов

Обычно во время радикальной гистерэктомии удаляются лимфатические узлы рядом с аортой (большая артерия в брюшной полости).Это называется отбором пробы парааортальных лимфатических узлов. Лимфатические узлы могут быть отправлены в лабораторию во время операции для быстрого тестирования. Если парааортальные лимфатические узлы показывают рак, операция может быть остановлена ​​и вместо этого назначена лучевая и химиотерапия. Если в лимфатических узлах нет рака, то обычно удаляют тазовые лимфатические узлы (см. Ниже) и завершают радикальную гистерэктомию. Любая ткань, удаленная во время операции, будет проверена, чтобы увидеть, распространился ли там рак. В таком случае может быть рекомендована лучевая терапия с химиотерапией или без нее.

Диссекция тазовых лимфатических узлов

Рак, который начинается в шейке матки, может распространяться на лимфатические узлы (скопления клеток иммунной системы размером с горошину) в тазу. Чтобы проверить распространение лимфатических узлов, хирург может удалить некоторые из этих лимфатических узлов. Эта процедура известна как тазовая лимфодиссекция или лимфодиссекция . Это делается одновременно с гистерэктомией или трахелэктомией.

Удаление лимфатических узлов может привести к проблемам с оттоком жидкости в ногах.Это может вызвать сильный отек ног, состояние, называемое лимфедемой.

Картирование и биопсия сторожевых лимфатических узлов

Картирование и биопсия сторожевых лимфатических узлов — это процедура, при которой хирург находит и удаляет только тот лимфатический узел (узлы), где рак может распространиться первым. Для этого хирург вводит радиоактивное вещество и / или синий краситель в шейку матки в начале операции. Лимфатические сосуды будут переносить эти вещества по тому же пути, по которому, вероятно, пойдет рак.Первый лимфатический узел (узлы), к которому перемещается краситель или радиоактивное вещество, будет сигнальным узлом (узлами). Удаление только одного или нескольких лимфатических узлов снижает риск побочных эффектов операции, таких как отек ног, также известный как лимфедема.

После того, как вещество было введено, сигнальные узлы можно найти либо с помощью специальной машины для обнаружения радиоактивности в узлах, либо путем поиска узлов, которые стали синими. Чтобы перепроверить, часто используются оба метода. Затем хирург удаляет узел (ы), содержащий краситель или радиоактивный элемент.

Картирование сторожевых лимфатических узлов может быть рассмотрено в некоторых случаях рака шейки матки I стадии. Лучше всего его использовать при опухолях размером менее 2 см. Если ваш хирург планирует биопсию дозорных лимфатических узлов, вам следует обсудить, подходит ли вам эта процедура.

Даже если при картировании дозорных лимфатических узлов не видно лимфатических узлов для биопсии, хирург, скорее всего, все равно удалит лимфатические узлы на этой стороне таза, чтобы убедиться, что рак не пропущен.Кроме того, любые увеличенные или подозрительные лимфатические узлы необходимо удалить во время операции, даже если они не отображаются с помощью красителя.

ACOG выпускает Руководство по лечению аномальной цитологии и гистологии шейки матки — Практические рекомендации

Цитологический скрининг шейки матки был связан с резким снижением заболеваемости и смертности от рака шейки матки. Современные методы скрининга могут привести к ненужным визитам, процедурам и беспокойству пациента; однако ценность точных результатов скрининга может быть снижена из-за потери для последующего наблюдения или недостаточного лечения значительных поражений, которые могут прогрессировать до инвазивного рака.Для решения этих проблем Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) выпустил научно обоснованные рекомендации по лечению аномальных цитологических и гистологических исследований шейки матки. Рекомендации были опубликованы в сентябрьском выпуске журнала «Акушерство и гинекология» за 2005 год.

Систему Bethesda следует использовать для точной передачи информации о риске цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) 2 и 3 степени, аденокарциномы in situ (AIS) или рака (в совокупности CIN 2-3 +). Если результаты цитологического исследования не позволяют четко определить этот риск из-за использования категорий, не найденных в системе Bethesda, врач может запросить интерпретацию, которая подпадает под систему Bethesda, у интерпретирующей лаборатории или цитопатолога.

