Жаропонижающие средства эффективные: купить лекарства по низким ценам в Москве

Ибупрофен, кортизон или парацетамол? Что поможет в борьбе с коронавирусом

В министерстве здравоохранения Франции заявили, что при заражении коронавирусом категорически запрещено употреблять ряд противовоспалительных препаратов, так как они могут только ухудшить состояние больного. Разбираемся с российскими специалистами, действительно ли такие лекарства способны вызвать осложнения и в каких случаях необходимо принимать парацетамол.

Опасные лекарства?

Фото: портал мэра и правительства Москвы

Министр здравоохранения Франции Оливье Веран сообщил на своей странице в Twitter, что прием ряда противовоспалительных средств вроде ибупрофена или кортизона может стать фактором, обостряющим инфекцию. «Если у вас жар, принимайте парацетамол», – посоветовал он.

Однако некоторые российские специалисты не разделяют такое мнение. В частности, клинический вирусолог Георгий Викулов в диалоге с Москвой 24 рассказал, что на сегодняшний день нет исследований, подтверждающих это.

«Ибупрофен и парацетамол относятся к нестероидным противовоспалительным препаратам. Они разрешены в определенных дозировках как жаропонижающие средства, рекомендованы ВОЗ, ведущими профильными организациями как за рубежом, так и в России», – пояснил специалист.

В отношении COVID-19 нет исследований, результаты которых говорили бы о том, что нельзя применять ибупрофен и парацетамол.

Георгий Викулов

клинический вирусолог

Викулов добавил, что парацетамол и ибупрофен разрешены как при лечении детей, так и беременных женщин. «Когда требуется жаропонижающий эффект, ничего более эффективного, чем нестероидные противовоспалительные препараты, не существует», – полагает эксперт.

При этом вирусолог подтвердил негативные последствия для организма после применения кортизона. «Кортизон, глюкокортикостероиды и родственные кортизону вещества не рекомендуются, потому что они вызывают выраженное подавление иммунитета», – рассказывает Викулов.

По мнению специалиста, любые гормональные средства опасны при любых вирусных инфекциях. И COVID-19 не является исключением.

Когда и как можно принимать парацетамол?

Фото: ТАСС/Донат Сорокин

Сегодня люди часто злоупотребляет жаропонижающими и противовоспалительными средствами, потому что подобные лекарства активно рекламируются, полагают специалисты. При этом решение о применении таких препаратов и об их дозировке должен принимать лечащий врач, подчеркнул клинический вирусолог Георгий Викулов.

Парацетамол можно применять только по назначению врача. Если есть показания к применению, он порекомендует нестероидные противовоспалительные препараты с жаропонижающим или противовоспалительным действием – в зависимости от того, что требуется.

Георгий Викулов

клинический вирусолог

Профессор кафедры госпитальной терапии Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова Сергей Яковлев пояснил, что при ярко выраженной лихорадке (температура более 39 градусов) необходимо снижать температуру, особенно у детей. «Парацетамол в этом плане наиболее нейтральный, безопасный, поэтому он будет оптимален», – считает Яковлев. Однако он также подчеркнул, что назначать лекарство должен врач.

Антибиотики как профилактика коронавируса?

Фото: depositphotos/DmitryPoch

Профессор кафедры госпитальной терапии Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова Сергей Яковлев рассказал, что антибиотики используются как средство борьбы с бактериальной пневмонией. Но если пневмония вызвана вирусами, в том числе коронавирусом, то антибиотики здесь бесполезны.

Антибиотики не действуют на вирус. И в качестве профилактики данного коронавируса не надо принимать никакие лекарства, они бессмысленны.

Сергей Яковлев

профессор кафедры госпитальной терапии Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова

Помимо этого, Яковлев напомнил, что любое лекарство может иметь побочный эффект. Начиная с аллергических реакций и заканчивая поражениями печени, почек и других органов. Поэтому не следует злоупотреблять самолечением. Главное – помнить о гигиене рук и соблюдать рекомендации Минздрава и Роспотребнадзора по профилактике коронавируса.

Вирусолог Георгий Викулов также добавил, что антибиотики должны назначаться только медиками после обследования и консультации. «Продажа антибиотиков в аптеке без назначения врача является нарушением федеральной программы противодействия распространению антибиотикорезистентности в РФ до 2030 года», – подчеркнул специалист. Тем более если употреблять антибиотики по поводу и без, то в момент, когда такое лекарство действительно понадобится, оно просто не будет работать.

Новый тип коронавируса был впервые зафиксирован в конце 2019 года в китайском городе Ухань. Из-за стремительного распространения инфекции по планете ВОЗ объявила пандемию COVID-19. По последним данным организации, в мире заражено не менее 184 тысяч человек более чем в 150 странах. Большинство заболевших выздоровело, при этом около 7,5 тысячи стало жертвами инфекции.

По данным Минздрава России на 17 марта, в стране зарегистрировано 114 больных коронавирусом. По выздоровлении выписаны 5 человек. Также выписаны граждане России, эвакуированные из Японии, с лайнера Diamond Princess.

Читайте также

«Сбиваем» температуру тела у ребенка: как выбрать оптимальное жаропонижающее средство

Широко известно, что на осенний период приходится всплеск острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Возбудители ОРВИ чаще вызывают заболевания у детей дошкольного возраста, несколько реже у школьников, при этом дети являются основными распространителями инфекции [1]. Поэтому неудивительно, что наиболее высокий риск передачи простудных заболеваний представляют детские коллективы. Дети активно общаются между собой в школах и детских садах, обмениваясь не только информацией и игрушками, но и микроорганизмами. Вирусы передаются за счет микрокапель слюны, способных при кашле и особенно при чихании распространяться на 5 метров! Возбудители ОРВИ могут также передаваться при рукопожатии и использовании инфицированных предметов. По­этому если один ребенок заболел, он может легко передать ОРВИ другим детям и своим родным. Из-за высокой контагиозности простудных заболеваний каждый второй человек ежегодно болеет гриппом или ОРВИ, контактируя с больным [2]. Своевременная терапия ОРВИ способствует более быстрому выздоровлению и предупреждает развитие осложнений. Безусловно, лечение ОРВИ у детей должно быть не только эффективным, но и максимально безопасным. В особом внимании нуждаются дети раннего возраста.

Повышение температуры тела является наиболее частым и одним из самых важных симптомов заболеваний в детском возрасте. Повышенная температура тела у ребенка — наиболее распространенный повод обращений к врачу, хотя нередко многие родители пытаются снизить температуру самостоя­тельно, применяя жаропонижающие лекарственные средства [3]. Наряду с жаропонижающей терапией при повышенной температуре тела у ребенка проводимые мероприятия должны включать:

• режим полупостельный или постельный, в зависимости от уровня температуры тела и самочувствия ребенка;
• щадящую диету (кормление в зависимости от аппетита). Употребление свежего молока целесообразно ограничить из-за возможной гиполактазии при лихорадке;
• обильное питье (чай, морс, компот и др.) для обеспечения адекватной теплоотдачи за счет повышенного потоотделения [4].

Важно понимать, что повышение температуры тела при ОРВИ — физиологическая защитная реакция организма на внедрение инфекционного агента. Биологическое значение лихорадки заключается в повышении иммунологической защиты организма, а также препятствии размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов. По­этому не стоит мешать детскому организму самому справляться с простудой, давая ребенку жаропонижающие препараты при относительно небольшом отклонении температуры тела от нормы. Применять жаропонижающие препараты рекомендуется, когда температура у ребенка превышает 39,0 °С (измеренная ректально) или 38,5 °С (измеренная «под мышкой»). Исключение составляют дети с риском развития фебрильных судорог, с тяжелым заболеванием легочной или сердечно-сосудистой системы, а также дети первых 2 мес жизни [3].

При проведении жаропонижающей терапии снижение температуры тела не должно быть критическим, необязательно добиваться ее нормальных значений, достаточно снизить температуру на 1–1,5 °С. Это приводит к улучшению самочувствия ребенка и позволяет легче перенести лихорадочное состояние [4].

При выборе жаропонижающего препарата для ребенка наряду с его эффективностью крайне важен профиль безопасности лекарственного средства. ВОЗ рекомендует 2 препарата — ибупрофен и парацетамол — для контроля температуры тела у детей [3].

Ибупрофен обладает выраженным жаропонижающим, анальгезирующим и противовоспалительным действием. Его эффективность и приемлемый профиль безопасности были доказаны в международных двойных слепых рандомизированных исследованиях. В ряде исследований показано, что жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 7,5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг и ацетилсалициловой кислоты в дозе 10 мг/кг. Кроме того, ибупрофен по сравнению с парацетамолом не повышает риск госпитализаций, связанных с желудочно-кишечными кровотечениями, почечной недостаточностью и анафилаксией.

Его применение считается относительно без­опасным по сравнению с парацетамолом, у детей с бронхиальной астмой, не имеющих указания на непереносимость ацетилсалициловой кислоты, поскольку применение у них ибупрофена не повышает риск бронхоспазма [5].

С учетом современных требований к эффективности и безопасности жаропонижаю­щих средств для детей компания «Reckitt Benckiser» разработала препараты НУРОФЕН, НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ и НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ ФОРТЕ. Благодаря тому, что они представлены в трех формах выпуска (оральная суспензия, суппозитории и таблетки), родители могут подобрать наиболее подходящее лекарственное средство в зависимости от возраста ребенка и даже учесть вкусовые предпочтения малыша при выборе оральной формы выпус­ка препарата:

• НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ, суспензия оральная с апельсиновым или клубничным вкусом, по 100 мг ибупрофена в 5 мл, станет удачным выбором для контроля температуры тела у малышей от 3 месяцев и массой тела не менее 5 кг и до 12 лет;
• НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ ФОРТЕ, суспензия оральная с апельсиновым или клубничным вкусом, по 200 мг ибупрофена в 5 мл, предназначена для детей в возрасте от 6 месяцев и массой тела не менее 8 кг и до 12 лет.
• НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ, суппозитории, 60 мг ибупрофена в суппозитории, предназначены для детей с 3 месяцев и массой тела более 6 кг до 2 лет и рекомендуются к применению, когда пероральный прием препаратов невозможен, например, в случае рвоты у ребенка;
• НУРОФЕН, таблетки, покрытые оболочкой, по 200 мг ибупрофена, предназначены для взрослых и детей с массой тела более 20 кг (приблизительно 6 лет).

Один из важных моментов, которые следует учитывать при приеме даже наиболее без­опасного жаропонижающего средства, — точность дозирования препарата. НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ и НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ ФОРТЕ в форме суспензии оральной содержат удобное устройство для дозирования — шприц-дозатор, что позволяет точно отмерять разовую дозу препарата для ребенка. Дополнительным бонусом также является тот факт, что эти препараты имеют таблицу дозирования как на вторичной упаковке (коробка), так и на самом флаконе.

Таким образом, компания «Reckitt Benckiser» позаботилась об эффективном и безопасном конт­роле температуры тела у малышей, а также учла важные критерии удобства применения жаропонижающих препаратов у детей — возможность точного дозирования и приятный вкус препаратов в оральной форме выпуска.

Поэтому при рекомендации оптимального жаропонижающего средства стоит обратить внимание на НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ и НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ ФОРТЕ!

Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»

Список литературы

1. Гендон Ю.З. Этиология острых респираторных заболеваний // Вакцинация. — 2001. — Т. 5. — № 17. — С. 4–5.

2. Лыткина И.Н., Малышев Н.А. Профилактика и лечение гриппа и острых респираторных вирусных инфекций среди эпидемиологически значимых групп населения // Лечащий врач. — 2010. — Т. 10. — С. 66–69.

3. Зайцева О. В. Некоторые аспекты эффективности и безопасности терапии острых респираторных заболеваний у детей // Consilium Medicum (Педиатрия). — 2008. — 2008. — Т. 2. — С. 12–18.

4. Тимченко В.Н., Павлова Е.Б. Современные подходы к терапии лихорадки у детей с инфекционной патологией // Педиатрическая фармакология. — 2008. — Т. 5. — № 5.

5. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Лихорадка у детей. Причины развития и методы лечения // Здоровье ребенка.  — 2009. — Т. 200. — № 1. — С. 16.

Нурофєн

Цікава інформація для Вас:

Жаропонижающие препараты: кому, какие и когда?

COVID-19 распространяется стремительными темпами. Более детально о нем нам ранее рассказывала вирусуолог Надежда Жолобак. Известно, что вирус SARS-CoV-2, который стал причиной пандемии, оказался настолько непредсказуем, что заставил усомниться даже в самых простых, давно доказанных и проверенных временем медицинских технологиях. Даже рутинные назначения в рамках симптоматического лечения, такие как например, снижение температуры, нужно согласовывать с особенностями актуальной ситуации.

Как сегодня провизор может влиять на выбор препарата для снижения температуры?

– Прежде всего, провизоры и фармацевты могут сыграть значительную роль в повышении приверженности людей к вакцинации, – замечает врач-терапевт высшей категории Наталия Пешкова. – Я имею в виду не только противогриппозные вакцины, но и те, что внесены в Национальный календарь. Уже сейчас есть сообщения о том, что некоторые страны могут столкнуться с проблемой твиндемии – сезонный грипп + COVID-19, увы, одно другому не мешает. Все предыдущие годы у нас от гриппа вакцинировалось меньше 1% населения, возможно, сейчас ситуация изменится. Кроме того, фармацевт/провизор может столкнуться с необходимостью дифференцировать острое респираторное заболевание, грипп, коронавирусную инфекцию. С последней, конечно, сложнее, поскольку она может протекать бессимптомно. На сегодня чуть ли не единственными патогномоничными симптомами легкого течения коронавируса являются гипосмия или, чаще, аносмия (полная потеря обоняния) и инверсия вкуса. Поэтому, если провизору предъявляются такие жалобы, необходимо, согласно действующему Протоколу, направить человека к врачу для уточнения причины такого состояния и исключения/подтверждения коронавируса. Температура в этом случае может быть в пределах нормы или незначительно повышенной. А вот в случае других инфекций, в том числе, ОРВИ, ОРЗ и особенно гриппа, лихорадка бывает достаточно высокой. Но всегда нужно напоминать пациенту, что лихорадка менее 38 °С не требует лечения для всех пациентов, кроме больных с высоким риском – тяжелой фоновой патологией.

Кроме того, провизор, конечно, должен напомнить о возрастных дозировках, особенностях приема препарата и необходимости консультироваться с врачом в случае возникновения каких бы то ни было побочных реакций.

Какую температуру считать нормой и почему ее повышение – маркер нормального иммунитета?

Стоит, наверное, напоминать, что повышение температуры тела – это адекватная реакция организма на инфекцию (ею сопровождаются практически все острые инфекционные заболевания), воспаление, травму, гормональный дисбаланс и стресс. Но, кроме того, что это сигнал, это еще и механизм защиты, способный:

• замедлить размножение или уничтожить болезнетворные микроорганизмы;
• стимулировать иммунитет к выработке веществ для защиты организма от инфекции (интерферона, антител и др. ), повысить фагоцитарную активность лейкоцитов крови;
• активировать обменные процессы, тем самым, предупреждая интоксикацию.

Важно помнить, что не только инфекционный процесс может быть причиной повышения температуры. Например, это может быть инсульт!

Таким образом, температура – это хорошая новость, поскольку это нормальный ответ иммунной системы. У людей с ослабленным иммунитетом как правило температура не понимается выше 37,2 — 37,5°С.

Не углубляясь в вопросы гендерных, возрастных и других различий терморегуляции, напомню, что нормальной принято считать температуру от 35,5 до 37,2 °C со среднесуточным колебанием от 0,5 до 1,0°C.

Способы измерения температуры

К слову, когда фармацевт отпускает посетителю термометр, нужно напомнить об особенностях электронных и традиционных ртутных градусников и о том, как зависит температура от места измерения:

• ректально (в анусе), влагалище или ухе — 37,5 °C
• орально (во рту) — 37,0 °C
• аксиллярно (в подмышечной впадине) — 36,6 °C.

Есть еще разные специфические особенности измерения температуры, к примеру, женщинам в первую неделю после родов, пока устанавливается лактация, иногда измеряют температуру в локтевом сгибе, поскольку в подмышечной впадине она не будет объективной (чаще, около 38°C).

Чем измерять температуру

Что касается прибора для измерения температуры, то наиболее точным считается ртутный градусник. Неслучайно он используется и для контроля других приборов – электронных и инфракрасных термометров. Кроме того, его легко дезинфицировать, что немаловажно.

С другой стороны, электронные термометры (в том числе с мягким наконечником) имеют огромное преимущество – безопасность в использовании. 

При какой температуре нужны антипиретики?

В большинстве случаев, если температура ниже 38,5°C, не стоит спешить ее сбивать. Как уже говорилось ранее, лихорадка при вирусных заболеваниях скорее благо, чем проблема, которую нужно устранять. Весь вопрос в том, как человек ее переносит. Ведь пирогены провоцируют в организме целый ряд изменений – от спазма сосудов, учащенного сердцебиения, повышения артериального давления до роста уровня глюкозы и молочной кислоты в крови. Поэтому, все мы по-разному переносим повышение температуры: кто-то может обойтись без медицинских вмешательств при температуре 38,5°C и даже 39,5°C. С одной оговоркой – если это взрослый человек без сопутствующей патологии: неврологических, сердечно-сосудистых заболеваний и прочее. В этом случае в первые двое суток достаточно постельного режима и обильного питья. Но, если температура остается высокой более 3-х дней, без жаропонижающих препаратов не обойтись.

В некоторых случаях, уже при температуре выше 38°C, необходимо применять жаропонижающие препараты, чтобы не спровоцировать декомпенсации основного заболевания. А у людей с ослабленным иммунитетом, в частности, у пожилых людей, на фоне высокой температуры могут развиться осложнения в виде кислородного голодания, дыхательной, сердечной недостаточности, нарушаются функции печени, почек и нервной системы.

Детям, из-за опасности появления фебрильных судорог, рекомендовано сбивать температуру выше 38,5°C жаропонижающими препаратами. Важно напомнить, что детям категорически противопоказана ацетилсалициловая кислота! Ее применение связано с риском развития тяжелой патологии – синдрома Рея (острая печеночная недостаточность или «Белая печеночная болезнь»). Поэтому, чем бы ни была вызвана лихорадка — гриппом, корью или ветрянкой, все препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, должны быть исключены! К тому же, следует напомнить, какие есть побочные еффекты у ацетилсалициловой кислоты.

Для лечения лихорадки во время беременности есть свои рекомендации, – напоминает кандидат медицинских наук, врач-гинеколог-эндокринолог высшей категории Наталия Силина. – В этот период иммунитет женщины угнетен, поэтому опасность инфицирования возрастает, а реакция на заражение может быть очень быстрой – уже через несколько часов после встречи с вирусом и температура может подниматься до 40°C. Течение заболевания и его последствия для плода зависят от триместра. С учетом триместра подбираются и препараты для лечения будущей мамы. Но лечением такой пациентки должен заниматься доктор, который ведет ее беременность. Обычно терапия мало отличается от таковой для других взрослых людей, и, скорее всего, точно так же, как и другим пациентам, врач посоветует не спешить сбивать жаропонижающими препаратами температуру до 38°C беременным женщинам. Отметка 38,5°C– порог для снижения температуры у беременных.

Какие жаропонижающие препараты применяют сегодня, с учетом пандемии COVID-19

Жаропонижающие препараты в Украине – это лекарства, которые можно приобрести в аптеке без рецепта. Они представлены двумя группами препаратов:

• анальгетики-антипиретики (парацетамол и метамизол натрия). Эти препараты обладают жаропонижающим и анальгезирующим действием.
• нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, напроксен, кетопрофен, мефенаминовая кислота и еще целый ряд комбинированных препаратов). Помимо жаропонижающего и анальгетического действия, они оказывают выраженный противовоспалительный эффект.

Для симптоматической терапии острых респираторных вирусных инфекций используют комбинированные препараты. В их состав обычно входит парацетамол, левоцетиризина гидрохлорид, сахарозаменитель эритритол (для пациентов с СД или лишним весом), фенилэфрин (деконгестант для устранения симптомов ринореи, головной боли и пр.).

Для снижения температуры у детей ВОЗ рекомендует 2 препарата: парацетамол (с 1 месяца) и ибупрофен (с 3 месяцев).

• Ибупрофен – в разовой дозе 5-10 мг/кг. Максимальная суточная доза – 1,2 г (1200 мг).
• Парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или ректально (в форме суппозиториев) дозой 15-20 мг / кг. Максимальная суточная доза составляет 60 мг/кг массы тела.

Эти же жаропонижающие препараты показаны и для взрослого населения.

Они представлены в разных лекарственных формах: таблетки, в том числе и жевательные, капсулы, суспензия.

При этом ибупрофен, в отличие от парацетамола, обладает периферическим действием и, помимо снижения температуры и обезболивания, имеет выраженный противовоспалительный эффект. Кроме того, этот препарат не образует токсичных веществ и имеет более комфортный в сравнении с парацетамолом, режим приема – 3 р/сутки.

Какие жаропонижающие препараты во время инфекционных заболеваний следует принимать заболевшему.

В связи со сложившейся эпидемиологической обстановкой по распространению коронавирусной инфекции на территории региона, граждан, находящихся в режиме самоизоляции, просим не впадать в панику, и не поддаваться «фейковым» слухам, статьям и постам в различных информационных источниках (интернет-сайтах и социальных сетях)!

