Лимфоидная инфильтрация желудка что это такое: Лимфоидная инфильтрация желудка расшифровка | tsitologiya.su – Лимфома желудка — причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Лимфома желудка

Проведя массу исследований, учёные выделяют факторы, влияющие на возникновение лимфомы желудка:

• Аутоиммунные заболевания.
• Онкологические проблемы у кровных родственников.
• Угнетение иммунитета под влиянием ВИЧ-инфекции, СПИДа, терапии после пересадки органов и лечения цитостатиками.
• Длительный контакт с повышенным радиационным излучением из-за профессии или места проживания.

Лимфома может встречаться у прежде здоровых людей.

Этапы развития патологии

На 1 стадии болезнь не выходит за пределы желудка. Опухоль может расти только в слизистом слое органа или прорастать глубоко в мышечную и серозную ткань.

На 2 этапе происходит поражение регионарных лимфоузлов и прилежащих тканей соседних органов.

Для 3 стадии характерно вовлечение в злокачественный процесс всей лимфатической системы.

4 стадия распространяет онкоклетки по всему телу. Метастазы обнаруживаются в органах желудочно-кишечного тракта, костных структурах и лёгких. Поражена лимфатическая сеть.

Виды

В зависимости от формы новообразования выделяют 3 вида лимфомы:

1. Когда опухоль в просвете желудка выглядит округлой или конусообразной, её называют полиплоидной.
2. Если массивный очаг уплощенный или полушаровидный, формируется на стенке желудка без присутствия слизистой оболочки, патологию принято считать узловой.
3. Инфинтральное новообразование наиболее агрессивное. Быстро увеличивается и поражает соседние ткани.

Лимфома в желудке может возникать первично под влиянием хронических воспалительных процессов органов желудочно-кишечного тракта, к примеру, язвы или гастрита. Симптомы схожи с раком.

Вторичное возникновение очага происходит на фоне других злокачественных процессов. Метастазы формируют мультицентрическую лимфому, распространяющуюся на желудочные стенки.

Заболевание характеризуется по видам онкологического процесса:

• Неходжкинская лимфома представлена низкодифференцированными клетками, возникающими из-за патогенных микроорганизмов, нарушающих внутренний слой желудка.
• Псевдолимфома носит доброкачественный характер. Склонна к малигнизации. Узел формируется в слизистых тканях органа. При озлокачествлении процесса поражаются регионарные лимфоузлы.
• Лимфома Ходжкина начинается в лимфатических тканях и затем переходит на органы. Патология встречается крайне редко.

Классификация опухолей по происхождению:

• Мальт-лимфома, или экстранодальная опухоль маргинальной зоны, встречается в любом внутреннем органе. Чаще развивается на фоне хронического воспалительного процесса в желудке, щитовидной и слюнных железах. Злокачественные узлы не объединяются. Отсутствуют специфические симптомы. Опухоль относится к неходжкинской группе.
• Беспорядочно делящиеся примитивные клеточные структуры формируют В-клеточную или экстранодальную опухоль. Для патологии характерно агрессивное течение. Заболевание выступает в качестве осложнения Мальт-лимфомы.
• Ткань высокодифференцированной Т-клеточной (бластной) лимфомы содержит Т-лимфоциты. Больной не отмечает ярко выраженных симптомов.
• При диффузном неходжкинском новообразовании ткани лимфомы прорастают в любой внутренний орган. Процесс развивается быстро. При лечении ранней стадии болезни человек проживет до 10 лет.
• Ложная опухоль наиболее благоприятная из вышеперечисленных. Такая лимфома может никогда не проявиться и находится в скрытом предраковом состоянии до конца жизни пациента.

Лимфома в желудке

Формы патологии различаются по специфическим симптомам:

• Если эндоскопическая диагностика выявляет повреждения целостности слизистого слоя органа, лимфому считают гастритоподобной или эрозивной. Обычно болезнь формируется на фоне запущенного гастрита.
• При язвенной опухоли возникает риск прободения желудочных стенок. Заболевание агрессивное, характерно быстрое метастазирование.
• Масштабные видоизменения желудочной полости, представленные узлами, эрозиями и бляшками, сочетающие признаки эрозивной и язвенной патологии, классифицируются как смешанная лимфома.
• Если наблюдается формирование неравномерно утолщенных инфильтративных складок с фибриновым слоем, речь о плоско-инфильтративной лимфоме. Опухоль может изъязвляться.
• Бляшковидные узлы встречаются поодиночке или группами. Новообразования уплощены, верхушки имеют углубления, внешне напоминают бляшки. У основания лимфома мягкая и эластичная. Когда объём очага увеличивается, разрывается слизистая оболочка узла.

Клиника болезни

Признаки начальных стадий развития лимфомы схожи с гастритом или язвенной болезнью. Первый симптом сбоя в работе органа – частая изжога. Затем присоединяется тошнота, вздутие живота, боли и нарушение процесса дефекации. Обычно такие симптомы не вызывают беспокойства у больного, поэтому диагностика откладывается на долгий срок.

По мере роста опухоли неприятные ощущения нарастают, человек отмечает изменения:

• Боль в эпигастрии.
• Тошнота сопровождается рвотой, нередко с включениями крови.
• Нарушаются функции поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Человека мучают газы и расстройства стула.
• Резко снижается масса тела.
• Во время ночного сна отмечается обильное потоотделение.
• Пропадает аппетит. Больной насыщается маленькой порцией пищи.
• Кал содержит непереваренную еду.

Любые изменения функций органов желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся болью, диагностируются и лечатся врачом гастроэнтерологом.

Способы установления диагноза

Диагностикой лимфомы занимаются гастроэнтерологи и онкологи. Заболевание уточняется на основе результатов инструментальных и лабораторных исследований.