Естественная история CIN связана с присутствием вируса папилломы человека высокого риска (HPV). Носительство ДНК ВПЧ чрезвычайно распространено среди населения в целом; Сообщается, что заражение происходит от 1,2 до 1,3 процента в месяц. Если экстраполировать эти коэффициенты, совокупный риск за всю жизнь составляет не менее 80 процентов. Большинство женщин уничтожают вирус или подавляют его до уровней, не связанных с CIN 2–3 +. У молодых женщин продолжительность положительной реакции на ВПЧ короче, а вероятность выздоровления выше.

Только одна из 10–1 из 30 инфекций ВПЧ связана с аномальными результатами цитологического исследования шейки матки, а еще меньшая доля связана с CIN 2-3 +. Среди женщин с отрицательными результатами цитологического исследования и положительным результатом теста на ВПЧ только 15 процентов будут иметь аномальные результаты цитологического исследования в течение пяти лет. Однако ВПЧ необходим для развития и поддержания ЦИН 3. Стойкая инфекция ВПЧ высокого риска необходима для развития почти всех инвазивных видов рака. И наоборот, риск рака шейки матки у женщин, не инфицированных ВПЧ высокого риска, чрезвычайно низок.

С клинической точки зрения важно определить, какие интраэпителиальные новообразования перерастут в инвазивный рак, если их не лечить. Однако доступные в настоящее время диагностические категории имеют лишь умеренную прогностическую ценность, и это значение уменьшается по мере того, как поражения становятся менее серьезными. Предшественники рака включают CIN 3; АИС; и, в меньшей степени, CIN 2. Вероятность прогрессирования рака выше, а время до прогрессирования короче по мере увеличения степени дисплазии.

Цитология шейки матки

Цитологическое исследование шейки матки связано со снижением заболеваемости и смертности от инвазивного плоскоклеточного рака. Сообщается, что обычная цитология чувствительна к дисплазии от 30 до 87 процентов; метаанализ исследований цитологии шейки матки показал чувствительность 58 процентов в одной популяции скрининга. Лечение, основанное на обычных результатах цитологического исследования, по-видимому, не снижает частоту инвазивных железистых опухолей, предполагая, что чувствительность к железистым предшественникам ниже, чем наблюдаемая для плоскоклеточных поражений.Поскольку диапазон чувствительности (от 30 до 87 процентов) настолько широк, необходимо оценивать все аномальные цитологические результаты, хотя большинство из них не отражают лежащую в основе CIN 2–3 +. Если для отслеживания предыдущих аномальных результатов выбрано цитологическое исследование, рекомендуется повторное тестирование с интервалами от шести до 12 месяцев.

Тестирование на ВПЧ

Тестирование на типы ВПЧ низкого риска не играет роли в профилактике рака шейки матки. Типы ВПЧ низкого риска связаны с остроконечными кондиломами и интраэпителиальными поражениями шейки матки, влагалища и вульвы низкой степени.

Для женщин 30 лет и старше тестирование на ВПЧ может помочь предсказать, будет ли диагностирована CIN 2-3 + в ближайшие несколько лет у тех, у кого результат цитологии нормальный. Результаты между методами гибридизации и полимеразной цепной реакции схожи, если положительный порог отсечки и проверенные типы вирусов схожи. По мере внедрения новых тестов решения о внедрении в клиническую практику должны приниматься на основе клинической чувствительности (т. Е. Отношения результата теста к CIN 2-3 +), а не аналитической чувствительности (т.е.е., способность теста обнаруживать низкие уровни ВПЧ).

Лечение

ЦИТОЛОГИЧЕСКИЕ ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ, ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ НА ВПЧ

Женщины с нормальным результатом цитологического исследования шейки матки и положительным результатом на ВПЧ при обычном скрининге имеют приблизительно 4-процентный риск развития CIN 2–3 +, что ниже, чем у женщин. риск для женщин с атипичными плоскоклеточными клетками (ASC). По этой причине кольпоскопия не рекомендуется в качестве дальнейшего исследования после единичного положительного результата на ВПЧ или отрицательного цитологического исследования. Текущие согласованные рекомендации экспертов рекомендуют повторное цитологическое тестирование и тестирование на ВПЧ через шесть-12 месяцев, чтобы разрешить временную инфекцию ВПЧ и кольпоскопию только в том случае, если результаты теста остаются ненормальными (т.д., ВПЧ-положительные результаты или результаты цитологического исследования ASC или более высокого уровня).