Если у Вас температура, помните, что жаропонижающим эффектом обладает большая группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эти лекарственные средства могут быть в различных формах: таблетки, суспензии, свечи, растворы для внутримышечного введения.

Жаропонижающие назначают пациентам при температуре выше 38 ºС. Если человек плохо переносит лихорадочный синдром, его мучают головные боли, повышается давление, начинается сильное сердцебиение (выраженная тахикардия), то жаропонижающие используют и при более низких цифрах температуры.

Наиболее безопасными препаратами являются ибупрофен и парацетамол.Однако надо помнить каждый из этих препаратов имеет свои противопоказания, особенности применения, дозирования и побочные эффекты!

Парацетамол (Эффералган, Панадол и др.) разрешен к применению у детей с 3 месяцев, он имеет ряд противопоказаний: повышенная чувствительность, тяжелые нарушения функции почек и печени. Следует принимать наименьшую эффективную дозу, у детей доза рассчитывается на килограмм веса, поэтому применение только по назначению врача! Обязательны интервал между приемами не менее 4 часов! Выдерживание интервала очень важно, т.к. высока вероятность побочных эффектов! Продолжительность не более 3 дней.

Парацетамол  нельзя применять одновременно с другими парацетамол-содержащими препаратами, так как он имеет ряд побочных эффектов основным из которых является нарушение функции печени (гепатотоксичночть).

19 марта ВОЗ отменила ранее распространенную рекомендацию не использовать ибупрофен при лечении пациентов с коронавирусом. По данным организации, врачи, лечащие пациентов COVID-19, не сообщают о каких-либо негативных эффектах ибупрофена, помимо обычных известных побочных эффектов.

Ибупрофен (Нурофен, Долгит, Ибуфен, МИГ и др.) также разрешен к применению с 3 месяцев, у него есть противопоказания: эрозивно-язвенные заболевания ЖКТ в фазе обострения, «аспириновая» бронхиальная астма и др. По сравнению с парацетамолом более длительный эффект, назначается 2-3 раза в сутки.

В РФ зарегистрированы комбинированные препараты парацетамола и ибупрофена (Ибуклин, Некст).

В качестве жаропонижающих препаратов можно использовать другие нестероидные НПВП, чаще всего это диклофенак (Вольтарен, Ортафен и др., в том числе и в свечах), индометацин, кетопрофен (ОКИ, Кетонал, Артрозилен и др), мелоксикам (Мовалис, Артрозан, Амелотекс, Моовасин и др, нимесулид (Нимесил, Найз, Нимулид, Немулекс и др.)

Все препараты из группы НПВП имеют противопоказания, при их применении могут возникнуть побочные эффекты, чаще всего это поражение желудочно-кишечного тракта.

Необходимо помнить, что перед применением этих препаратов необходимо обязательно проконсультироваться с врачом, четко соблюдать режим дозирования: максимально низкие эффективные дозы и короткий курс!

 

 

 

%d0%b6%d0%b0%d1%80%d0%be%d0%Bf%d0%be%d0%bd%d0%b8%d0%b6%d0%b0%d1%8e%d1%89%d0%b5%d0%b5 %d1%81%d1%80%d0%b5%d0%b4%d1%81%d1%82%d0%b2%d0%be — English translation – Linguee

Добавить код BF к соответствующим номерам […] заказов муфт и ниппелей. staubli.com	Add the code BF to the concerned part-numbers […] of the sockets and the plugs. staubli.com
Она весит 13 т и может перевозить до 2 т […] груза с помощью установленного […] дизельного двигателя Deutz BF 6L 913 мощностью 160 […] л.с. или GM 4-53T мощностью 175 л.с. Колеса […] амфибии имеют диаметр 2.96 м и ширину 1.5 м. Скорость на суше 8 км/ч, на воде — 5 км/ч. На палубу амфибии может приземляться небольшой вертолет, а чтобы амфибия не перевернулась от воздушных потоков, создаваемых лопастями вертолета, предусмотрена система 4х якорей, фиксирующих VARF. trucksplanet.com	Weighing a total of 13 t, 2 t payload, it was powered by a […] Deutz BF 6L 913 160 hp or GM 4-53T 175 hp engine […] with wheels of 2.96 m diameter and […] 1.5 m wide. Speed of 8 km / h on land and 5 in water. trucksplanet.com
Эта опция меню будет доступна после установки CD/DVD/BD—ROM-привода в NMT, или при подключении внешнего USB-привода CD/DVD/BD—ROM. popcornhour.es	This option will only be accessible when a CD/DVD/BD-ROM drive has been installed into or attached to your NMT. popcornhour.es
Страхование типа «Bf« и «Cf» подготовила EGAP […] при тесном сотрудничестве с банковским сектором с целью позволить банкам оперативно […] реагировать на потребности своих клиентов, а экспортёрам позволить получить от продажи экспортных дебиторских задолженностей финансовые средства для реализации последующих контрактов. egap.cz	The insurance of the types «Bf» and «Cf» has been prepared […] by EGAP in close cooperation with the banking sector with aim […] of enabling banks to react flexibly to needs of their clients and helping exporters to acquire financial funds for realization of further contracts by selling of their export receivables. egap.cz
BD выпускается в строгом соответствии с техническими условиями, все аудио могут быть расшифрованы вывода см. в разделе BD RIP, BD ISO треков были совершенны следующего поколения выходе источника macbook-covers.net	BD produced in strict accordance with specifications, all the audio can be decoded output, see BD RIP, BD ISO tracks were perfect the next generation of source output macbook-covers.net
ELSR—M—BF/AF облегченная версия […] саморегулирующийся нагревательный кабель, включающий внешнюю оболочку, которая безопасна […] для использования с пищевыми продуктами и питьевой водой. eltherm.com	ELSR-M-BF/AF is the light version […] of a self-regulating heating cable featuring an outer jacket which is KTW-proofed and […] suitable for use in potable water. eltherm.com
В 2000 году, проработав около года на должности начальника отдела обслуживания и продаж в подразделении Olympus France, он вернулся в компанию Olympus Medical Systems Europa GmbH в Гамбурге, заняв пост начальника отдела GI/EUS/BF и подразделения маркетинга услуг. olympus.com.ru	In 2000, after spending about a year as Department Manager, Service & Sales Management with Olympus France, he returned to Olympus Medical Systems Europa GmbH in Hamburg to take on the role of Department Manager GI/EUS/BF and Service Marketing Division. olympus.it
Выполнен проект по изготовлению пилотных […] образцов портативного мультимедийного проигрывателя, использующего разнообразные […] аудиоинтерфейсы, на процессоре Blackfin BF548. promwad.com	The project for the pilot samples production of the portable […] multimedia players that use different audio interfaces and […] are based on Blackfin BF548 processor was successfully […] completed. promwad.com
SF1605x400 обработанной винт мяч […] шариковинтовая SF типа обрабатываемой в соответствии с BK12 и BF/FF12 опор ШВП. zappautomation.co.uk	The SF1605x400 machined ball screw is […] the SF type ballscrew machined to fit the BK12 and BF/FF12 ballscrew supports. zappautomation.co.uk
Во-вторых, […] использовать VAV BF типа низкого шума […] ветра шасси используется в основном для различных кондиционеры, воздушные […] завесы, отопления и охлаждения, вентилятор и т.д., также могут быть использованы в промышленных и горнодобывающих предприятий, общественных мест, крытый вентиляции. ru.shyngda.com	Second, use VAV BF type low-noise wind […] chassis is mainly used for a variety of air conditioning units, air curtain, heating […] and cooling fan, etc., can also be used in industrial and mining enterprises, public places, indoor ventilation. en.shyngda.com
Чтобы привести автомобиль в боевую готовность и показать силу были использованы 3-дюймовые навесы и особые […] колеса матового черного цвета, а также […] грязевые шины М/Т BF Goodrich, был добавлен […] большой передний кенгурятник, ограничительная […] планка и багажник на крыше. ms-auto.co.jp	To be fully armed and show the impact, 3 inch lift ups and […] special mat black wheel and BF Goodrich […] mud terrain tires, large front grill guard […] and tail guard and roof racks are added. ms-auto.co.jp
Мы также добавили черные боковые пороги, 2-дюймовый […] навес, эксклюзивные колеса черного цвета и всесезонные […] грязевые шины BF Goodrich для придания […] более неустрашимого вида. ms-auto.co.jp	We also added black side tube step, 2 inch lift up, exclusive black color […] wheel and BF Goodrich mud terrain tire […] to make it with a look of fearless determination. ms-auto.co.jp
Поскольку пропорциональная […] счетная трубка BF3 будет реагировать […] только на термальные нейтроны, полиэтиленовый модератор, […] который замедляет случайные быстрые нейтроны до термальных энергий, окружает нейтронно чувствительную трубу. ru.flukebiomedical.com	Since the BF3 proportional counter […] tube will only respond to thermal neutrons, a polyethylene moderator, which slows the […] incident fast neutrons to thermal energies, surrounds the neutron sensitive tube. flukebiomedical.com
В настоящий момент компания […] […] Promwad работает над системой видео наблюдения и регистрации с использованием стандарта сжатия изображения JPEG2000 на базе кодека ADV212/202 и двухъядерного процессора Blackfin BF561. promwad.com	Currently Promwad Company develops a video surveillance and recording system using JPEG2000 image compression standard based on ADV212/202 codec and Blackfin BF561 duo core processor. promwad.com
На грузовики могут устанавливаться зарубежные […] дизели Perkins мощностью 65 л.с. (базовый […] двигатель) и Deutz BF 04L 2011 мощностью […] 79 л.с. или отечественный владимирский […] ВМТЗ Д-130Т мощностью 65 л.с. Приводы от валов отбора мощности спереди и сзади позволяют навешивать различное дополнительное оборудование. trucksplanet.com	The trucks can be equipped with foreign […] Perkins 65 hp diesel (Base engine) and Deutz BF 04L 2011 with […] an output of 79 hp or domestic VMTZ D-130T […] developes 65 hp. trucksplanet.com
Если заготовка имеет важное значение в стране, то […] составителям кадастров рекомендуется использовать национальные […] данные по заготовкам или вывести значение BF по конкретной стране. ipcc-nggip.iges.or.jp	If logging is significant in the […] country, the inventory compilers are encouraged to use national […] harvest data or derive country-specific BF values. ipcc-nggip.iges.or.jp
I. Общие сведения о Шанхае должен достичь Фан-Ко, […] дизайн и производство BF VAV низким шасси шум […] ветра предназначены для вентилятора выхлопных […] устройств для удовлетворения оперативных потребностей различных рабочих условиях, он имеет небольшой размер, легкий вес, красивый внешний вид, низкий уровень шума, простота в обслуживании. ru.shyngda.com	I. Overview of Shanghai should reach a Fan Co., the design and […] production of the BF VAV low noise wind chassis […] designed for the blower exhaust devices […] to meet the operational requirements of different working conditions, it has a small size, light weight, beautiful appearance, low noise, easy maintenance. en.shyngda.com
Наряду со страхованием кредита на инвестиции мы наше предложение расширили на два следующих страховых продукта для страхования […] просроченных задолженностей по экспортным […] поставочным кредитам (вид Bf и Cf), которые позволяют […] банкам откупать экспортные задолженности […] без регресса на экспортера. egap.cz	Simultaneously with insurance of a credit for the financing of investments, we extended our offer by two other insurance products for […] insurance of ceded receivables from export […] supplier credits (types Bf and Cf) which enable […] banks to purchase export receivables […] without recourse against the exporter. egap.cz
Параметр “bf” содержит файл, который […] клиент должен получить по TFTP; подробности смотрите в Разд. 4.5.4. debian.org	The “bf” option specifies the […] file a client should retrieve via TFTP; see Section 4.5.4 for more details. debian.org
Оборот […] компании Manitou BF, специализирующейся […] только на подъемных машинах, превысил миллиард евро (более 15 миллиардов […] эстонских крон) в год. intrac.ee	The turnover of Manitou BF, who is focused […] only on lifting machines, is over one milliard euro (more than 15 milliard Estonian kroons ) a year. intrac.ee
Для учета коры в изымаемой при заготовке древесине необходимо использовать «долю коры в заготовленной древесине» (BF). ipcc-nggip.iges.or.jp	Bark fraction in harvested wood (BF) should be 4.33 applied to account for bark in wood removals with harvest. ipcc-nggip.iges.or.jp
Если бы Володя Малахов, до этого очень здорово […] игравший ту партию, пошел Bf5 c Ефименко, то мы […] бы выиграли тот матч, вышли на чистое первое […] место, и, что очень важно, поменялись бы с украинцами местами психологически. crestbook.com	If Volodya Malakhov, who had played that game extremely well until […] then, had gone for Bf5 against Efimenko […] then we’d have won the match, moved into […] clear first place and, very importantly, switched places with the Ukrainians psychologically. crestbook.com
Изъятие древесины (L древ.-изъятия ) рассчитывается с помощью уравнения 2.12 из главы 2, товарные круглые лесоматериалы с корой (H), коэффициент преобразования и […] разрастания биомассы (BCEF ), доля […] коры в заготовленной древесине (BF), отношение подземной биомассы […] к надземной биомассе (R), доля […] углерода в сухом веществе (CF) и табличные данные по умолчанию, раздел 4.5. ipcc-nggip.iges.or.jp	Wood removal (L wood-removals ) is calculated with Equation 2.12, Chapter 2, merchantable round wood over bark (H), biomass conversion expansion factor (BCEF ), bark […] fraction in harvested wood […] (BF), below-ground biomass to above-ground biomass ratio (R), carbon […] fraction of dry matter (CF) […] and default tables, Section 4.5. ipcc-nggip.iges.or.jp
В Институте агротехники и животноводства Баварского земельного управления сельского хозяйства вот уже много лет […] используются инкубаторы с принудительной […] циркуляцией воздуха серии BF от BINDER, благодаря […] которым качество исследований остается […] неизменном высоким. binder-world.com	At the Institute for Agricultural Engineering and Animal Husbandry at the Bavarian State Research Center for Agriculture, […] incubators with mechanical convection of the BF […] series from BINDER have supported the consistently […] high quality of research for many years. binder-world.com
влажность,W; —коэффициент биоразложения отходов на стадии […] полного метаногенеза Bf (зависит от морфологического […] состава биоразлагаемой части ТБО). ogbus.com	factor of biodecomposition of waste products at the stage of complete […] formation of methane Bf (depends on morphological […] structure of biodecomposing part of MSW). ogbus.ru
Хотя […] Me.410 превосходил Bf.110 по лётно-техническим […] характеристикам, прежде всего по скорости и дальности полёта, но всё […] же уступал ему в универсальности применения. warthunder.com	Although the Me.410 was […] superior to the Bf 110 in its performance […] characteristics, most of all in its speed and flight range, […] it was inferior as far as versatility was concerned. warthunder.com
Светодиоды «R», «BF«, «FDO» и «FS» не являются […] элементами системы обеспечения безопасности и не должны использоваться в […] качестве таковых. download.sew-eurodrive.com	The «R«, «BF», «FDO» and «FS» LEDs are not safety-oriented […] and may not be used as a safety device. download.sew-eurodrive.com
BFC продолжает тесно сотрудничать с BFМ для обеспечения максимальной координации деятельности […] с подразделениями на местах. unesdoc.unesco.org	BFC continue to work closely with BFM to ensure maximum coordination with the field offices. unesdoc.unesco.org

Высокая температура у ребенка

Скорая помощь для детей: 8 (812) 327-13-13 Подробнее

Высокая температура – это самая частая причина родительского беспокойства по поводу здоровья детей. Нередко именно измерение температуры тела помогает определить, что происходит с ребенком – у него просто плохое настроение или малыш все-таки заболел.

Где, чем и как следует измерять температуру?

Температура тела может измеряться в самых разных местах – в подмышечной впадине, в прямой кишке, во рту, в наружном слуховом проходе (кстати, это не теоретические рассуждения – в разных странах температура измеряется по разному). В России принято измерять температуру под мышкой – именно так и следует делать, поскольку для каждого варианта измерения температуры есть свои нормальные цифры, а ваш российский врач привык ориентироваться на подмышечную температуру. В свою очередь, находясь в другой стране, есть смысл сообщить доктору, что температура измерялась именно под мышкой.
Сегодня наряду с привычными ртутными термометрами широкое распространение получили термометры электронные. Если Вы человек не очень аккуратный, лучше пользоваться именно таким термометром – один разбитый ртутный термометр проблем не создаст, но если Вы привыкли бить их регулярно, уровень паров ртути в Вашей квартире может достигнуть цифр, опасных для здоровья. Многие жалуются на некорректную работу электронного термометра – есть несколько хитростей, которые помогут справиться с этой проблемой. Во первых, купив электронный термометр, следует его проверить, измерив свою температуру одновременно электронным и ртутным термометром – допустимая разница не должна превышать 0,2 º. Во вторых, особенно при измерении температуры у детей, звук зуммера следует проигнорировать и подержать термометр еще минуту – результат будет надежней.
Несколько слов о так называемых ушных инфракрасных термометрах: к их несомненным достоинствам следует отнести быстроту измерения – всего две секунды. Однако при этом Вы в лучшем случае получаете температуру барабанной перепонки – достаточно для отслеживания динамики температуры, но может не удовлетворить Вашего врача, т.к. разница между ушной и подмышечной температурой не является постоянной величиной и точный пересчет невозможен. В худшем (и весьма частом) случае слуховой проход бывает заполнен серой – при этом цифры на дисплее Вашего термометра будут иметь весьма отдаленное отношение к температуре тела ребенка. То же самое можно сказать и о дистанционных инфракрасных термометрах для измерения температуры лба – их точность также далека от идеала.
Из «продвинутых» новинок можно обратить внимание на т.н. «умный детский термометр Xiaomi – c обзором этого модного устройства можно ознакомиться здесь https://news.rambler.ru/other/38877929-obzor-detskogo-termometra-xiaomi-vse-zhivy/
отзывы реальных пользователей об удобстве и точности – неплохие. Купить этот девайс сегодня нетрудно, но все продаваемое – «серые» поставки, поскольку обязательной сертификации в соответствии с российскими требованиями этот прибор сегодня не имеет.

Таким образом, наиболее точным все-таки является старый добрый ртутный термометр. Пользоваться им умеют все, однако, хотелось бы остановиться на нескольких моментах. Во-первых, если ребенок вспотел, следует сначала просушить подмышку. Во-вторых, поставив термометр, следует убедиться, что его кончик находится именно под мышкой, а не торчит снаружи. В третьих, держать термометр под мышкой следует не менее пяти минут. Иногда эти пять минут могут стать тяжелым испытанием для родительской психики – некоторым детям процедура термометрии категорически не нравится. В этом случае можно воспользоваться старым бабушкиным способом – поставить термометр не спереди назад, а сзади наперед. При этом ребенок не видит торчащего градусника и нередко ведет себя спокойнее.
Известен способ измерения температуры, не требующий термометра вообще – многие родители (и, особенно, бабушки) нередко утверждают, что способны определить температуру ребенка с точностью до десятых, прикоснувшись к нему рукой или губами. Пользоваться этим способом категорически не советую – дело не только в том, что такие утверждения, мягко говоря, несколько преувеличены. К сожалению, этот способ дает максимальные ошибки именно тогда, когда знание точной температуры тела особенно необходимо — при так называемой «бледной» лихорадке (подробнее об этом неприятном состоянии мы поговорим позже).

Какую температуру следует считать повышенной?

Формально таковой считается температура выше 37º. Однако, у здоровых детей любого возраста после беспокойства, физической нагрузки или просто после еды температура может повышаться до 37,5 и даже до 38º. Здоровые дети первого месяца жизни также не отличаются точностью в регуляции собственной температуры, а у недоношенных детей и детей с неврологическими проблемами нестабильность температуры может наблюдаться и в более старшем возрасте. В перечисленных случаях температура, измеренная через час, обычно оказывается нормальной.
Еще одно состояние, способное приводить к повышению температуры у здорового ребенка – это прорезывание зубов (или, иначе, дентация). При этом состоянии температура может повышаться до 38 и более градусов и держаться более суток. Однако, родителям не следует самостоятельно решать вопрос, связано ли длительное повышение температуры именно с прорезыванием зубов. В этом случае ребенка следует показать врачу – ведь зубы у ребенка режутся практически непрерывно с 4х месяцев до 2х лет, и, расценивая любое повышение температуры как дентацию, вы можете пропустить начало серьезного заболевания, единственным видимым для Вас (но не для врача) симптомом которого была повышенная температура.
Общее перегревание организма также может приводить к повышению температуры, при этом через несколько часов пребывания в комфортных условиях температура становится нормальной и более не повышается.
Нередко температура повышается после профилактических прививок. Несмотря на то, что умеренное повышение температуры после некоторых прививок считается нормальной вакцинальной реакцией, в этом случае лучше показать ребенка врачу.

Высокая температура у ребенка без симтомов

Температура тела у больного ребенка обычно бывает повышенной.Обращая Ваше внимание на эту общеизвестную истину, я просто хочу подчеркнуть, что если повышенная температура у «здорового» ребенка – повод для серьезного беспокойства и обращения к врачу, то повышенная температура (или, иначе, лихорадка) у ребенка больного, осмотренного врачом и получающего лечение – это вполне нормальная ситуация, с которой родители обычно способны справиться сами (естественно, используя врачебные назначения). Опасность высокой температуры для ребенка значительно преувеличена – истории о том, что может не выдержать сердце и многие другие страшилки имеют отношение скорее не к медицине, а к фольклору.
Однако, с высокой температурой действительно могут быть связаны определенные медицинские проблемы. Первая (и самая частая) из них – плохое самочувствие температурящего ребенка. Действительно, хотя дети обычно переносят повышенную температуру легче, чем взрослые, длительная лихорадка способна ухудшить настроение, сон и аппетит малыша. Другая проблема — это высокая температура у детей с рвотой или поносом: у таких детей главной опасностью является риск обезвоживания, а на фоне высокой температуры значительно возрастают потери жидкости, связанные с дыханием (жидкость тратится на увлажнение выдыхаемого воздуха). Третья проблема (относительно редкая) — это проблема фебрильных судорог (т.е. судорог связанных с высокой температурой).