1. Вначале проверяют общее состояние организма и работоспособность внутренних органов исследованием клинического и биохимического анализа крови. При онкологических процессах показатель скорости оседания эритроцитов может увеличиваться в 10 раз. При повышенном уровне креатинина и лактатдегидрогеназы подозрения на лимфому подтверждаются.
2. Оценить стадию и распространённость лимфомы позволяют тесты на онкомаркеры. При онкологических нарушениях организм вырабатывает специфические антитела, направленные на борьбу с опухолью. О поражении желудка свидетельствует онкомаркеры Бета-2-микроглобулина.
3. Фиброгастродуоденоскопия проводится с помощью введения камеры через пищевод в полость желудка. Метод позволяет изучить любые изменения в органе, оценить вид, размер и форму узлов.
4. Для диагностики лимфомы иногда используют рентгенографию. Однако на снимках трудно различить указанную патологию от карциномы. Врачи всё чаще отказываются от описанного способа исследования.
5. Компьютерная томография сканирует человеческое тело и выявляет размер, локализацию, форму и другие особенности новообразования. С помощью КТ обнаруживаются вторичные очаги по всему организму.
6. Гистологическое исследование опухолевой ткани выявляет истинную природу онкопроцесса. Забор биоптата проводится через проколы брюшной стенки при помощи лапароскопа. Метод считается заключительным при постановке диагноза.

Лечебные методы

Лечение назначается только после получения всех результатов анализов. Классический план пути к выздоровлению включает резекцию опухоли, химиотерапию и ионизирующие лучи. Операция возможна не всегда. Отмечают ряд противопоказаний.

На начальной стадии формирования лимфомы проводят иссечение онкоочага с частью здоровых тканей. Применяется полостная операция. Иногда диагностика не позволяет увидеть полную картину болезни, поэтому при тотальном доступе осматриваются регионарные лимфатические узлы и соседние органы.

Если узел достиг второй стадии, может понадобиться удаление желудка. Прогноз пятилетней выживаемости составляет 75%. Вместе с хирургическим лечением назначают курс лучевой терапии и приём цитостатиков, к примеру, Доксорубицина, Винкристина и Циклофосфана. Комплексный подход позволяет добиться хороших результатов.

При достижении 3-4 стадий лимфомы проводят или удаление желудка, или не проводят операцию вообще. Если состояние пациента критическое и опухоль поразила жизненно важные структуры, применяют симптоматическое лечение параллельно с курсом лучевой и химиотерапии.

Лечение ионизирующими лучами проводится при полном обездвиживании пациента во избежание негативного воздействия на окружающие органы.

Для улучшения защитных сил организма применяют иммуномодуляторы. На фоне приёма иммунопрепаратов производятся антитела, которые благополучно уничтожают атипичные клетки и останавливают развитие новообразования. Иммунотерапия с использованием Интерферона дополняет основное лечение.

Народная медицина не в силах справиться со злокачественными новообразованиями. Случаи, когда человек вылечился травами и настоями, не подтверждены официальной медициной.

Восстановительный этап включает нормализацию пищевых привычек. Строгая диета, основанная на здоровой растительной пище, препятствует осложнениям и увеличивает шансы на жизнь пациентов с лимфомой.

Лимфома желудка: симптомы, прогноз, лечение

Лимфома желудка относится к редким заболеваниям. Ее отличительной чертой является поражение близлежащих лимфоузлов. Из всего перечня раковых болезней 1—2% приходятся на лимфому.

Суть патологии

В группе риска — мужчины старше 50 лет. Так как лимфома поражает лимфоидные узлы, онкология в желудке развивается на почве метастазирования. Поэтому первичные опухоли встречаются реже, чем вторичные. Другим названием патологии является malt лимфома желудка. Особенности патологии:

• медленное течение;
• схожесть симптомов с раком желудка;
• относительно благоприятный прогноз.

Существует несколько форм патологии с различными симптомами. В каждом случае поражается лимфоидная ткань вместе со слизистой желудка. Увеличение заболеваемости лимфомой объясняется ухудшением экологии, употреблением вредной, химически загрязненной пищи, увеличением нагрузки на иммунитет. В лимфоцитах начинают образовываться антитела, нейтрализующие и уничтожающие патогенные раздражители и патогенные агенты. Это приводит к сбоям в работе иммунитета, характеризуемым снижением секреции антител. Это побуждает их разрушать клетки собственного организма.

Механизм

Лимфоциты являются активными клетками иммунной системы. При сбоях в ее работе происходит чрезмерная или недостаточная выработка этих клеток, что приводит к повышению их агрессии относительно собственного организма. При гистологическом анализе пораженных лимфомой тканей желудка выявляется патологическое скопление лимфоидных клеток в слизистом и подслизистом слоях органа. Одновременно лимфоидный фолликул инфильтрует желудочные железы, что приводит к дисфункции пищеварения. Если лимфома изначально образована в желудке, метастазов в костном мозгу и периферических лимфоузлах в большинстве случаев нет.

В основной массе патологичный процесс изначально поражает лимфоузел на шеи или в паху. Желудок подвергается метастазированию при снижении местного иммунитета на фоне развития и прогрессирования гастрита в хронической форме, появившегося в результате хеликобактериального инфицирования.

Разновидности и причины

Различают:

1. Первичные, подобные раку желудка симптоматически и визуально, но без Увеличение лимфоузлов желудка может произойти на фоне хронического течения гастрита

   поражения периферических лимфоузлов с костным мозгом. Появляются на фоне хронического гастрита.