ASC

ASC используется для описания «клеточных аномалий, которые были более выраженными, чем те, которые связаны с реактивными изменениями, но которые не соответствовали окончательному диагнозу« плоскоклеточное интраэпителиальное поражение »». Эта интерпретация, безусловно, является наиболее распространенной цитологической аномалией. и, как следствие, он предшествует диагнозу ЦИН на 2-3+ чаще, чем любой другой результат цитологии. Однако следует избегать агрессивного исследования, потому что диагноз ASC плохо воспроизводится, риск рака очень низкий (0.От 1 до 0,2 процента), и риск CIN 2-3 + для любого отдельного пациента также низок (от 6,4 до 11,9 процента).

Варианты оценки включают немедленную кольпоскопию, сортировку до кольпоскопии с помощью анализа ДНК ВПЧ или повторное цитологическое исследование через шесть и 12 месяцев. Кольпоскопия обеспечивает быструю диагностику с минимальными потерями для последующего наблюдения, но это дорого и неприятно для пациентов. Тестирование на типы ВПЧ высокого риска и направление на кольпоскопию для женщин с положительным результатом теста имеют преимущество в виде быстрой диагностики и способности убедить 44-69 процентов пациентов без кольпоскопии, что их риск значительного поражения очень низок.Рефлекторное тестирование на ВПЧ, если использовалось жидкое цитологическое исследование, или из отдельного образца, взятого во время первоначального цитологического исследования шейки матки, является предпочтительным для удобства пациента и экономической эффективности. Если выбрано тестирование на ВПЧ, женщины с положительными результатами теста на ВПЧ имеют от 15 до 27 процентов шанс иметь КИН 2–3 + и должны быть направлены на кольпоскопию. Женщины с отрицательным результатом теста на ВПЧ могут быть уверены в том, что их риск развития CIN 2-3 + составляет менее 2 процентов, и их можно назначить на повторное цитологическое исследование через один год.

Исключением из этой рекомендации по наблюдению за ВПЧ является подросток, для которого риск инвазивного рака приближается к нулю, а вероятность выведения ВПЧ очень высока. В качестве альтернативы немедленной кольпоскопии у подростков с положительными результатами теста на ВПЧ ASC можно наблюдать с помощью цитологического исследования через шесть и 12 месяцев или с помощью одного теста на ВПЧ через 12 месяцев, с помощью кольпоскопии для любых аномальных результатов цитологического исследования или положительных результатов теста на ВПЧ.

LSIL OR ASC-H

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени злокачественности (LSIL) является вторым по частоте аномальным результатом цитологического исследования и чаще встречается в более молодых популяциях с большим количеством недавних партнеров.Риск CIN 2-3 + при начальной кольпоскопии после результата LSIL составляет от 15 до 30 процентов в большинстве исследований. Этот уровень риска аналогичен результатам начальной кольпоскопии, связанной с положительным результатом цитологии ASC на ВПЧ в других исследованиях. Поэтому для оценки LSIL рекомендуется кольпоскопия. Для подростков с результатами LSIL может быть разумным последующее наблюдение без немедленной кольпоскопии. LSIL часто встречается у сексуально активных подростков из-за недавнего начала сексуальной активности в этой группе, но клиренс ВПЧ высокий, а уровень заболеваемости раком чрезвычайно низкий.Таким образом, рекомендации по последующему наблюдению аналогичны рекомендациям для подростков с положительным результатом на ВПЧ ASC.

CIN 2-3 + был обнаружен у 24–94 процентов пациентов с результатами цитологического исследования «ASC — не может исключить интраэпителиальные поражения высокой степени» (ASC-H). Это говорит о том, что кольпоскопия является подходящим начальным диагностическим вмешательством. ВПЧ был обнаружен у 86 процентов женщин с монослойной цитологией ASC-H и у 70 процентов женщин с традиционной цитологией ASC-H. Хотя тестирование на ВПЧ определяет группу низкого риска, сортировка молодых женщин может оказаться неэффективной с точки зрения затрат.У женщин 30 лет и старше с результатами цитологического исследования ASC-H результаты тестов на ВПЧ-положительные резко снижаются, и можно рассмотреть возможность сортировки до кольпоскопии с использованием теста на ВПЧ. В остальном лечение женщин с ASC-H должно быть таким же, как и лечение женщин с LSIL; Последующее наблюдение после результата кольпоскопии с показателем CIN 1 или нормальным должно включать ▴ цитологическое исследование через шесть и 12 месяцев или тест на ДНК ВПЧ через 12 месяцев, а не иссечение.