Действительно, у некоторых детей на фоне высокой температуры может развиться судорожный приступ. Однако, эта проблема не так страшна, как может показаться – во-первых, приступ фебрильных судорог всегда бывает коротким, проходит самостоятельно и никогда не дает серьезных осложнений, во-вторых, у детей старше трех лет фебрильных судорог не бывает, в третьих, если Ваш ребенок уже болел с высокой температурой и без судорог, эта проблема вообще не имеет к нему отношения.

Является ли степень повышения температуры абсолютным критерием тяжести состояния ребенка?
Безусловно, нет – обычное неосложненное ОРВИ может сопровождаться температурой выше 39º, в то же время многие тяжелые и опасные заболевания могут протекать с умеренно повышенной или даже нормальной температурой.

Как сбить высокую температуру у ребенка

Нужно ли бороться с высокой температурой? Если да, как это следует делать?
Ответ на эти вопросы зависит не только от конкретных цифр температуры, но и от особенностей Вашего ребенка, от характера заболевания, вызвавшего повышение температуры и многих других факторов, известных только вам и вашему педиатру
(автор данной статьи с вашим ребенком незнаком). В любом случае, назначения врача, осмотревшего ребенка, будут значительно ценнее любых заочных рекомендаций.
Однако, вы можете оказаться в ситуации, когда экстренная консультация врача невозможна. Для этого не обязательно отправляться на необитаемый остров – достаточно оказаться в купе поезда дальнего следования или на садовом участке с отключенным мобильником. Кроме того, знание рациональных принципов снижения температуры поможет Вам правильно скомплектовать домашнюю аптечку: врачебные рекомендации, высказанные устно или записанные на бумаге, самостоятельным жаропонижающим эффектом не обладают, а до ближайшей дежурной аптеки еще нужно добраться.
В большинстве случаев температура менее 38º не представляет опасности, не отражается на самочувствии ребенка и в снижении не нуждается. Желание родителей добиться нормальной температуры у больного ребенка совершенно неоправданно – дело даже не в том, что при этом отключается один из естественных факторов сопротивляемости организма, просто ненужное применение жаропонижающих препаратов нежелательно, т.к. абсолютно безопасных и безвредных лекарств не существует.
Температуру выше 38º следует снижать, если ребенок ее плохо переносит (нередко он так и делает). Температура выше 39º безусловно нуждается в снижении, при этом жаропонижающие препараты Вам все таки применять придется, соответственно, мне придется рассказать о них подробнее.

При взгляде на аптечную полку с надписью «жаропонижающие» Вы будете удивлены количеством флаконов и коробочек с разными названиями. На самом деле это разнообразие кажущееся – дело в том, что имя на упаковке является торговым названием и не отражает состав препарата. Так, например, ПАНАДОЛ, ЭФФЕРАЛГАН, ТАЙЛЕНОЛ, КАЛПОЛ, ДАЛЕРОН, ПАРАМОША, ЦЕФЕКОН Д (все эти препараты встречаются в наших аптеках) – это обычный парацетамол. Находясь за границей, вы можете встретить тот же парацетамол под названиями ДОЛИПРАН, АЛВЕДОН, ПАРАМОЛ и другими (кстати, не стоит рассчитывать, что тамошний врач все подробно объяснит — во многих странах это просто не принято). Разобраться в этой путанице Вам поможет только хорошее зрение – дело в том, что на каждой упаковке обязательно есть написанное мелкими буковками международное название препарата: для парацетамола это и будет «paracetamol», «acetomiphen» или «acetominophen». На сегодняшний день парацетамол является самым распространенным детским жаропонижающим препаратом.
Применение парацетамола в обычных дозах безвредно для большинства детей, однако, если Ваш ребенок страдает хроническим заболеванием печени, перенес гепатит или затяжную желтуху новорожденных, без консультации с врачом этот препарат применять не стоит. Аллергические реакции на парацетамол встречаются редко, значительно чаще ребенок реагирует на красители и улучшающие вкус вещества, входящие в состав препаратов парацетамола для детей. Поэтому, если у ребенка появилась сыпь после приема Панадола, есть смысл попробовать Эффералган или Тайленол – возможно, все будет в порядке.
НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ – жаропонижающий препарат на основе ибупрофена (за границей ищите на упаковке слово «ibuprofen»). По своему жаропонижающему эффекту ибупрофен мало отличается от парацетамола, но действует несколько дольше. Этот препарат в обычных дозах мало токсичен и широко применяется в современной педиатрии. К сожалению, препараты ибупрофена доступны только для приема через рот, ректальные свечи на его основе не производятся. Следует только помнить, что ибупрофен не разрешен для детей с массой тела менее 5 кг. Кроме того, препараты ибупрофена не следует применять, если у ребенка когда либо отмечалось снижение количества лейкоцитов в периферической крови.
Ацетилсалициловая кислота (АСПИРИН) – одно из самых старых жаропонижающих средств. Однако, сегодня этот препарат запрещен к применению до 15 лет – возрастные особенности обмена веществ обуславливают более высокую токсичность этого препарата именно для детей. Особенно опасно применение аспирина у детей первых двух лет жизни, а также страдающих бронхиальной астмой или склонных к носовым кровотечениям.
АНАЛЬГИН (международное название — метамизол) – весьма эффективный жаропонижающий препарат. Особенностью этого препарата является быстрое наступление жаропонижающего эффекта (особенно – при внутримышечном применении), однако длительность этого эффекта невысока. Во многих странах этот препарат не разрешен к применению — при длительном и частом приеме анальгин способен нарушать кроветворение, приводя к снижению числа лейкоцитов. В России этот препарат применяется в основном как средство экстренной помощи – лейкопения (снижение числа лейкоцитов) – осложнение весьма редкое и при эпизодическом применении анальгина практически не встречается. Выводы: во-первых, анальгин у детей применять можно, но только как дополнительный жаропонижающий препарат, во-вторых, если Вы предполагаете пользоваться анальгином при выезде за границу, Вам придется взять его с собой. Дополнительным доводом в пользу применения анальгина можно считать следующее соображение: если Вам не удастся с помощью парацетамола снизить температуру до приемлемых цифр, придется вызывать неотложную помощь, врач которой Вашему ребенку непременно поможет – введя внутримышечно тот же анальгин. Безусловно, не следует применять анальгин у детей с лейкопенией любого происхождения.

Как применять жаропонижающие препараты?

Большинство из них выпускаются в удобных для ребенка формах – сиропах с фруктовым вкусом. Однако, если Ваш ребенок страдает пищевой аллергией, возможно, лучше отделить, растолочь в порошок и с небольшим количеством воды дать ребенку часть таблетки – таким образом Вы избежите риска аллергических реакций на красители и вкусовые добавки. Не следует забывать, что у ребенка кроме рта есть еще и другие физиологические отверстия, пригодные для введения лекарств – имеется в виду применение ректальных свечей. Большинство жаропонижающих препаратов выпускаются в свечах различной дозировки. Если же в наличии имеются только свечи со слишком большой дозой препарата, с ними поступают так же, как с таблетками — нужную часть свечи (естественно, переднюю, заостренную) отделяют ножом и вводят в задний проход, не забыв предварительно смазать детским кремом или задний проход, или саму свечу. Что предпочтительней, рот или попа? Принципиальных отличий в действии препарата или скорости всасывания нет, выбирайте, что Вам удобнее.

Как часто можно применять жаропонижающие препараты?

Парацетамол рекомендуется принимать не более четырех раз в день, однако, при необходимости, интервал между приемами можно сокращать до четырех часов. Анальгин и ибупрофен (нурофен) чаще трех раз в день принимать не следует.
Как рассчитать дозу жаропонижающего препарата? Вот этого самим делать не стоит, болезнь ребенка – не лучшее время для математических упражнений, следует заранее посоветоваться с лечащим врачом. Разумеется, в каждой упаковке жаропонижающего препарата есть вкладыш-листовка с указаниями по его дозированию, но эти указания не учитывают особенности Вашего ребенка. Кстати, в этих листовках нередко встречается указание, окончательно дезориентирующее родителей: «не рекомендован прием препарата свыше трех дней» — можете это указание смело игнорировать. Оно предназначено для стран, где не принято показывать ребенка врачу в первые дни заболевания, и имеет следующий смысл – если за три дня самостоятельного лечения температура не стала нормальной, следует прекратить самодеятельность и показать малыша педиатру.

Что делать, если четыре часа еще не прошли, а температура снова начала повышаться и превысила 38º?

В этом случае Вашему ребенку помогут обтирания водой комнатной температуры. Большим куском ваты, смоченным в смеси, следует (как кистью) смочить всю кожу ребенка от шеи до пяток, при этом промежность желательно прикрыть, а подмышечные и паховые области (места расположения крупных сосудов) следует обработать несколько раз. После обтирания ребенка необходимо оставить открытым на 1-2 минуты, после чего можно аккуратно промокнуть. Правильно проведенное обтирание действует быстро и эффективно, однако этот эффект довольно кратковременен. Это не страшно, т.к. обтирания можно проводить как угодно часто. А вот на фоне сильного озноба, бледности, холодных стоп (признаков бледной лихорадки) обтираться не стоит, сначала нужно перевести бледную лихорадку в розовую, о чем несколько позже.

Что делать, если жаропонижающие препараты не помогают?

Дело в том, что повышенная температура (лихорадка) у детей может протекать в двух вариантах: лихорадка розовая и лихорадка бледная. При розовой лихорадке у ребенка кожные покровы выглядят ярче, чем у здорового, на ощупь они горячие, в том числе на кистях и стопах, у детей старше года розовая лихорадка обычно сопровождается усилением потоотделения. При розовой лихорадке нет нарушений теплоотдачи, поэтому прием жаропонижающих обычно бывает эффективным.
При бледной лихорадке горячими обычно остаются только голова и естественные складки, особенно холодными могут быть стопы или кисти. Кожные покровы бледные или мраморные (т.е. с неравномерной окраской). Озноб, «гусиная кожа» также являются признаками бледной лихорадки. Причины этого состояния – спазм кожных сосудов, следствия – нарушение теплоотдачи, невозможность определить температуру «на ощупь», отсутствие ответа на обычные жаропонижающие препараты и обтирания.
Бледная лихорадка – состояние весьма неприятное: спазм сосудов не ограничивается кожей, при этом нарушается кровообращение в тканях, нарастают патологические изменения обмена веществ, нарушается кислотно-щелочное равновесие. Поэтому первоочередной задачей при бледной лихорадке является ликвидация сосудистого спазма, т.е. перевод бледной лихорадки в розовую. Этого можно добиться применением сосудорасширяющих препаратов – таблеток НО-ШПЫ или свечей ПАПАВЕРИНА (кстати, НО-ШПУ Вы за границей тоже не найдете, берите с собой). Отвратительно горький вкус НО-ШПЫ Вы можете замаскировать, давая ее в одной ложке с жаропонижающим сиропом. Дополнительным мероприятием по ликвидации сосудистого спазма является согревание стоп. Бояться этой процедуры не надо — приложенная к стопам грелка к дополнительному повышению температуры не приведет, за счет снятия сосудистого спазма и улучшения теплоотдачи температура может только снизиться. Ни в коем случае (несмотря на озноб) не следует тепло укутывать ребенка – это дополнительно ухудшит теплоотдачу. Вообще, идеальная одежда для лихорадящего ребенка — это собственная кожа плюс шерстяные носки.

Что делать, если Вам непонятно, есть ли у Вашего ребенка признаки бледной лихорадки?

В этом случае следуйте очень простому правилу – лучше дать сосудорасширяющие препараты, когда в них нет необходимости (эти препараты в возрастных дозах практически безвредны), чем пропустить их прием, когда они нужны. Кстати, лихорадку выше 39º всегда следует считать бледной (без нарушений теплоотдачи температура до таких цифр просто не поднимется).
Все перечисленные рекомендации можно представить в виде краткой схемы, которую удобно переписать и положить в детскую аптечку.

СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ ЖАРОПОНИЖАЮЩИХ И СОСУДОРАСШИРЯЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЕ У ДЕТЕЙ.

1. Температура ниже 38º — в снижении не нуждается.

2. Температура 38 — 39º

2.1 РОЗОВАЯ ЛИХОРАДКА
Признаки: розовая кожа, теплые стопы, озноба нет.
Препараты: ПАРАЦЕТАМОЛ или НУРОФЕН

2.2 БЛЕДНАЯ ЛИХОРАДКА
Признаки: бледная или мраморная кожа, холодные стопы, озноб или «гусиная кожа».
Препараты: ПАРАЦЕТАМОЛ или НУРОФЕН+ НО-ШПА или ПАПАВЕРИН

3. Температура выше 39º
Препараты:
ПАРАЦЕТАМОЛ или НУРОФЕН + НО-ШПА или ПАПАВЕРИН + АНАЛЬГИН

Примечание: данная схема не может применяться, если:
1. Ребенок младше трех месяцев.
2. Ребенок страдает тяжелым хроническим заболеванием.
3. У ребенка в прошлом отмечены необычные реакции на один из рекомендованных препаратов.
4. Имеются противопоказания к применению одного из рекомендованных препаратов.
5. Лечащим врачом предписан другой порядок применения лекарств.

Что делать, если, несмотря на выполнение всех рекомендаций, столбик термометра не опускается ниже 39º или сохраняются признаки сосудистого спазма (бледной лихорадки)?

В этом случае Вам все-таки придется вызвать неотложную помощь. Экстренный осмотр врача в этой ситуации является абсолютно необходимым – возможно, пора что-то изменить в схеме лечения.

В заключение хотелось бы привести примерный список жаропонижающих препаратов для Вашей домашней аптечки. Комплектовать аптечку следует заранее – дети нередко заболевают в самый неподходящий момент, когда бежать в аптеку некогда и некому.

1. Любой сироп с ПАРАЦЕТАМОЛОМ или НУРОФЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ.
2. Свечи с ПАРАЦЕТАМОЛОМ или ИБУПРОФЕНОМ в рекомендованной лечащим врачом дозе.
3. Таблетки НО-ШПА 40мг.
4. Свечи ПАПАВЕРИН 20мг.
5. Таблетки АНАЛЬГИН 500мг.
6. Телефон неотложной помощи.

Кантер М.И.
Врач педиатр высшей категории

у взрослых, у детей, у беременных, какие и когда принимать, список

Главная / О коронавирусе / Эффективные жаропонижающие средства при коронавирусе при высокой температуре

После инфицирования инкубационный период длится до двух недель. Многое зависит от иммунитета. С этого момента может появиться усталость, хоть иногда она и сопутствует в жизни. А вот изменения температуры тела в этот период стоит отслеживать, поэтому рекомендуется мерить ее каждый день.

Почему повышается температура тела при коронавирусе

COVID-19 — это новейшее инфекционное заболевание. До сих пор нет точных данных, откуда появился этот вирус. Ученые-эпидемиологи склоняются к теории проявления инфекции через животное. По статистике, в большинстве случаев коронавирус проходит в легкой форме. Но вероятность перехода в тяжелую форму остается. В этом случае нужна срочная госпитализация.

На заметку!

Поскольку это респираторное заболевание, главным симптомом остается высокая температура тела, нередко превышающая 38 °C.

Лихорадочное состояние проявляется наряду с распространенными симптомами. В список входят:

• болезненность суставов;
• головная боль;
• кашель;
• общая слабость;
• одышка и озноб;
• могут быть ощущения сдавленности в груди.

До сих пор нет полной клинической картины ковида. Регулярно от медиков, которые работают с зараженными пациентами, поступает новая информация. Известна статистика повышения температуры за предыдущий год:

• в 90% случаев повышается до 39 °C;
• в 10% случаев не происходит изменения температуры.

Температура в первую очередь повышается по причине гипертермии организма, тем самым он пытаясь бороться с антигеном. Механизм гипертермии оказывает большое влияние на ликвидацию антигенов в крови. Но все же этот процесс остается малоизучен. Гибели инфекции не происходит, сам вирус ощущает себя комфортно до 38 °С. Но перегрев мобилизует иммунитет.

Нужно ли сбивать высокую температуру при коронавирусе

Коронавирус протекает как респираторное инфекционное заболевание (ОРВИ). Как правило, он лишен симптомов боли в горле и насморка.

На заметку!

Жар повышается резко до 38–38,5 °C после окончания инкубационного периода. Положение осложняет интоксикация, появляется озноб, тошнота, слабость, жажда, исчезает аппетит.

Продолжительность болезни зависит от состояния здоровья пациента. Небольшое повышение температуры до 38 °C сохраняется 5–7 суток с первого дня болезни. При легком протекании коронавируса она удерживается несколько часов.

Сбивают жарс 38,5 °С подручными средствами: холодным компрессом либо обтирают пациента влажным полотенцем. Но иногда температура продолжает держаться и жаропонижающие препараты при коронавирусе не помогают. Обязательно нужно сбивать ее медикаментозно. Лучшим вариантом будет лечь в стационар и провести дополнительные обследования, которые позволят скорректировать лечение.

Какие жаропонижающие препараты можно принимать при коронавирусе

Принимая во внимание главный симптом заболевания (повышение температуры), жаропонижающие препараты при коронавирусе применяются обязательно. Но стоит рассмотреть их прием разными категориями людей.

Взрослым

Согласно мнению врачей, первым жаропонижающим препаратом при коронавирусе у взрослых является аспирин. Он хорошо снимает жар, уменьшает болевые ощущения и к тому же хорошо ведет борьбу с воспалительными процессами легких. Но он противопоказан взрослым старше 65 лет, так как на фоне приема средства есть угроза возникновения кровотечений.

На заметку!

Парацетамол является безопасным средством при коронавирусе для взрослых любых возрастов, так же как и любые препараты, созданные на его основе.

Детям

Педиатры предостерегают о недопустимости применения средств с ацетилсалициловой кислотой, в особенности если есть какие-либо легочные патологии. Осторожно: данный препарат может спровоцировать кровотечение. Эффективными жаропонижающими средствами при высокой температуре при коронавирусе для детей считаются:

Читайте такжеМожно ли пить иммуностимуляторы при коронавирусе Коронавирусная инфекция появилась совсем недавно, поэтому специалисты все еще находятся в поиске идеальных схем для ее лечения. Но ученые уже заявили об эффективности иммуностимуляторов в качестве…

1. Парацетамол и препараты на его основе, согласно возрасту ребенка.
2. Нестероидные средства — «Ибупрофен» или «Нимесулин». Они не только жаропонижающие, но и противовоспалительные.
3. Свечи «Цефекон», «Эффералган» или «Панадол».

Для самых маленьких будет оптимально выбирать препарат в виде сиропа или суспензии либо свечи. Ведь малыши не умеют проглатывать таблетки или капсулы. А несоблюдение целостности оболочки приводит к значимому ослаблению жаропонижающего действия в кислой флоре желудка.

Беременным

Сама температура для беременных может оказаться опасным явлением. Ведь она способна спровоцировать выкидыш или привести к преждевременным родам, а иногда даже к пороку развития ребенка.

На заметку!

Прежде чем прибегнуть к снижению температуры, стоит понять, какая сейчас температура. Поскольку до 37,8 °С она считается нормой для беременных.

Рекомендовано узнать, как долго держится температура и уточнить срок беременности. После этого обязательно проконсультироваться с врачом.

Разрешенными препаратами для беременных считаются парацетамол и ибупрофен.

Когда можно начинать прием препаратов: рекомендации Минздрава

Все рекомендации, которые дает Министерство здравоохранения, предусмотрены для медицинских работников. В связи с этим не рекомендуется использовать из без участия медиков. В соответствии с рекомендациями Минздрава существуют правила, когда принимать таблетки:

1. Жаропонижающие препараты при коронавирусе назначают при температуре выше 38 °C.
2. Применения парацетамола возможно, если есть тахикардия, развитие лихорадки и повышение давления.
3. Детям разрешено применять ибупрофен в любое время и ситуации.

На заметку!

Для соблюдения мер безопасности Министерство напоминает о необходимости использования защитных средств. Обязательно соблюдение дистанции и режима самоизоляции.

Можно ли пить ибупрофен при коронавирусе

Теория о вреде нестероидных противовоспалительных препаратов при заражении COVID-19 не имеет подтвержденных доказательств. Об этом сообщает Всемирная организация здравоохранения. По этой причине его можно применять в терапевтических дозах.

Какие лекарства нельзя принимать при коронавирусе

Не каждое лекарство, имеющее противовоспалительный эффект, можно использовать как жаропонижающий препарат при коронавирусе, поскольку оно может не помочь, а только навредить. А именно:

1. «Диклофенак». Используется при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, а также с целью притупления боли при болевых синдромах. Средству свойственен жаропонижающий эффект. Однако из-за обилия возможных побочных реакций применение становится неоправданным.
2. «Нимесулид». У него схожие параметры, как и у препарата «Диклофенак».
3. Глюкокортикостероиды. Гормональные средства, оказывающие противовоспалительное действие. Являются аналогом гормонов надпочечников. Препараты относятся к серьезным медикаментам, которые назначаются строго врачами. Применимы только при тяжелых заболеваниях.