2. Вторичные, поражающие большую часть желудка мультицентрично.
3. Лимфогранулематоз (патология Ходжкина), развивающийся при метастазировании онкологии на желудочные стенки и соседствующие лимфоузлы. Изолированное поражение желудка является редким.
4. Лимфомы неходжкинского типа, отличающиеся разными степенями злокачественности и дифференцированности. Относятся к крупноклеточным опухолям, развившимся из лимфоидной ткани. Причина появления — поражение хеликобактериями.
5. Лимфоматоз (псевдолимфома), относящийся к доброкачественным образованиям. Встречается в 10% всех онкослучаев. Происходит инфильтрация слизистого и подслизистого слоев. Опухоль не метастазирует в лимфоузлы, поэтому не несет угрозы жизни. Но риск озлокачествления сохраняется, поэтому лимфоматоз нужно лечить. Реже патология может развиться на фоне злокачественной лимфомы.

95% всех мальт-лимфом желудка сопровождается интоксикацией НР-инфекцией. При этой форме всегда увеличен лимфоузел. Другие предрасполагающие факторы:

• особенности работы иммунитета отдельного человека;
• генетическая предрасположенность;
• аутоиммунные болезни;
• СПИД;
• ранее перенесенные трансплантации;
• длительное проживание в неблагоприятных местах с повышенным радиационным фоном;
• питание пищей, насыщенной пестицидами и канцерогенами;
• длительное лечение медикаментами, подавляющими работу иммунитета.

Симптомы

Клиническая картина лимфоидных новообразований похожа с внешними и симптоматическими проявлениями раковых поражений и других патологий ЖКТ. Первым признаком лимфомы желудка является увеличенный лимфатический узел на шеи или в паху. Симптомы:

1. Болезненные ощущения в эпигастрии, которые могут усиливаться после трапезы. Характер болей — тупой, ноющий.
2. Быстрое насыщение при употреблении малых порций еды.
3. Стремительная потеря веса вплоть до развития анорексии.
4. Отсутствие аппетита, что приводит к неосознанному снижению количества потребляемой еды.
5. Появление приступов тошноты. Возможно развитие рвоты при незначительном переедании.
6. Кровотечение, если опухоль прорастает вблизи сетки кровеносных сосудов.
7. Обильное потоотделение и жар в ночное время.
8. Отвращение к определенным видам продуктов, особенно, к мясу.

Нередко лимфомная инфильтрация желудка сопровождается серьезными осложнениями, такими как:

• перфорация или прободение желудочной стенки, когда образуется сквозная рана в области опухоли;
• развитие сильных кровотечений;
• появление патологичных сужений, чаще в выходном отделе При осложнениях лимфомной инфильтрации желудка требуется оперативное вмешательство

  органа.

Эти осложнения требуют экстренной операции. Особая сложность

диагностирования характерна для фолликулярной лимфомы, которая протекает практически без симптомов. Однако патологичные фолликулы поддаются лечению даже в запущенной форме.

Виды

Злокачественные лимфомные опухоли фолликулов в желудке имеют различную клеточную структуру, особенности разрастания с распространением. Существует 5 видов новообразований, которые локализуются в разных слоях желудочных тканей. Для классификации взяты такие параметры:

• Форма течения:
  • полипоидная или экзофитная опухоль, прорастающая в просвет органа;
  • первичная узловая, образующаяся в слизистом слое желудка;
  • инфильтративная язвенная — самая агрессивная.
• Гистологический признак:
  • злокачественная;
  • доброкачественная.
• Характер течения:
  • первичные;
  • вторичные.
• Форма патологии:
  • лимфогранулематоз;
  • неходжкинская мальт-лимфома;
  • псевдолимфома.
• Строение:
  • В-клеточная;
  • Т-клеточная;
  • диффузная В-крупноклеточная неходжкинского типа;
  • фолликулярная.

Диагностика лимфомы желудка

1. Предварительный осмотр с пальпацией, оценка жалоб, анамнеза пациента.
2. Анализ сыворотки крови. При лимфоме скорость оседания эритроцитов будет высокой, появятся специфические белки (онкомаркеры) и признаки микроцитарной анемии.
3. Эндоскопия желудка. Проводится визуальный осмотр внутренней части органа. Метод не является показательным из-за невозможности внешне отличить опухоль от гастрита или язвы.
4. Биопсия. Проводится при эндоскопическом обследовании. Отобранный кусок пораженной опухолью ткани отправляется на гистологический и цитологический анализ, в результате которого подтверждается или опровергается злокачественная мальт-лимфома, ее вид и стадия. Определяется присутствие хеликобактерий.
5. Диагностическая лапаротомия. Методика является малоинвазивной операцией. Относится к наиболее точным.
6. Рентгенологическое обследование. Определяет локализацию увеличенной опухоли.
7. Компьютерная томография. Метод позволяет определить величину первичной опухоли, стадию распространения.
8. Магнитно-резонансная томография. Визаулизируются вторичные очаги — метастазы.

На основе полученных данных подбирается техника лечения.

Лечение

Лимфома лечится под контролем врача-онколога, который подбирает методику в соответствии с типом, распространенностью и скоростью прогрессирования патологии.

I стадия

Ранняя лимфома может быть излечена химико-рентгенотерапией или хирургическим путем. Предпочтительней комплексный подход, так как отличается низкими рисками рецидива. Для этого опухоль полностью иссекается с частью желудка. Орган может быть удален полностью. При проведении операции тщательно осматриваются близлежащие лимфатические узлы желудка и органы. После операции проводится курс химии и облучения с целью удаления возможных отдаленных метастазов.

II стадия

Всегда применяется рентгено- и химиотерапия такими мощными противоопухолевыми препаратами, как «Преднизолон», «Винкристин», «Доксорубицин». Схема лечения назначается в соответствии со специфичностью характера течения патологии. Если неходжкинские новообразования увеличены до крупных размеров, их предварительно уменьшают, а затем удаляют.