Диспластические поражения не были обнаружены почти у половины женщин, прошедших оценку ASC-H.Это говорит о том, что для женщин с ASC-H иссечение не требуется при первоначальном отрицательном результате кольпоскопии. Для женщин с положительным результатом цитологии ASC HPV, ASC-H или LSIL и отрицательным исходным результатом кольпоскопии или результатом гистологии CIN 1 оптимальным последующим наблюдением является повторный скрининг цитологии шейки матки через шесть и 12 месяцев или тест на HPV через 12 месяцев. Если результат контрольной цитологии — ASC или цитология более высокого уровня или положительный результат теста на ВПЧ, кольпоскопию следует повторить.

HSIL

CIN 2 или CIN 3 были зарегистрированы по крайней мере у 70 процентов женщин с результатами цитологического исследования плоских интраэпителиальных поражений высокой степени злокачественности (HSIL) и у 1-2 процентов женщин был инвазивный рак.Учитывая уровень риска, рекомендуется кольпоскопия и биопсия видимых очагов поражения. Эндоцервикальная оценка должна проводиться у небеременных пациенток, а также должно быть исследовано все влагалище, особенно если не обнаружено поражение, соответствующее результатам цитологического исследования. У этих пациентов может быть использован альтернативный план ведения «осмотр и лечение», если наблюдается поражение, соответствующее CIN 2 или CIN 3. У небеременных женщин с таким поражением может быть проведена процедура электрохирургического удаления петли (LEEP) во время того же визита, что и кольпоскопия.У этих пациентов биопсия шейки матки не проводится, и можно рассмотреть возможность эндоцервикального обследования после LEEP.

Поскольку HSIL и ASC-H не несут одинаковый риск CIN 2–3 +, рекомендации по дальнейшему наблюдению различаются. Иссечение обычно рекомендуется женщинам с результатами цитологического исследования HSIL и отрицательной начальной кольпоскопической оценкой.

Интерпретации HSIL и CIN 2 или CIN 3 плохо воспроизводятся. Следовательно, эксперты рекомендовали пересмотреть результаты цитологии и гистологии у пациентов с диагнозом HSIL и расхождениями в результатах кольпоскопии, хотя этот подход не был протестирован в клинических исследованиях.Если проверка не проводится или результаты кольпоскопии неудовлетворительны, рекомендуется иссечение. Этот подход предпочтителен, потому что при однократной кольпоскопии можно пропустить CIN 2 или CIN 3, особенно небольшие очаги, а также потому, что исследователи задокументировали CIN 2–3 + при исследовании образцов иссечения у 35 процентов женщин с результатами цитологического исследования HSIL и отрицательными или некоррелирующими ( ЦИН 1) результаты кольпоскопии. Подростки являются исключением из этой рекомендации, потому что вариабельность между наблюдателями наиболее выражена у молодых женщин, риск инвазивного рака чрезвычайно низок, а вероятность спонтанного разрешения CIN 1 или CIN 2 высока.Следовательно, последующее наблюдение с кольпоскопией и цитологическим исследованием может проводиться через четыре-шесть месяцев, если результаты кольпоскопии адекватны, а эндоцервикальный кюретаж отрицательный.

AGC И AIS

Эндоцервикальный кюретаж и кольпоскопия относительно нечувствительны к AIS и аденокарциноме, но у большинства женщин с результатами цитологического исследования атипичных железистых клеток (AGC) не наблюдается значительных поражений. Первоначальная оценка женщин с результатами AGC продиктована риском CIN 2-3 +, возможностью того, что источником аномалии может быть эндометрий, и признанием того, что весь эндоцервикс подвержен риску AIS.Следовательно, кольпоскопия и забор эндоцервикальных проб должны быть включены в первоначальную оценку всех женщин с результатами AGC, за исключением тех, у которых результаты указывают на «атипичные клетки эндометрия». Женщинам с атипичными клетками эндометрия и нормальным забором эндометрия следует пройти кольпоскопию и забор эндоцервикальных проб. Забор эндометрия показан женщинам с атипичными клетками эндометрия и всем женщинам с результатами AGC в возрасте 35 лет и старше, а также женщинам моложе 35 лет с патологическим кровотечением, патологическим ожирением, олигоменореей или клинической оценкой, предполагающей рак эндометрия.