Первым выбором жаропонижающего препарата при коронавирусе остается парацетамол и ибупрофен для снижения высокой температуры как у взрослых, так и детей. Перед применением любого лекарственного препарата рекомендовано согласование с врачом.

Нет, сначала думал(а) что это обычная простуда

44.82%

Да, почти сразу было понятно

30.88%

Состояние было странным, но я поверил(а) только после положительного теста

24.31%

Показать результаты

Проголосовало: 9541

Мне нравитсяНе нравится1

Задайте свой вопрос на сайте

Задать вопрос

30939 просм. 11 ответ. 1 голос.

30031 просм. 7 ответ. -14 голос.

28498 просм. 9 ответ. 0 голос.

Управление лихорадкой с помощью жаропонижающих средств

Лихорадка может быть признаком серьезного основного заболевания и лечится жаропонижающими или нефармакологическими средствами.

Хотя лихорадка обычно легко поддается лечению, она также может быть признаком серьезного основного заболевания, такого как острая инфекция, которая требует немедленного обследования и лечения. ² Большинство лихорадок вызывается микробными инфекциями, включая бактериальные, вирусные, грибковые и дрожжевые инфекции, но они также могут быть результатом высокой активности или реакции на определенные фармакологические агенты (также известные как лекарственная лихорадка). ^2-5

Выявление лихорадки

Пациентам следует рекомендовать использовать надежный термометр для получения точных показаний температуры и соблюдать процедуры, рекомендованные производителем. Цифровые термометры являются наиболее широко используемыми измерительными приборами и доступны с множеством функций. Температуру можно измерять орально, тимпанически, ректально, височно или под мышкой. ^2,6

Ректальный термометр предпочтительнее для измерения температуры у пациентов в возрасте до 6 месяцев. ² Барабанный термометр не рекомендуется детям младше 6 месяцев из-за формы и размера уха младенца. ² Ректальный термометр также предпочтителен для пациентов в возрасте от 6 месяцев до 5 лет, но в этой возрастной группе могут использоваться оральные, барабанные или временные термометры, если используется соответствующая техника. У пациентов старше 5 лет могут использоваться оральные, барабанные или временные термометры. ²

Лечение лихорадки

Снятие дискомфорта и снижение температуры тела до нормального уровня являются целями при лечении лихорадки, но также важно выявить и устранить первопричину лихорадки. ^1-3 Лечение лихорадки включает использование различных безрецептурных жаропонижающих средств, а также множество нефармакологических мер.

Доступные безрецептурные жаропонижающие средства включают парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты аспирин, ибупрофен и напроксен. Ацетаминофен и ибупрофен — два наиболее широко используемых жаропонижающих средства. ^2,4 Ибупрофен одобрен только для снижения температуры у пациентов от 6 месяцев и старше. ² Эти продукты доступны в виде отдельных или комбинированных продуктов в версиях с расширенным выпуском и представлены в различных формах, включая таблетки, капсулы, гелевые капсулы, жидкие гели, с энтеросолюбильным покрытием, жидкости, суспензии и жевательные таблетки для взрослых и детей. пациенты.

Безопасное использование безрецептурных препаратов

Из-за опасений по поводу неточного дозирования жидких лекарств в мае 2011 года FDA выпустило руководящие принципы для жидких безрецептурных лекарств. Ключевые рекомендации включают: ⁷

• Устройства для дозирования должны быть включены для все безрецептурные жидкие лекарственные препараты, принимаемые перорально.
• Устройства должны быть маркированы откалиброванными единицами измерения жидкости (например, чайная ложка, столовая ложка или миллилитр), которые совпадают с единицами измерения жидкости, указанными в инструкциях к продукту, и не должно быть ненужной маркировки.
• Производители должны гарантировать, что дозирующие устройства используются только с продуктами, с которыми они упакованы.
• Маркировка мерной жидкости на устройствах для доставки дозировки должна быть четко видна и не затемняться при добавлении жидкого продукта в устройство.

28 февраля 2011 г. Американская педиатрическая академия выпустила заявление относительно лечения лихорадки у педиатрических пациентов, включая следующие рекомендации: Хотя многие родители дают детям жаропонижающие средства, такие как парацетамол или ибупрофен, для снижения температуры, основной целью должно быть чтобы помочь ребенку чувствовать себя комфортнее, а не поддерживать «нормальную» температуру. ⁵ Родители должны сосредоточить внимание на общем самочувствии ребенка, наблюдая за ним на предмет признаков серьезного заболевания и обеспечивая адекватное потребление жидкости, чтобы избежать обезвоживания. ⁵

Кроме того, лица, осуществляющие уход, не должны будить спящего ребенка, чтобы дать ему жаропонижающее средство, и должны хранить жаропонижающие средства в безопасном месте вне досягаемости детей, чтобы избежать случайного проглатывания. ⁵ Дозировка жаропонижающего средства для детей должна основываться на весе пациента, и всегда следует использовать точное измерительное устройство. ⁵ Следует поощрять родителей к обсуждению любых сомнений относительно дозировки и использования жаропонижающих средств со своим основным лечащим врачом. ⁵

В отчете также рассматривается распространенная практика чередования или комбинации парацетамола и ибупрофена для контроля лихорадки, и делается вывод о том, что имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии существенной разницы в безопасности и эффективности ацетаминофена и ибупрофена при уходе за здоровыми в целом. ребенок с лихорадкой. ⁵ В отчете отмечается, что есть свидетельства того, что сочетание этих двух продуктов более эффективно, чем использование одного агента; однако есть много опасений, что комбинированное лечение может быть более сложным и способствовать небезопасному использованию этих фармакологических средств, что может увеличить риск передозировки и ошибок при приеме лекарств. ^2,5 Педиатры должны также способствовать безопасности пациентов, продвигая упрощенные рецептуры и консультируя пациентов по инструкциям по дозированию и устройствам для дозирования. ^2,5

Последняя мысль

Обычно жаропонижающие средства принимают от 30 до 60 минут после приема, чтобы снизить температуру и дискомфорт. ² Нефармакологические меры, такие как поддержание адекватного потребления жидкости для восполнения потерянных жидкостей организма, ношение легкой одежды и поддержание комфортной комнатной температуры, также должны быть включены в лечение. ² Во время консультирования фармацевты должны убедиться, что пациенты и лица, осуществляющие уход, понимают, как правильно использовать жаропонижающие средства, включая дозировку, способ применения и возможные побочные эффекты.Поскольку жаропонижающие средства также можно найти во многих продуктах от кашля, простуды и гриппа, пациентам следует рекомендовать всегда читать этикетки с лекарствами перед введением, чтобы избежать терапевтического дублирования или возможной передозировки лекарств. Кроме того, если вы не уверены в правильной дозировке, особенно для педиатрических пациентов, лица, осуществляющие уход, всегда должны обращаться к своему основному лечащему врачу за советом.

Г-жа Терри — писатель по клинической аптеке из Хеймаркета, Вирджиния.

Список литературы

• Определение лихорадки.Medical Dictionary.com. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/fever. Проверено 1 августа 2012 г.
• Feret B. Fever. В: Крински Д., Берарди Р., Феррери С. и др., Ред. Справочник по безрецептурным лекарствам. 17-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская ассоциация фармацевтов; 2012.
• Факты о лихорадках. Сайт новостей NIH. http://newsinhealth.nih.gov/2009/March/feature2.htm. Проверено 1 августа 2012 г.
• Fever. Веб-сайт «Руководства Merck для специалистов в области здравоохранения».www.merckmanuals.com/professional/infectious_diseases/biology_of_infectious_disease/fever.html. По состоянию на 1 августа 2012 г.
• Салливан Дж. Э., Фаррар ХК; Секция клинической фармакологии и терапии Комитета по лекарственным средствам. Лихорадка и жаропонижающие средства у детей. Педиатрия. 2011; 127 (3): 580-587.
• Как измерить температуру вашего ребенка. Веб-сайт Advil компании Pfizer. http://childrens.advil.com/how-to-take-your-childs-temperature. По состоянию на 1 августа 2012 г.
• FDA выпускает окончательное руководство для жидких безрецептурных лекарственных препаратов с дозирующими устройствами.Веб-сайт FDA. www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm2540210.htm. Проверено 1 августа 2012 г.
• Лихорадка: когда вызывать врача. Веб-сайт Здоровых детей Американской академии педиатрии. www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/fever/Pages/When-to-Call-the-Pediatrician.aspx?nfstatus=401&nftoken=00000000-0000-0000-0000-000000000000&nfstatusdescription=ERROR%3a+No+ локальный + токен. Проверено 1 августа 2012 г.

Жаропонижающая терапия: физиологическое обоснование, диагностическое значение и клинические последствия | Медицина боли | JAMA Internal Medicine

С древних времен для подавления лихорадки применялись различные препараты.Удивительно, но было проведено мало исследований для выяснения физиологических последствий жаропонижающего и подтверждения обоснованности такой терапии. Что еще более важно, не было окончательно установлено, что преимущества жаропонижающей терапии перевешивают ее риски. В настоящем обзоре эти вопросы рассматриваются в свете имеющихся в настоящее время данных и на основе этих данных сформулированы рекомендации по жаропонижающей терапии.

Жаропонижающие средства используются для снижения фебрильной температуры тела более двух тысячелетий. ^{1 , 2} Древние ассирийские, египетские и греческие врачи, по-видимому, знали и использовали жаропонижающие свойства экстрактов коры ивы ( Salix alba ). ² Однако только в 1763 году преподобный Эдвард Стоун дал Лондонскому королевскому обществу первое научное описание клинических преимуществ коры ивы. ³ Менее 80 лет спустя компании Piria ⁴ удалось получить салициловую кислоту из салицина, гликозидного компонента коры ивы.Салициловая кислота была впервые синтезирована Герландом ⁵ в 1852 году, примерно за 8 лет до Кольбе и Лаутеманна, ⁶ , которым часто приписывают это достижение, и всего за год до того, как фон Герхардт ⁷ в ходе своих усилий разработал ацетилсалициловую кислоту (аспирин). чтобы найти более вкусную форму салицилата. В 1899 году компания Bayer открыла современную эру жаропонижающей терапии, представив аспирин как первое в мире коммерчески доступное жаропонижающее средство. ¹ В тот же период ацетанилид и фенацетин были получены из соединений пара-аминофенола в каменноугольной смоле, и были разработаны соединения пиразолона, такие как аминопирин. ²

Чуть менее века спустя рынок изобилует лекарствами, способными подавлять жар. Их широкое применение врачами первичного звена, ⁸ медсестрами отделения неотложной помощи, ⁹ фармацевтами, ¹⁰ родителями и другими лицами, обеспечивающими уход, ^{11 , 12} было, по крайней мере частично, мотивировано общим подозрением, что лихорадка по своей природе вреден.Это подозрение отражено в результатах опросов, в которых сообщается, что примерно 40% родителей и других лиц, осуществляющих уход, считают температуру, возникающую во время лихорадки, вредной, ^{11 , 12} и что 12% врачей считают, что лихорадка может вызывать повреждение мозга. . ⁸ Пожалуй, наиболее показательным признаком врожденной антипатии медицинских работников к лихорадке является тот факт, что примерно 70% медсестер и 30% врачей обычно используют жаропонижающие препараты для подавления лихорадки. ^{8 , 9}

В настоящем обзоре критически оценивается физиологическое обоснование, диагностическое значение и клинические последствия жаропонижающей терапии. Рассмотренные данные также используются для формулирования рекомендаций относительно надлежащего клинического применения такой терапии.

Лихорадка — это «состояние повышенной внутренней температуры, которое часто, но не обязательно, является частью защитной реакции многоклеточных организмов (хозяев) на вторжение живых (микроорганизмов) или неодушевленных веществ, признанных хозяином патогенными или чужеродными.» ¹³ Лихорадочный ответ, в котором лихорадка является лишь одним компонентом, представляет собой сложную физиологическую реакцию на заболевание, включающую опосредованное цитокинами повышение внутренней температуры, образование острофазовых реагентов и активацию множества физиологических, эндокринологических и иммунологических факторов. ¹⁴ Повышение внутренней температуры во время лихорадки следует отличать от нерегулируемого повышения, которое происходит во время гипертермии, в которой пирогенные цитокины не участвуют напрямую и против которых стандартные жаропонижающие средства в значительной степени неэффективны.Жаропонижающие средства блокируют или восстанавливают опосредованное цитокинами повышение внутренней температуры при лихорадке, но не влияют на температуру тела в афебрильном состоянии. Их следует отличать от агентов переохлаждения (криогенов), которые способны снижать внутреннюю температуру даже при отсутствии лихорадки.

При назначении жаропонижающей терапии делаются два важных предположения. Одна состоит в том, что лихорадка, по крайней мере частично, является ядовитой, а другая в том, что подавление лихорадки уменьшит, если не устранит вредные эффекты лихорадки.Ни одно из предположений не было подтверждено экспериментально. Фактически, существует множество доказательств того, что лихорадка является важным защитным механизмом, который способствует способности хозяина противостоять инфекции. ^{15 , 16} Более того, у людей никогда не было доказано, что повышение внутренней температуры во время лихорадки, которая редко превышает 41 ° C (105,8 ° F), вредно само по себе. ¹⁷ Тем не менее, многие врачи считают, что даже относительно небольшое повышение внутренней температуры, наблюдаемое во время лихорадки, вредно для некоторых пациентов и поэтому должно подавляться.

Дети, в основном в возрасте от 3 месяцев до 5 лет, являются 1 такой категорией пациентов. У этих детей судороги происходили во время эпизодов лихорадки с частотой от 2% до 5% в США и Западной Европе ^{18 , 19} до 14% в других выбранных странах. ²⁰ Хотя у большинства детей во время приступа температура составляет 39,0 ° C или ниже, ²¹ многие из них переносят повышение температуры в более поздние сроки без судорог. ²² К сожалению, в нескольких контролируемых испытаниях, проведенных до сих пор, не было показано, что жаропонижающая терапия защищает от рецидивов фебрильных судорог. ²³

Также было высказано предположение, что пациенты с сердечно-сосудистыми или легочными заболеваниями могут быть особенно восприимчивы к побочным эффектам лихорадки из-за повышенных метаболических требований, вызванных повышенной температурой. ²⁴ Такие потребности, которые достигают пика во время фазы озноба, в основном из-за дрожи, включают повышение симпатического тонуса, ²⁵ потребления кислорода, минутного объема дыхания и коэффициента дыхания. ²⁶ Хотя они были предложены как prima facie оправдание для жаропонижающей терапии у пациентов с сердечно-легочными заболеваниями, соотношение риска и пользы от такой терапии еще предстоит определить.

Жаропонижающая терапия также может быть оправдана, по крайней мере теоретически, если метаболические издержки лихорадки превышают ее физиологическую пользу, если лечение обеспечивает симптоматическое облегчение без неблагоприятного воздействия на течение лихорадочного заболевания и / или если токсикологические затраты (побочные эффекты) жаропонижающий режим был значительно ниже его положительного эффекта.К сожалению, хотя клиницисты уже давно доказывают обоснованность каждого из этих утверждений как оправдание жаропонижающей терапии, существует мало экспериментальных наблюдений, подтверждающих любой из этих аргументов. ²⁷

Существенными элементами физиологического пути лихорадки являются высвобождение пирогенных цитокинов воспалительными клетками в ответ на некоторый экзогенный пироген (например, инфекция), индукция циклооксигеназы (ЦОГ) 2 активации каскада арахидоновой кислоты и усиленный биосинтез простагландина E ₂ (PGE ₂ ) эндотелиальными клетками сосудов гипоталамуса. ²⁸ Благодаря своему влиянию на терморегуляторные нейроны, расположенные в преоптической области переднего гипоталамуса, PGE ₂ действует, повышая заданную температуру гипоталамуса (рис. 1) и тем самым вызывая периферические и термогенные механизмы повышения внутренней температуры. Теоретически жаропонижающие средства могут прервать реакцию лихорадки на любом этапе этого пути. ²⁹

Сегодня для подавления лихорадки чаще всего используются салицилаты (например, салицилат натрия и ацетилсалициловая кислота), ибупрофен и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и производное пара-аминофенола ацетаминофен.До 1970-х годов было мало известно о механизмах, ответственных за жаропонижающее действие любого из этих соединений. В 1970 году Милтон и Вендланд ³⁰ продемонстрировали, что простагландины серии E вызывают быстрое начало лихорадки при введении в желудочки головного мозга кошек и кроликов, и что PGE ₂ выделяется в головном мозге во время лихорадки. Эти наблюдения в сочетании с наблюдениями Vane ³¹ , показывающими, что аспирин и другие жаропонижающие препараты ингибируют синтез простагландинов, предполагают, что жаропонижающие препараты снижают лихорадку, прежде всего, путем ингибирования образования PGE ₂ в головном мозге.Однако не все экспериментальные данные, полученные после ранних работ Милтона и Вендландта ³⁰ и Вэйна ³¹ , подтвердили эту гипотезу. Инъекция PGE ₂ в соответствующие области мозга животных, способных вызывать лихорадочную реакцию на эндотоксин, например, не всегда вызывает лихорадку у животных. ³² Более того, инфузии салицилата в область вентральной перегородки экспериментальных животных блокируют лихорадочную реакцию, вызванную внутрижелудочковой инъекцией PGE, ³³ , предполагая, что механизмы действия по крайней мере некоторых жаропонижающих препаратов могут включать больше, чем простое ингибирование синтеза PGE .

Ацетаминофен, аспирин и другие НПВП, по-видимому, блокируют превращение арахидоновой кислоты в PGE ₂ путем ингибирования ЦОГ. ²¹ Производство PGE ₂ в ключевых участках гипоталамуса широко рассматривается как критический этап в процессе активации физиологического каскада, ответственного за повышение внутренней температуры во время лихорадочной реакции. ³⁴ Циклооксигеназа имеет по крайней мере 2 отдельные изоформы: конститутивная изоформа, СОХ-1, и преимущественно индуцибельная изоформа, СОХ-2, которая не обнаруживается в большинстве покоящихся клеток. ¹ Первый инициирует выработку простациклина, который обладает как антитромбогенными, так и цитопротекторными свойствами, тогда как последний является основным медиатором воспалительной реакции. Считается, что противовоспалительное действие НПВП является результатом ингибирования ЦОГ-2, а нежелательные побочные эффекты, такие как раздражение желудка, — ингибированием ЦОГ-1.

Структура и каталитическая активность двух изоформ ЦОГ схожи. ³⁵ Оба содержат примерно 600 аминокислот, из которых 63% имеют идентичную последовательность.Их активные центры расположены на вершине длинного узкого гидрофобного канала. Аминокислоты, образующие канал, а также каталитические центры и соседние остатки идентичны в 2 изоформах за двумя исключениями. Валин в СОХ-1 заменяет изолейцин в положениях 434 и 523 в СОХ-2. Эти вариации объясняют многие, но не все различия в реакционной способности 2 изоформ. Например, аспирин ацетилирует серин 530 обеих изоформ. В СОХ-1 это блокирует доступ арахидоновой кислоты к каталитическому сайту, вызывая необратимое ингибирование фермента.Из-за более широкого гидрофобного канала ЦОГ-2 доступ арахидоновой кислоты к активному центру сохраняется после ацетилирования серина 530 аспирином.

Ацетаминофен и НПВП различаются по своей относительной активности в качестве ингибиторов ЦОГ периферической и центральной нервной системы. Например, ацетаминофен почти так же эффективен, как аспирин, и на 10% эффективнее индометацина в ингибировании центральной ЦОГ, но только на 5% эффективнее аспирина и 0,02% эффективнее индометацина в ингибировании периферической ЦОГ. ^{35 -37} Относительно слабая активность ацетаминофена в отношении периферических ЦОГ, скорее всего, объясняет его слабую противовоспалительную активность.

Продолжительность действия жаропонижающего средства зависит как от его концентрации в месте действия, так и от того, ингибирует ли он ЦОГ обратимо или необратимо. Поскольку аспирин необратимо подавляет ЦОГ, ³⁸ его жаропонижающий эффект сохраняется до тех пор, пока в месте действия не будет образован новый фермент. Другие НПВП являются обратимыми ингибиторами ЦОГ, и, как таковые, можно ожидать, что их активность напрямую зависит от их концентрации в месте действия. ³⁸ Однако многие НПВП (например, производные 2-арилпропионовой кислоты, ибупрофен и кетопрофен) являются хиральными соединениями, то есть они существуют как S-, так и R-энантиомеры. R-энантиомер, который в 100-500 раз менее активен против COX-2, чем S-энантиомер, действует как депо лекарственного средства, превращаясь в S-энантиомер in vivo. В результате рацемические смеси двух энантиомеров, форма, в которой продаются многие НПВП, проявляют более длительную продолжительность действия, чем можно было бы ожидать, исходя из фармакокинетики одного S-энантиомера. ^{39 -41}

Поскольку каскаду лихорадки (рис. 1) требуется время, чтобы задействовать механизмы удержания тепла и выработки, существует необходимая задержка между высвобождением эндогенных пирогенов и вызванным пирогеном повышением внутренней температуры. По тем же причинам существует задержка между достижением жаропонижающим средством места действия и началом падения внутренней температуры. На этот латентный период жаропонижающего действия может также влиять способность метаболитов арахидоновой кислоты, таких как PGE ₂ , подавлять продукцию по крайней мере некоторых пирогенных цитокинов. ⁴² Подавляя продукцию PGE ₂ , ингибиторы ЦОГ вызывают парадоксальное увеличение трансляции пирогенных цитокинов.