III и IV стадии

Лечение назначается комплексное поэтапное:

1. Проводится курс ударной химии и облучения с целью уменьшения величины опухоли. Применяются противоопухолевые препараты: «Преднизолон», «Доксорубицин», «Винкристин», «Циклофосфан», которые существенно улучшают эффект дальнейшей операции. Максимальная лучевая доза брюшной полости — не более 3700 кГр.
2. Осуществляется резекция желудка с тщательным осмотром близлежащих лимфоузлов, тканей и органов. Если фолликулы обнаружены, производится их удаление с окружающими тканями.
3. Назначение курса антибактериальной терапии при обнаружении хелибактериального заражения.
4. Проведение адъювантной (профилактической) терапии с целью снижения риска рецидива.

Если неходжкинская опухоль поражает кровеносные сосуды или обнаружены увеличенные лимфоидные фолликулы, такие патологии относятся к неоперабельным. В этом случае назначается паллиативная терапия. Цели лечения заключаются в приеме медикаментов, уменьшающих боли, улучшающих состояние, что позволит продлить жизнь больному.

Курс против хеликобактерий

В-клеточная или хеликобактериальная лимфома пищеварительного органа подвергается особой методике лечения. Для этого применяются специальные медикаменты, купирующие воспаление, подавляющие жизнедеятельность и уничтожающие хеликобактерии.

На сегодняшний день не существует единого мнения относительно предпочтительной методики лечения этого типа лимформы, поэтому применяется индивидуальный подход.

При отсутствии эффекта медикаментозного лечения проводится курс облучения и химии. Операция назначается в крайних случаях. После нее показан повторный противоопухолевый курс.

Реабилитация

В послеоперационный период важно наладить правильное питание. Диетолог составляет меню и требуемое количество еды. Сложность ситуации заключается в потере пациентом аппетита из-за болей в животе. Пациент должен соблюдать все рекомендации врача, проходить регулярное обследование, принимать народные рецепты в качестве профилактики.

Народные средства

Применение любого рецепта требует консультации с врачом. Рецепты:

1. Джунгарский аконит. Настойкой нужно смазывать и растирать ее по позвоночнику. После этого спина обвязывается х/б тканью.
2. Сок из облепихи. Средство принимается внутрь при разведении водой 1 : 1.
3. Почки с березы. Принимается в виде отвара. Рецепт: 75 г заливается 200 мл воды, прокипячивается, процеживается и принимается по 60 мл трижды в день перед едой.

Прогноз

Желудочная лимфома характеризуется благоприятным прогнозом при обнаружении на ранних стадиях. Излечимы III и IV степени, однако 5-летняя выживаемость зависит от тяжести инфильтрации, размеров опухоли и ее распространенности. Выживаемость при I степени составляет 95%, при II — 75%, при III и IV — 25%. Полное излечение возможно в большинстве случаев при выборе правильной тактики лечения. Исход зависит от скорости распространения лимфомы и возможности метастазирования.

Питание и диета

Эффективность лечения лимфомы зависит от правильности питания и соблюдения диеты. Больной должен получать достаточное количество калорий и строительного белка для восстановления организма, регенерации тканей и поддержания веса. Хорошее питание в скором времени возвращает нормальное самочувствие. Но определенные продукты могут вызвать проблемы.

Часто пациенты отказываются от еды из-за болей, отсутствия вкуса во время лечения. Поэтому разрабатывается специфическая диета с ограниченным количеством белка животного происхождения, жирных продуктов. Повышается содержание растительного протеина, клетчатки, молочных и кисломолочных продуктов в меню.

Продукты должны быть хорошо проваренные в воде или на пару. Блюда следует готовить в жидком или полужидком виде. Не рекомендуется кушать холодную или горячую пищу. Режим питания:

1. Дробный прием пищи.
2. Малые порции.
3. Большое количество перекусов — 6 раз в сутки.
4. Обеспечение отдыха после еды.
5. Избегание переедания.

Примерное меню

Несмотря на строгое ограничение в продуктах, диетолог может составить приемлемое по разнообразию и питательности меню при лимфоме желудка.

Стол №1

1. Два приема пищи на завтрак:
   • первый: фрикадельки из нежирного мяса и риса, некрепкий зеленый чай;
   • второй: измельченное до пюре яблоко. При заболевании требуется обязательное соблюдение диеты
2. Обед: пюреобразный суп из овощей, вареная курица, свежевыжатый сок из фруктов.
3. Полдник: свежий домашний йогурт.
4. Ужин: свежесваренные макароны с сыром.
5. Стакан козьего молока перед сном.

Стол №2

1. Два приема пищи на завтрак:
   • первый: омлет, приготовленный на пару (можно заменить вареным всмятку яйцом), чай;
   • второй: измельченный творог.
2. Обед: пюреобразный суп с овощами, вареная рыба нежирного сорта.
3. Полдник: свежевыжатый сок из овощей или фруктов.
4. Ужин: сильно разваренная злаковая каша с отваренной курицей.
5. Стакан козьего молока перед сном.

Профилактика

Способы предотвращения лимфомы не полностью ограждают от возможности ее развития из-за неясности истинных причин появления. Но сокращению факторов риска способствует выполнение таких правил:

1. Не находиться подолгу в опасных, загрязненных радиацией и прочими химикатами зонах.
2. При проживании в экологически неблагоприятных районах рекомендуется постоянно выезжать в деревню, на природу, где воздух обогащен кислородом.
3. Избегать контакта с пестицидами.
4. Не допускать снижения работоспособности иммунной системы.
5. Употреблять качественную, свежую пищу.
6. Соблюдать равные промежутки между трапезами, что исключит риск переедания или голодания.
7. Своевременно лечить патологии, но не злоупотреблять лекарственными препаратами.
8. Не пренебрегать консультацией врача.

Клеточная лимфома желудка МКБ — симптомы, прогноз, стадии, лечение

Полный текст статьи:

Эпидемиология

Лимфома составляет 1-5 % всех злокачественных заболеваний желудка [3]. Однако заболеваемость этой патологией растет, так в США она за период с 1973 по 1989 годы она возросла на 60 % [1]. На основе анализа 94 случаев первичной лимфомы желудка Amer E.M. и el-Akkad S. сообщали, что средний возраст больных с этой патологией составлял 54,5 лет, а 10 летная выживаемость составила 53 % [2].