Лечение женщин с AGC и отрицательными исходными оценками определяется риском того, что серьезное заболевание присутствует, но не было обнаружено. Категория «AGC-без дополнительных указаний» (AGC-NOS) связана с низким риском пропущенного заболевания; Рекомендуется наблюдение с повторным цитологическим исследованием и забором эндоцервикальных проб четыре раза с интервалом в шесть месяцев.

Как и плоскоклеточный CIN, HPV обнаруживается более чем в 95 процентах случаев AIS и от 90 до 100 процентов инвазивных аденокарцином шейки матки.Самая большая опубликованная серия результатов AGC, единообразно оцененных с помощью гистологии шейки матки и тестирования на ВПЧ, показала, что 40 из 137 женщин (29 процентов) были положительными на ВПЧ, в том числе 11 из 12 женщин с CIN 2 или CIN 3 и все пять женщин с AIS. Подобные отчеты предполагают, что разумно контролировать женщин с результатами цитологического исследования AGC, отрицательной начальной оценкой и отрицательным результатом теста на ВПЧ с повторным цитологическим исследованием и забором эндоцервикальных проб через один год, а не требовать четырех посещений с шестимесячными интервалами.

Для женщин с результатами «AGC-благоприятная неоплазия» или AIS и отрицательной начальной оценкой, или вторым результатом AGC-NOS и второй отрицательной оценкой, риск пропустить значительное поражение является достаточным, чтобы иссечение было оправданным. Конизация холодным ножом является хорошим выбором в этой ситуации из-за прогностической важности в AIS патологической оценки краев, которые могут быть скрыты тепловыми артефактами в некоторых образцах LEEP. Редкость этого диагноза и трудности с лечением могут потребовать консультации с узким специалистом.

CIN 1

Необработанный CIN 1 дает 13-процентный риск диагностики CIN 2 или CIN 3 при двухлетнем наблюдении, что совпадает с риском для ASC HPV-положительных или LSIL цитологических результатов после отрицательного результата. кольпоскопия. Однако в большинстве случаев CIN 1 со временем проходит спонтанно. Решение о лечении или наблюдении должно основываться на предпочтениях пациента и врача. Для большинства женщин, особенно молодых женщин, наблюдение обеспечивает наилучший баланс между риском и пользой, и его следует поощрять.Последующее наблюдение за нелеченым CIN 1 должно включать два цитологических скрининговых теста с интервалом в шесть месяцев, с кольпоскопией для ASC или более высокого результата, или один тест на ВПЧ через 12 месяцев с кольпоскопией, если результат теста положительный.

CIN 2 AND 3

CIN 2 и CIN 3 являются признанными потенциальными предшественниками рака, хотя CIN 2 связан со значительной спонтанной регрессией. Данные свидетельствуют о том, что примерно 40 процентов случаев CIN 2 регрессируют в течение двух лет, тогда как регресс CIN 3 слишком редок, чтобы его точно измерить.Как следствие, рекомендуется немедленное лечение CIN 2 и CIN 3 с иссечением или аблацией у небеременных пациентов. Единственным исключением из этой рекомендации является то, что последующее наблюдение, аналогичное CIN 1, может быть рассмотрено для подростков с CIN 2, вероятность спонтанного выздоровления которых высока, а риск рака приближается к нулю. Следовательно, уход за подростком с CIN 2 может быть индивидуальным.

Переменная	Расчетное ОШ (95% ДИ)	P
Месяцы	0.99 (0,84-1,16)	0,86
HPV16	0,34 (0,12-0,99)	0,05
месяцев	0,99 (0,84-1,16)	0,86	0,05
HLA * A201	0,71 (0,25-1,99)	0,52
месяцев	1,01 (0,86-1,19)	0,87		0,87	0,06-0.73)	0,01
HLA * A201	0,90 (0,03-29,44)	0,95
Non-HPV16 × HLA * A201	0,03 (<0,001-125,03 9034 905