Исследования относительной силы различных классов жаропонижающих средств включали различные клинические параметры, многочисленные дозировки и составы жаропонижающих средств, а также различные показатели клинической эффективности. В результате полноценный мета-анализ накопленного набора данных невозможен. Тем не менее, несколько исследований, сравнивающих ибупрофен с парацетамолом у детей с лихорадкой, поучительны. ^{41 , 43 -51} В совокупности они предполагают, что пероральный ибупрофен является более сильным жаропонижающим, чем пероральный ацетаминофен. Однако разница в эффективности невелика, и жаропонижающие эффекты двух агентов имеют одинаковый временной курс, причем оба препарата проявляют максимальную активность через 3-4 часа после перорального приема. ^{41 , 43 -51}

Педиатрические исследования относительной активности других НПВП немногочисленны.В тех, кто сравнивает пероральный (5 мг / кг в день) и ректальный (100-400 мг / день) нимесулид с пероральным плацебо и ректальным парацетамолом (200-800 мг / день), ^{52 , 53} 2 препарата нимесулида были почти эквивалентны. Более того, 100 мг ректального нимесулида, по-видимому, были не менее эффективны, чем суппозитории с ацетаминофеном на 200 мг, когда вводились в дозах, варьирующихся от 1 до 4 суппозиториев в день, в зависимости от индивидуальных потребностей. ⁵³

Несколько исследований сравнивали жаропонижающее действие НПВП у взрослых.У взрослых добровольцев, принимавших эндотоксин, ибупрофен (800 мг перорально) является эффективным жаропонижающим, если вводится непосредственно перед или одновременно с провокацией эндотоксином, ^{42 , 54} , и превосходит ацетаминофен в снижении температуры пациентов с сепсисом. ⁵⁵ Было показано, что внутримышечный кеторолак (30 мг) так же эффективен, как ацетаминофен (650 мг перорально) в подавлении лихорадки у взрослых добровольцев, подвергшихся воздействию эндотоксина. ⁵⁶ В перекрестном испытании однократной дозы с участием пациентов с различными лихорадочными расстройствами пероральный прием нимесулида (200 мг) и дипирона (500 мг) был более эффективен, чем пероральный аспирин (500 мг) для снижения температуры. ⁵⁷ Наконец, в клинических испытаниях, сравнивающих ректально нимесулид (200 мг) с ацетаминофеном (500 мг ректально), ⁵⁸ и диклофенак (100 мг ректально) с плацебо, ⁵⁹ 3 агента показали аналогичную жаропонижающую активность.

Одна из наиболее важных характеристик, разделяющих различные жаропонижающие препараты, относится к токсическим эффектам. Например, аспирин обладает уникальной способностью вызывать синдром Рейе, ^{60 , 61} детское заболевание, характеризующееся печеночной недостаточностью и энцефалопатией из-за ингибирования митохондриального окислительного фосфорилирования. ⁶² Множество других побочных эффектов было приписано НПВП (таблица 1), ⁶³ наиболее важные из которых, почечная дисфункция и желудочно-кишечные кровотечения, проистекают из их способности ингибировать ЦОГ. ⁶³ Неселективные ингибиторы ЦОГ особенно склонны вызывать такие токсические эффекты. ^{35 , 64} Субъекты, которые используют пироксикам, лекарство с высоким сродством, например, к ЦОГ-1, примерно в 11 раз чаще испытывают неблагоприятное желудочно-кишечное событие, чем субъекты, не принимающие НПВП. ^{35 , 64} Для сравнения, у тех, кто принимает напроксен, препарат с большим сродством к ЦОГ-2, риск серьезных желудочно-кишечных токсических эффектов только в 3 раза выше, чем у лиц, не принимающих НПВП. ^{35 , 64} Другие факторы, которые, по-видимому, увеличивают риск желудочно-кишечных токсических эффектов у пользователей НПВП, включают возраст старше 60 лет, наличие в анамнезе желудочно-кишечного расстройства, сопутствующую терапию кортикостероидами и продолжительность приема НПВП. Токсические эффекты чаще всего возникают в течение первого месяца терапии. ⁶⁴ Результаты продольной эндоскопической оценки субъектов, длительно принимавших аспирин, позволяют предположить, что устойчивость слизистой оболочки желудка к токсическим эффектам НПВП со временем увеличивается. ⁶⁵ В результате частота побочных реакций, связанных с хроническим приемом неселективных ингибиторов ЦОГ, может недооценивать риск серьезных осложнений, связанных со спорадическим использованием таких агентов. Было показано, что добровольцы, получающие аспирин в низких дозах (650 мг два раза в день), восстанавливают вызванные аспирином язвы слизистой оболочки значительно быстрее (среднее время до заживления, 1 неделя), чем те, кто получал аспирин в высоких дозах (650 мг 4 раза в день; среднее время до заживление, 5 недель). ⁶⁶

В большом исследовании по изучению токсического действия жаропонижающих препаратов Леско и Митчелл ⁶⁷ рандомизировали более 84000 детей (в возрасте от 8 месяцев до 10 лет) на пероральный прием ибупрофена (5 мг / кг или 10 мг / кг) или ацетаминофена (12 мг / кг). ) каждые 4–6 часов, позже опрашивая родителей о нежелательных медицинских явлениях. Средняя продолжительность лечения у их субъектов составляла 3 дня, в течение которых в среднем вводили от 6 до 10 доз жаропонижающих препаратов. Примерно 1% субъектов в каждой группе были госпитализированы во время исследования, в основном для лечения инфекционных заболеваний.Однако четверо детей были госпитализированы с желудочно-кишечным кровотечением. Все получали ибупрофен, по 2 в каждой дозе. Риск госпитализации по поводу острого желудочно-кишечного кровотечения у тех, кто принимал ибупрофен, составлял 7,2 на 100 000 человек. Хотя ни один ребенок не был госпитализирован из-за острого желудочно-кишечного кровотечения в группе ацетаминофена, частота госпитализаций в 2 группах лечения существенно не различалась. Среди 55 785 детей, получавших ибупрофен, не было эпизодов синдрома Рея, анафилаксии или острой почечной недостаточности. ⁶⁷

Поскольку ацетаминофен имеет низкую активность против периферических ЦОГ, ^{35 , 37} он вызывает небольшую желудочную или почечную токсичность. Хотя ацетаминофен метаболизируется преимущественно путем глюкуронизации и сульфатирования, он также метаболизируется в меньшей степени через путь p450 2E1 до высоко электрофильного метаболита, N -ацетил-п-бензохинонимина (NAPQ1). Когда первичные пути превышены, NAPQ1 накапливается и ковалентно связывается с клеточными белками и ДНК. ⁶⁸ Когда такое связывание является обширным и затрагивает гепатоциты, возникает острая гепатотоксичность. В нормальных условиях NAPQ1 детоксифицируется путем конъюгации с глутатионом. Если запасы глутатиона истощаются, например, во время хронического злоупотребления этанолом или голодания, риск гепатотоксичности, вызванной ацетаминофеном, заметно возрастает. ^{68 , 69}

В то время как острая печеночная недостаточность в условиях попытки самоубийства с помощью ацетаминофена хорошо известна, только недавно внимание было сосредоточено на риске повреждения печени из-за ацетаминофена, вводимого в дозах в пределах или немного выше рекомендованного диапазона (4 г за 24 часа). .В недавней серии из 71 случая гепатотоксичности, вызванной ацетаминофеном, 30% случаев были показаны в результате случайной передозировки у пациентов, принимавших препарат для снятия боли. ⁶⁸ Причины чрезмерного дозирования включали слишком частое дозирование, одновременный прием нескольких соединений, содержащих ацетаминофен, а также прием средств от кашля и простуды, не содержащих ацетаминофен.

Физические методы жаропонижающего действия

Внешнее охлаждение использовалось с древних времен для лечения лихорадки.Александр Великий получал внешнее охлаждение в виде многократных холодных ванн в качестве основного лечения лихорадочного заболевания, от которого он умер в 323 году до нашей эры. ⁷⁰ Внешнее охлаждение продолжает использоваться, чаще всего в сочетании с жаропонижающими препаратами, для лечения детей с лихорадкой, не поддающейся лечению такими препаратами, и взрослых в отделениях интенсивной терапии. ⁷¹

Для физического охлаждения пациентов используются различные методы. К ним относятся обтирание различными растворами (например, прохладной водой или спиртом), наложение пакетов со льдом или охлаждающих одеял и воздействие циркулирующих вентиляторов (чаще всего в сочетании с обтиранием).В отличие от жаропонижающих препаратов, внешнее охлаждение снижает температуру у пациентов с лихорадкой за счет подавляющих эффекторных механизмов, которые были вызваны повышенным заданным значением терморегуляции, а не снижением этого заданного значения. Следовательно, если сопутствующая терапия жаропонижающими средствами не снизила заданное значение температуры или дрожь не подавлена ​​другими фармакологическими средствами, внешнему охлаждению у пациента с лихорадкой решительно противодействуют механизмы терморегуляции, пытающиеся поддерживать повышенную температуру тела.

Физические методы способствуют потере тепла за счет теплопроводности (например, при погружении в холодную воду), конвекции (например, при прохождении холодного воздуха по поверхности тела) и испарения (например, во время ванн с водой или спиртовой губкой). Испарительные методы традиционно рекламируются как наиболее эффективные физические средства, способствующие потере тепла у пациентов с лихорадкой, потому что такие методы считаются наименее вероятным способом вызвать дрожь. ⁷¹ Однако тщательно спланированные сравнительные испытания еще не подтвердили, что какой-либо физический метод жаропонижающего действия является лучшим.

Прямые сравнения фармакологических и физических методов жаропонижающего действия также практически отсутствуют. В единственном контролируемом исследовании Венцель и Вернер ⁷² сообщили, что салицилаты уменьшают вторую фазу вызванной эндотоксинами лихорадки у кроликов, тогда как охлаждение кожи живота увеличивает выработку тепла и не снижает внутреннюю температуру, если животные не подвергались одновременному воздействию теплой среды. Ни одно из жаропонижающих средств не устраняло начальную фазу лихорадочного ответа.

Несколько проведенных клинических исследований эффективности физических методов жаропонижающего разошлись в своих выводах. Интерпретация этих данных была затруднена, поскольку фармакологические агенты почти всегда применялись одновременно с внешним охлаждением. Стил и др. ⁷³ обнаружили, что пероральный ацетаминофен (в дозировках от 80 до 320 мг) и обтирания ледяной водой или спиртом в воде одинаково эффективны для снижения температуры у детей.Сообщается, что обтирания прохладной водой менее эффективно для снижения температуры тела, чем обтирания ледяной водой или спиртом в воде. ⁷³ Когда парацетамол сочетался с губкой, происходило более быстрое охлаждение, чем при использовании любого другого метода по отдельности. Newman, ⁷⁴ , с другой стороны, сообщил, что обтирания теплой водой в сочетании с пероральным ацетаминофеном от 5 до 10 мг / кг не более эффективны, чем один ацетаминофен для снижения температуры у детей с лихорадкой.В проспективном обсервационном исследовании взрослых с лихорадкой, проходящих лечение в отделениях интенсивной терапии, О’Доннелл и др. ⁷¹ пришли к выводу, что, хотя спонтанная терапия гипотермией мало добавляла к действию фармакологических агентов по снижению температуры, она вызывала более широкие колебания температуры и большее количество эпизодов. переохлаждения.

Многочисленные исследователи наблюдали прямую корреляцию между уровнем лихорадки и частотой серьезных бактериальных инфекций у детей, при этом вероятность таких инфекций у детей с лихорадкой выше 40 ° C резко возрастает. ^{74 -78} Было также высказано предположение, что реакция лихорадки на жаропонижающую терапию может иметь важное диагностическое значение, поскольку снижение температуры и / или улучшение общего внешнего вида ребенка с лихорадкой указывает на то, что лихорадка не проявляется. из-за тяжелой болезни. ⁷⁹ Этот вывод, однако, не подтверждается несколькими исследованиями, сравнивающими реакцию детей на жаропонижающие средства (прежде всего парацетамол перорально) при бактериемических и небактериемических инфекциях ^{80 -85} (Таблица 2).Из 6 таких исследований, опубликованных за последние годы, только 1 ⁸⁵ обнаружили разницу в жаропонижающей способности бактериальной и небактериемической лихорадки. В этом исследовании бактериальные лихорадки значительно хуже реагировали на ацетаминофен, чем небактериемические лихорадки. Однако, в отличие от 5 других проспективных исследований, которые не показали такой разницы, это исследование было ретроспективным. Таким образом, за одним ретроспективным исключением опубликованные исследования показывают, что у детей лихорадка, вызванная серьезными инфекциями (например, бактериемией), так же чувствительна к жаропонижающей терапии, как и менее серьезные инфекции.

В нескольких исследованиях было высказано предположение, что неопластические лихорадки более чувствительны к НПВП, чем инфекционные лихорадки, и что это различие в жаропонижающей способности можно использовать для различения лихорадок инфекционного происхождения от лихорадок, вызванных раком. ^{86 -88} К сожалению, поскольку пациенты с явными инфекциями были исключены из анализа в этих исследованиях, результаты могли быть предвзятыми. Напроксен был одним из первых подобных препаратов, изученных в этом отношении. ⁸⁶ Последующие рандомизированные сравнения показали, что напроксен, индометацин и диклофенак одинаково эффективны в подавлении лихорадки, вызванной раком. ⁸⁸ На сегодняшний день не было предложено удовлетворительного объяснения того, почему НПВП могут быть более эффективными в снижении лихорадки из-за рака, чем из-за инфекции.

Соображения риска и выгоды

Одна из причин, обычно приводимых в качестве оправдания для подавления лихорадки, заключается в том, что метаболические издержки лихорадки превышают ее клинические преимущества.Фактически, метаболические и сердечно-сосудистые издержки лихорадки значительны, особенно во время фазы озноба в ответ на повышение скорости метаболизма, вызванное дрожью, опосредованную норэпинефрином периферическую вазоконстрикцию и повышение артериального кровяного давления. ²⁵ Из-за потенциальных неблагоприятных последствий этого метаболического воздействия на сердечно-сосудистую и легочную функцию, лихорадка подвергалась атаке с особой силой у пациентов с сердечно-сосудистыми и / или легочными заболеваниями. ⁷¹ Хотя жаропонижающая терапия имеет теоретические преимущества в этом отношении (если она не вызывает дрожь ⁸⁹ ), ни пагубное воздействие лихорадки, ни благотворное действие жаропонижающей терапии не были экспериментально подтверждены, даже у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями. болезни.

Внешнее охлаждение, которое широко используется у таких пациентов для подавления лихорадки, не реагирующей на жаропонижающие препараты, снижает потребление кислорода на целых 20% у пациентов с лихорадкой в ​​критическом состоянии, если дрожь предотвращается терапевтическим параличом. ⁸⁹ Если дрожь не подавляется, внешнее охлаждение вызывает повышение потребления кислорода. ⁸⁹ Возможно, более важным для пациентов с лихорадкой и основным сердечно-сосудистым заболеванием является то, что внешнее охлаждение способно вызывать спазм сосудов пораженных коронарных артерий, вызывая реакцию холодного пресса. ^{90 , 91} По этим причинам было высказано предположение, что более рациональная стратегия лечения лихорадки, не поддающейся лечению жаропонижающими препаратами, — это нагревание, а не охлаждение выбранных поверхностей кожи, тем самым снижая пороги вазоконстрикции и дрожи, продиктованные повышенным гипоталамическим потенциалом. тепловая уставка, и, таким образом, способствуя потере тепла. ⁹²

К сожалению, некоторые жаропонижающие препараты также вызывают сужение коронарных сосудов у пациентов с ишемической болезнью сердца. Friedman et al. ⁹³ наблюдали значительное повышение среднего артериального давления, сопротивления коронарных сосудов и разницы в артериовенозном кислороде миокарда после внутривенного введения индометацина (0,5 мг / кг) у таких пациентов. Среднее значение ± SEM коронарного кровотока одновременно снизилось с 181 ± 29 до 111 ± 14 мл / мин ( P <.05). Таким образом, в этом исследовании потребность миокарда в кислороде увеличивалась в связи с падением коронарного кровотока после введения индометацина. Авторы предположили, что сосудосуживающий эффект индометацина обусловлен его способностью блокировать синтез сосудорасширяющих простагландинов.

Также обычно применяется жаропонижающая терапия для повышения комфорта пациента. ⁹⁴ Общий опыт применения жаропонижающих средств, которые по большей части также являются анальгетиками, похоже, подтверждает это обоснование.Однако тщательно контролируемые исследования эффективности никогда не позволяли количественно оценить степень, в которой жаропонижающая терапия улучшает комфорт пациентов с лихорадкой. Более того, относительная стоимость такого облегчения симптомов с точки зрения токсичности лекарств и побочных эффектов жаропонижающих средств на течение болезни, вызывающей лихорадку, никогда не определялась. Важность такой информации подчеркивается сообщениями о том, что ацетаминофен продлевает время образования корки на кожных поражениях у детей с ветряной оспой ⁹⁵ и что ацетаминофен и аспирин усиливают выделение вирусов и назальные признаки и симптомы, одновременно подавляя нейтрализующий сывороточный ответ антител у взрослых при риновирусных инфекциях. ^{96 , 97} Результаты исследований на людях-добровольцах предполагают, что способность жаропонижающих средств продлевать течение инфекций риновируса и ветряной оспы может распространяться и на такие вирусы, как вирус гриппа (KIP, S. Kudaravalli, MD, SS Вассерман, MD, и PAM, неопубликованные данные, 1999 г.). Наконец, недавно сообщалось, что парацетамол продлевает паразитемию у детей, инфицированных Plasmodium falciparum , предположительно за счет снижения выработки фактора некроза опухоли и кислородных радикалов. ⁹⁸

Иногда назначают жаропонижающие средства для предотвращения фебрильных судорог у детей и предотвращения или купирования психической дисфункции, связанной с лихорадкой, у ослабленных пожилых пациентов. Beisel et al. ⁹⁹ показали, что аспирин (в комбинации с пропоксифеном) улучшает снижение умственной работы, связанное с лихорадкой, у молодых добровольцев, инфицированных вирусом москитов, даже при частичном облегчении лихорадки или других симптомов заболевания. болезнь.В свете этих наблюдений можно ожидать, что жаропонижающая терапия будет иметь положительный эффект на связанную с лихорадкой психическую дисфункцию у ослабленных пожилых пациентов. Однако исследований, призванных проверить эту гипотезу, не проводилось.

К сожалению, жаропонижающая терапия еще не доказала свою эффективность в предотвращении фебрильных судорог. ²³ Camfield et al. ¹⁰⁰ провели рандомизированное двойное слепое исследование, в котором сравнивали однократную суточную дозу фенобарбитала и жаропонижающих препаратов с плацебо и жаропонижающими средствами для предотвращения повторных фебрильных судорог после начального простого фебрильного приступа.У детей, получавших фенобарбитал и жаропонижающие средства, частота рецидивов фебрильных приступов составляла 5%, тогда как у детей, получавших плацебо и жаропонижающие средства, этот показатель составлял 25%, что позволяет предположить, что однократная суточная доза фенобарбитала более эффективна, чем консультирование родителей по поводу жаропонижающей терапии для предотвращения повторяющиеся фебрильные судороги. Более поздние исследования у детей показали, что независимо от того, вводятся ли они в умеренных дозах (10 мг / кг на дозу, 4 раза в день) ¹⁰¹ или в относительно высоких дозах (15-20 мг / кг на дозу каждые 4 часа), ^{102 Ацетаминофен} не снижает частоту повторения фебрильных припадков.

Наконец, в последнее время наблюдается значительный интерес к использованию жаропонижающих препаратов для модуляции активности пирогенных цитокинов во время бактериального сепсиса. ¹⁰³ В некоторых моделях на животных жаропонижающие препараты, которые ингибируют ЦОГ, обеспечивают защиту при введении вскоре после бактериального заражения, предположительно за счет ослабления побочных эффектов фактора некроза опухоли α и интерлейкина 1. В недавнем крупном клиническом исследовании Бернард и др. ⁵⁵ сообщили, что 48 часов внутривенной терапии ингибитором ЦОГ ибупрофеном снизили внутреннюю температуру, частоту сердечных сокращений, потребление кислорода и уровень молочной кислоты в крови, но не снизили частоту органной недостаточности или 30-дневную смертность у пациентов с сепсисом.Таким образом, несмотря на многообещающие результаты, полученные на некоторых экспериментальных моделях, жаропонижающее средство ибупрофен еще не продемонстрировало клинической ценности при лечении бактериального сепсиса.