Этиология

Буквально два слова по этиологии. Большинство лимфом исходит из лимфоидной ткани ассоциированной со слизистой оболочкой, что и отражено в их названии MALT-омы (mucosa-associated lymphoid tissue). В настоящее время основную роль в развитии MALT-омы отводят НР инфекции. В норме лимфоидные фоликулы в слизистой желудка отсутствуют. Появление их обусловлено хроническим гастритом вызываемым НР. Существует множество доказательств этой теории. Эпидемиологические исследования выявили НР инфекцию у 90 % — 100 % пациентов с данным заболеванием [1, 14]. В районах с высокой частотой встречаемости данного типа лимфом высока и встречаемость НР и наоборот. Лабораторные исследования так же продемонстрировали способность НР к индукции MALT-омы, было показано, что пролиферация опухолевых В-лимфоцитов наступает только в присутствии сенсибилизированных НР Т-лимфоцитов [4]. Наконец их регрессия в ответ на эррадикационную терапию еще более подтверждает данную теорию. Причины возникновения лимфомы в ответ на НР инфекцию у одних пациентов и отсутствие ее у других видимо заключаются в индивидуальных характеристиках генетической и иммунной систему хозяина, факторах окружающей среды и степени вирулентности различных штаммов НР.

Что касается В клеточных лимфом высокой степени злокачественности, то существует предположение об их образовании в результате прогрессии MALT-ом, одним из доказательств чего является одновременное выявления этих двух видов у одного пациента.

Диагностика

Клиническая картина заболевания достаточно не специфична, более того, у пациента может не наблюдаться вообще ни каких симптомов. Считается, что для первичной лимфомы желудка характерен болевой синдром в эпигастрии и рвота. В некоторых случаях появление болей на 3 года предшествовала точной диагностике [9]. Так же может присутствовать анемия и потеря веса.

Большинством авторов описывается три типа эндоскопической картины лимфомы — экзофитный (опухолевидное или полиповидное образование), изъязвленный (язва или множественные эрозии) и инфильтративный (крупные, иногда гигантские, грубые, не расправляющиеся воздухом складки). Иногда наблюдается сочетание 2-х типов. Чаще встречается первый и второй макроскопический типы лимфом. Для эндоскопической диагностики наиболее труден инфильтративный тип опухоли [10]. Проведенный Taal et. аl. анализ результатов эндоскопического исследования у 114 пациентов с лимфомой желудка показал, что у больных с лимфомой низкой степени злокачественности в практически половине случаев эндоскопически подозревалось доброкачественное заболевание, тогда как при лимфоме высокой степени злокачественности чаще подозревался рак [12]. Он же упоминает о морфологическом обнаружении лимфом у пациентов с эндоскопически диагностированным «эрозивным гастритом» [13]. На рис. 1 представлена эндофотография лимфомы. Много хороших фотографий данной патологии представлено в англоязычном атласе по адресу http://www.gastrosource.com/frameset_GI_NEW.asp (раздел — Scientific Resources/Jaramillo Endoscopy atlas/ stomach/neoplasm/lymphoma) . Регистрация необходима, но бесплатна.

Важна дифференциальная диагностика между первичной и вторичной лимфомами желудка (т.к. тактика их ведения и прогноз совершенно разные). Было проведено исследование ставящее задачу обнаружить эндоскопические признаки позволяющие дифференцировать эти два вида лимфом. Было выявлено, что для первичной лимфомы характерен более крупный (более 5 см) опухолевый очаг и унифокальный рост в теле или антральном отделе, тогда как для вторичной лимфомы было характерна локализация процесса в дне желудка [5].

Для морфологической верификации диагноза необходима множественная биопсия (возможно даже петлевая биопсия) из различных отделов желудка. Прекрасное описание особенностей морфологической картины при MALT-омах дается в доступной монографии «Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника» [1] и мы не будем останавливаться на этом вопросе.

Необходимо помнить, что при подозрении на лимфому надо обязательно проводить уреазный тест с множественными биопатами из различных отделов желудка т.к. выявление НР значительно влияет на дальнейшую тактику. При отрицательном результате эндоскопического тестирования необходим серологический тест.

В установлении стадии процесса важнейшую роль играет эндоскопическое УЗИ. Лимфома выглядит как диффузная гипоэхогенное образование. Например выявление такой картины под обнаруженным эндоскопически изъязвлением значительно облегчает диагностику. Разработана классификация лимфом по глубине поражения согласно данным этого метода [6].

1. Т1а — поверхностный слой слизистой: в пределах первого (гиперэхогенного) слоя.
2. Т1b — глубокие слои слизистой: в пределах второго (гипоэхогенного) слоя.
3. Т2 — подслизистый слой: в пределах третьего (гиперэхогенного) слоя.
4. Т3 — выходит за пределы подслизистого слоя: включает четвертый слой (мышечный) и пятый (сероза).

Определенную роль в диагностике распространенности лимфомы играет МРТ и КТ. Как будет сказано ниже, глубина инвазии играет определяющую роль в выборе метода лечения лимфом.

Лечение

Основой лечения ограниченных слизистой и подслизистым слоем (стадия EI1) MALT-ом является эррадикационная терапия. Множество исследований подтвердило полную регрессию опухолей при таком подходе в 50-100 % случаев [11]. Назначается стандартный тип терапии эффективность которого проверяется через 1-2 месяца, при отсутствии эррадикации необходимы повторные курсы (конечно с использованием других схем). Некоторые авторы достигали 100 % результата после терапии первой линии [8], некоторые добивались эррадикации в 79,2 % после первого, 12,5 % после второго и 6, 2 % после третьего курсов, у одного из 48 пациентов (2, 1 %) эррадикации достигнуто не было [7]. Интересно отметить, что в последнем исследовании полная ремиссия лимфомы через 6 месяцев была достигнута у 28 пациентов, частичная у 5 и отсутствие результата у 15 больных .