Хотя клиницисты использовали различные формы жаропонижающей терапии с незапамятных времен, данных о пользе и относительном риске такого лечения недостаточно. Тем не менее, некоторые предварительные выводы относительно жаропонижающей терапии кажутся оправданными в свете ограниченного количества доступных данных.Ясно, например, что короткие курсы одобренных доз стандартных жаропонижающих препаратов несут низкий риск токсических эффектов. Большинство этих препаратов обладают обезболивающими, а также жаропонижающими свойствами. Следовательно, если нет других противопоказаний (например, аспирин у маленьких детей из-за риска синдрома Рея), такие препараты можно использовать для облегчения симптомов у пациентов с лихорадкой, для снижения метаболических требований лихорадки у хронически ослабленных пациентов и, возможно, для предотвращения или облегчения психической дисфункции, связанной с лихорадкой, у пожилых людей.Чтобы свести к минимуму колебания температуры, вызванные жаропонижающими средствами (и риск повторяющейся дрожи и повышенных метаболических требований), жаропонижающие агенты следует назначать пациентам с лихорадкой через регулярные промежутки времени, чтобы предотвратить резкие рецидивы лихорадки, а не по мере необходимости при температурах выше некоторого произвольного уровня. . При назначении таких лекарств врачи должны осознавать, что каждое из них несет в себе риск токсических эффектов и может продлить течение хотя бы некоторых инфекций. Следует также отметить, что нет убедительных доказательств того, что ответ на жаропонижающие препараты полезен с диагностической точки зрения для дифференциации серьезных заболеваний от самостоятельно купируемых, а также нет доказательств того, что такие препараты эффективны в подавлении фебрильных судорог, даже если их вводить в профилактических целях.

Принимая во внимание способность внешних охлаждающих средств вызывать реакцию холодового пресса, ^{89 , 91} сомнительно, следует ли когда-либо назначать эту форму жаропонижающей терапии пациентам с лихорадкой (а тем более пациентам в отделениях интенсивной терапии). единицы, которым его чаще всего назначают). Если для лечения лихорадки используется внешнее охлаждение, необходимо принять меры для предотвращения озноба из-за связанного с этим увеличения потребления кислорода. К сожалению, даже если дрожь предотвращена, нет никакой гарантии, что реакция холодного пресса будет предотвращена.Принимая во внимание способность индометацина вызывать сужение коронарных сосудов у пациентов с ишемической болезнью сердца, ⁹³ НПВП следует использовать с осторожностью, если вообще применять, для подавления лихорадки у таких пациентов.

Принята к публикации 30 июня 1999 г.

Работа поддержана Департаментом по делам ветеранов Вашингтона, округ Колумбия.

Авторы хотели бы поблагодарить доктора медицины Шелдона Э. Грейсмана за полезные советы.

Отпечатки: Филип А.Mackowiak, MD, Клинический центр медицинской помощи, Система здравоохранения штата Мэриленд по делам ветеранов, 10 N Greene St, Baltimore, MD 21201.

1. флюгер JRBotting Р.М. Механизм действия нестероидных противовоспалительных средств. Am J Med. 1998; 104 ((Suppl)) 2S- 8SGoogle ScholarCrossref 3.

Cooper KE Лихорадка и жаропонижающий: роль нервной системы . Кембридж, Mass Cambridge University Press, 1995; 100-105

4.Пирия R Sur des nouveaux produits extraits de la salicin. C R Acad Sci Paris. 1838; 6620-624Google Scholar 5. Германия H Новое образование салициловой кислоты. J Chem Soc. 1852; 5133Google Scholar6.Kolbe HLautemann E Über die Construction und Basicität der Salicylsäure. Justus Liebigs Annals Chem. 1860; 115157-206Google ScholarCrossref 7. фон Герхардт C Untersuchungen über die wasserfreien organischen Sären. Justus Leibig Annals Chem. 1853; 87149-178Google ScholarCrossref 8.Ipp MJaffe D Отношение врачей к диагностике и лечению лихорадки у детей от 3 месяцев до 2 лет. Clin Pediatr (Phila). 1993; 3266-70Google ScholarCrossref 9. Томас VRiegel Бандреа JMurray PGerhart AGocka I Национальное исследование практики ведения педиатрической лихорадки среди медсестер отделения неотложной помощи. J Emerg Nurs. 1994; 20505-510Google Scholar 10.Эскеруд Дж. Р. Эндрю MStromnes BToverud EL Аптечный персонал и лихорадка. Pharm World Sci. 1993; 15156-160Google ScholarCrossref 11.Kramer MSNiamark LLeduc Д.Г. Родительская фобия лихорадки и ее корреляты. Педиатрия. 1985; 751110–1113 Google Scholar 12.Kelly LMorin KYoung D Улучшение знаний воспитателей о контроле температуры у детей дошкольного возраста: возможно ли это? J Педиатр здравоохранения. 1996; 10167-173Google ScholarCrossref 13. IUPS Thermal Commission, Глоссарий терминов по термической физиологии, 2-е изд. . Pflugers Arch. 1987; 410567-587Google ScholarCrossref 14.Mackowiak ПАБартлетт JGBorden EC и другие. Понятия о лихорадке. Clin Infect Dis. 1997; 25119-138 Google ScholarCrossref 15. Клюгер MJKozak WConn CA и другие. Адаптивное значение лихорадки. Mackowiak PAed. Основные механизмы и лечение лихорадки 2-е изд.Филадельфия, Па Липпинкотт-Рэйвен Паблишерс, 1997; 255–266. П.А. Лихорадка: благословение или проклятие? объединяющая гипотеза. Ann Intern Med. 1994; 1201037-1040Google ScholarCrossref 18.Hirtz Д.Г. Генерализованные тонические клонические и фебрильные судороги. Pediatr Clin North Am. 1989; 36365-382 Google Scholar 19.Berg AT Фебрильные судороги и эпилепсия: вклад эпидемиологии. Paediatr Perinat Epidemiol. 1992; 6145-152Google ScholarCrossref 20.Lessell Сторрес JMKurland LT Судорожные расстройства в гуамской деревне. Arch Neurol. 1962; 737-44Google ScholarCrossref 21.Aicardi J Фебрильные судороги. Айкарди Джед. Эпилепсия у детей 2-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк Рэйвен Пресс, 1994; 253–275 Google Scholar 22.

Леннокс-Бухталь MA Фебрильные судороги: переоценка . Амстердам, Нидерланды, Elsevier Science Inc, 1973; 1-138

23, Росман Н.П. Фебрильные судороги.Mackowiak PAed. Основные механизмы и лечение лихорадки 2-е изд. Филадельфия, Па Липпинкотт-Рэйвен Паблишерс, 1997; 267–277, Google Scholar, 25. Грейсман. SE Сердечно-сосудистые изменения во время лихорадки. Mackowiak PAed. Основные механизмы и лечение лихорадки 2-е изд. Филадельфия, Pa Lippincott-Raven Publishers, 1997; 143–165. SMSpurr GBHutt Б.К.Гамильтон LH Метаболические издержки дрожи. J Appl Physiol. 1956; 8595-602Google Scholar 27.Mackowiak Папа К.И. Польза и риски жаропонижающей терапии. Ann N Y Acad Sci. 1998; 856214-223Google ScholarCrossref 29.

Grundmann MJ Исследования действия жаропонижающих веществ . [докторская диссертация]. Оксфорд, Оксфордский университет Англии, 1969;

30. Милтон ASWendlandt S Влияние на температуру тела простагландинов серий A, E и F при введении в третий желудочек кошек и кроликов, не подвергшихся анестезии. J Physiol (Лондон). 1971; 218325-336Google Scholar31.Vane JR Ингибирование синтеза простагландинов как механизм действия аспириноподобных препаратов. Nature New Biol. 1971; 231232-235Google ScholarCrossref 32.Mitchell DLaburn HCooper KEHellon RFCranston WITownsend Y Является ли простагландин E нервным медиатором фебрильной реакции? Дело против доказанной обязательной роли. Yale J Biol Med. 1986; 59159-168. Google Scholar 33.Александр SJCooper KEVeale WL Салицилат натрия: альтернативный механизм центрального жаропонижающего действия у крыс. Pflugers Arch. 1989; 413451-455Google ScholarCrossref 34.Blatteis CMSehic E Простагландин E2: предполагаемый медиатор лихорадки. Mackowiak PAed. Основные механизмы и лечение лихорадки 2-е изд. Филадельфия, Па Липпинкотт-Рэйвен Паблишерс, 1997; 117–145 Google Scholar 35.Vane JRBakhle YSBotting RM Циклооксигеназы 1 и 2. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1998; 3897-120Google ScholarCrossref 36.Vane JRBotting RM Новые сведения о механизме действия противовоспалительных препаратов. Inflamm Res. 1995; 441-10Google ScholarCrossref 37.Цветок RJVane JR Подавление простагландин синтетазы в головном мозге объясняет жаропонижающее действие парацетамола (4-ацетамидофенола). Природа. 1972; 240410-411Google ScholarCrossref 38.Insel PA Обезболивающие, жаропонижающие и противовоспалительные средства и препараты, применяемые при лечении подагры.Суровый мужчина JGLimbird LEeds «Фармакологические основы терапии» Гудмана и Гилмана 9-е изд. New York, NY McGraw-Hill Co, 1996; 617-657Google Scholar39.Carabaza ACabre FRotllan E и другие. Стереоселективное ингибирование индуцируемой циклооксигеназы хиральными нестероидными противовоспалительными препаратами. J Clin Pharmacol. 1996; 36505-512Google ScholarCrossref 40.Evans AM Фармакодинамика и фармакокинетика профенов: энантиоселективность, клиническое значение и специальная ссылка на S (+) — ибупрофен. J Clin Pharmacol. 1996; 36 ((Suppl)) 7–15 с. Google Scholar, 41. Келли. MTWalson PDEdge JHCox SMortensen ME Фармакокинетика и фармакодинамика изомеров ибупрофена и ацетаминофена у детей с лихорадкой. Clin Pharmacol Ther. 1992; 52181-189Google ScholarCrossref 42.Spinos Г.А.Блоеш Д.Келлер Узиммерли WCammisuli S Предварительная обработка ибупрофеном увеличивает циркулирующий фактор некроза опухоли-α, интерлейкин-6 и эластазу во время острой эндотоксинемии. J Infect Dis. 1991; 16389-95Google ScholarCrossref 43.Nahata MCPowell Д.А.Дуррелл DEMiller МАГупта N Эффективность ибупрофена у детей с лихорадкой. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 1992; 3094-96Google Scholar44.Autret EBreart GJonville APCourcier SLassale CGoehrs JM Сравнительная эффективность и переносимость сиропа ибупрофена у детей с гипертермией, связанной с инфекционными заболеваниями и леченных антибиотиками. Eur J Clin Pharamcol. 1994; 46197-201Google Scholar 45. Уолсон PDGalletta GBraden NJАлександр L Ибупрофен, парацетамол и плацебо для лечения детей с лихорадкой. Clin Pharmacol Ther. 1989; 469-17Google ScholarCrossref 46. Wilson JTBrown RDKearns GL и другие. Одноразовое плацебо-контролируемое сравнительное исследование жаропонижающего действия ибупрофена и ацетаминофена у детей. J Pediatr. 1991; 119803-811Google ScholarCrossref 47.Макинтайр JHull D Сравнение эффективности и переносимости ибупрофена и парацетамола при лихорадке. Arch Dis Child. 1996; 74164-167Google ScholarCrossref 48. Kauffman RESawyer Л.А.Шейнбаум ML Жаропонижающее действие ибупрофена по сравнению с ацетаминофеном. AJDC. , 1992; 146622-625, Google Scholar, 49. Уолсон. PDGalletta ГХомило FBraden NJSawyer Л.А.Шейнбаум ML Сравнение многодозовой терапии ибупрофеном и ацетаминофеном у детей с лихорадкой. AJDC. 1992; 146626-632Google Scholar 50.Marriott SCStephenson TJHull DPownall RSmith CMButler A Исследование диапазона доз суспензии ибупрофена в качестве жаропонижающего средства. Arch Dis Child. 1991; 661037-1041Google ScholarCrossref 51. Ван Эш Аван Стеннзель-Молл HASteyerberg EWOffringa MHabbema JDFDerksen-Lubsen G Антипретическая эффективность ибупрофена и ацетаминофена у детей с фебрильными судорогами. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995; 149632-637Google ScholarCrossref 52.Lecomte JMonti Т.Почобрадский MG Жаропонижающие эффекты нимесулида в педиатрической практике: двойное слепое исследование. Curr Med Res Opin. 1991; 12296-303Google ScholarCrossref 53.D’Apuzzo VMonti T Пилотное исследование жаропонижающей и обезболивающей активности детских суппозиториев нимесулида. Drugs Exp Clin Res. , 1992; 1863-68. Google Scholar, 54. Мичи. HRManouge KRSpriggs DR и другие.Обнаружение циркулирующего фактора некроза опухоли после введения эндотоксина. N Engl J Med. 1988; 3181481–1486Google ScholarCrossref 55.Bernard GRWheller APRussell JA и другие. Влияние ибупрофена на физиологию и выживаемость пациентов с сепсисом. N Engl J Med. 1997; 336912-918Google ScholarCrossref 56.Vargas RManeatis TBynum Л.Петерсон CMcMahon FG Оценка жаропонижающего действия кеторолака, ацетаминофена и плацебо при лихорадке, вызванной эндотоксинами. J Clin Pharmacol. 1994; 34848-853Google ScholarCrossref 57.Reiner MMassera EMagni E Нимесулид в лечении лихорадки: двойное слепое перекрестное клиническое испытание. J Int Med Res. 1984; 12102-107 Google Scholar 58. Куньетти EMonti MVigano А и другие. Нимесулид в лечении гиперпирексии у пожилых людей: двойное слепое сравнение с парацетамолом. Arzneimittelforschung. 1993; 43160-162Google Scholar 59.Райнер MCereghetti Шаузерманн MMonti T Жаропонижающая активность суппозиториев нимесулида: двойной слепой по сравнению с диклофенаком и плацебо. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 1985; 23673-677Google Scholar 60.Hurwitz ESBarrett MJBregman D и другие. Исследование службы общественного здравоохранения по синдрому Рейе и лекарствам: отчет о пилотной фазе. N Engl J Med. 1985; 313849-857Google ScholarCrossref 61. Hurwitz ESMarret MJBregman D и другие.Исследование общественного здравоохранения синдрома Рейе и лекарств: отчет основного исследования. JAMA. 1987; 2571905-1911Google ScholarCrossref 62. Rahwan GLRahwan Р.Г. Аспирин и синдром Рея: изменение привычек прописывания медикаментов. Препарат Intell Clin Pharm. 1986; 20143-145Google Scholar63 Брукс P Использование и преимущества нестероидных противовоспалительных средств. Am J Med. 1998; 104 ((Suppl 3A)) 9S- 13SGoogle ScholarCrossref 64.Габриэль SEJaakkimainen LBombardier C Риск серьезных желудочно-кишечных осложнений, связанных с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов: метаанализ. Ann Intern Med. 1991; 115787-796Google ScholarCrossref 66. Грэм DYSmith JLSpjut HJTorres E Желудочная адаптация: исследования на людях при непрерывном приеме аспирина. Гастроэнтерология. 1988; 95327-333Google Scholar 67.Lesko С.М.Митчелл AA Оценка безопасности педиатрического ибупрофена: рандомизированное клиническое исследование, проведенное практикующим врачом. JAMA. 1995; 273929-933Google ScholarCrossref 68.Schiodt FVRochling FACasey DLLee WM Отравление ацетаминофеном в городской районной больнице. N Engl J Med. 1997; 3371112-11117Google ScholarCrossref 69.Whitcomb DCBlock GD Связь гепатотоксичности парацетамола с голоданием и употреблением алкоголя. JAMA. 1994; 2721845-1850Google ScholarCrossref 70.Oldach DWRichard RBorza ENBenitez Р.М. «Загадочная смерть.» N Engl J Med. 1998; 3381764-1769Google ScholarCrossref 71.O’Donnell Джаксельрод П.Фишер CLorber B Использование и эффективность одеял для переохлаждения пациентов с лихорадкой в ​​отделении интенсивной терапии. Clin Infect Dis. 1997; 241208-1213Google ScholarCrossref 72. Венцель CWerner J Физические и фармакологические контрмеры. Eur J Appl Physiol. 1988; 5781-88Google ScholarCrossref 73.Steele RWТанака PTLara RPBass JW Оценка использования губок и пероральной жаропонижающей терапии для снижения температуры. J Pediatr. 1970; 77824-829Google ScholarCrossref 74.Newman J Оценка использования губок для снижения температуры тела у детей с лихорадкой. CMAJ. 1985; 132641-642Google Scholar 75.McCarthy PLGrundy GWSpiesel SZDolan Т.Ф. Бактериемия у детей: амбулаторный клинический обзор. Педиатрия. 1976; 57861-868Google Scholar76.McGowan JEBratton Л.Кляйн JOFinland M Бактериемия у детей с лихорадкой, наблюдаемых в детской поликлинике. N Engl J Med. 1973; 2881309-1312Google ScholarCrossref 77.Teele DWPelton SIGrant MJ и другие. Бактериемия у детей с лихорадкой в ​​возрасте до 2 лет: результаты посевов крови 600 последовательных детей с лихорадкой, осмотренных в стационаре. J Pediatr. 1975; 87227-230Google ScholarCrossref 78.Bonadio WARomine К.Гюро J Связь степени лихорадки с частотой серьезных бактериальных инфекций у новорожденных. J Pediatr. 1990; 116733-735Google ScholarCrossref 79.McCarthy П.Л. Лихорадка у младенцев и детей. Mackowiak PAed. Основные механизмы и лечение лихорадки 2-е изд. Филадельфия, Pa Lippincott-Raven Publishers, 1997; 351–362 Google Scholar 80.Toney SBHenretig FFleisher грамм и другие. Температурный ответ на жаропонижающую терапию у детей: связь с скрытой бактериемией. Am J Emerg Med. 1985; 3190–192Google ScholarCrossref 81.Baker МДФосарелли PDCarpenter РО Детская лихорадка: корреляция диагноза с температурной реакцией на ацетаминофен. Педиатрия. 1987; 80315-318 Google Scholar 82. Ямамото LTWigder HNFligner Ди-джей и другие. Связь бактериемии с жаропонижающей терапией у детей с лихорадкой. Скорая помощь педиатру. 1987; 3223-227Google ScholarCrossref 83.Weisse MEMiller GBrien JH Реакция лихорадки на ацетаминофен при вирусных и бактериальных инфекциях. Pediatr Infect Dis J. 1987; 61091-1094Google Scholar Crossref 84.Baker RCTiller TBausher JC и другие.Тяжесть заболевания коррелировала со снижением температуры у младенцев с лихорадкой. Педиатрия. 1989; 831016-1019Google Scholar 85. Мазур LJJones TMKozinetz CA Температурная реакция на ацетаминофен и риск скрытой бактериемии: исследование случай-контроль. J Pediatr. 1989; 115888-891Google ScholarCrossref 86. Chang JCGross HM Полезность напроксена в дифференциальной диагностике лихорадки неустановленного происхождения у онкологических больных. Am J Med. 1984; 76597-603Google ScholarCrossref 87.Chang JC NSAID test для различения инфекционной и неопластической лихорадки у онкологических больных. Postgrad Med. 1988; 8471-72Google Scholar 88.Tsavaris NZinelis AKarabelis А и другие. Рандомизированное испытание эффекта трех нестероидных противовоспалительных средств на уменьшение лихорадки, вызванной раком. J Intern Med. 1990; 228451-455Google ScholarCrossref 89. Manthores CAHall JBOlson D и другие.Влияние охлаждения на потребление кислорода у пациентов с лихорадкой в ​​критическом состоянии. Am J Respir Crit Care Med. 1995; 15110-14Google ScholarCrossref 90.Raizner А.Е. Шахин РАИшимори Т и другие. Провокация спазма коронарной артерии холодовой прессорной пробой: гемодинамические, артериографические и количественные артериографические наблюдения. Тираж. 1980; 62925-932Google ScholarCrossref 91.Nobel EGGang ПГордон JB и другие. Расширение нормальных и сужение атеросклеротических коронарных артерий, вызванное холодным прессорным тестом. Тираж. 1987; 7743-52Google ScholarCrossref 92.Lenhardt RKurz А.С.есслер Д.И. Терморегуляция и гипертермия. Acta Anaesthesiol Scand Suppl. 1996; 10934-38Google Scholar93.Friedman PLКоричневый EJ Младший Гюнтер S и другие. Коронарный сосудосуживающий эффект индометацина у пациентов с ишемической болезнью сердца. N Engl J Med. 1981; 3051171-1175Google ScholarCrossref 94.Isaacs Снаксельрод PILorber B Назначение жаропонижающих в университетской больнице. Am J Med. 1990; 8831-35Google ScholarCrossref 95.Dorna TFDeAngelis CBaumgardner РА и другие. Ацетаминофен: от ветряной оспы больше вреда, чем пользы? J Pediatr. 1989; 1141045-1048Google ScholarCrossref 96.Stanley ЭДДжексон GGPanusarn C и другие. Увеличение выделения вируса при лечении риновирусной инфекции аспирином. JAMA. 1975; 2311248-1251Google ScholarCrossref 97. Грэм MHBurrell CJDouglas RM и другие.Неблагоприятные эффекты аспирина, ацетаминофена и ибупрофена на иммунную функцию, выделение вируса и клинический статус у добровольцев, инфицированных риновирусом. J Infect Dis. 1990; 1621277-1282Google ScholarCrossref 98.Brandts CHNdjavé MGraninger В. Кремснер PG Влияние парацетамола на время выведения паразитов при малярии Plasmodium falciparum . Ланцет. 1997; 350704-709Google ScholarCrossref 99.Beisel WRMorgan BB JrBartelloni Пижама и другие.Симптоматическая терапия при вирусных заболеваниях. Контролируемое исследование влияния на производительность труда. JAMA. 1974; 228581-584Google ScholarCrossref 100.Camfield PRCamfield CSShapiro SH и другие. Первый фебрильный приступ: инструкция по применению жаропонижающих средств плюс фенобарбитал или плацебо для предотвращения рецидива. J Pediatr. 1980; 9716-21Google ScholarCrossref 101.Uhari MRantala HVainionpää L и другие. Влияние парацетамола и низких интервальных доз диазепама на предотвращение рецидивов фебрильных судорог. J Pediatr. 1995; 126991-995Google ScholarCrossref 102.Schnaiderman DLahat ЭШифер Т и другие. Жаропонижающая эффективность ацетаминофена при фебрильных судорогах: текущая профилактика по сравнению с эпизодическим использованием. Eur J Pediatr. 1993; 152747-749Google ScholarCrossref

Сравнение жаропонижающих эффектов в собственных данных из мобильного приложения: жаропонижающие препараты у педиатрических пациентов

Мобильное медицинское приложение, fevercoach

FeverCoach — это мобильное медицинское приложение, предназначенное для родителей с детьми, у которых проявляются различные симптомы, включая лихорадку.Приложение предоставляет родителям рекомендации по оценке состояния ребенка и особенно полезно для родителей, которые не могут пойти в больницу. Это приложение позволяет родителям эффективно и точно контролировать симптомы лихорадки. Приложение в основном предлагает следующие функции: хранение данных о температуре тела каждого ребенка, рекомендации по применению жаропонижающих средств и общую информацию о педиатрическом здоровье. Подробные пояснения к приложению и способу хранения данных, а также скриншоты приложения приведены в Приложении 1.

Приложение было выпущено более 2 лет назад и продолжает накапливать данные. С июля 2015 года по июнь 2017 года было накоплено примерно 4,4 миллиона записей о температуре тела и примерно 1,6 миллиона записей о лечении жаропонижающими средствами. Мы считаем, что этот набор данных может быть очень ценным для использования в различных услугах или исследованиях.

Данные и исследуемая популяция

Для этого исследования мы в основном извлекали данные двух типов из базы данных FeverCoach: данные измерения температуры тела и записи о лечении жаропонижающими средствами.Чтобы гарантировать достоверность анализа, мы отфильтровали записи по различным условиям.

Записи измерения температуры тела

Родители вводят три значения (температуру тела, время измерения температуры тела в минутах и ​​информацию о вакцинации) после измерения температуры тела своего ребенка, которая записывалась с точностью до первого десятичного знака. Также вводится информация о том, была ли вакцина ребенку в течение последних 48 часов, поскольку вакцинация может значительно повлиять на температуру тела.Каждое измерение хранится в базе данных FeverCoach с переменными идентификатора с отметкой времени, которые различают каждого ребенка. В наборе данных было зарегистрировано 4 424 820 измерений температуры тела.

Записи о лечении жаропонижающими

Родители вводят пять значений (метод введения, тип жаропонижающего, название продукта, дозировка и время лечения) после приема жаропонижающего средства своему ребенку. У родителей было четыре метода приема на выбор (зелья, порошок, таблетки и суппозитории) и три типа жаропонижающих (AA, IBU и DEX).Родители также могли ввести название препарата. Дозы лечения вводились в миллилитрах или миллиграммах, а время лечения вводилось в минутах. Точно так же каждая запись о лечении хранилась с переменными-идентификаторами, которые различают каждого потомка, и отметкой времени. В наборе данных было 1 630 707 записей о лечении жаропонижающими средствами.

Популяция исследования

Поскольку наши результаты были получены на основе данных самооценки, особенно важно было отфильтровать неадекватные записи в базе данных.Наша блок-схема включения и исключения представлена ​​на рис. 2. Мы исключили записи с неполными данными о возрасте или весе. Считалось, что дети старше 12 лет или младше 6 месяцев и с массой тела> 40 кг или <5 кг потенциально подрывают достоверность наших анализов, и были исключены. Шесть месяцев было выбрано в качестве минимального возраста, поскольку детям младше 6 месяцев запрещается назначать IBU и DEX. Верхний предел возраста 12 лет был выбран, потому что детям старше 12 лет вводится доза для взрослых.По крайней мере 99% 6-месячных детей весили не менее 5 кг, а лучшие 50% 12-летних детей весили не менее 40 кг.

Рисунок 2

Блок-схема включения и исключения.

Кроме того, неверное назначение жаропонижающих средств было исключено из нашего анализа. Все измерения температуры тела, не записанные в течение 6 часов после жаропонижающего лечения, были признаны недостаточными и поэтому были исключены. Кроме того, мы исключили любые записи о жаропонижающих средствах, которые не принимались перорально, и о тех, где пациенты получали дополнительное лечение в течение 6 часов.Мы сосредоточились на пероральных лекарствах, потому что дети редко принимают IBU и DEX другими путями. Также были исключены записи о более чем одном приеме жаропонижающих средств в течение 6 часов (чередование приема жаропонижающих или записи одного и того же приема лекарства). В частности, из 97 269 записей, исключенных из-за более чем одного приема жаропонижающих средств за 6 часов, 35 926 получали АА дважды, 23 128 IBU дважды, 29 047 DEX дважды, 3468 AA и IBU, 3007 IBU и DEX, 2590 DEX и AA и 103 были вводили все три агента (AA, IBU и DEX).Наконец, мы также исключили данные о температуре тела, измеренной в течение 5 минут после приема жаропонижающих средств, и о температурах ниже 38,0 ° C, поскольку жаропонижающие средства можно назначать только тогда, когда пациент лихорадит.

После нашего исключения было проанализировано 217 962 из 1 630 707 записей о лечении жаропонижающими средствами, включая 82 133, 60 770 и 75 059 записей о лечении AA, IBU и DEX, соответственно.

Этические соображения

Все данные были анонимными во время хранения.Кроме того, Совет по институциональной проверке системы здравоохранения (IRB) Университета Йонсей, Сеул, Корея, предоставил официальное этическое одобрение этого исследования (номер утверждения IRB 4-2017-1074), который отказался от необходимости получать информированное согласие как часть утверждения исследования. Следовательно, анализ данных проводился без согласия участников.

Переменные

Основной независимой переменной для нашего анализа был тип жаропонижающего, который был разделен на три группы: AA, IBU и DEX.Хорошо известно, что возраст, вес и пол ребенка влияют на эффекты снижения температуры и поэтому также были включены в анализ.

Мы включили температуру тела в качестве зависимой переменной с шестью временными интервалами: 0–1, 1–2, 2–3, 3–4, 4–5 и 5–6 часов. Предыдущие исследования фиксировали временной интервал между жаропонижающим лечением и измерением температуры тела. Однако, поскольку наши данные были записаны пользователем, интервалы времени между жаропонижающим лечением и измерением температуры тела были случайными.Поэтому мы разделили измерения температуры тела после жаропонижающего лечения на 1-часовой интервал. Для одной записи о жаропонижающем лечении, если несколько измерений температуры тела были записаны в одном и том же часовом интервале, для этого временного интервала рассчитывалось среднее значение этих записей. Для одной записи о жаропонижающем лечении, если записи не существовали в одном временном интервале, поле данных для этого временного интервала оставалось пустым. Следовательно, в анализ этого временного интервала были включены только записи с хотя бы одним наблюдением за 1-часовой интервал времени.

Статистический анализ

Сначала мы изучили общие характеристики жаропонижающих записей. Тест Стьюдента t был проведен для анализа различий в популяциях между группами жаропонижающих препаратов. Для данных трех групп жаропонижающих средств (AA, IBU, DEX) рассчитывались средние значения и стандартные отклонения температуры тела по временным интервалам. Односторонний дисперсионный анализ ANOVA и апостериорный тест были выполнены для сравнения средней температуры тела в трех группах жаропонижающих.Поскольку размер данных был достаточно большим, мы выбрали ANOVA для анализа, который также позволил вычислить размер эффекта в градусах Цельсия, который легко интерпретировать как исследователям, так и клиницистам. Изменения температуры во времени анализировались как категориальные переменные. Затем мы выполнили многомерный линейный регрессионный анализ, чтобы изучить взаимосвязь между типом жаропонижающего средства и другими независимыми переменными после стратификации температуры тела по временным интервалам. Доза не была включена в модель, поскольку оптимальная доза различалась в зависимости от типа жаропонижающего, что затрудняло попарное сравнение двух препаратов.Вместо этого в анализ включались только те записи, которые соответствовали оптимальной дозе. Наконец, данные были сгруппированы по возрасту и начальной температуре тела. Размеры эффекта для переменных также рассчитывались с использованием коэффициентов линейной регрессии. Группа AA использовалась в качестве эталона в наших моделях. Мы определили, что значения P <0,05 указывают на статистическую значимость. Все статистические анализы были выполнены с использованием статистического программного обеспечения R (Foundation for Statistical Computing, Вена, Австрия), бесплатного программного обеспечения для статистических вычислений и графического представления.

Жаропонижающее средство — обзор

Фармакологические средства

Жаропонижающие препараты можно разделить на три основные категории в зависимости от механизмов их действия. К ним относятся кортикостероиды, аспирин и другие НПВП и парацетамол. Каждый оказывает свое влияние на разные точки пути фебрильной реакции.

Хотя обычно не используются для жаропонижающих средств, кортикостероиды подавляют лихорадку посредством прямых и косвенных механизмов. Они блокируют транскрипцию пирогенных цитокинов и индуцибельных ЦОГ посредством взаимодействий с участием рецептора глюкокортикоидов. ^{299 300} Они подавляют синтез цитокиновых рецепторов и, индуцируя липокортин 1, вторично ингибируют активность фосфолипазы A ₂ , критического фермента в пути синтеза простагландинов, что приводит к подавлению лихорадки. ³⁰⁰

Ацетаминофен, аспирин и другие НПВП ингибируют ЦОГ-опосредованный синтез воспалительных тромбоксанов и простагландинов из арахидоновой кислоты. Циклооксигеназа имеет несколько различных изоформ, из которых ЦОГ-1 и ЦОГ-2 изучены лучше всего.Первый долгое время считался конститутивно экспрессируемым клеточным ферментом, участвующим в различных функциях домашнего хозяйства, тогда как последний рекламировался как индуцибельный фермент, ответственный за опосредованную гипоталамусом лихорадку и продуцируемый как часть воспалительного процесса различными клеточными линиями, включая макрофаги, синовиоциты, и эндотелиальные клетки. Однако эта дихотомическая концепция конститутивного ЦОГ-1 и индуцибельного провоспалительного ЦОГ-2 оказалась слишком упрощенной. Некоторые клетки не только конститутивно экспрессируют ЦОГ-2, но также было показано, что при определенных условиях ЦОГ-2 способствует заживлению повреждений слизистой оболочки и разрешению воспаления. ³⁰¹

Считается, что отличительное сродство различных категорий жаропонижающих препаратов к различным вариантам ЦОГ определяет их относительную жаропонижающую и обезболивающую активность. НПВП являются ингибиторами ЦОГ-1 и ЦОГ-2, и в зависимости от конкретного препарата они преимущественно избирательны по ЦОГ-1 (низкие дозы аспирина и кеторолака), преимущественно избирательны по ЦОГ-2 (рофекоксиб, люмиракоксиб) или обладают смешанной активностью. (ибупрофен, напроксен натрия, высокие дозы аспирина). ³⁰² Только аспирин необратимо ингибирует ЦОГ посредством ацетилирования в активном центре фермента.Другие НПВП и парацетамол обратимо ингибируют ЦОГ. ³⁰³ Ацетаминофен традиционно считается слабым ингибитором ЦОГ-1 и ЦОГ-2. С открытием ЦОГ-3, ³⁰⁴ , близкого родственника ЦОГ-1, считалось, что механизм жаропонижающего действия ацетаминофена также был раскрыт. Однако оказалось, что эти ферменты значительно различаются у разных видов млекопитающих ^{302 305 306} и что ацетаминофен у людей не снижает лихорадку через ЦОГ-3. ³⁰⁵ Совсем недавно одно исследование показало, что ацетаминофен является мощным ингибитором ЦОГ-2 у людей, что усложняет предыдущие исследования. ³⁰⁷ Хотя жаропонижающая активность НПВП за счет ингибирования ЦОГ-2 соответствует современным моделям генерации лихорадки (см. Рис. 55-4), наше текущее понимание жаропонижающей активности ацетаминофена ограничено. Исследования показали, что аспирин и НПВП также обладают ЦОГ-независимым жаропонижающим действием. Аспирин индуцирует цитохром P-450, который может усиливать его жаропонижающий эффект, сдвигая метаболизм арахидоновой кислоты в сторону опосредованного цитохромом P-450 производства жаропонижающих эпоксиейкозаноидов.Кроме того, ацетилирование ЦОГ-2 аспирином увеличивает выработку 15R-гидроксиэйкозатетраеновой кислоты, которую нейтрофилы используют для образования липоксинов, запускаемых аспирином. Эти липоксины обладают сильной противовоспалительной активностью, независимой от аспирина. Было показано, что белки теплового шока снижают транскрипцию IL-1β in vitro, а терапевтические дозы аспирина и некоторых НПВП повышают концентрацию фактора теплового шока 1 in vitro. Эти же препараты также снижают активность ядерного фактора активатора транскрипции каппа B (NF-κB), ³⁰³ , который участвует в транскрипции пирогенных цитокинов, молекул адгезии, индуцибельной синтазы оксида азота и ЦОГ-2 в определенных клеточных линиях.Производство аденозина, противовоспалительного медиатора, продуцируемого лейкоцитами, усиливается аспирином и НПВП. Клинические последствия этих альтернативных жаропонижающих путей еще предстоит определить.

Какие лекарства из класса жаропонижающих средств используются при лечении ветряной оспы у детей?

Холл С., Мопин Т., Сьюард Дж., Джумаан А.О., Петерсон С., Голдман Г. и др. Вторая инфекция ветряной оспы: они более распространены, чем считалось ранее? Педиатрия .2002 июн.109 (6): 1068-73. [Медлайн].

Рокли П.Ф., Тайринг СК. Патофизиология и клинические проявления инфекций, вызванных вирусом ветряной оспы. Инт Дж Дерматол . 1994, апрель, 33 (4): 227-32. [Медлайн].

Дауэлл С.Ф., Брези Дж.С. Тяжелая форма ветряной оспы, связанная с приемом стероидов. Педиатрия . 1993 августа 92 (2): 223-8. [Медлайн].

Дэвис М.М., Патель М.С., Гебремариам А. Снижение количества госпитализаций, связанных с ветряной оспой, и расходов на детей и взрослых после внедрения вакцины против ветряной оспы в США. Педиатрия . 2004 сентябрь 114 (3): 786-92. [Медлайн].

[Рекомендации] Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии. Профилактика ветряной оспы: рекомендации по применению вакцины против ветряной оспы у детей, включая рекомендацию по плановой двухдозовой иммунизации против ветряной оспы. Педиатрия . 2007. 120: 221-231. [Медлайн]. [Полный текст].

Чжоу Ф., Харпаз Р., Джумаан А.О. и др. Влияние вакцинации против ветряной оспы на обращение за медицинской помощью. JAMA . 17 августа 2005 г. 294 (7): 797-802. [Медлайн]. [Полный текст].

HQ Nguyen, Jumaan AO, Seward JF. Снижение смертности от ветряной оспы после внедрения вакцинации против ветряной оспы в США. N Engl J Med . 2005 г. 3 февраля. 352 (5): 450-8. [Медлайн].

Seward JF, Watson BM, Peterson CL, Mascola L, Pelosi JW, Zhang JX и др. Болезнь ветряной оспы после внедрения вакцины против ветряной оспы в США, 1995-2000 гг. JAMA . 2002 6 февраля. 287 (5): 606-11. [Медлайн].

Шах СС, Вуд С.М., Луан Х, Ратнер А.Дж. Снижение количества амбулаторных посещений и госпитализаций по поводу ветряной оспы в США после плановой иммунизации против ветряной оспы. Pediatr Infect Dis J . 2010 марта 29 (3): 199-204. [Медлайн]. [Полный текст].

Охват вакцинацией детей в возрасте 19–35 месяцев на национальном, государственном и местном уровнях — США, 2006 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep .2007 31 августа. 56 (34): 880-5. [Медлайн].

Buchholz U, Moolenaar R, Peterson C, Mascola L. Вспышки ветряной оспы после лицензирования вакцины: должны ли они сделать вас цыпленком ?. Педиатрия . 1999 сентябрь 104 (3, часть 1): 561-3. [Медлайн]. [Полный текст].

Галил К., Ли Б., Стрин Т. и др. Вспышка ветряной оспы в детском саду, несмотря на вакцинацию. N Engl J Med . 2002 12 декабря. 347 (24): 1909-15. [Медлайн]. [Полный текст].

Сьюард Дж. Ф., Чжан Дж. Х, Мопин Т. Дж., Маскола Л., Джумаан АО.Контагиозность ветряной оспы в вакцинированных случаях: исследование домашних контактов. JAMA . 2004 г. 11 августа. 292 (6): 704-8. [Медлайн].

Ozaki T, Nagai H, Kimura T, Ichikawa T., Suzuki S, Kito H и др. Возрастное распределение нейтрализующих антител против вируса ветряной оспы у здоровых лиц. Бикен Дж. . 1980 23 марта (1): 9-14. [Медлайн].

Кувабунпат Д., Хоффман Дж., Адлер Р. Ветряная оспа, осложненная стрептококковым сепсисом и остеонекрозом группы А. Педиатрия . 1999 окт.104 (4, часть 1): 967-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Перелла Д., Фикс А.Г., Джумаан А., Робинсон Д., Гарджулло П., Плетчер Дж. И др. Валидность зарегистрированного анамнеза ветряной оспы как маркера иммунитета к вирусу ветряной оспы среди невакцинированных детей, подростков и молодых людей в поствакцинальную эру лицензирования. Педиатрия . 2009 Май. 123 (5): e820-8. [Медлайн].

Cowan MR, Primm PA, Scott SM, Abramo TJ, Wiebe RA.Тяжелые бета-гемолитические стрептококковые инфекции группы А, осложняющие ветряную оспу. Энн Эмерг Мед . 1994 23 апреля (4): 818-22. [Медлайн].

Доктор А, Харпер МБ, Флейшер ГР. Бета-гемолитическая стрептококковая бактериемия группы А: исторический обзор, изменение заболеваемости и недавняя связь с ветряной оспой. Педиатрия . 1995 сентябрь 96 (3, часть 1): 428-33. [Медлайн].

Леско С.М., О’Брайен К.Л., Шварц Б., Везина Р., Митчелл А.А.Инвазивная стрептококковая инфекция группы А и использование нестероидных противовоспалительных препаратов среди детей с первичной ветряной оспой. Педиатрия . 2001 Май. 107 (5): 1108-15. [Медлайн].

Tappeiner C, Aebi C, Garweg JG. Ретинит и неврит зрительного нерва у ребенка с ветряной оспой: описание случая и обзор литературы. Pediatr Infect Dis J . 2010 29 декабря (12): 1150-2. [Медлайн].

Мацукура Х, Мураками М, Сакаки Х, Митани Т., Шимура С.Гломерулонефрит ветряной оспы, предшествующий поражению кожи. Клин Нефрол . 2009 август 72 (2): 161-2. [Медлайн].

Ветряная оспа при беременности. Руководство RCOG Green-top № 13. Доступно по адресу https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg_13.pdf. Дата обращения: 11 мая 2015 г.

Пересмотренное руководство Barclay L. по ветряной оспе у беременных. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/838532. Доступ: 11 мая 2015 г.

Пастушак А.Л., Леви М., Шик Б. и др. Исход после заражения матери ветряной оспой в первые 20 недель беременности. N Engl J Med . 1994 31 марта, 330 (13): 901-5. [Медлайн]. [Полный текст].

Деррик К.В. Младший, лорд Л. Внутриутробные инфекции ветряной оспы. South Med J . 1998 ноябрь 91 (11): 1064-6. [Медлайн].

Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии: использование перорального ацикловира у здоровых детей с ветряной оспой. Педиатрия . 1993 г., 91 (3): 674-6. [Медлайн].

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Обновленные рекомендации по использованию VariZIG — США, 2013 г. Доступно по адресу http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6228a4.htm?s_cid=mm6228a4_w. Доступ: 23 июля 2013 г.

[Рекомендации] Марин М., Мейснер Х.С., Сьюард Дж. Ф. Профилактика ветряной оспы в США: обзор успехов и проблем. Педиатрия .2008 сентябрь 122 (3): e744-51. [Медлайн]. [Полный текст].

Pinquier D, Gagneur A, Balu L, et al. Распространенность антител к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая у французских младенцев в возрасте до 15 месяцев. Clin Vaccine Immunol . 2009 16 (4): 484-7. [Медлайн]. [Полный текст].

[Руководство] Обновление: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP) относительно введения комбинированной вакцины MMRV. MMWR Morb Mortal Wkly Rep .2008 14 марта. 57 (10): 258-60. [Медлайн].

[Рекомендации] Марин М., Гурис Д., Чавес С.С., Шмид С., Сьюард Дж. Ф. Профилактика ветряной оспы: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep . 2007, 22 июня. 56: 1-40. [Медлайн].

Su JR, Leroy Z, Lewis PW, Haber P, Marin M, Leung J и др. Безопасность второй дозы одноантигенной вакцины против ветряной оспы. Педиатрия . 2017 г., 139 (3): [Medline].

Lee LE, Ho H, Lorber E, et al. Эпидемиология ветряной оспы в эпоху вакцинации и эффективность вакцины среди населения государственных начальных школ, 2002-2007 гг. Педиатрия . 2008 июнь 121 (6): e1548-54. [Медлайн]. [Полный текст].