Что касается скорости регрессии опухоли поле такого лечения то немецкие исследователи на основе лечения 120 больных через 48 месяцев получили полную ремиссию в 81 % наблюдений, частичную в 9 % и отсутствие ответа в 10 % случаев [11]. Т.е. надо помнить, что процесс регрессии достаточно долог. Для отслеживания этого процесса рекомендуется выполнять эндоскопическое исследование и биопсию каждые 6 месяцев.

MALT-омы высокой степени злокачественность или с инвазией глубже подслизистого слоя или с неэффективной эррадикацией или без ответа на нее должны лечиться с помощью радиационной или химиотерапии или хирургически. Применяется и комбинированная терапия. Но это удел онкологов и хирургов.

Онкология. ПС. Первичное поражение желудка при Беркиттоподобной лимфоме. +

Первичное поражение желудка при Беркиттоподобной лимфоме. Описание двух клинических случаев.

Е.А. Барях, Е.Е. Звонков, А.У. Магомедова, С.К. Кравченко, А.М. Кременецкая, Т.Н. Обухова, И.Б. Капланская, Р.С. Самойлова, В.А. Махиня, В.С. Шавлохов, Б.Б. Красильникова, Е.К. Егорова, К.И. Данишян.

Гематологический Научный Центр, РАМН, г. Москва (директор — академик А.И.Воробьев)

Введение.

Первичные лимфатические опухоли составляют около 5 % всех злокачественных новообразований желудка. Это самые частые, после аденокарциномы, опухоли желудка [1]

Согласно ВОЗ классификации, в гетерогенном составе лимфатических опухолей желудка у взрослых доминирует диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома и значительно реже В-зрелоклеточная лимфоцитома из клеток маргинальной зоны (МАЛТ лимфома). Остальные лимфатические опухоли в желудке встречаются казуистически редко, представляя собой значительные трудности в диагностике и лечении. К ним относится и лимфома Беркитта с первичным поражением желудка [2,3].

В классическом варианте лимфома Беркитта — это клинически крайне агрессивная В-клеточная лимфосаркома, с характерной морфологической, иммунофенотипической, цитогенетической характеристикой. Спорадический вариант лимфомы Беркитта, в подавляющем числе случаев, встречается в детском и подростковом возрасте с экстранодальным вовлечением органов брюшной полости. Характерны быстрый, агрессивный рост и большая масса опухоли на момент диагностики, ранняя тенденция к диссеминации и вовлечению ЦНС. В стандартной ситуации, при получении достаточного количества материала, не вызывает трудностей обнаружение в цитологических препаратах характерных мономорфных саркомных клеток с базофильной, вакуолизированной цитоплазмой, а гистологически макрофагального «звездного неба». Фенотипически это В-зрелые клетки центра фолликула с крайне высокой пролиферативной активностью, иногда достигающей 100%. Диагноз становится окончательным при проведении цитогенетического исследования и обнаружения «знаковых» транслокаций связанных с перестройкой гена с-myc (t(8;14)(q24;q32), реже t(2;8)(p12;q24) и t(8;22)(q24;q11)). Несмотря на агрессивное течение, при проведение адекватной полихимиотерапии большинство больных выздоравливает. Только хирургическая резекция первичного очага или лучевая терапия, без проведения полихимиотерапии, малоэффективны [4].

Сложнее ситуация обстоит при «атипичной, беркиттоподобной» морфологической картине опухоли, когда цитологически и гистологически лимфома Беркитта трудно отличима от диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы, а проведение качественного фенотипического и цитогенетического исследования не доступно. Применение в этих случаях курса полихимиотерапии по схеме СНОР — «золотого стандарта» в лечении диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы, приводит к «предлечиванию» опухоли и тяжелым последствиям [5,6].

Следует отметить клинико-диагностические особенности первичного поражения желудка лимфомой Беркитта. Чаще клинические проявления дебютируют в виде острой хирургической патологии — желудочного кровотечения, перфорации желудка или признаков непроходимости [7,8]. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании выявляется массивное инфильтративно-язвенное опухолевое поражение желудка, а ургентность ситуации и «традиционный» онкологический подход диктуют проведение тяжелых, калечащих и нерадикальных оперативных вмешательств. Полученный в «ургентных» условиях биопсийный материал не подвергается не только иммунофенотипическому и цитогенетическому анализу, но и в большинстве случаев даже цитологическому исследованию. В дальнейшем, качество использованного парафина не позволяет провести адекватное гистохимическое исследование, а часто единственный удаленный «очаг» опухоли и классический гистологический диагноз «лимфома желудка» ставят гематолога в тупик.

Малый объем биопсийного материала, получаемый при проведении стандартной эндоскопической биопсии, также затрудняет диагностику. Необходимое в этих случаях проведение множественных, иногда повторных биопсий или эндоскопических резекций слизистой желудка для качественного цитологического, гистологического, фенотипического и кариологического исследования традиционно не применяются.

Описанные ниже два клинических случая в полной мере отражают сложности диагностики и лечения этой редкой патологии.

Описание клинических случаев.

Случай 1. Больная С-o. 27 лет, в экстренном порядке была госпитализирована в одну из городских больниц г. Москвы с признаками желудочного кровотечения. До поступления в клинику, в течение шести месяцев получала противоязвенную терапию по поводу язвы желудка. При эндоскопическом исследовании выявлено обширное инфильтративно-язвенное поражение антрального отдела желудка с признаками незначительного продолжающегося кровотечения. По результатам гистологического исследования биоптатов слизистой установлен диагноз недифференцированного рака. Больной была выполнена субтотальная резекция желудка по Бильрот-II с удалением лимфоузлов в области печеночно-двенадцатиперстной связки и по ходу левой желудочной артерии. Макроскопически в области угла желудка на задней стенке и в антральном отделе на передней стенке два опухолевых образования размером 6 и 5 см с изъязвлениями в центре. При гистологическом исследовании установлен диагноз «лимфома желудка». Цитологическое, иммунофенотипическое и цитогенетическое исследования не проводились.

При поступлении в нашу клинику состояние больной удовлетворительное, дефицит массы тела (рост 185 см, вес 60 кг). Не выявлено признаков увеличения миндалин, периферической лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии.

В общем анализе крови: признаки умеренной железодефицитной анемии Нb 100г/л, эр.3.8 . 1012 /л, л. 4.5 109 /л, с.24%, лимф.59%, мон.17%, тр.379.109/л, СОЭ 29 мм/час. Биохимический анализ крови в норме, уровень ЛДГ 293 ед/л (норма до 480). Данные компьютерной томографии грудной и брюшной полости без особенностей. При ультразвуковом исследовании выявлено незначительное количество жидкости в малом тазу. Осмотр гинеколога патологии в области малого таза не выявил. При пересмотре гистологических препаратов резецированного желудка выявлена диффузная инфильтрация стенки желудка лимфоидными клетками, в основном небольшого размера (рис.1). Иммуногистохимически все опухолевые клетки В-клеточной природы (СD 20+, CD 45 RO-, MB+, CD23-,CD5-, CD10-, cyclin D1-, bcl2-), с высокой пролиферативной активностью (много РСNA позитивных клеток) (рис.2). Заключительный диагноз гистолога: МАЛТ лимфома желудка с трансформацией в диффузную В-крупноклеточную лимфосаркому с высокой пролиферативной активностью.

Больной начата терапия по схеме СНОР-21 (циклофосфан, доксорубицин, винкристин, преднизолон) амбулаторно. Однако на второй день перерыва, больная поступила в хирургическое отделение нашей клиники с картиной острого живота. При осмотре выявлена выраженная болезненность внизу живота с сомнительными перитонеальными знаками, кровянистые выделения из половых путей. При повторном ультразвуковом исследовании позади матки многокамерное образование размерами 8х5х7 см с мелкодисперсным содержимым. При экстренной лапароскопии в малом тазу умеренное количество крови со сгустками, оба яичника увеличены в размерах до 8 см. При срочном гистологическом исследовании биоптатов яичника — картина лимфосаркомы. Учитывая массивную опухолевую инфильтрацию яичников с признаками кровотечения в брюшную полость и угрозу перитонита, больной выполнена двухсторонняя овариоэктомия с дренированием брюшной полости. Проведено цитологическое, гистологическое, фенотипическое и цитогенетическое исследование ткани яичников. В цитологических препаратах основную массу представляют лимфоидные клетки небольших размеров с омоложенным хроматином круглых мономорфных ядер, узкой базофильной цитоплазмой с признаками вакуолизации, большое число митозов, разрушенных макрофагов (рис.3). В гистологических препаратах ткань яичников полностью замещена плотной инфильтрацией мономорфными лимфоидными клетками средних размеров, большое число макрофагов с характерной картиной «звездного неба» (рис.4). Фенотипически все лимфоидные клетки — зрелые В-лимфоциты (СD 20+, CD10+, µ-цепь+) с высокой пролиферативной активностью (Ki 67+ в 100% клеток) (рис.5). При цитогенетическом исследовании выявлена транслокация (8;14) (q24;q32). Диагноз лимфомы Беркитта стал очевиден.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На третий день после операции начата полихимиотерапия. Больная получила еще 4 курса интенсивной полихимиотерапии по программе NHL-BFM-90 (блоки А-С-А-С использованием высоких доз метотрексата и цитозара, доксорубицина, винкристина, ифосфамида, циклофосфана, вепезида, преднизолона), предложенной для терапии зрелого В-лимфобластного лейкоза и лимфомы Беркитта. Получена полная ремиссия заболевания, которая сохраняется до настоящего времени в течение 14 месяцев.

Случай 2. Больная С-a, 15 лет переведена к нам из другой клиники с направительным диагнозом: Первичная диффузная В-крупноклеточная лимфосаркома желудка с вовлечением лимфоузлов брюшной полости, состояние после 4-х курсов полихимиотерапии по схеме СНОР, прогрессия заболевания. По данным выписки заболела остро, первые жалобы на выраженные боли в эпигастрии, рвоту. По результатам гастроскопии у больной выявлено массивное инфильтративно-язвенное поражение проксимальных отделов желудка, кардии, дистальных отделов пищевода. Проведено гистологическое и цитологическое исследование биоптатов опухоли. В отпечатках гастробиоптата обнаружены небольшие скопления мономорфных клеток с компактными ядрами и узким ободком цитоплазмы. Дифференциальный диагноз проводился между лимфомой и недифференцированным раком. В гистологии слизистая инфильтрирована лимфоидными клетками с разрушением желез и поверхностного эпителия. Инфильтрат неоднороден: преобладают крупные клетки с узким ободком цитоплазмы, светлыми ядрами округлой формы, встречаются лимфоидные клетки средних размеров и значительное количество клеток типа малых лимфоцитов. Проведено гистохимическое исследование: реакция клеток опухоли отрицательна на панцитокератин, но положительна на общий лейкоцитарный антиген, СD 79+, СD 20 +, CD3-, единичные Кi 67 положительные клетки. Выявлено обсеменение Helicobacter pylori. Установлен диагноз: МАЛТ лимфома желудка c признаками трансформации в диффузную В-крупноклеточную лимфосаркому. Больной проведена антихеликобактерная терапия (де-нол, париет, клацид, амоксиклав, трихопол). Отмечено снижение болевого синдрома, однако при неоднократных контрольных гастроскопиях выявлена отрицательная динамика. По данным магнитно-резонансной томографии грудной клетки и брюшной полости выявлена незначительная спленомегалия (размеры селезенки 5 х 11х 14 см), массивное утолщение стенок желудка, увеличение лимфоузлов брюшной полости и средостения (рис.6). Обращал внимание повышенный уровень ЛДГ 800 ед/л (норма до 480). Больной проведено 2 курса полихимиотерапии по схеме СНОР-21. Эндоскопической динамики не получено, отмечен рост ЛДГ до 1267 ед/л. Проведено еще 2 курса СНОР-21, в динамике затруднение при глотании, неукротимая рвота, повышение температуры тела до 40С, прогрессирующая слабость и похудание, рост ЛДГ. С клиникой частичной кишечной непроходимости, на фоне прогрессии опухоли, переведена к нам в клинику.

При поступлении состояние тяжелое, тяжелая опухолевая интоксикация, дисфагия, неукротимая рвота. При осмотре в эпигастрии пальпируется малоподвижная, болезненная опухоль диаметром около 10 см. В общем анализе крови: Нb 97 г/л, эр.3.8 . 1012 /л, л. 2.8 109 /л, с.53%, лимф.28%, мон.17%, тр.255.109/л, СОЭ 50 мм/час. В биохимическом анализе крови повышение уровня ЛДГ до 6095 ед/л. При гастроскопии выявлена опухолевая инфильтрация и деформация кардиального отдела желудка, с затрудненной проходимостью для эндоскопа, которая продолжалась до антрального отдела. В области тела по передней стенке определялась блюдцеобразная язвенная поверхность размерами 6 х 7 см с налетом фибрина. В гастробиоптате массивная инфильтрация полиморфными лимфоидными саркомными клетками, много митозов, выраженная макрофагальная реакция (рис.7). В отпечатках лимфоидные клетки разных размеров, много крупных саркомных клеток с омоложенным хроматином, вакуолизированной, базофильной цитоплазмой (рис.8). При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки СD 20+, 79а+, CD 10+, bcl6+ с высокой пролиферативной активностью (Ki67 100%). Дальнейшая терапия проводилась по протоколу NHL BFM для лимфомы Беркитта и беркиттоподобной лимфомы. Проведено 4 блока (А-В-А-С), последний с добавлением ритуксимаба (4 введения по 375 мг/м.кв). На этой терапии удалось получить только кратковременный эффект, в перерыве быстрый рост опухоли в брюшной полости, двухсторонний опухолевый плеврит. При цитологическом исследовании плевральной жидкости выявлены характерные для Беркиттоподобной лимфомы саркомные клетки с базофилией и вакуолизацией цитоплазмы (рис.9). После проведения цитогенетического исследования этих клеток выявлена транслокация t(8;14)(q24;q32). Больная погибла от прогрессии опухоли через 8 месяцев от начала заболевания.

Обсуждение.

Таким образом, лимфома Беркитта с первичным поражением желудка — это сложная и очень «коварная» клиническая задача, ошибка в решении которой может стоить жизни. Редкая встречаемость, неспецифическая клиническая картина, различная степень атипии опухолевых клеток и обычно небольшой объем полученного при эндоскопическом исследовании материала позволяют лимфоме Беркитта успешно скрываться под маской недифференцированной аденокарциномы или диффузной В-крупноклеточной лимфосаркомы. Небольшие размеры и «зрелый вид» опухолевых клеток в гистологических препаратах ошибочно заставляют думать гистолога о лимфоцитоме желудка. Поэтому в первом случае ошибочно выполнена заведомо нерадикальная резекция желудка, а вторая больная получила «традиционную» для лимфосаркомы полихимиотерапию по схеме СНОР, которая оказалась фатальной. Проведение качественного иммуногистохимического и цитогенетического исследований, которые могут помочь правильно решить эту задачу, к сожалению, не доступны большинству клиник.

Однако ситуация становится небезнадежной при знании некоторых особенностей «клинического почерка» лимфомы Беркитта, а выполнение ряда диагностических требований позволяет поставить правильный диагноз даже в отсутствии мощной лабораторной службы. Прежде всего, обращает внимание молодой возраст больных, распространенное поражение желудка и быстрый и агрессивный рост опухоли, связанный с крайне высокой пролиферативной активностью. Все это не характерно для аденокарциномы желудка. Обычно высокий уровень лактатдегидрогеназы также заставляет думать о лимфоидном происхождении опухоли. Любая эндоскопическая биопсия обязательно должна сопровождаться цитологическим исследованием, которое в течение часа может помочь поставить правильный диагноз. Трудно представить себе любую другую клиническую ситуацию, кроме лимфомы Беркитта, где цитология может оказаться более показательной, уместной и необходимой. Уникальная показательность опухолевых клеток, приведенных в наших цитологических иллюстрациях, не сложна для диагностики любому врачу. Большое количество митозов, как в цитологических препаратах, так и в кажущихся «зрелоклеточными» лимфоидных инфильтратах в гистологических препаратах, должны помочь окончательно исключить медленно пролиферирующую лимфоцитому желудка (МАЛТ лимфому). Надо заметить, что последняя практически не встречается у больных моложе 30 лет [9].

Заподозрив диагноз лимфомы Беркитта, оптимально направить больного в специализированный гематологический стационар для дообследования и проведения интенсивной полихимиотерапии. Использование последней самостоятельно возможно только при мощной трансфузионной и антибактериальной поддержке, наличия отделения гемодиализа и развитой реанимационной службы.

При «беркиттоподобной» морфологии (ситуации, когда цитологически и гистологически лимфома Беркитта трудноотличима от диффузной крупноклеточной лимфосаркомы) и невозможности провести гистохимическое и цитогенетическое исследования, рационально у молодых больных использовать интенсивные программы полихимиотерапии, избегая риска необратимого «предлечивания» опухоли СНОР-подобными курсами.