Verstraeten T, Jumaan AO, Mullooly JP, et al. Ретроспективное когортное исследование связи неэффективности вакцины против ветряной оспы с астмой, применением стероидов, возрастом вакцинации и вакцинацией против кори, эпидемического паротита и краснухи. Педиатрия . 2003 августа 112 (2): e98-103. [Медлайн]. [Полный текст].

Чавес С.С., Гаргиулло П., Чжан Дж. Х и др. Потеря вакцино-индуцированного иммунитета к ветряной оспе со временем. N Engl J Med . 2007 15 марта. 356 (11): 1121-9. [Медлайн].

Arbeter AM, Granowetter L, Starr SE и др. Иммунизация детей с острым лимфобластным лейкозом живой аттенуированной вакциной против ветряной оспы без полного прекращения химиотерапии. Педиатрия .1990 Март 85 (3): 338-44. [Медлайн].

Куиан Р. Дж., Протасио П. А., Далл’орсо В. П. и др. [Вспышка ветряной оспы в деревне в Уругвае]. Ред. Chilena Infectol . 2010, 27 февраля (1): 47-51. [Медлайн]. [Полный текст].

Watson B, Seward J, Yang A, Witte P, Lutz J, Chan C. Постконтактная эффективность вакцины против ветряной оспы. Педиатрия . 2000 Январь 105 (1 Пет 1): 84-8. [Медлайн].

Klein NP, Fireman B, Yih WK, et al.Комбинированная вакцина против кори, паротита, краснухи и ветряной оспы и риск фебрильных судорог. Педиатрия . 2010 июл. 126 (1): e1-8. [Медлайн].

Hviid A. Комбинированная вакцина против кори, паротита, краснухи и ветряной оспы увеличивает риск фебрильных судорог. J Педиатр . 2011 Январь 158 (1): 170. [Медлайн].

[Рекомендации] Марин М., Бродер К.Р., Темте Дж.Л., Снайдер Д.Е., Сьюард Дж. Ф. Использование комбинированной вакцины против кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Recomm Rep . 2010 7 мая. 59: 1–12. [Медлайн].

Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии. Заявление о политике — Профилактика ветряной оспы: обновление рекомендаций по использованию четырехвалентных и моновалентных вакцин против ветряной оспы у детей. Педиатрия . 2011 28 августа. [Medline].

Marin M, Marti M, Kambhampati A, Jeram SM, Seward JF. Глобальная эффективность вакцины против ветряной оспы: метаанализ. Педиатрия . 2016 Март 137 (3): 1-10. [Медлайн].

AAP сообщает об использовании жаропонижающих средств у детей — Практические рекомендации

LINDSEY HOOVER

Am Fam Physician. 1 марта 2012 г .; 85 (5): 518-519.

Подсчитано, что одна треть всех обращений детей к врачу может быть связана с лихорадкой. Повышенная температура у детей часто приводит к незапланированным посещениям врача, телефонным звонкам родителей врачам для консультации и лечению лихорадки безрецептурными жаропонижающими средствами.Родители часто дают своим детям жаропонижающие средства, даже когда температура минимальна или отсутствует, и исследования показали, что до половины родителей не принимают правильную дозу. В этом отчете Американская академия педиатрии (AAP) рассматривает эффективность жаропонижающих средств для лечения лихорадки у детей.

Большинство врачей начинают лечение жаропонижающими средствами, если у ребенка температура выше 101 ° F (38,3 ° C) или если уровень комфорта ребенка может быть улучшен. Как правило, лихорадка у детей не сохраняется в течение длительного периода времени, имеет доброкачественный характер и действительно может защитить ребенка.Родителям следует предоставить подробные и соответствующие консультации относительно лечения лихорадки их ребенка жаропонижающими средствами. Большинство врачей считают, что дети подвержены риску побочных эффектов от лихорадки при температуре выше 104 ° F (40 ° C), но это не было доказано. Нет никаких доказательств того, что дети с высокой температурой подвержены риску повреждения мозга или других побочных эффектов.

Лечение

Врачам следует сосредоточить лечение на повышении уровня комфорта ребенка и оценке серьезных заболеваний, а не на минимизации риска побочных эффектов от высокой температуры.Родителям следует посоветовать следить за уровнем активности ребенка, искать признаки серьезного заболевания и поощрять прием жидкости для облегчения гидратации. Повышение комфорта ребенка должно быть главной целью снижения температуры тела. Большинство медработников и врачей связывают высокую температуру с повреждением головного мозга, судорогами и смертью. Однако данные не свидетельствуют о том, что снижение температуры у детей снижает заболеваемость или смертность или частоту повторения фебрильных судорог.

АЦЕТАМИНОФЕН

Ацетаминофен в дозировке от 10 до 15 мг на кг каждые четыре-шесть часов для лечения лихорадки у детей безопасен и эффективен.Подсчитано, что у 80 процентов детей температура снижается в течение первых 30-60 минут после введения парацетамола. Нет убедительных доказательств того, что увеличение начальной дозы парацетамола перорально или ректально улучшает эффективность.

ИБУПРОФЕН

Ибупрофен в дозировке 10 мг на кг каждые шесть-восемь часов так же эффективен, как ацетаминофен, и может иметь более длительный эффект на снижение температуры тела. Доказательства не показали каких-либо различий в безопасности между ибупрофеном и ацетаминофеном у детей от шести месяцев до 12 лет с лихорадкой.Дети старше шести лет с высокой температурой не реагируют на оба лекарства так же эффективно. Основными детерминантами эффективности терапии могут быть возраст ребенка и степень лихорадки, а не конкретное используемое лекарство.

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ

Комбинация парацетамола и ибупрофена часто используется для лечения лихорадки у детей. Исследования показали, что изменения температуры были аналогичными для групп, которые чередовали прием парацетамола и ибупрофена, по сравнению с теми, кто принимал только парацетамол или ибупрофен.Однако после четырех и более часов лечения в группах комбинированной терапии более стабильно наблюдались более низкие температуры. Безопасность комбинированной терапии и ее эффективность в повышении общего комфорта не определены. Родители могут не понимать режим дозирования; поэтому существует повышенная обеспокоенность по поводу неправильного дозирования и передозировки. Недостаточно доказательств того, что комбинированная терапия эффективна для улучшения общего уровня комфорта ребенка.Необходимы дополнительные доказательства, чтобы определить, следует ли регулярно использовать комбинированную терапию для лечения лихорадки у детей.

Рекомендация

Врачи должны дать лицам, осуществляющим уход, подробные и четкие инструкции о соответствующих дозировках и интервалах между приемами парацетамола и ибупрофена для детей с лихорадкой. Также важно помочь родителям понять этиологию лихорадки и объяснить, что лихорадка не окажет неблагоприятного воздействия на здорового ребенка. Целью приема парацетамола и ибупрофена должно быть улучшение общего комфорта ребенка, а не только снижение температуры тела.Комбинированная терапия может привести к неправильному дозированию и последующим побочным эффектам, поэтому ее следует применять с осторожностью. Важно, чтобы врачи наблюдали за признаками и симптомами серьезного заболевания и рассказывали родителям о том, как правильно использовать жаропонижающие средства.

Индийская педиатрия — редакция

Примечание редактора: Этот документ основан на презентации на Индо-британский симпозиум по горячим темам в педиатрии состоялся 1 февраля и 2-го числа 2003 года в Нью-Дели. Рациональность осуществляется на основе рассуждений и логики. вывод. Однако окончательный вывод должен быть таким, чтобы для сообщества в целом, не отклоняясь от коллективных доказательств. Использование жаропонижающих средств универсально, хотя и связано с несколькими вопросами. Лихорадка — это реакция организма в основном на инфекцию. хотя ряд других факторов может вызвать аналогичные реакции. Это возникает в результате иммунного ответа, опосредованного действием цитокинов на терморегуляторный центр головного мозга.Периферийные механизмы играют роль либо сохранение тепла за счет сужения сосудов, проявляющееся в виде озноба, либо генерирование тепла за счет активных мышечных сокращений, проявляющихся в виде жесткости Подавление лихорадки не может быть вредным: это важно понимать, что лихорадка — это положительный ответ в пользу хозяин. Тогда возникает вопрос: должна ли температура когда-либо подавляться? подавлены, и было бы вредно это делать.Несколько исследований предложили что подавление лихорадки может привести к постоянному выделению вируса или малярийная паразитемия, приводящая к продлению болезни и отсроченной восстановление. Однако большинство исследований не смогли Обоснуйте такой вывод. Ни в одном исследовании не было зарегистрировано неблагоприятных эффекты подавления лихорадки на иммунные функции (1). Хотя это не может быть вредным для подавления лихорадки, остается вопрос, является ли это необходимо сделать это. Может быть целесообразно подавлять жар только тогда, когда он выходит за пределы определенной степени: лихорадка полезна, хотя определенной степени, это может привести к разумному дискомфорту, а иногда и к лихорадочные конвульсии. В общем, можно рассматривать лихорадку до 102F. полезны, безопасны и не вызывают дискомфорта, поэтому в них нельзя вмешиваться. Температура между 102F и 104F может быть полезной, но доставлять дискомфорт и следовательно, снижение температуры до уровня ниже 102F может быть идеальным для комфорта ребенок.Этого можно было добиться простыми мерами. Однако если лихорадка поднимается выше 104 F, это может быть вредным и, следовательно, обязательно должно быть сбит быстрыми действиями. Снижение температуры не обязательно может быть полезным: Ощущение комфорта субъективно и, следовательно, может быть непредсказуемым, несмотря на снижения температуры. Хотя фебрильные судороги обычно возникают при более высокая степень лихорадки, простое снижение температуры не гарантирует против такого события.Однако, поскольку фобия лихорадки является универсальным феномен, попытка снизить температуру вселяет моральную уверенность в родители и врачи одинаково. Лихорадку можно снизить с помощью жаропонижающих средств или физические методы охлаждения: принято использовать пероральные жаропонижающие за удобство и приемлемость. Парацетамол, Ибупрофен и Нимесулид — это одно из лекарств, используемых для подавления лихорадки. Физический методы охлаждения включают обмывание теплой водой, ванну или обмахивание веером.Сравнительные исследования не показали явного превосходства какого-либо метода. над другим. Фактически, контролируемые двойные слепые исследования с плацебо продемонстрировали равные положительные эффекты при использовании любого из методов. это Понятно, что причина лихорадки определяет реакцию на жаропонижающие и поэтому неудивительно, что даже плацебо может быть столь же эффективным при контролируемые испытания. Выбор жаропонижающего, к сожалению, спорен: Безопасность должна определять выбор, как и все жаропонижающие средства. одинаково эффективны.Аспирин не применяют из-за боязни Рейеса Синдром, помимо риска мэтаболического ацидоза и комы. Парацетамол традиционно считается безопасным на основании большого клинического опыта за долгое время. Имеет широкое терапевтическое окно, имеет непродолжительный срок действия. действия и, следовательно, препарат можно повторять каждые 4-6 часов. В идеале препарат, используемый только для облегчения симптомов, должен быть короткого действия, чтобы его можно часто повторять по мере необходимости, и парацетамол является идеально подходит.Большинство побочных эффектов парацетамола цитируется в западных странах. литературе приписывают преднамеренную или преднамеренную передозировку. случайный (2). О таких побочных эффектах в Индии не сообщается. Оно имеет было показано, что метаболизм парацетамола в популяции Индии аналогично тому, что обнаружено в западном населении, и, следовательно, потенциал для токсичность для печени также должна быть аналогичной (3). Метаболизм парацетамола имеет было показано, что у здоровых людей есть циркадный ритм и, следовательно, печень Токсичность также может быть связана с временем приема дозы (4).Повышенная чувствительность к парацетамолу возникает очень редко (5). Парацетамол был считается безопасным в правильной дозировке даже при заболеваниях печени. Ибупрофен — это считается безопасным для детей, хотя может привести к диспепсии, тошноте, рвота и иногда желудочно-кишечное кровотечение. Это можно повторить каждые 6-8 часов, а не 4-6 часов, как в случае парацетамола. Это может быть рассматривается как альтернатива парацетамолу. Нимесулид имеет недостаток большой продолжительности действия и, следовательно, в идеале должен быть повторяется 12 час.Его терапевтическая доза невелика (5 мг / кг / сут), т.к. по сравнению с парацетамолом (60 мг / кг / день) и имеет небольшое терапевтическое окно. Эти факты приводят к легкой передозировке по неосторожности или незнанию. приводящие к побочным эффектам. Как сильнодействующее жаропонижающее средство, возвращение лихорадки к норме часто заставляет врача самоуспокоиться по поводу состояния болезнь. В клинической практике серьезные инфекции можно легко пропустить. после того, как лихорадка купируется, пока не проявится органная дисфункция, как это бывает при пневмонии и менингите.Иногда нимесулид может вызывать снижение температуры тела даже до субнормального уровня, который может быть вредный. Он продается во многих странах мира и лишь в немногих. страны отозвали препарат после первоначального введения. Оно имеет были обнаружены серьезные побочные эффекты (6-8). Было показано, что нимесулид приводит к терминальной стадии почечной недостаточности у новорожденный (9). В настоящее время в Индии ведутся ожесточенные дебаты, и мнения выражена необходимость осторожного анализа (10).Парадоксально, что большинство цитируемые исследования в литературе взяты из Индии и производственных фирм. спонсировали большинство из них (11). Похоже, что если препарат используется в правильные дозы, это может быть безвредно, но поскольку температура бывает редко контролируется в течение 12 часов, частое дозирование неизбежно, и определенно опасно. Все жаропонижающие при правильном применении одинаково эффективны. Используемая доза: Эквипотентная разовая доза парацетамола, ибупрофена и нимесулид составляет 10-15 мг / кг, 8-10 мг / кг и 2.5 мг / кг соответственно. Доза должны быть сокращены до срока, пропорционально периоду после зачатия. возраст (12). Помимо широкого разброса идеальной дозы, частота администрирование также сильно различается. Хотя парацетамол можно безопасно повторять каждые 4-6 часов, нимесулид в идеале используется только в двух дозах день. Таким образом, в клинической ситуации недостаточная дозировка парацетамола и непреднамеренно практикуется передозировка нимесулида, и, следовательно, родители и врачи считают, что парацетамол не действует, в то время как нимесулид всегда успешно.Это привело к чрезмерному использованию нимесулида, который почти заменил парацетамол в клинической практике. Сильно и часто неэтичные методы маркетинга способствовали такому сценарию. Учитывая практические вопросы, выходящие за рамки фармакологических параметров, Лучше избегать нимесулида как жаропонижающего средства. Чередование двух разных жаропонижающих средств не является идеальная практика (13): С увеличением использования нимесулида нельзя повторять раньше, чем через 8 часов, имеется тенденция к используйте другое жаропонижающее средство, такое как парацетамол или ибупрофен между ними дозы нимесулида.Возникает необходимость в использовании такого альтернативного режима приема лекарств. потому что температура может снова подняться задолго до того, как назначена следующая доза нимесулида. Поэтому лучше всего использовать жаропонижающие средства короткого действия, которые могут быть безопасно повторять каждые 4-6 часов, так как обычно температура может повыситься через 4 часа. часов после введения предыдущей дозы. Это еще одна веская причина используйте парацетамол в качестве препарата первого выбора. Фиксированная доза жаропонижающих средств выходит за рамки иррациональное сомнение: это равносильно удвоению дозы однократного жаропонижающее, ожидая лучшего ответа.Однако, поскольку каждый из жаропонижающие в идеале вводятся с разной частотой, рациональностью полностью игнорируется. Исследования показали отсутствие преимуществ в сочетании жаропонижающие средства. Комбинирование жаропонижающего препарата с любым другим, например метоклопромид предназначен для усиления его эффекта, но не основан на свидетельство. Способ применения жаропонижающего не имеет. значительная разница в его эффекте: был опробован ректальный путь и парацетамол использовался в двойной дозе с хорошей переносимостью.Но нет преимущества ректального введения перед пероральным, поскольку Обеспокоена жаропонижающая эффективность (14). Необходимо изменить мышление родителей и Врачи: Лихорадка — друг, а не враг. Убивает редко, но что наиболее важно лечить, так это причину, которая приводит к лихорадке. Просто возвращение температуры к норме не меняет состояния болезни, а иногда может ввести врача в заблуждение.К сожалению, все ожидают жаропонижающее, чтобы снизить температуру до нормы, а в идеале — жаропонижающее предназначен для предотвращения повышения температуры до опасного уровня, тем самым защита ребенка без нарушения иммунного ответа организма. С использование сильнодействующих жаропонижающих средств, современный врач потерял возможность следить за развитием основного заболевания, что часто дает ключ к правильному диагнозу. Таким образом, применение жаропонижающих средств следует ограничено только для облегчения симптомов и предотвращения лихорадки повышение до опасной степени.Его не следует использовать только для того, чтобы сбить температура до нормы. Ввиду сопоставимой жаропонижающей эффективности, но превосходный профиль переносимости парацетамола при правильном применении с составы, адаптированные к возрасту, должны оставаться терапией первой линии в лечение детской лихорадки. Не хватает фармакокинетики исследования ингибиторов ЦОГ-2 у детей, хотя они считаются безопасными у взрослых (15). Парацетамол — безопасный препарат, проверенный временем, и его следует препарат первого выбора при большинстве состояний.Физическое охлаждение меры одинаково эффективны и могут заменить прием жаропонижающих средств. Хотя выводы, основанные на фактах, не подтверждают преимущества снижение температуры (16), поскольку сообщество психологически предпочитает использование препарат по физическим меркам, вполне рационально принимать парацетамол предпочтительнее, чем меры физического охлаждения, и не следует предпринимать никаких изменить восприятие сообщества, хотя научные данные могут поддерживать плацебо как столь же эффективный. Ю.К. Амдекар, Профессор педиатрии (в отставке) Медицинский колледж Гранта и Дж. Дж. Группа больниц, Мумбаи, Педиатр-консультант, Больница Яслок и больница Брич Кэнди, Мумбаи Бывший президент, МАП, 151, Тушар, 14-й Раод, Чембур, Мумбаи 400 071, Индия Эл. Почта: [email protected] Ключевые сообщения Лихорадка до 102˚ F может считаться полезным, безопасным и поэтому не может быть вмешались жаропонижающие средства.Все жаропонижающие средства одинаково эффективен при правильной дозировке. Однако передозировка нимесулида из-за его небольшой терапевтической дозы может быть причиной беспокойства. ССЫЛКИ 1.Гурер США, Паландуз А, Гурбуз Б, Йылдырмак Y, Чевикбас А, Каньялп Н. Влияние жаропонижающих средств на полиморфноядерные функции лейкоцитов у детей. Инт Иммунофармакол 2002; 1599–1602 2. Роез Дж. П. Лекарственные реакции заменяют вирусные инфекция как основная причина острой печеночной недостаточности. Arch Intern Med 2002; 137: 947-954. 4. Нгонг Дж. М., Уоринг Р. Х. Циркадные ритмы метаболизм парацетамола у здоровых людей: предварительные отчет.Chronobiology Drug Metabol Drug Interact 1994; 11: 317-330. 5. Kvedarience V, Bencherioua AM, Messaad D, Годар П., Буске Дж., Демоли П. Точность диагностики подозрение на гиперчувствительность к парацетамолу (ацетаминофену): результаты единственного ослепленного судебного процесса. Clin Exp Allergy 2002; 32: 1366-1369. 6. Schattner A. Гепатит плода и почек. Неудача во время лечения нимесулидом.J Intern Med 2002; 247: 153-155. 7. Фон Стилберген В., Пеэтерс П. Нимесулид вызванная острая гепатотоксичность: данные шести случаев. J Hepatol 1998; 29: 135-141. 8. Леоне Р. Нимесулид и почечная недостаточность. Eur J Clin Pharmacol 1999; 55: 151-154. 9. Peruzzi L. Неонатальная терминальная стадия почек сбой, связанный с проглатыванием матерью селективный ингибитор циклооксигеназы типа I нимезу-лид, как токолитический.Lancet 1999; 354: 1615. 10. Сингла А.К., Чавла М., Сингх А. Нимесулид: Обновлены некоторые фармацевтические и фармакологические аспекты. J Pharm Pharmacol 2000; 52: 467-487. 11. Шришила М.В., Сириша К., Бхадури Дж., Кумаресан С. Постмаркетинговое наблюдение за нимесулид суспензия. Индийский педиатр 2002: 39: 310-311. 12. Андерсон Б.Дж., ван Линген Р.А., Хансен Т.Г., Лин YC, Холфорд NH.Ацетаминофен развивающий психический фармакокинетика у недоношенных новорожденных и младенцев: объединенный популяционный анализ. Анестезиология. 2002; 96: 1336-1345. 13. Mayoral CE, Marino RV, Rosenfeld W, Гриншер Дж. Чередование жаропонижающих средств: это альтернатива? Педиатрия 12000; 105: 1009-1012. 14. Сколаник Д., Козер Э., Якобсон С., Даймонд S, Янг NL. Сравнение перорального приема с нормальной и высокой дозой ректальный парацетамол при лечении детей с лихорадкой.Педиатрия 2002; 110: 553-556. 15. Litalien C, Jacqz-Aligrain E. Риски и Преимущества нестероидных противовоспалительных препаратов у детей: A сравнение с парацетамолом. Pediatr Drugs 2001; 3: 817-858. 16. Meremikwu M, Oyo-Ita A. Парацетамол для лечение лихорадки у детей (Кокрановский обзор). In: The Кокрановская библиотека, выпуск 4, 2002 г. Оксфордское обновление программного обеспечения. Leave a Reply Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт