Кок противозачаточные это: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

Противозачаточные средства: верный помощник или хитрый предатель?

7 июля 2017

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Оральные контрацептивы являются самым популярным противозачаточным средством среди женщин

По оценке Британской консультационной службы по беременности (BPAS), каждая четвертая женщина, которой пришлось прибегнуть к аборту, пользовалась одним из самых надежных методов контрацепции.

Более 14 тысяч женщин, которые находились под наблюдением клиник BPAS, забеременели несмотря на то, что принимали противозачаточные таблетки или противозачаточные средства длительного действия.

Они настолько доверяли такому методу контрацепции, что зачастую узнавали о своей беременности слишком поздно. При этом ни одно противозачаточное средство не может давать стопроцентную гарантию.

Тем не менее, считается, что обратимая контрацепция длительного действия очень надежна, а ее эффективность достигает 99%.

Автор фото, Getty Images

Подпись к фото,

Презерватив менее надежен по сравнению с таблетками, имплантом и спиралью

В настоящий момент оральные контрацептивы являются самым популярным средством предотвращения нежелательной беременности среди женщин. Контрацепции длительного действия (LARC) также набирают популярность.

Они включают противозачаточные инъекции, импланты, а также гормональные и негормональные внутриматочные спирали.

По оценкам специалистов, эффективность противозачаточных таблеток приравнивается к 91%, в то время как презервативы эффективны лишь на 82%.

Как заявляют в BPAS, нежелательная беременность может наступить, если противозачаточное средство длительного действия неправильно установлено, подвижно или вовсе выпало.

Также отмечается, что гормональная контрацепция (пилюли или пластыри) может вызывать необильную и нерегулярную менструацию и скрывать таким образом признаки наступившей беременности.

Это может быть причиной того, что именно женщины, применяющие подобные методы, делают аборты гораздо чаще остальных.

По данным BPAS, в 2015 году среди женщин, пользовавшихся обратимой контрацепцией длительного действия, было больше тех, кто сделал аборт на сроке 20 недель и более (более 5%). Для сравнения, количество тех, кто сделал аборт на сроке менее 19 недель, колеблется в районе 3%.

В Англии, Уэльсе и Шотландии запрещается делать аборт на сроке, превышающем 24 недели. В Северной Ирландии, однако, аборты разрешены только случае, если беременность представляет угрозу жизни и здоровью женщины — физическому и психологическому.

Какими противозачаточными методами пользуются женщины?

• 45% — оральные контрацептивы
• 15% — импланты
• 14% — презервативы
• 14% — внутриматочные спирали
• 9% — противозачаточные инъекции

Подпись к фото,

По мнению ряда экспертов, надеяться только лишь на противозачаточные средства опасно

Исполнительный директор BPAS Энн Фуреди отметила: «Наши данные показывают, что женщины не могут предохраняться от нежелательной беременности только при помощи противозачаточных средств, даже если при этом они пользуются самыми надежными из них».

По ее словам, аборты также являются методом планирования семьи и приходят на помощь тогда, когда женщину подводит ее привычный метод.

Из 60 тысяч женщин, сделавших аборт в клиниках BPAS в прошлом году, более половины пользовались по крайней мере одним противозачаточным средством. Общее число абортов в Англии и Уэльсе из года в год составляет около 185 тысяч.

Автор фото, ELVIS

Подпись к фото,

Растет популярность противозачаточных средств длительного действия, таких как инъекции

Ежегодно с нежелательной беременностью сталкиваются 9 из 100 женщин, принимающих таблетки, 6 из 100 женщин, пользующихся инъекциями и 1 из 100 женщин, использующих спирали.

Благотворительная организация по вопросам сексуального здоровья FPA отмечает, что люди не всегда правильно и регулярно используют методы контрацепции. Она также обращает внимание на то, что доступность самых эффективных противозачаточных средств оставляет желать лучшего.

«После опроса врачей общей практики мы обнаружили, что пятая часть не предлагает пациенткам вариант внутриматочных спиралей и что почти четверть не предлагает вариант имплантов», — отмечает FPA.

Врачи общей практики объяснили такой подход отсутствием необходимой подготовки персонала и недостаточным финансированием.

Тем не менее, по мнению Национального института здоровья и высококачественного обслуживания (NICE), противозачаточные средства длительного действия могут снизить риски нежелательной беременности и быть вполне рентабельными для Национальной службы здравоохранения Британии.

«Противозачаточные таблетки превратили мою жизнь в кошмар»

13 января 2017

Миллионы женщин принимают противозачаточные таблетки, и многие вполне довольны. Впрочем, бывают случаи, когда эти таблетки оказывают пагубное влияние на психику.

Вики Спратт, заместитель редактора интернет-издания The Debrief, рассказывает, как она годами боролась с депрессией, тревожностью и паническими атаками, пытаясь правильно подобрать себе препараты.

Как все начиналось

Я вместе с мамой пришла к своему участковому врачу с жалобой на то, что у меня месячные не заканчиваются уже три недели. Она порекомендовала мне противозачаточные таблетки — конечно, с некоторыми оговорками. Таблетки не защищают от венерических заболеваний, подчеркнула врач, а незащищенный секс может привести к развитию рака шейки матки. Она вынуждена была это сказать, хотя мне было всего 14 лет, и о сексе я думала в последнюю очередь.

Автор фото, VICKY SPRATT

Медсестра оформила рецепт, и так я стала обладательницей трехмесячного запаса оральных контрацептивов. Поход в аптеку за зелеными блистерами с крошечными желтыми таблетками я восприняла как своего рода обряд посвящения в женщины. Это были не просто таблетки, а подслащенный концентрат феминизма, борьбы за права женщин, медицинского прогресса.

Так все началось. Это было 14 лет назад, и с тех пор я более десяти лет «играла в медикаментозную рулетку», тестируя на себе с переменным успехом различные препараты. Одновременно я начала испытывать тревожность, депрессию и резкие смены настроения, которые с незначительными перерывами преследовали меня всю взрослую жизнь.

У меня было несколько неудачных романов, и мне пришлось пропустить год учебы в университете. Все это я объясняла своими недостатками. Мол, такой вот я человек: неприспособленный к жизни, неуверенный в себе, несчастный. Только после 20 лет, когда я уже закончила университет и мои психические и поведенческие проблемы больше нельзя было списывать на «сложный подростковый период», я впервые серьезно задумалась над побочными эффектами от таблеток.

Автор фото, BSIP/Getty

Виды противозачаточных таблеток

Есть два основных вида контрацептивов: комбинированные — они содержат эстроген и прогестин (синтетическую форму прогестерона) — и «чисто прогестиновые таблетки» или «мини-таблетки», которые содержат только один гормон (прогестин).

• Комбинированные таблетки выпускают под многими различными названиями. Они отличаются дозировкой и соотношением эстрогена и прогестина.
• Прогестиновые таблетки также бывают разные, в зависимости от комбинации содержания норэтистерона или дезогестрела в их составе.
• У многих женщин наблюдается индивидуальная непереносимость отдельных компонентов гормональных противозачаточных средств.

Однажды после очередной панической атаки и в результате бессонной ночи я села за компьютер и начала искать информацию в Google. Накануне я перешла на новые прогестиновые контрацептивы, которые мне прописали из-за мигреня. Как оказалось, комбинированные таблетки противопоказаны тем, кто страдает мигренью с аурой.

Я ввела в поиск название своего препарата и слова «депрессия» и «тревожность». Интернет сразу показал мне темы на форумах и сообщения блоггеров, которые страдали от тех же симптомов, что и я.

К тому времени я уже несколько раз обращалась к своему участковому врачу с жалобами на неожиданные и мощные панические атаки — раньше такого никогда не было. В разговоре ни разу не всплыла тема контрацептивов, несмотря на то, что приступы происходили одновременно с переходом на новые таблетки. Зато мне прописали значительную дозу бета-блокаторов — препаратов, которыми лечат тревожность — и посоветовали пройти курс когнитивно-поведенческой психотерапии.

Так я прожила где-то шесть-восемь месяцев. Не могу сказать точно, потому что этот период в моей памяти очень размыт и ускорен, ведь чувство тревоги и опасности постоянно пульсировало в моих венах.

Автор фото, BSIP/Getty

Узнайте больше

Сайт The Debrief провел опрос, в котором приняли участие 1022 читательницы в возрасте от 18 до 30 лет:

• 93% респондентов принимали противозачаточные таблетки во время опроса или ранее.
• Из них 45% страдали от тревожности, другие 45% — от депрессии.
• 46% утверждали, что таблетки снизили их половое влечение.
• 58% полагают, что таблетки негативно отразились на их психическом здоровье.
• 4% говорят о положительном влиянии таблеток.

Мне хотелось бы посмеяться, вспоминая об этом. Ведь так должны заканчиваться все хорошие истории, не правда ли? Но в том, что я прошла, не было и нет ничего смешного. Это был ужас. Я все время испытывала чувство страха. Я себя не узнавала, не любила и не могла спокойно жить. Я не знала, что делать, к кому обратиться и будет ли этому конец. Кроме тревоги, меня охватила апатия. Я чувствовала себя полной бездарностью и обвиняла в происходящем только себя.

Думая, что я сошла с ума, я рассказала своему врачу, что «чувствую себя не собой, а кем-то другим», как если бы мой мозг заплесневел и усох.

«А вам не кажется, что это как-то связано с моими таблетками?» — спросила я. Помню выражение ее лица: она пыталась сохранить нейтральный вид, но едва сдерживала сарказм. Я объяснила, что шесть из семи видов таблеток, которые я принимала, отрицательно влияли на мое самочувствие. Единственным исключением были таблетки с высоким содержанием эстрогена — благодаря им я целый год чувствовала себя как суперженщина, пока их прием не отменили (частично из-за мигрени, частично потому, что длительное употребление этого препарата повышает риск развития тромбоза).

Овладев собой, врач сказала категорическое «нет»: мои проблемы не связаны с таблетками.

Однако я не послушала ни ее, ни своего психотерапевта и прекратила принимать прогестиновые таблетки.

То, что произошло дальше, я могу назвать только постепенным и осторожным возвращением своего «я». Через три-четыре недели я перестала принимать бета-блокаторы. По сей день я постоянно ношу их с собой в сумочке на случай, если я снова сорвусь «с высокой скалы своего сознания». Впрочем, за три с половиной года они ни разу не понадобились.

Конечно, мои проблемы не исчезли за один день, но панические атаки прекратились. За эти годы не произошло ни одной. Время от времени я испытываю подавленность, тревогу и стресс, однако не в таких масштабах, как когда я принимала прогестиновые таблетки. Я вспомнила, что такое радость. Ко мне вернулось половое влечение. Я перестала бояться всех и каждого.

Через год после прекращения панических атак я отправилась в путешествие в одиночку на другой конец света. Годом ранее это было бы немыслимо. Сидя на далеком тропическом пляже под теплым грозовым ливнем, я вдруг заплакала от радости. Какое же это было облегчение, что я снова стала собой, что я могу управлять своими мыслями, что я не ошиблась — я действительно знаю себя лучше, чем уверяли меня врачи.

Сейчас мне 28 лет, и я больше не принимаю гормональные контрацептивы. За исключением умеренных перепадов настроения в течение суток перед месячными, я полностью избавилась от тревожности, депрессии и панических атак.

Автор фото, VICKY SPRATT

С той поры, как я потеряла себя на прогестиновых таблетках и снова обрела на пляже Южной Азии, моя проблема постепенно начала привлекать все больше внимания. В 2013 году вышла в свет книга Холли Григг Сполл «Подсласти пилюлю» (Sweetening The Pill), в которой автор заявила о влиянии гормональной контрацепции на женское психическое здоровье.

Кроме того, было проведено важное исследование: профессор Ойвинд Лидегаард из Университета Копенгагена обнаружил, что женщинам, которые принимают противозачаточные таблетки (как комбинированные, так и прогестиновые), чаще других прописывают антидепрессанты. Эта разница была особенно заметна среди молодых женщин 15-19 лет, которые принимали комбинированные таблетки.

Лидегаарду удалось провести это исследование, потому что ему предоставили доступ к медицинским карточкам более миллиона датчанок в возрасте от 15 до 34 лет.

Прочитав об этом исследовании, я послала информационный запрос в Национальную службу здравоохранения. Как журналистка издания The Debrief, я знала, что многие британки также страдают от подобного воздействия таблеток — наши читательницы чуть ли не ежедневно жаловались нам на это. Я спросила, сколько женщин принимают противозачаточные таблетки одновременно с антидепрессантами или бета-блокаторами. Мне ответили, что их система пока не позволяет сделать выборку этих данных.

Таблетки и депрессия

Вот что говорит профессор Хелен Стоукс-Лампард, председатель Королевского колледжа врачей:

«Доказано, что гормоны влияют на настроение — как положительно, так и отрицательно. Для большинства женщин надежная контрацепция и регулирование менструального цикла — неоспоримые плюсы, которые перевешивают побочные эффекты, если таковые и появляются. К тому же многие женщины утверждают, что гормональные препараты улучшают их настроение.

Если женщина считает, что контрацептивы отрицательно влияют на ее настроение, ей следует обратиться к врачу».

Сейчас депрессия считается возможным, но редким побочным эффектом гормональных контрацептивов, сказано в прилагаемой к таблеткам инструкции. Сайт Национальной службы здравоохранения упоминает о «перепадах настроения», не называя напрямую депрессию, тревожность или панические атаки.

Необязательно отказываться от таблеток, но и не надо мириться с отрицательными побочными эффектами, которые мешают нам жить. Для выбора нам необходима информация. Нужны более тщательные исследования влияния гормональных контрацептивов на женскую психику, наблюдения за реакцией пациенток, больше поддержки в адрес тех, кто страдает от серьезных побочных эффектов. Женщины не должны чувствовать, что их игнорируют или не воспринимают всерьез.

Вики Спратт — заместитель редактора The Debrief, веб-сайта для женщин от 20 до 30 лет. Сейчас этот сайт публикует цикл материалов «Помешался от таблеток» (Mad About The Pill).

Противозачаточные таблетки: правда и ложь

Противозачаточные таблетки — один из самых популярных и распространенных видов контрацепции. Тем не менее вопросы по поводу их приема до сих пор остаются у многих. Наверняка вы не раз слышали фразу: «Я не принимаю противозачаточные таблетки, потому что они влияют на мое здоровье, уменьшают шансы забеременеть в дальнейшем и увеличивают аппетит» — и другие подобные предположения и страхи. Чтобы разобраться, что из этого действительно правда, мы уточнили у испанских гинекологов, как на самом деле КОК влияют на организм. Доктора Хосе Террон и Сандра Ортега прокомментировали наиболее популярные мифы и объяснили, каким фактам нужно верить.

В приеме противозачаточных таблеток необходимы перерывы

Мнение, что после продолжительного приема таблетки могут негативно повлиять на ваше здоровье, крайне распространено. Но если изначально вы не чувствовали никакого дискомфорта и все было хорошо, нет никаких оснований полагать, что внезапно что-то может измениться и пойти не так. Как только вы перестаете пить противозачаточные таблетки, их действие прекращается. «В настоящее время с новыми формулами оральных контрацептивов нет необходимости делать перерыв, даже если вы пьете их долго, — говорит доктор Хосе Террон. — Десять–двадцать лет назад у таблеток была более высокая доза гормонов, поэтому побочные эффекты появлялись чаще. Но они никогда не влияли на репродуктивную систему или функции яичников. Иными словами, перерыв при продолжительном приеме не нужен».

Противозачаточные таблетки провоцируют чувство голода

Вероятно, вы слышали жалобы знакомых и подруг, что после начала приема противозачаточных таблеток у них увеличился вес. Но эти вещи не связаны между собой. «Ни одно исследование не показало связи между употреблением противозачаточных таблеток и увеличением веса. Оральные контрацептивы могут вызвать незначительную задержку жидкости в организме в первые три месяца адаптации, но они не влияют на аппетит. Существуют контрацептивы, которые, наоборот, из-за своего мочегонного эффекта способствуют потере веса», — объясняет Сандра Ортега.

У противозачаточных таблеток много побочных эффектов

Возможные побочные эффекты всегда зависят от особенностей конкретно вашего организма. Доктор Террон отмечает, что подавляющее большинство женщин, начавших принимать противозачаточные таблетки, не испытывают никакого дискомфорта и продолжают использовать именно такой метод контрацепции: «Как и в случае с любым лекарством, в инструкции есть информация о побочных эффектах. Как показывает практика, после назначения таблеток 90 процентов пациенток чувствуют себя комфортно и не перестают их принимать».

Противозачаточные таблетки помогают избавиться от акне и восстанавливают гормональный баланс

Доктор Сандра Ортега подтверждает, что иногда противозачаточные средства назначаются для этих целей, но они, конечно, должны быть выписаны врачом: «В подростковом возрасте тяжелое акне можно облегчить с помощью оральных контрацептивов, поскольку они снижают уровень тестостерона. Благодаря восстановлению баланса гормонов состояние кожи улучшается».

Противозачаточные таблетки провоцируют появление пигментных пятен

Солнцезащитные средства обязательны для каждого, а если вы принимаете противозачаточные таблетки, SPF-защита становится необходимостью. «Иногда оральные контрацептивы усиливают выработку меланина, из-за чего может появиться мелазма. Поэтому всегда пользуйтесь солнцезащитными средствами как минимум с SPF 15», — говорит Сандра Ортега.  

Противозачаточные таблетки ухудшают репродуктивную систему

Многие женщины, начиная прием КОК, боятся, что их репродуктивная система перестанет работать и они не смогут иметь детей, когда однажды захотят. Но доктор Хосе Террон опровергает это утверждение, объясняя, что «противозачаточные таблетки работают, предотвращая овуляцию в середине менструального цикла, тем самым устраняя секрецию гормонов в организме. Репродуктивная система находится во временной блокировке, но она легко восстанавливается, как только вы перестанете пить оральные контрацептивы. И не важно, как долго вы их принимали. Если у вас есть трудности с беременностью, причины точно стоит искать в другом».

После прекращения приема противозачаточных таблеток можно сразу забеременеть

Есть и те, кто, наоборот, думает, что после прекращения приема противозачаточных таблеток они сразу же забеременеют. Но это лишь очередной вымысел. Хосе Террон объясняет: «Это утверждение совершенно неверно. Если бы противозачаточные средства работали таким образом, мы бы выписывали их тем, у кого проблемы с фертильностью. Оральные контрацептивы не способствуют и не препятствуют беременности. Они лишь временно блокируют гормональные функции, которые полностью восстанавливаются, как только вы перестаете принимать таблетки».

Противозачаточные таблетки вызывают колебания настроения и раздражительность

Частая смена настроения и раздражительность присутствуют среди возможных побочных эффектов, но это также может быть вызвано внешними факторами. «Очень сложно сопоставить колебание настроения и раздражительность с приемом противозачаточных таблеток, поскольку это очень субъективные симптомы и они могут появиться из-за многих внешних факторов. Мы грустим, расстраиваемся и радуемся по различным причинам, и чаще всего это совершенно не связано с приемом оральных контрацептивов. Следовательно, мы не можем однозначно ответить, что утверждение выше — вымысел, но и не можем его подтвердить. Вы должны сами понять, насколько вам комфортно с таким методом контрацепции, потому что это нечто очень индивидуальное и многофакторное», — объясняет Хосе Террон.

Противозачаточные таблетки могут перестать действовать из-за приема некоторых лекарств

«Это на самом деле так. Поэтому если вы используете оральные контрацептивы, то должны учитывать, что при приеме некоторых лекарств действие таблеток может притупляться. Как правило, они относятся к антибиотикам. Например, рифампицин и рифабутин снижают эффективность противозачаточных. Для уверенности всегда необходимо консультироваться со своим врачом. Он назначит барьерные препараты, чтобы избежать риска беременности, пока вы не закончите принимать антибиотики», — предупреждает Сандра Ортега.

Ana Gándara/vogue.es

Комбинированные гормональные контрацептивы при сильном менструальном кровотечении

Вопрос обзора

Исследователи из Группы Кокрейновских обзоров «Гинекология и Фертильность» проанализировали доказательства о влиянии комбинированных гормональных контрацептивов на женщин с сильным менструальным кровотечением (СMК) по сравнению с отсутствием лечения, плацебо (фиктивное лечение) или другим медицинским лечением.

Актуальность

СМК может вызвать анемию (слишком мало эритроцитов) и повлиять на качество жизни и самочувствие женщины. Это означает, что пременопаузальные женщины могут часто консультироваться со своим врачом или обращаться к гинекологу для лечения менструального кровотечения. Комбинированные таблетки для пероральной контрацепции (КГК) могут обеспечить контроль менструального цикла путем утончения эндометрия (выстилки матки, которая отслаивается с кровью во время менструации). Возможно, что контрацептивы, применяемые другими способами (через вагинальное кольцо или пластырь на коже), также могут действовать аналогичным образом и снижать менструальную кровопотерю.

Характеристика исследований

Восемь исследований, в которых приняли участие 805 женщин, позволили сравнить комбинированные гормональные контрацептивы (в основном комбинированные противозачаточные таблетки) либо с отсутствием лечения, плацебо, либо с другим медицинским лечением. Исследования оценивали влияние вмешательств на менструальное кровотечение, удовлетворенность, качество жизни, неблагоприятные события и уровень гемоглобина (белка красных кровяных телец, который несет кислород по всему организму). Доказательства актуальны по сентябрь 2018 года.

Основные результаты

Два исследования показали, что тип КГК, содержащий эстрадиола валерат и диеногест, снижал СМК и улучшал качество жизни и уровень гемоглобина по сравнению с плацебо, но за счет некоторых незначительных побочных эффектов. Имеющихся данных было недостаточно для сравнения противозачаточных средств с другими методами лечения, такими как нестероидные противовоспалительные средства или прогестогены. Два исследования показали, что внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел (LNG IUS), была более эффективной в снижении менструальной потери крови, чем КГК. В ходе двух испытаний не было обнаружено доказательств различного эффекта между пероральными противозачаточными таблетками или гормональным влагалищным кольцом. Мы не обнаружили исследований, оценивающих влияние комбинированного гормонального пластыря (трансдермального пластыря).

Качество доказательств

Качество доказательств по сравнению таблеток для пероральной контрацепции с плацебо, было средним, но качество доказательств по другим сравнениям было либо низким, либо очень низким. LNG IUS — левоноргестрел высвобождающая внутриматочная система более эффективна, чем КГК для снижения менструального кровотечения, но имеющихся данных было недостаточно для сравнения других методов лечения. Это означает, что, хотя комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) могут уменьшить сильные менструальные кровотечения (СМК), мы не можем быть абсолютно уверены, насколько они эффективнее других методов лечения для снижения уровня СМК (хотя LNG IUS выглядит более эффективной).

Средства контрацепции — Health IQ

Оральные контрацептивы: за и против.

Следует отметить, что у оральных контрацептивов очень большой букет побочных эффектов, который преобладает над плюсами. Наверное, единственный плюс противозачаточных таблеток — это надежная защита от нежелательной беременности. Но ввиду того, что на сегодняшний день существуют намного менее травматичные для женского организма средства контрацепции, следует отдавать предпочтение альтернативам оральных контрацептивов, например, негормональной спирали, презервативам или свечам.

Чем опасны оральные контрацептивы?

Начнем с того, что выключение функции яичников у молодых девочек, которое происходит в результате приема противозачаточных таблеток, само по себе не физиологично. Многие таблетки были сняты с производства в Европе из-за большого количество смертельных случаев: у принимающих эти препараты случались тромбозы и инсульты. Однако эти таблетки до сих пор прописываются и продаются в России, то есть Россия — это своеобразный рынок сбыта товаров, которые признаны непригодными, некачественными, и более того, смертельно опасными в более развитых странах. У одних происходит расширение вен, у других появляется геморрой, у третьих мы видим при ультразвуковом исследовании органов малого таза варикозные расширенные вены в области малого таза. В последствии у этих пациенток тонкий эндометрий, нет овуляции, потому что нарушен кровоток. Проходя через печень, противозачаточные таблетки негативно влияют на выработку печеночных ферментов (ГСПГ).

Связываясь с половыми гормонами, ГСПГ обеспечивает их свободное перемещение в кровотоке и защиту от разрушающего воздействия ферментов. Кроме того, у пациенток отмечается снижение либидо. Общеизвестно, что прием оральных контрацептивов оказывает негативное воздействие и на психику пациенток, зачастую провоцируя депрессивные расстройства.

Приходит ли организм пациентки в норму после отмены оральных контрацептивов?

Да, постепенно организм женщины стабилизируется, но это зависит от того, как долго пациентка их принимала, насколько подавлены ее яичники. Во многих случаях у пациенток встречаются серьезные нарушения менструального цикла, у некоторых женщин отсутствует менструация до года. Тем не менее, клетки регенерируются, психика тоже приходит в норму.

Иногда противозачаточные препараты назначают в качестве лечение тех или иных заболеваний, но исходя из врачей нашей клиники, необходимо сначала найти причину заболевания и вылечить ее, а оральные контрацептивы назначать в крайнем случае и только после сдачи генетического анализа на тромбофилию (риск образования тромбов). Так как в противном случае возможен даже летальный исход.

Еще раз сделаем акцент на том, что женщину защищают ее эстрогены, а принимая оральные контрацептивы, женщина теряет свою природную защиту.

Спирали.

Гормональная спираль Мирена.

Сейчас женщинам повсеместно устанавливают гормональную спираль Мирена. Компания-производитель утверждает, что ее можно ставить абсолютно всем — даже тем, у кого не было родов. Но по сути это очень опасная вещь: изначально данная спираль разрабатывалась как лечебная, в ней заключено гормональное вещество, действующее в течение 5 лет. Данное вещество выделяется в полость матки, и в случае наличия рецидивирующих полипов, эндометриоза, миомы, это вещество вызывает атрофию. У пациентки могут исчезнуть месячные, может произойти серьезный сбой менструального цикла. Фармацевтическая компания утверждает, что гормональное средство действует только на матку, однако практика показывает, что они оказывают воздействие на весь организм: и на грудь, так что у пациенток появляются кисты, и на печень, и на тромбы, и на вес — то есть гормональная спираль Мирена практически так же опасна, как и оральные контрацептивы.

Врач должен всегда учитывать эти риски.

Негормональная спираль.

Тем пациенткам, у которых уже были роды, врач-гинеколог нашей клиники однозначно рекомендует именно негормональную спираль. Что из себя представляет негормональняя спираль и как она действует? Простая спираль похожа на трубочку, устанавливается в полости матки, ее усики уходят в трубы. Она содержит какой-либо металл: медь, золото или серебро, и как раз эти металлы вызывают неполноценность слизистой матки. Таким образом, плодному яйцу механически некуда прикрепиться, так как там инородное тело, и сама слизистая не способствует оплодотворению.

Негормональная спираль показана пациенткам, у которых есть проверенный постоянный половой партнер, так как если при установленной спирали пациентка будет инферирована, инфекция очень быстро попадет в матку за счет усиков, что может вызвать воспаление матки (эндометрит) и другие неприятные последствия. Спираль устанавливается на 5 лет, но при желании ее можно вынуть и раньше и без опасений беременеть.

Кроме того, это довольно бюджетный вариант.

Перед установкой врач обязательно смотрит на состояние шейки матки: у пациентки не должно быть никаких воспалительных процессов. Необходимо сдать анализ на цитологию, анализ на инфекции и мазок на флору.

Другие способы защиты.

Если мы говорим о пациентках, которые еще не рожали, то им рекомендуется использовать презервативы, а для увеличения степени защиты можно дополнительно использовать противозачаточные свечи. Если учитывать все рекомендации производителя данных средств контрацепции и следовать всем инструкциям, степень защиты довольно высока, по данным исследований эффективность презервативов составляет 98%. Но так как зачастую люди пренебрегают инструкциями, в реальной жизни картина немного другая, и эффективность презервативов как средства защиты от нежелательной беременности составляет 85%. Кроме того, следует помнить, что презервативы все еще остаются единственным способом защиты от инфекций, передающихся половым путем, поэтому они должны использоваться пациентками, у которых нет постоянного полового партнера.

Безусловно, современные методы контрацепции, как и информация о них сегодня являются общедоступными. Но, несмотря на первоначальную простоту их использования, индивидуальный подбор методов и средств контрацепции должен осуществляться опытным квалифицированным специалистом с максимальным учетом общего состояния пациента и особенностей его интимной жизни.

К числу потенциальных рисков приема гормональных контрацептивов прибавился повышенный риск глаукомы

«Газета.Ru» разбирается в рисках и побочных эффектах комбинированных оральных контрацептивов. Правда, для нашей страны эти риски минимальны из-за малой популярности противозачаточных таблеток среди россиянок.

Прием оральных контрацептивов в течение трех и более лет в два раза повышает риск развития глаукомы. Это сообщение, сделанное на ежегодном съезде Американской академии офтальмологии в Новом Орлеане, впервые указывает на возможную связь популярных противозачаточных средств и одной из основных причин слепоты — ею страдают 60 млн человек во всем мире.

Этой новостью участников съезда «обрадовали» специалисты из Калифорнийского университета в Сан-Франциско, Медицинской школы Университета Дьюка и их китайские коллеги из Третьего госпиталя Наньчанского университета. Исследователи воспользовались данными медицинской статистики за 2005–2008 годы. Они получили сведения о 3406 женщинах 40 лет и старше, проживающих в Соединенных Штатах, которые отвечали на вопросы о своем репродуктивном здоровье и проверяли зрение.

Оказалось, что дамы, использовавшие оральные контрацептивы более трех лет, в 2,05 раза чаще заболевают глаукомой.

Оральные противозачаточные средства представляют собой таблетки, которые содержат синтетические аналоги женских половых гормонов, эстрогенов и прогестинов. Они подавляют овуляцию, то есть препятствуют развитию и выходу яйцеклетки, изменяют структуру эндометрия (слизистой оболочки матки), так что оплодотворенная яйцеклетка не может к ней прикрепиться, сгущают цервикальную слизь, делая шейку матки непроходимой для сперматозоидов, наконец, снижают подвижность сперматозоидов.

Разные лекарства отличаются составом и концентрацией гормонов, но в данном случае эффект не зависел от того, какой именно препарат принимали женщины.

Исследователи подчеркивают, что, хотя результаты их работы и не указывают на прямую связь между приемом оральных контрацептивов и развитием глаукомы, долговременное использование противозачаточных препаратов может быть потенциальным фактором риска, особенно если на пациентку действуют и другие провоцирующие факторы, например семейная предрасположенность к глаукоме, повышенное глазное давление или существующие дефекты поля зрения. Еще один фактор риска — повышенное содержание эстрогенов, поэтому результаты американских и китайских медиков нельзя считать полной неожиданностью. По мнению авторов исследования, работу в этом направлении следует продолжать,

а женщины, которые принимают противозачаточные препараты, должны регулярно посещать не только гинеколога, но и окулиста и проверять, не развивается ли у них глаукома.

Нежелательные побочные эффекты оральных контрацептивов не новость.

Давно известно, в частности, что они увеличивают риск развития рака молочной железы и тромбозов.

Специалисты, однако, отмечают, что при существующем разнообразии гормональных противозачаточных препаратов врач может подобрать для женщины средство, которое подходит именно ей, учитывая состояние ее здоровья и предрасположенность к разным заболеваниям. Конечно, есть дамы, которым гормональные контрацептивы не подходят, но на то и список противопоказаний, который прилагается к каждой упаковке таблеток. По мнению медиков, потенциальный урон от оральных контрацептивов ниже, чем вред, который наносят здоровью аборты. А при грамотно подобранном препарате и правильном его использовании эффективность предотвращения беременности составляет 99%. В развитых индустриальных странах именно комбинированные оральные контрацептивы наиболее часто используются как средство предохранения от нежелательной беременности. Считается, что это более надежное средство, чем использование презерватива.

Однако в последние годы претензии к оральным контрацептивам участились. Оказалось, что оральные контрацептивы — один из главных факторов риска ишемической болезни сердца. Женщины, инфицированные вирусом папилломы человека, чаще заболевают инвазивным раком шейки матки, если принимают гормональные противозачаточные средства. Но главная претензия к оральным контрацептивам — повышенный риск образования тромбов, который чреват инфарктами, инсультами и смертельным исходом. Третий год не утихает скандал, о котором писала «Газета.Ru», связанный с тем, что синтетический гормон дроспиренон, который входит в состав некоторых противозачаточных препаратов последнего поколения, существенно повышает риск образования тромбов в глубоких венах. Фирма-производитель вынуждена выплачивать пациенткам компенсации.

Исследования в этой области продолжаются, недавно специалисты канадского Университета МакГилла (McGill University) проанализировали результаты 22 статей, посвященных действию оральных контрацептивов, и подтвердили, что

прием лекарств, содержащих дроспиренон, увеличивает риск развития тромбозов примерно в три раза по сравнению с контрацептивами с другими синтетическими гормонами.

Эти выводы исследователи опубликовали в журнале BJOG.

Риск глубоких тромбозов при использовании оральных контрацептивов возрастает в 2–2,5 раза, такие данные приводят специалисты кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН в обзоре, опубликованном в журнале «ДОКТОР.РУ». За последние десятилетия уровень тромбозов среди женщин в целом возрос в четыре раза. А среди пользователей оральных контрацептивов такое осложнение встречается у 8–9 из 10 000 женщин.

В России не более 4% женщин репродуктивного возраста предохраняются от беременности при помощи комбинированных оральных контрацептивов, поэтому проблема осложнений для нашей страны в целом не актуальна.

Зато пугает статистика абортов: по данным Росстата, которые приводят специалисты РУДН, на 10 родов приходилось почти 6 прерываний беременности. Женщинам, которые хотят принимать оральные контрацептивы, следует выбирать препараты, не содержащие дроспиренон (собственно, подбирать их самостоятельно нельзя, это должен делать врач), и по возможности избегать других факторов, провоцирующих тромбоз: не курить, больше двигаться, бороться с лишним весом.

Гормональные контрацептивы: всё, что нужно знать

Несмотря на то, что о гормональной контрацепции не говорит разве что ленивый, достоверных фактов о ней меньше, чем мифов. Стоит отметить, что в нашей стране женщины в репродуктивном возрасте используют её всего на 9%, в то время, как в США, например на 45%. Как выбирать и стоит ли использовать такие контрацептивы вообще, на что обратить внимание и как принимать, чтобы исключить побочные эффекты и получить плюсы для здоровья.
Нигде в литературе, интернете или кабинете врача, вы не найдете исчерпывающей информации о том, почему стоит начать приём гормональных контрацептивов или почему нет. Мнения одних специалистов утверждает, что их нужно принимать пожизненно с ранней молодости, другие склоняются к тому, что употреблять их допустимо короткими курсами в целях лечения. Но на самом деле, правда на обеих чашах весов.

Гормоны играют в человеческом теле важнейшую роль, контролируя все жизненно важные процессы, в том числе и репродуктивные. Когда гормональный фон в равновесии — жизнь человека находится в состоянии “дзен”. Но гормональная система, как и любая другая в нашем организме может давать сбой.  В этом случае, на помощь приходят синтетические производные.
У женщин в основном, гормональные колебания приводят к ряду “неудобных” последствий:

• Нарушение менструального цикла
• Перепады настроения и психоэмоциональные нарушения
• Скачки веса
• Заболевания половой сферы
• Невозможность зачатия или вынашивания ребенка
• Косметологические дефекты, угри и прыщи, высыпания на лице и теле, выпадение волос
  

И много других неприятностей, когда требуется гормональная коррекция. Кроме лечения женской репродуктивной системы, препараты используются и как целенаправленный метод контрацепции. Но правильным в данном случае, будет обязательное прохождение хотя бы минимального обследования, ведь это серьезный препарат, а не витамины.

Как работают гормональные контрацептивы?

Миссия таких контрацептивных средств — воспрепятствовать наступлению беременности. И происходит это под воздействием синтетических гормонов или комбинированных оральных контрацептивов (КОК), которые в микродозах либо “усыпляют” яйцеклетки, либо повышают вязкость слизи во влагалище и подавляют функцию овуляции, которой управляет гипофиз. Он же поддерживает нормальный уровень прогестерона, необходимого для вынашивания малыша. То есть, гипофиз поставил на паузу воспроизведению потомства, яйцеклетки не выбрасываются из яичника без надобности, поэтому оплодотворение становится невозможным.
Прежде, чем доктор поймет полную картину вашего здоровья на основе анализов, обязательно поделитесь максимальной информацией о своём образе жизни, наследственных и хронических заболеваниях, если таковые имеются.
Например, для курящих девушек оральная  контрацепция попадает под запрет, потому как приём этих средств может влиять на процесс кровообращения, сгущать кровь, что в сочетании с никотином может в разы повышать риск сердечно-сосудистых заболеваний и патологий вен.

Желательными считаются биохимический анализ крови (КОК противопоказаны при сахарном диабете, заболеваний печени и почек), анализ мочи, узи внутренних органов и органов малого таза, обязательный осмотр у доктора.

Идеальным будет, если вы сдадите анализ крови, чтобы проверить уровень прогестерона, эстрогена, пролактина, ЛГ — лютеинизирующий гормон и ФСГ — фолликулостимулирующий гормон, эстрадиола, андрогенного стероидного гормона, который кроме мужских органов, присутствует и в яичниках, а все перечисленные пункты влияют на общее состояние репродуктивной системы.

Но, качество женского организма зависит не только от функционирования женских половых органов. Обеспечить гармоничное бытие помогают ещё и производные щитовидной железы, которые по возможности тоже желательно сдать.  Это ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный — они влияют на общее самочувствие, нервную систему, артериальное давление, состояние кожи и волос, углеводный обмен, а значит и вес.

Это — идеальная картина. Но, чаще всего, врач назначает противозачаточные, руководствуясь минимальными сведениями, которых иногда бывает достаточно. Проходить обследования или нет — дело сознательности пациентки, но никак не обязательное назначение врача.

Все они подразделяются на 2 вида: комбинированные таблетки (КОК) и мини-пили. Как можно понять, комбинированные состоят из двух компонентов, мини-таблетки базируются на одном.

Отличия КОК и мини-пили

Отличаются они не только составом, но и своим действием на организм.

Мини-пили, как правило, состоят из гестагенов в микродозе. Клинически подтвержденная эффективность у них ниже, чем у комбинированных, но есть плюс — пригодны при грудном вскармливании и через 1,5 месяца после родов. За счёт того, что препарат содержит один низкодозированный компонент, он воздействует лишь на эндометрий, не затрагивая основные функции половой системы. Так, их приём делает прикрепление оплодотворенной яйцеклетки невозможным и беременность не наступает.
Такой принцип действия мини-пили даёт неоспоримое преимущество перед КОК — сведение побочных явлений к минимуму. Выбор в пользу мини-пили делается врачом ещё и в том случае, когда у пациентки есть серьезные причины для запрета использования комбинированных ОК — артериальная гипертензия, хронические болезни печени, диабет, мигрени.

КОК, в отличие от предыдущего варианта, обладает более массивным воздействием, потому как противозачаточный эффект наступает через гипофиз. Комбинированные делятся ещё на три типа:
монофазные — каждая пилюля в упаковке содержит одинаковую дозу гормонов, не вызывают повышения давления, не провоцируют увеличение массы тела, не задерживают жидкость, не оказывают существенного влияния на печень.  Диане, Силест, Марвелон, Силест, Лактинет, Логест.
двухфазные — содержат разные дозы гормонов: первое большинство содержат эстрогены, в оставшихся к эстрогенам подключаются гестагены. Такой подход имитирует естественное колебание гормонов у девушки в разный период цикла. Препараты этой группы  назначают не часто. Антиовин, Регевидон, Минизистон, Адепал
трехфазные — содержат разные дозы гормонов, но суммарно — наименьшая или микродоза — по сравнению с предыдущими препаратами. Считаются наиболее современными и наиболее естественно имитирующими цикл. Тризистон, Три-регол, Три-мерси, Триновум.

Плюсы и минусы КОК

Если у вас на повестке встал вопрос о выборе контрацептивных таблеток, следует понимать, что даже полноценное обследование, основательная консультация у гинеколога и осмотр не смогут дать полностью благоприятных прогнозов относительно употребления гормональных пилюль. Организм каждой дамы индивидуален, как и подбор средств.

• Считаются самым эффективным способом предотвращения нежелательной беременности
• Имеют “приятные бонусы” ввиде чистой кожи, избавления от угрей и акне, отсутствию жирности кожи, снижения веса, снижения болевых ощущений во время месячных и устранение ПМС, увеличения размера груди.
• дополнительно оказывают профилактическое и лечебное воздействие на женскую репродуктивную систему
• удобны и просты в применении
• снижают риск развития раковых опухолей яичников, эндометрия и шейки матки

Минусы:

• не защитят от вагинальных инфекций и грибков, опасных заболеваний
• требуют строгой дисциплины приёма в одно и то же время ежедневно
• могут вызывать нежелательные побочные эффекты: головные боли, тошнота, задержка жидкости, повышение аппетита, перепады настроения
• полное восстановление способности к зачатию восстанавливается у женщины от 2 до 6 месяцев
• не сочетаемы с некоторыми лекарствами (противосудорожными и антибактериальными) и образом жизни (даже периодическое употребление алкоголя и курение)
  

Как правильно принимать гормоны

1. Все противозачаточные препараты выпускаются либо с 21 активной таблеткой в блистере, либо с 28.
2. Внимательно ознакомиться с инструкцией, соблюдать все указания изготовителя
3. Пить таблетки следует с 1 по 5 день начала месячных. Если это пачка с 21 таблеткой то после приёма последней делается перерыв на 7 дней и после важно приступить к следующей пачке, независимо от того, в какой день началась менструация. Если противозачаточных пилюль в упаковке 28, то никакие перерывы не нужны. После последней таблетки, сразу начинаете следующую. В этом случае менструация наступает с 21-го по 28 день.
4. Контролируйте время приёма каждый день! (строгий приём в одно и то же время касается мини-пили, так как её действие непродолжительно и опоздание даже на 2-3 часа сводит противозачаточный эффект к нулю)
5. В первую неделю употребления препарата рекомендуется использовать дополнительные способы защиты от нежелательной беременности.
6. При резком появлении тошноты, рвоты, диареи после выпитой таблетки,  следует немедленно прекратить принимать гормоны и попытаться подобрать другие препараты и методы.
7. При пропуске противозачаточного руководствуйтесь инструкциями производителя
8. Если по каким-либо причинам не наступило кровотечение отмены (ожидаемые месячные), не прерывайте приём и обратитесь за консультацией к гинекологу
   

Противопоказания:

Среди строгих противопоказаний у этих видов контрацептивов выделяют:

• злокачественные и доброкачественные опухоли различной локации
• сахарный диабет
• тромбоз
• панкреатит
• патологии печени и почек
• патологии сердца и сосудов

Противозачаточный имплантат | Пациент

Что такое противозачаточный имплант?

Противозачаточный имплант — это небольшой стержень размером со спичку. Имплант содержит гормон прогестагена, который обеспечивает контрацепцию без ежедневного приема таблеток. Удочка вводится под кожу руки. Единственный противозачаточный имплант, доступный в настоящее время в Великобритании, — это Nexplanon® (есть и другие устройства, доступные в других странах мира).

Nexplanon® имеет длину 40 мм и ширину 2 мм.То есть размером с обычную спичку.

Насколько эффективен имплант?

Только около 1 из 3000 сексуально активных женщин, использующих имплантат, забеременеет каждый год, часто потому, что они действительно были беременны на момент установки имплантата. Это самый низкий показатель неудач противозачаточных средств среди всех методов, включая стерилизацию. (мужская или женская). Фактически, в большинстве исследований имплантата ни одна женщина не забеременела.

Сравните это с ситуацией, когда противозачаточные средства не используются: примерно 4 из 5 сексуально активных женщин беременеют в течение одного года.

Как работает противозачаточный имплант?

1 из 4 Как имплант действует на организм?

Гестагенный гормон в имплантате называется этоногестрелом. Он попадает в кровоток медленно и стабильно.

Гестаген работает, главным образом, путем остановки выхода яйцеклетки из яичника. Он также сгущает цервикальную слизь, которая образует пробку в шейке матки (шейке матки). Это останавливает проникновение сперматозоидов в матку (матку) для оплодотворения яйцеклетки.

Он также делает тоньше слизистую оболочку матки. Это означает, что если яйцеклетка оплодотворяется, она вряд ли сможет прикрепиться к матке (имплантация).

Для того, чтобы вы забеременели, вам необходимо, чтобы все эти вещи работали (овуляция, прохождение спермы через шейку матки и имплантация). Противозачаточный имплант блокирует все три этапа.

Как быстро действует противозачаточный имплант?

Если имплант установлен в течение первых пяти дней менструации, вы немедленно защищены от беременности.

Если имплант установлен в любое другое время в течение вашего цикла, вы не защищены до тех пор, пока не пройдут семь дней. Вам нужно будет использовать дополнительные средства контрацепции, если вы хотите вести половую жизнь в это время.

Вам следует устанавливать имплант только в том случае, если вы уверены, что вы еще не беременны.

Где мне получить противозачаточный имплант?

Противозачаточный имплант должен устанавливаться специально обученной медсестрой или врачом. Эта услуга может быть предложена в вашем местном отделении общей практики, и, если это так, то, вероятно, будет объяснено, как ее организовать, на их веб-сайте.В качестве альтернативы это сделают в клинике контрацепции, сексуального здоровья или общественной гинекологии. Вы можете найти подробную информацию об услугах в вашем районе в Великобритании в Интернете.

В Великобритании противозачаточный имплант предоставляется бесплатно.

Все услуги по контрацепции полностью конфиденциальны. Перед установкой противозачаточного имплантата вам не потребуется внутреннее обследование, обследование груди или мазок. В некоторых случаях вам может потребоваться тест на беременность, чтобы убедиться, что вы еще не беременны.

Как устанавливается противозачаточный имплант?

Противозачаточный имплант размером примерно со спичку помещается под кожу на внутренней стороне плеча.

• Для обезболивания кожи используется инъекция местного анестетика.
• С помощью специального приспособления имплант помещается под кожу. Рана перевязана и скоро заживет, как и любой другой небольшой порез.
• Область вокруг имплантата в течение нескольких дней может быть покрыта синяками и болезненными ощущениями.
• После заживления удар по имплантату не причинит ему или вам вреда.
• Для установки имплантата вам не нужно проходить внутреннее влагалищное или генитальное обследование.

Как долго прослужит имплант?

Имплант полностью действует в течение трех лет, но перестает действовать, если его удалить. Через три года, если вы захотите продолжать использовать этот метод контрацепции, вам понадобится новый имплант.

Как вынимают противозачаточный имплант?

Вынуть имплант должен квалифицированный врач или медсестра.Вам сделают инъекцию местного анестетика в область, где находится имплант. Затем они сделают крошечный надрез на вашей коже и осторожно вытащат имплант.

Швы для удаления противозачаточных имплантатов

Автор: Вера де Кок, через Wikimedia Commons

Автор: Вера де Кок (собственная работа), через Wikimedia Commons

Они наложат повязку на руку, которую вы должны носить в течение нескольких дней .

Иногда имплантат трудно нащупать под кожей, и в этом случае вас могут направить в специализированный центр для его удаления с помощью ультразвукового сканирования.Если вы хотите и дальше использовать имплант, врач или медсестра могут одновременно установить новый. Если вы сделаете это, ваша противозачаточная защита не сломается.

Имплант может быть удален в любое время, если вы потребуете удаления. Он теряет эффект сразу после снятия.

Нужны ли мне регулярные осмотры, если у меня установлен имплант?

Вам не нужны регулярные осмотры, поэтому, если все в порядке, вам не нужно обращаться к врачу или медсестре, пока вам не понадобится заменить имплант или вы не захотите его удалить.Однако вы можете вернуться в любое время, чтобы обсудить любые проблемы. Вам следует обратиться к врачу или медсестре в следующих случаях:

• Вы не чувствуете имплант.
• Ваш имплантат изменил форму.
• Вы замечаете какие-либо изменения на своей коже или испытываете боль в области вокруг имплантата.
• Вы забеременели.
• У вас появляются нерегулярные кровотечения или кровотечения после полового акта (полового акта).

Когда следует устанавливать имплант?

Вы можете установить имплант в любое время менструального цикла, если точно известно, что вы не беременны.

• Если имплант установлен в течение первых пяти дней менструации, вы будете немедленно защищены от беременности.
• После 5 дня и если у вас не было незащищенного полового акта (UPSI) с момента последней менструации, имплант можно установить немедленно, но вам следует избегать полового акта или использовать барьерный метод контрацепции (например, презервативы) в течение 7 дней. .
• Если после последней менструации у вас был незащищенный половой акт, вам может потребоваться тест на беременность и экстренная контрацепция.Вам следует обсудить это со своим врачом.

Если у вас недавно родился ребенок имплант может быть установлен в любое время после родов. Если имплант установлен на 21-й день или раньше, ваша противозачаточная защита сработает сразу же. (Вы не можете забеременеть в течение первых 21 дня после родов, поэтому, если он будет вставлен в любое время до 21 дня, вы будете защищены.) Если он будет установлен позже этого срока и у вас был незащищенный половой акт, вы может потребоваться тест на беременность и экстренная контрацепция.Вам следует обсудить это со своим врачом.

Если у вас прерывание беременности или выкидыш , имплант может быть установлен одновременно или в первые пять дней, и он вступит в силу немедленно.

Каковы побочные эффекты противозачаточного имплантата?

Большинство побочных эффектов, вызываемых противозачаточным имплантатом, возникает, когда вы впервые начинаете использовать имплант. Обычно они не тяжелые.

Наиболее частые побочные эффекты:

• Изменения менструации (см. Ниже).
• Задержка жидкости и болезненность груди.
• Угри: состояние кожи может временно ухудшиться, хотя может и улучшиться.
• Зуд или синяк после установки имплантата.

Противозачаточный имплант не вызывает «истончения» ваших костей (остеопороза). Обычно это не вызывает изменения полового влечения (либидо), но некоторые женщины, испытавшие другие побочные эффекты, также говорят, что их половое влечение уменьшилось.

Обычно описываются другие симптомы, включая перепады настроения или плохое настроение, увеличение веса и болезненность груди.Однако доказательства того, что они вызваны противозачаточным имплантатом, очень неясны, поскольку они, кажется, одинаково часто встречаются у женщин, использующих негормональные методы контрацепции.

Что произойдет с моими менструациями, если я воспользуюсь противозачаточным имплантатом?

У большинства женщин менструальный цикл изменился после применения противозачаточного имплантата.

• Чаще всего месячные бывают более легкими и менее регулярными.
• Некоторые женщины обнаруживают, что менструальный цикл полностью прекращается после установки имплантата.
• У некоторых женщин длительные нерегулярные месячные, которые могут быть тяжелыми.
• Некоторые женщины сначала испытывают перепады настроения, которые могут напоминать предменструальные перепады настроения (ПМС).

Если у вас продолжительное кровотечение с применением противозачаточного имплантата, ваш врач или медсестра могут назначить дополнительные гормональные таблетки для подавления кровотечения, пока оно не пройдет само. Таким образом вы сохраните противозачаточное покрытие, и месячные обычно со временем утихнут. Обычно это происходит в течение трех месяцев после установки имплантата.

Приведет ли меня к увеличению веса из-за противозачаточного имплантата?

Нет убедительных доказательств того, что противозачаточный имплант заставляет женщин полнеть. Прогестерон может это сделать, но в большей степени при приеме в более высоких дозах, чем вы получаете от противозачаточного имплантата. Это также может первоначально вызвать задержку жидкости, что приведет к увеличению вашего веса, но обычно это происходит из-за жидкости, а не жира.

Однако многие женщины действительно чувствуют, что противозачаточный имплант заставил их набрать вес.Если это произойдет с вами, то увеличение веса, вероятно, обратится, когда вы перестанете использовать имплант.

Ранние побочные эффекты противозачаточного имплантата очень похожи на ранние симптомы беременности. Это неудивительно, ведь первые симптомы беременности вызваны прогестероном. Женщины нередко чувствуют, что они беременны, когда им впервые ставят имплант. Точный ответ даст тест на беременность.

Есть ли риски при использовании противозачаточного имплантата?

Женщины, использующие некоторые формы гормональной контрацепции, по-видимому, имеют небольшое повышение долгосрочного риска заболеть раком груди по сравнению с женщинами, которые не используют гормональные противозачаточные средства.Неизвестно, верно ли это и в отношении противозачаточного имплантата.

Помимо синяков и болезненных ощущений, при установке имплантата возможно, хотя и очень редко, локализованная инфекция в руке. Установка имплантата может оставить небольшой шрам.

Важно иметь возможность чувствовать имплантат под кожей после установки. Существует небольшой риск ошибки при установке, при которой имплантат фактически не вставляется во время процедуры.

Можно ли установить имплант после экстренной контрацепции?

После приема левоноргестрела в качестве экстренной контрацепции имплант может быть вставлен немедленно.Вам следует избегать секса или использовать барьерный метод контрацепции (например, презервативы) в течение 7 дней. Кроме того, вам следует пройти тест на беременность примерно через 3 недели после незащищенного секса.

Если вы принимали улипристала ацетат, имплантат необходимо вставить через 5 дней после приема таблетки. Вам следует избегать незащищенного секса или использовать барьерные методы контрацепции (например, презервативы) до установки имплантата и в течение 7 дней после этого. Вам также следует пройти тест на беременность не ранее, чем через 3 недели после последнего незащищенного секса.

Можно ли использовать противозачаточный имплант при грудном вскармливании?

Да, при грудном вскармливании можно использовать имплант. Имплант не повлияет на выработку молока и не повредит вашему ребенку.

Хотя грудное вскармливание несколько снижает вероятность повторной беременности, оно не является надежным противозачаточным средством, и во время кормления грудью можно забеременеть.

Может ли что-нибудь сделать имплантат менее эффективным?

Некоторые лекарства могут снизить эффективность имплантата.Сюда входят некоторые лекарства, применяемые при эпилепсии, ВИЧ и туберкулезе, а также зверобой (лечебное средство на травах, которое часто используется для лечения головных болей, нарушений настроения и предменструального синдрома). Эти лекарства снижают эффективность имплантата, увеличивая скорость, с которой ваше тело избавляется от гормона в крови. Если вы принимаете одно из этих лекарств, вам необходимо рассмотреть другой или дополнительный метод контрацепции.

Имплантат не подвержен действию обычных антибиотиков, приступа диареи или болезни (рвоты).

Есть ли кто-нибудь, кому не следует устанавливать противозачаточный имплант?

Большинство женщин могут установить имплант, но есть несколько исключений. Вам не следует вставлять противозачаточный имплантат, если вы думаете, что беременны, или если вы не хотите использовать метод контрацепции, который может повлиять на ваши периоды.

Вам также не следует использовать противозачаточный имплант, если:

• Вы принимаете лекарства, которые могут повлиять на имплантат.
• У вас заболевание сердца или печени.
• Вы болели раком груди в предыдущие пять лет.
• У вас в настоящее время наблюдается необъяснимое вагинальное кровотечение.
• У вас наследственное заболевание крови, которое называется порфирия.

Существуют некоторые условия, которые, если они у вас есть, означают, что вы можете использовать противозачаточный имплантат, но для вас может быть более подходящим другой метод. К ним относятся:

• Вам предстоит серьезная операция с длительной иммобилизацией.
• У вас повышенный риск образования тромбов в венах из-за антифосфолипидного синдрома, дефицита антитромбина или фактора V Лейдена.
• У вас ранее был тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии.
• У вас мигрень.
• У вас системная красная волчанка.
• У вас есть генные мутации, связанные с раком груди — например, BRCA1.
• У вас рак шейки матки.
• У вас случился инсульт, стенокардия или сердечный приступ.
• У вас есть несколько факторов риска сердечных заболеваний, таких как курение, высокий уровень холестерина, высокое кровяное давление, диабет.
• У вас была желтуха или зуд, вызванные предыдущим использованием гормональных контрацептивов.

Как мне перейти с другого метода контрацепции?

Противозачаточный имплант должен оставаться на месте в течение семи дней, прежде чем он сможет остановить овуляцию. Поэтому при переходе с другого метода могут потребоваться меры предосторожности в течение семи дней. (Иногда в этом нет необходимости, но только если ваш предыдущий метод означает, что у вас нет шансов на овуляцию в течение первых семи дней после имплантации.)

Как мне перейти на имплант с комбинированной таблетки?

Если вы принимаете обычные комбинированные гормональные контрацептивы (КГК), имплант можно установить в первый или второй день без приема таблеток после того, как вы закончите упаковку.После этого защита продолжается без перерыва.

Если вам вставили имплант в оставшиеся дни перерыва в приеме таблеток, вам следует использовать дополнительную защиту в течение первых семи дней. Если во время перерыва у вас был незащищенный секс (половой акт), вам также рекомендуется перезапустить CHC как минимум на семь дней, принимая его тогда, когда вы обычно это делали бы.

Если вам вставили противозачаточный имплант в первые семь дней действия упаковки с таблетками, вам следует либо избегать половых контактов, либо продолжать прием КГК в течение следующих семи дней, либо использовать дополнительный барьерный метод.

Если вам вставили противозачаточный имплант, когда вы находитесь в упаковке с таблетками CHC более семи дней и не пропустили ни одной таблетки, вы немедленно получаете страховое покрытие и вам не нужно заканчивать упаковку с таблетками.

Как мне перейти на имплант с инъекционного противозачаточного средства?

Если вы вставите противозачаточный имплант, пока ваша инъекция еще активна (то есть в течение 14 недель после последней инъекции), вы немедленно получаете страховое покрытие.

Если вы «перешли» 14 недель на день или более, вы все еще можете иметь противозачаточный имплант, но вам необходимо соблюдать дополнительные меры предосторожности в течение семи дней.Если в этот промежуток времени у вас был незащищенный половой акт, вам также следует принять экстренную контрацепцию, а если у вас нет менструации, вы должны сделать тест на беременность через три недели.

Как мне перейти на имплант с таблетки, содержащей только гестагены?

При переходе с таблеток, содержащих только прогестагены (POP), вам следует продолжать прием POP в течение семи дней после установки имплантата или использовать другие методы. Если вы принимали таблетки дезогестрела, вы немедленно защищены, и никаких дополнительных мер предосторожности не требуется.

Как мне перейти на имплант с прогестагенной внутриматочной системы (например, Mirena® или Jaydess®)?

При переходе с внутриматочной системы (ВМС) вам следует оставить ВМС на месте или использовать другие методы в течение первых семи дней после установки имплантата.

Как мне заменить имплантат внутриматочного противозачаточного средства?

При переходе на противозачаточный имплант с медного внутриматочного противозачаточного средства (ВМКН) вы должны оставить ВМС на месте или использовать другой метод в течение первых семи дней после установки имплантата.

Как перейти на имплант с негормонального метода?

Если ваш имплант установлен на 1-5 день менструального цикла, никаких других мер предосторожности не требуется; вы сразу попадаете под страхование.

Если имплант будет установлен в другое время, необходимо убедиться, что вы не беременны, и принять дополнительные меры предосторожности в течение первых семи дней.

Если у меня есть противозачаточный имплант, что мне делать, если я хочу попытаться забеременеть?

Если вы хотите попробовать зачать ребенка, вам необходимо удалить имплант.Ваши месячные вернутся к норме, хотя может пройти до трех месяцев, прежде чем вы вернетесь к своему прежнему ритму. Однако можно забеременеть до того, как у вас начнутся первые месячные.

Начните лечение до беременности, например, примите фолиевую кислоту, бросьте курить и заранее подумайте о любых регулярных лекарствах, которые вы принимаете. Вы можете попросить своего врача или медсестру за дальнейшими советами.

Комбинированные гормональные контрацептивы | Европейское агентство по лекарственным средствам

Преимущества комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) по-прежнему перевешивают риски

Информация о продукте обновлена, чтобы помочь женщинам принимать информированные решения о выборе контрацепции

21 ноября 2013 года Европейское агентство по лекарственным средствам завершило свою проверку комбинированных гормональных контрацептивов (КГК), особенно из-за риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ или тромбов в венах), связанного с их использованием.Комитет по лекарственным средствам для человека (CHMP) Европейского агентства по лекарственным средствам пришел к выводу, что преимущества КПК в предотвращении нежелательной беременности по-прежнему перевешивают их риски, и что хорошо известный риск ВТЭ со всеми КПК невелик.

В обзоре подчеркивается важность предоставления четкой и актуальной информации женщинам, которые принимают эти лекарства, а также медицинским работникам, предоставляющим консультации и оказывающим клиническую помощь.

Информация о продуктах КПК была обновлена, чтобы помочь женщинам принимать информированные решения о выборе контрацепции вместе со своим лечащим врачом.Важно, чтобы женщины знали о риске ВТЭ, его признаках и симптомах, а врачи принимали во внимание индивидуальные факторы риска женщины при назначении противозачаточных средств. Врачи также должны учитывать, как риск ВТЭ при использовании конкретного КГК сравнивается с другими КГК (см. Таблицу ниже).

В обзоре также рассматривался риск артериальной тромбоэмболии (АТЭ, тромбы в артериях, которые потенциально могут вызвать инсульт или сердечный приступ). Этот риск очень низкий, и нет доказательств разницы в уровне риска между продуктами в зависимости от типа прогестагена.

Заключение CHMP, в соответствии с предыдущей рекомендацией Комитета по оценке рисков фармаконадзора (PRAC), было отправлено в Европейскую комиссию, которая 16 января 2014 года приняла юридически обязательное решение обновить информацию о продуктах всех CHC на всей территории ЕС. .

Неотложная посткоитальная контрацепция | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Почти 3,5 миллиона американских женщин ежегодно непреднамеренно беременеют. ¹ Более половины всех случайных беременностей происходят в результате незащищенного полового акта; однако почти столько же женщин забеременеют, когда противозачаточные средства неэффективны.Отсутствие контрацепции принимает различные формы: разрыв презерватива; смещается диафрагма или шейный колпачок; внутриматочная спираль (ВМС) удалена; или противозачаточные таблетки потеряны, забыты или плохо всасываются из-за повышенной подвижности желудочно-кишечного тракта. Неизвестное число непреднамеренных беременностей связано с изнасилованием или инцестуальным половым актом. Независимо от первоначальных обстоятельств, более половины всех нежелательных беременностей в Соединенных Штатах заканчивается плановым абортом. ² Если бы экстренная посткоитальная контрацепция запрашивалась или прописывалась чаще, количество незапланированных беременностей в Соединенных Штатах потенциально могло бы сократиться на 1.От 7 до 2,3 миллиона. ³

За столетия до появления гормональной контрацепции в 1960-х годах женщины создали грубые барьеры для предотвращения попадания сперматозоидов в верхние половые пути или использовали зелья и лекарства часто сомнительного характера для предотвращения беременности. Более творческие методы включали пессарий из крокодилового навоза и меда в Древнем Египте; пессарий из мякоти колоцинта, бриони, серы, железного шлака, скаммонии и семян капусты в Персии XII века; и душ, содержащий сульфатную смесь цинка, квасцов и перлаша в Америке 19-го века.Посткоитальный душ также готовили из настоев таких разнообразных веществ, как кора белого дуба, листья красной розы, ореховые груши, вино и луковица фенхеля, или едких бытовых средств, включая дезинфицирующие средства, хлорид ртути, уксус, лимонный сок, квасцы, гранатовый сок и даже колу. сода. ⁴

Степень, в которой эти исторические и даже недавние смеси использовались для «обычной», а не «экстренной» контрацепции, является умозрительной, равно как и их эффективность. Однако в течение последних 3 десятилетий для использования в экстренных посткоитальных ситуациях предлагалось множество более сложных и фармакологически подходящих методов.Они различаются по многим параметрам: по природе агента, механизму действия, побочным эффектам и стоимости. Однако они похожи в двух отношениях: все они используются недостаточно, и все они очень эффективны, если используются в узком «окне возможностей» после незащищенного полового акта. Несмотря на то, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило два разных гормональных посткоитальных контрацептива, Preven Emergency Contraceptive Kit в 1998 году и Plan B в 1999 году, многие врачи, широкая общественность и женщины, в частности, сравнительно мало знают об их существовании.В этой главе рассматриваются эти вопросы.

ВЫСОКОДОЗНАЯ ЭСТРОГЕННАЯ ТЕРАПИЯ — ПЕРВЫЙ РЕЖИМ, УТВЕРЖДЕННЫЙ АДМИНИСТРАЦИЕЙ ПИЩЕВОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ СРЕДЫ

Хотя эстрогены из экстрактов яичников первоначально использовались в 1920-х годах для их способности предотвращать беременность, ⁵ первое исследование высоких доз перорального эстрогена для неотложной помощи Посткоитальная контрацепция была опубликована в 1968 году издательством Haspels и International Planned Parenthood. ⁶ Хотя во многих ранних исследованиях использовался диэтилстильбестрол (DES), в других эквивалентных схемах лечения эстрогенами использовались этинилэстрадиол, конъюгированные эстрогены и эстрон (Таблица 1).При инициировании в течение 72 часов после незащищенного полового акта, частота неудач терапии DES составляла всего от 0,0% до 2,4%. ⁷ Показатели неудач были так же низки, как и при других схемах с высокими дозами эстрогена. В обзоре четырех опубликованных исследований с использованием этинилэстрадиола в суточных дозах от 2 до 5 мг в течение 5 дней, Fasoli и соавторы ¹¹ вычислили совокупную частоту наступления беременности 0,6%, а частота неудач 1,6% была сообщена с конъюгированными эстрогенами. . ¹²

Таблица 1.Режимы дозирования диэтилстилбестерола (DES) и других видов экстренной контрацепции, содержащих только эстроген

9030yl 7

Лекарство	График дозирования
25–50 мг два раза в день × 5 дней
Этинилэстрадиол 8	2.5 мг два раза в день × 5 дней
Конъюгированные эстрогены 8 , 9	10 мг два раза в день × 5 дней
Estrone3 9 4 Эстрон × 5 дней

ставка, два раза в день.

Однако неприятные побочные эффекты сделали эту форму экстренной контрацепции особенно неприятной. В исследовании с участием 3016 женщин, получавших DES, тошнота наблюдалась у 53% женщин, а рвота — у 21%. ⁷ Действительно, при этой схеме лечения тошнота была настолько распространена, что многие врачи обычно прописывали противорвотное средство с первой дозой DES. Другие зарегистрированные побочные эффекты включали возникновение меноррагии с последующими менструациями у 20%, масталгии у 10% и периодических головных болей и головокружения. ⁷ Соблюдение этого режима часто было трудным, в основном из-за значительных побочных эффектов и 5 необходимых дней лечения.

Использование DES для посткоитальной контрацепции было одобрено FDA в 1975 году.Однако по мере роста осведомленности врачей и пациентов о связи между воздействием DES у плода и вагинальной аденокарциномой и генитальными пороками или дисфункцией у потомков женского и мужского пола, этот режим оказался в немилости. FDA с тех пор прекратило одобрение DES для посткоитальной контрацепции. ¹³

PREVEN И МЕТОД YUZPE: КОМБИНИРОВАННЫЕ ЭСТРОГЕННЫЕ И ПРОГЕСТИНОВЫЕ КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ТАБЛЕТКИ

После потери разрешения FDA на показания для посткоитальной контрацепции для DES, в Соединенных Штатах не было официально санкционированной экстренной контрацепции до Preven (Gynmerville). , Штат Нью-Джерси) был утвержден в 1998 году.За прошедшие годы стало популярным использование оральных противозачаточных таблеток не по назначению, известное как метод Юзпе. Этот режим состоит из двух пероральных противозачаточных таблеток, каждая из которых содержит этинилэстрадиол 50 мкг г и 0,5 мг dl-норгестрела, которые вводятся в течение 72 часов после незащищенного полового акта со второй дозой, повторенной через 12 часов. Это обеспечивает общую дозу 200 мкг г этинилэстрадиола и 2 мг dl-норгестрела. Чтобы назначить схему Юзпе, врачам и фармацевтам пришлось разорвать ежемесячный пакет Ovral и переупаковывать четыре таблетки.Рецепт на Preven включает эквивалентное лекарство (четыре таблетки) с инструкциями для пациента и тест на беременность в моче в индивидуальной упаковке. Единственное различие между таблеткой Preven и Ovral состоит в том, что dl-норгестрел 0,5 мг был заменен на 0,25 мг левоноргестрела. Поскольку энантиомер левоноргестрела является биологически активным компонентом dl-норгестрела, эти два продукта фармакодинамически эквивалентны. Таким образом, результаты исследования режима Yuzpe применимы к текущему использованию Preven.

После предварительных исследований в 1974 г. ¹⁴ и 1977, ¹⁵ Юзпе опубликовал свой основополагающий многоцентровый канадский отчет, в котором в 1982 г. пропагандировался посткоитальный прием комбинированных оральных контрацептивов этинилэстрадиола / dl-норгестрела. Этот режим быстро заменил DES и другие высокие дозы эстрогенов в качестве наиболее часто назначаемой формы экстренной контрацепции. ^{17 , 18 , 19} По сравнению с терапией высокими дозами эстрогенов, метод Yuzpe предложил 125-кратное снижение содержания этинилэстрадиола и сокращение общей продолжительности лекарственной терапии.

Особая привлекательность метода Юзпе заключалась в том, что он использовал легкодоступные агенты, пользующиеся высоким доверием врачей и общественности. Хотя Ovral, вероятно, был наиболее часто назначаемым препаратом для экстренной контрацепции, другие менее изученные альтернативные схемы, доступные в Соединенных Штатах, включали следующие ²⁰ : (1) четыре пероральные противозачаточные таблетки, каждая из которых содержит этинилэстрадиол 30, мк, г и левоноргестрел. 0,125 мг через 12 часов (возможные лекарства: желтые таблетки [третья неделя] Три-Левлена ​​или Трифазила) или (2) четыре таблетки орального контрацептива, каждая из которых содержит 30 мкг г этинилэстрадиола и 0.15 мг левоноргестрела (или 0,3 мг dl-норгестрела), повторить через 12 часов (возможные лекарства: Nordette, Levlen или Lo / Ovral).

В объединенном анализе 24 исследований с использованием метода Yuzpe с участием 9588 женщин расчетная средняя частота неудач составила 1,84% (диапазон от 0,0% до 7,44%). ¹⁰ Истинную эффективность этого метода в предотвращении беременности трудно определить, и ее можно оценить только на основе прогнозируемой частоты наступления беременности. Риск беременности при одном половом акте колеблется от 0.От 0% до 26% в зависимости от дня полового акта относительно овуляции. Риск наиболее высок в течение 3 дней до овуляции и в день самой овуляции. В течение этого окна расчетные показатели зачатия варьируются от 15% до 26%. ^{21 , 22} Рассматривая исследования, основанные на использовании посткоитальных оральных контрацептивов, Трасселл и Стюарт ²³ подсчитали, что метод Yuzpe может снизить риск беременности на 75% и будет иметь частоту неудач примерно на 25%. .Гарсия и соавторы ²⁴ предположили, что неэффективность экстренной контрацепции произошла из-за: (1) у женщины было несколько сексуальных контактов в течение месяца, (2) беременность уже была установлена ​​на момент введения, (3) было назначено неадекватное лечение, или (4) женщина не принимала таблетки в соответствии с предписаниями или прекратила их из-за тошноты и рвоты.

Среди авторов существуют некоторые разногласия относительно важности сроков начала терапии оральными контрацептивами.Большинство авторов рекомендуют начинать прием первой дозы метода Юзпе в течение 72 часов после незащищенного полового акта. Как можно скорее начать терапию, даже в это время, это также может повлиять на частоту наступления беременности. Кейн и Воробей ²⁵ обнаружили, что женщины, которые начали лечение в течение 12–24 часов после незащищенного полового акта, имели более высокие показатели успеха по сравнению с женщинами, которые откладывали лечение до 48–72 часов. Улучшение показателей успеха при раннем введении было также замечено в исследовании 1993 года, проведенном Хо и Кван ²⁶ , сравнивающем левоноргестрел с методом Юзпе, а также в исследовании Всемирной организации здравоохранения с теми же препаратами, опубликованном в 1998 году. ²⁷

И наоборот, в обзоре девяти исследований, которые включали документирование времени от незащищенного полового акта до начала терапии, Трасселл и его коллеги ²⁰ обнаружили, что отсрочка начала лечения до 3-го дня не повлияла на результат, включая отсрочку. от 72 до 120 часов у некоторых женщин. В результате они и другие авторы рекомендовали рассмотреть возможность применения экстренной пероральной контрацепции даже после 3-го дня. , ²⁹ посчитали, что данных для оценки эффективности применения экстренной контрацепции через 72 часа недостаточно.

Тошнота и рвота, хотя и менее беспокоящие, чем при терапии высокими дозами эстрогенов, по-прежнему являются частыми побочными эффектами этого режима. Сообщается, что тошнота, которая может возникнуть после приема любой дозы и длиться до 2 дней, наблюдается у 30–60% женщин с рвотой до 22%. ^{16 , 30 , 31} Прием лекарства во время еды или еды часто уменьшает тошноту. Поскольку противорвотные средства не столь эффективны, если их принимать после появления симптомов, ¹⁹ женщин часто рекомендуют принимать их за 1 час до каждой дозы. ^{32 , 33} Некоторые врачи и клиники обычно назначают противорвотные средства, тем самым избавляя пациента от необходимости повторно связываться с врачом. ²⁹

Иногда пациенты обеспокоены тем, что у них может быть рвота противозачаточными таблетками, если у них возникает эпизод рвоты вскоре после приема лекарства. Нет опубликованных данных, связывающих раннее начало рвоты с повышенным риском неудачи; однако ни одно из исследований не было разработано специально для оценки этого эффекта.Можно предположить, что если основная причина тошноты связана с опосредованным эстрогеном воздействием на центральную нервную систему, то к тому времени, когда пациент начнет испытывать эти симптомы, произойдет достаточное всасывание эстрогена. ²⁹ Некоторые авторы рекомендовали пациентам принимать дополнительный набор оральных контрацептивов, если рвота возникнет в течение 2–3 часов после приема дозы. Однако прием дополнительных лекарств не увеличивает эффективность терапии и может только усугубить тошноту, опосредованную центральным нервом.К другим менее распространенным побочным эффектам относятся боль в животе (2,1% лечившихся женщин), головокружение (2,1%), спазмы матки (1,4%) и, в редких случаях, болезненность груди (от 1% до 4%), головная боль и задержка жидкости. . ¹⁶

Считается, что противозачаточный эффект посткоитальных противозачаточных таблеток опосредуется рядом различных механизмов, включая следующие: (1) изменения цервикальной слизи, которые снижают проникновение сперматозоидов; (2) подавление секреции гормона гипофиза, что подавляет или задерживает овуляцию; (3) нарушение лютеиновой функции прямым воздействием на желтое тело; (4) изменение трубного транспорта гамет; (5) подавление рецепторов эстрогена и прогестерона эндометрия при введении в течение 5 дней после выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ); и (6) изменение развития эндометрия, которое препятствует имплантации потенциально оплодотворенной яйцеклетки. ^{34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 после операции Endomet оральные контрацептивы демонстрируют выраженную асинхронность созревания эндометриальных желез и стромы. Этот нарушенный, не совпадающий по фазе эндометрий мешает имплантации. 14 Конкретный механизм зависит от точной точки менструального цикла, в которой проводится посткоитальная гормональная терапия.Если давать до овуляции, развитие фолликулов и овуляция нарушаются; при постовуляторном введении преобладает влияние на эндометрий.}

Администрация посткоитальных оральных контрацептивов может повлиять на начало следующей менструации у женщины. ^{19 , 40 , 41 , 42} Время постмедикаментозного кровотечения отмены зависит от точной фазы цикла женщины, во время которой используются посткоитальные контрацептивы.Если она принимает таблетки в периовуляторный период, следующая менструация обычно начинается на несколько дней раньше, чем ожидалось. Если воздействие происходит в фолликулярной фазе, цикл прерывается, и следующие менструации могут начаться уже на 21-й день. Введение лютеиновой фазы может отсрочить начало менструального кровотечения на пару дней. Продолжительность менструального цикла является нормальной у более чем 90% женщин. ³⁰ Влияние на менструальный цикл, по-видимому, не зависит от регулярных или нерегулярных циклов у женщины в анамнезе. ^{15 , 16} Поскольку у 98% женщин менструация наступает через 21 день после лечения, важно сообщить женщине, что она может быть беременной, если ее следующая менструация не начнется в этот период. ^{15 , 16 , 25 , 33} Ей следует рекомендовать пройти тест на беременность и обратиться за медицинской помощью и консультацией.

Ни в одном опубликованном исследовании не сообщалось о критериях, основанных на доказательствах, которые противопоказали бы использование комбинированной гормональной экстренной контрацепции. ²⁹ Хотя некоторые исследования исключили женщин с абсолютными противопоказаниями к оральным контрацептивам, сообщений о серьезных сердечно-сосудистых или неврологических побочных эффектах у женщин не поступало. Тромбоэмболия в анамнезе считается лишь относительным противопоказанием к гормональной посткоитальной контрацепции. Обзор записей 73 302 женщин, получавших экстренную контрацепцию в Соединенном Королевстве в период с 1989 по 1996 год, выявил 19 женщин, у которых развилась венозная тромбоэмболия; однако ни один из них не получил лечения в течение 45 дней с момента постановки диагноза. ⁴³ Хотя суточная доза стероидных гормонов при экстренной контрацепции больше, чем при обычном использовании оральных контрацептивов, продолжительность приема очень коротка. Считается, что риск оральных контрацептивов основан на длительном воздействии и вряд ли связан с экстренной контрацепцией. ^{19 , 25 , 44}

ПЛАН B И КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ТОЛЬКО ДЛЯ ПРОГЕСТИНА

В 1999 г. FDA одобрило первые таблетки экстренной контрацепции, содержащие только прогестин, Plan B, произведенные Women’s Capital Corporation ( Бельвью, Вашингтон).Рецепт плана B включает две таблетки, каждая из которых содержит 0,75 мг левоноргестрела, с указанием принять одну таблетку как можно скорее в течение 72 часов после незащищенного полового акта, а вторую таблетку — через 12 часов.

Хотя этот альтернативный режим экстренной контрацепции был известен врачам в Соединенных Штатах, до утверждения Плана Б он мало использовался из-за отсутствия удобных таблеток, содержащих только прогестин. Были изучены два разных режима. Самый популярный требует администрирования 0.75 мг левоноргестрела начинают не позднее, чем через 8 часов после полового акта, с повторной дозой через 24 часа. Если на следующий день произошел еще один эпизод незащищенного полового акта, рекомендуется повторять две дозы левоноргестрела до тех пор, пока не будут введены семь доз. ^{45 , 46} Некоторые авторы предположили, что начальную дозу левоноргестрела можно начинать уже через 48 часов после незащищенного полового акта. ⁴⁵ Альтернативный, менее изученный режим включал однократную дозу 0.6 мг левоноргестрела вводят в течение 12 часов после полового акта. ⁴⁷ До 1999 г. таблетки, содержащие только левоноргестрел, не были доступны в США. Вместо этого была назначена эквивалентная дозировка мини-пили Ovrette. Одна таблетка Овретта содержит 0,075 мг норгестрела, что эквивалентно 0,0375 мг левоноргестрела. При использовании доступных лекарств для экстренной контрацепции, содержащей только прогестин, в США потребовалось две дозы, каждая из которых состояла из 20 таблеток Овретта для первой схемы (всего 40 таблеток) или 16 таблеток Овретта для второй схемы (всего 32 таблетки). .Разработка и одобрение Плана Б кардинально изменили наши возможности для экстренной контрацепции, содержащей только прогестин.

Одобрение FDA было основано на большом исследовании, опубликованном в 1998 г. Целевой группой Всемирной организации здравоохранения по постовуляторным методам регулирования фертильности, которое показало, что режим левоноргестрела более эффективен и лучше переносится, чем метод Юзпе. ⁴⁸ В 1955 году оцениваемые женщины были случайным образом распределены по двум различным схемам; частота наступления беременности у пациенток, получавших левоноргестрел, составляла 1.1% против 3,2% у женщин, получавших метод Юзпе. Общий относительный риск беременности для левоноргестрела по сравнению с режимом Юзпе составил 0,36 (95% доверительный интервал [ДИ], 0,18, 0,70), а доля предотвращенных беременностей по сравнению с ожидаемым числом без лечения составила 85% (95% ДИ, 74 , 93%) с левоноргестрелом и 57% (95% ДИ, 39, 71%) с методом Юзпе. Тошнота (23,1% против 50,5%) и рвота (5,6% против 18,8%) встречались значительно реже при приеме левоноргестрела, чем при приеме Юзпе ( p <.01), а эффективность обоих методов лечения снижалась с увеличением времени после незащищенного полового акта ( p = 0,01).

Эффективность метода Юзпе в исследовании ВОЗ 1998 г. была не так хороша, как сообщалось в предыдущих исследованиях. В своем сравнении левоноргестрела и метода Юзпе, опубликованном в 1993 году, Хо и Кван ⁴⁶ сообщили о скорректированной частоте неудач в 2,6% при терапии только прогестином и 2,4% при использовании комбинированных пероральных контрацептивов, и, как цитировалось выше, был проведен объединенный анализ В 24 исследованиях с использованием метода Yuzpe с участием 9588 женщин было подсчитано, что средняя частота неудач составила 1.84% (диапазон от 0,0% до 7,44%). ¹⁰

Поскольку эстроген не вводится в режиме экстренной контрацепции, включающем только прогестин, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта встречаются значительно реже. Подобно исследованию ВОЗ, в котором сообщалось о снижении количества жалоб на тошноту и рвоту у женщин, получавших левоноргестрел, ⁴⁸ Он и его коллеги ⁴⁹ также обнаружили низкую частоту этих симптомов в исследовании 361 женщины, получавшей левоноргестрел в качестве посткоитальной контрацепции. .О тошноте сообщили 7% женщин и только 1% сообщили о рвоте. В том же исследовании также указывается частота возникновения головокружения, болей в животе, болезненности груди, сонливости, изменений выделений из влагалища и усталости у женщин, получавших левоноргестрел, от 1% до 4%. Однако может возникнуть нерегулярное кровотечение, особенно если назначены дополнительные дозы для последующего незащищенного полового акта. Это также может повлиять на начало последующих менструальных выделений. В исследовании ВОЗ, опубликованном в 1987 году, у 12,5% женщин, получавших лечение, цикл продолжался менее 20 или более 35 дней. ⁴⁵

Механизмы действия экстренной контрацепции с прогестином, вероятно, аналогичны механизмам действия минипилля, содержащего только прогестин: эндометрий становится неупорядоченным и становится непригодным для имплантации, цервикальная слизь утолщается и препятствует проникновению сперматозоидов, а выброс ЛГ может быть затруднен. подавляется или задерживается, хотя и непоследовательно, и продолжительность лютеиновой фазы может быть значительно сокращена. ⁵⁰

АНТИПРОГЕСТИНОВАЯ ТЕРАПИЯ

Антипрогестины, в частности мифепристон, также были исследованы на предмет их потенциала экстренной контрацепции.Мифепристон 200 мг в настоящее время доступен в Соединенных Штатах как Мифепрекс и был одобрен FDA в комбинации с мизопростолом для прерывания беременности в первом триместре. Первоначальные результаты исследований по сравнению мифепристона с другими схемами лечения предполагают, что антипрогестин может быть даже более эффективным и иметь меньше побочных эффектов, чем комбинированные пероральные противозачаточные таблетки. В 1991 г. Webb ⁵¹ случайным образом распределил 215 женщин, обращавшихся за экстренной контрацепцией, для приема 600 мг мифепристона перорально, двух доз 600 мг даназола или двух доз этинилэстрадиола 100 мкг г / левоноргестрела 500 мг.Показатели неудач для всех трех методов были одинаковыми и варьировались от 1,85% до 3,7%; однако сообщалось о значительных различиях в частоте тошноты и рвоты. Семьдесят четыре процента женщин, принимавших оральные противозачаточные таблетки, сообщили о тошноте. Для сравнения, только 36,4% женщин, получавших мифепристон, и 31,6% женщин, получавших даназол, испытывали тошноту. В 1992 году Уэбб и его коллеги ⁵² опубликовали второе исследование с использованием тех же трех схем с участием 616 женщин и показали, что посткоитальный мифепристон значительно лучше предотвращает беременность, чем даназол или комбинированные пероральные противозачаточные таблетки, с частотой наступления беременности 0%, 4.66% и 2,62% соответственно. В исследовании, опубликованном в том же месяце, Glasier и соавторы ³¹ сообщили о еще 0% случаев наступления беременности у 402 женщин, получавших 600 мг мифепристона, по сравнению с частотой наступления беременности 1,01% для женщин, получавших две дозы этинилэстрадиола 100 мк г / норгестрел 1 мг. Более того, женщины, принимавшие мифепристон, испытывали значительно меньше тошноты и рвоты, чем женщины, принимавшие оральные противозачаточные таблетки. Совсем недавно, в 1999 г., ВОЗ ⁵³ спонсировала исследование, в котором сравнивались три разные разовые дозы мифепристона в качестве экстренной контрацепции, применяемые в течение 120 часов после незащищенного полового акта: 559 женщин получили 600 мг, стандартную дозу, используемую для аборта в первом триместре; 560 женщинам было введено 50 мг; 565 женщин получали однократную дозу 10 мг.Частота наступления беременности не различалась между тремя группами: 1,3%, 1,1% и 1,2% соответственно. Отсрочка лечения не повлияла на частоту наступления беременности, и о серьезных побочных эффектах не сообщалось.

Начало следующей менструации было отложено примерно у 40% женщин, получавших мифепристон в исследовании Glasier. ³¹ В исследовании ВОЗ ⁵³ женщины также испытали задержку начала следующего менструального цикла более чем на 7 дней, при этом более высокая доза (600 мг) связана с увеличением доли женщин, сообщающих об отсрочке ( 36%) по сравнению с 18% у женщин, получивших дозу 10 мг.Это может сбивать с толку некоторых женщин, ожидающих клинических результатов применения экстренной контрацепции; тем не менее, с помощью сегодняшних чувствительных тестов на беременность легко обеспечить уверенность в себе. Объяснение этой задержки можно найти в обширной литературе, посвященной изучению эффекта введения мифепристона во время различных фаз менструального цикла. ⁵⁴ Воздействие мифепристона во время поздней фолликулярной фазы приостанавливает развитие фолликулов, вызывает падение уровня эстрадиола и предотвращает выброс гонадотропинов.Как только уровень антипрогестина снижается, рост фолликулов возобновляется, и цикл продолжается, хотя и дольше. ⁵⁵ Midluteal введение антипрогестина ингибирует секрецию LH; Гормональная продукция яичников падает, а блокирование рецепторов прогестерона в эндометрии вызывает менструальный цикл. Ранний лютеиновый мифепристон производит неупорядоченный, незрелый эндометрий, который не поддерживает имплантацию. ⁵⁶

ДАНАЗОЛ ТЕРАПИЯ

Использование даназола в качестве гормонального средства экстренной контрацепции ограничено историческим интересом.В 1980-х годах, когда исследовались альтернативные схемы лечения, несколько авторов исследовали посткоитальное использование даназола, изоксазольного производного 17α-этинил-тестостерона. Несколько различных схем лечения подверглись ограниченному исследованию: две последовательные пероральные дозы даназола 400 или 600 мг с интервалом 12 часов и три последовательные пероральные дозы даназола 400 мг с интервалом 12 часов. ^{30 , 52 , 57} В 1983 году Rowlands and associates ³⁰ лечили 101 женщину посткоитальным даназолом или комбинированными пероральными противозачаточными таблетками.Они сообщили, что женщины, получавшие даназол, в шесть раз реже, чем другие женщины, испытывали тошноту, и ни у одной из них не было рвоты. В другом исследовании Уэбб и его коллеги ⁵² случайным образом отобрали 616 женщин, которые получали комбинированные оральные контрацептивы, мифепристон или даназол. Семьдесят процентов женщин, получавших противозачаточные таблетки, сообщили о тошноте по сравнению с только 30% женщин, получавших даназол. Хотя у большинства авторов частота неудач при терапии даназолом сравнима с таковой при приеме оральных контрацептивов, результаты Уэбба позволяют предположить, что лечение даназолом несколько менее эффективно.В его исследовании частота наступления беременности у женщин, получавших противозачаточные таблетки, составляла 2,62% по сравнению с 4,66% у женщин, получавших даназол.

Механизмы, с помощью которых даназол в посткоитальном периоде предотвращает беременность, неясны. Анализ уровней гормонов гипофиза и яичников после терапии даназолом не показал устойчивых изменений. ⁵⁸ Вместо этого считается, что основным местом действия является эндометрий, где наблюдаются изменения метаболизма и концентрации стероидных рецепторов. ³⁷ Даназол противопоказан женщинам с порфирией или нарушением функции печени, почек или сердца.Хотя риск андрогенного воздействия на плод чрезвычайно мал, учитывая время воздействия, даназол не следует применять женщинам, которые не хотели бы делать аборт в случае неудачи экстренной контрацепции.

ВНУТРИМАТОЧНОЕ УСТРОЙСТВО

ВМС — один из наименее назначаемых методов экстренной посткоитальной контрацепции и, одновременно, один из наиболее эффективных способов предотвращения незапланированной беременности. В 1976 г. Липпес и его коллеги ⁵⁹ опубликовали первое описание медьсодержащей ВМС для экстренной контрацепции.В обзоре девяти исследований с использованием медной ВМС, Fasoli и соавторы ⁶⁰ сообщили о частоте наступления беременности 0,1%; только одна из 879 женщин, которым была введена ВМС после полового акта, забеременела. Медная ВМС, которую можно ввести через 5-7 дней после овуляции, изменяет эндометрий, вызывая стерильную воспалительную реакцию. Эти изменения мешают транспорту сперматозоидов и создают децидуальную оболочку, неблагоприятную для имплантации. Те же опасения, что ограничивают использование ВМС женщинами в качестве основной формы контрацепции, относятся и к ее экстренному использованию.Из-за риска обострения инфекции, передаваемой половым путем, женщины, которые только начинают новые отношения, подверглись изнасилованию или имеют несколько партнеров, не могут быть кандидатами на установку ВМС после полового акта. ⁶¹ Еще одним важным ограничением использования ВМС является стоимость; очевидно, что это самый дорогой вид экстренной контрацепции. Однако одним из оправданий ее стоимости является то, что после установки ВМС продолжает обеспечивать долгосрочную контрацепцию на срок до 10 лет.

«САМЫЙ КОНТРАЦЕПТИЧЕСКИЙ СЕКРЕТ АМЕРИКИ» И ВНЕЗАПНЫЕ ДЕБАТЫ

Несмотря на недавнее одобрение FDA Preven и Plan B, через три десятилетия после первой публикации Haspels ⁶ описал использование высоких доз эстрогена как Экстренная посткоитальная контрацепция в виде таблеток «Утро после полового акта» остается относительно неизвестной в Соединенных Штатах как среди врачей, так и среди сексуально активных женщин.В 1995 году выборка из 550 студентов и аспирантов Принстонского университета показала, что, хотя большинство респондентов знали о существовании посткоитальных методов контрацепции, 52% путали комбинированный режим приема противозачаточных таблеток с использованием RU 486 (мифепристон) на ранней стадии. беременность абортивная. ⁶² Что еще хуже, даже когда женщины знакомы с экстренной контрацепцией, они могут не знать, как получить ее своевременно. ⁶³ Опрос врачей 1994 года показал, что только 10% американских клиницистов информировали своих пациентов о наличии средств экстренной контрацепции. ³ Отчасти это нежелание может возникнуть из-за того, что сами врачи не уверены в специфике различных схем лечения. ⁶³

С практической точки зрения начало терапии в течение этого 72-часового окна часто проблематично. Если незащищенный половой акт происходит в начале выходных, праздников или каникул, связаться с врачом может быть сложно. Даже в течение недели попасть на прием вовремя может быть непросто. На своем заседании в январе 1996 года Ассоциация специалистов в области репродуктивного здоровья предложила не считать посещение офиса необходимым, если пациентка известна врачу или в клинике, если по телефону получен хороший анамнез, и поставщик медицинских услуг дает ей надлежащие консультации перед назначение терапии.Ассоциация также предложила, если есть показания, проверить артериальное давление в аптеке, когда пациентка получит рецепт. ¹⁰ Другие выступали за предоставление пациенту «профилактического» рецепта при ее ежегодном осмотре, чтобы в случае необходимости экстренной контрацепции пациентка могла легко получить терапию и более своевременно.

Доступность повысилась бы еще больше, если бы Соединенные Штаты приняли безрецептурное распространение гормональных посткоитальных контрацептивов.Левоноргестрел по этому показанию доступен во Франции без рецепта с 1999 г .; в 2000 году Норвегия одобрила безрецептурные таблетки для экстренной контрацепции, и вскоре таблетки могут быть также доступны в Соединенном Королевстве. Петиция в FDA, поданная в феврале 2001 г. о разрешении безрецептурной покупки посткоитальных контрацептивов, в настоящее время обсуждается в Американском колледже акушерства и гинекологии и других национальных организациях. ⁶⁴

Экстренная посткоитальная контрацепция | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Почти 3.5 миллионов американских женщин непреднамеренно беременеют каждый год. ¹ Более половины всех случайных беременностей происходят в результате незащищенного полового акта; однако почти столько же женщин забеременеют, когда противозачаточные средства неэффективны. Отсутствие контрацепции принимает различные формы: разрыв презерватива; смещается диафрагма или шейный колпачок; внутриматочная спираль (ВМС) удалена; или противозачаточные таблетки потеряны, забыты или плохо всасываются из-за повышенной подвижности желудочно-кишечного тракта. Неизвестное число непреднамеренных беременностей связано с изнасилованием или инцестуальным половым актом.Независимо от первоначальных обстоятельств, более половины всех нежелательных беременностей в Соединенных Штатах заканчивается плановым абортом. ² Если бы экстренная посткоитальная контрацепция запрашивалась или прописывалась чаще, количество незапланированных беременностей в Соединенных Штатах потенциально могло бы сократиться на 1,7–2,3 миллиона. ³

За столетия до появления гормональной контрацепции в 1960-х годах женщины создали грубые барьеры для предотвращения попадания сперматозоидов в верхние половые пути или использовали зелья и лекарства часто сомнительного характера для предотвращения беременности.Более творческие методы включали пессарий из крокодилового навоза и меда в Древнем Египте; пессарий из мякоти колоцинта, бриони, серы, железного шлака, скаммонии и семян капусты в Персии XII века; и душ, содержащий сульфатную смесь цинка, квасцов и перлаша в Америке 19-го века. Посткоитальный душ также готовили из настоев таких разнообразных веществ, как кора белого дуба, листья красной розы, ореховые груши, вино и луковица фенхеля, или едких бытовых средств, включая дезинфицирующие средства, хлорид ртути, уксус, лимонный сок, квасцы, гранатовый сок и даже колу. сода. ⁴

Степень, в которой эти исторические и даже недавние смеси использовались для «обычной», а не «экстренной» контрацепции, является умозрительной, равно как и их эффективность. Однако в течение последних 3 десятилетий для использования в экстренных посткоитальных ситуациях предлагалось множество более сложных и фармакологически подходящих методов. Они различаются по многим параметрам: по природе агента, механизму действия, побочным эффектам и стоимости. Однако они похожи в двух отношениях: все они используются недостаточно, и все они очень эффективны, если используются в узком «окне возможностей» после незащищенного полового акта.Несмотря на то, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило два разных гормональных посткоитальных контрацептива, Preven Emergency Contraceptive Kit в 1998 году и Plan B в 1999 году, многие врачи, широкая общественность и женщины, в частности, сравнительно мало знают об их существовании. В этой главе рассматриваются эти вопросы.

ВЫСОКОДОЗНАЯ ЭСТРОГЕННАЯ ТЕРАПИЯ — ПЕРВЫЙ РЕЖИМ, УТВЕРЖДЕННЫЙ АДМИНИСТРАЦИЕЙ ПИЩЕВОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ СРЕДЫ

Хотя эстрогены из экстрактов яичников первоначально использовались в 1920-х годах для их способности предотвращать беременность, ⁵ первое исследование высоких доз перорального эстрогена для неотложной помощи Посткоитальная контрацепция была опубликована в 1968 году издательством Haspels и International Planned Parenthood. ⁶ Хотя во многих ранних исследованиях использовался диэтилстильбестрол (DES), в других эквивалентных схемах лечения эстрогенами использовались этинилэстрадиол, конъюгированные эстрогены и эстрон (Таблица 1). При инициировании в течение 72 часов после незащищенного полового акта, частота неудач терапии DES составляла всего от 0,0% до 2,4%. ⁷ Показатели неудач были так же низки, как и при других схемах с высокими дозами эстрогена. В обзоре четырех опубликованных исследований с использованием этинилэстрадиола в суточных дозах от 2 до 5 мг в течение 5 дней, Fasoli с соавторами ¹¹ рассчитали совокупную частоту наступления беременности 0.6%, а частота неудач 1,6% сообщалась с конъюгированными эстрогенами. ¹²

Таблица 1. Режимы дозирования диэтилстилбестерола (DES) и других типов экстренной контрацепции, содержащей только эстроген Диэтилстильбестрол ^{6 , 7}

25–50 мг 2 раза в день × 5 дней

Этинилэстрадиол ⁸

2.5 мг два раза в день × 5 дней

Конъюгированные эстрогены ^{8 , 9}

10 мг два раза в день × 5 дней

Estrone3

9

4

Эстрон × 5 дней

ставка, два раза в день.

Однако неприятные побочные эффекты сделали эту форму экстренной контрацепции особенно неприятной. В исследовании с участием 3016 женщин, получавших DES, тошнота наблюдалась у 53% женщин, а рвота — у 21%. ⁷ Действительно, при этой схеме лечения тошнота была настолько распространена, что многие врачи обычно прописывали противорвотное средство с первой дозой DES. Другие зарегистрированные побочные эффекты включали возникновение меноррагии с последующими менструациями у 20%, масталгии у 10% и периодических головных болей и головокружения. ⁷ Соблюдение этого режима часто было трудным, в основном из-за значительных побочных эффектов и 5 необходимых дней лечения.

Использование DES для посткоитальной контрацепции было одобрено FDA в 1975 году.Однако по мере роста осведомленности врачей и пациентов о связи между воздействием DES у плода и вагинальной аденокарциномой и генитальными пороками или дисфункцией у потомков женского и мужского пола, этот режим оказался в немилости. FDA с тех пор прекратило одобрение DES для посткоитальной контрацепции. ¹³

PREVEN И МЕТОД YUZPE: КОМБИНИРОВАННЫЕ ЭСТРОГЕННЫЕ И ПРОГЕСТИНОВЫЕ КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ТАБЛЕТКИ

После потери разрешения FDA на показания для посткоитальной контрацепции для DES, в Соединенных Штатах не было официально санкционированной экстренной контрацепции до Preven (Gynmerville). , Штат Нью-Джерси) был утвержден в 1998 году.За прошедшие годы стало популярным использование оральных противозачаточных таблеток не по назначению, известное как метод Юзпе. Этот режим состоит из двух пероральных противозачаточных таблеток, каждая из которых содержит этинилэстрадиол 50 мкг г и 0,5 мг dl-норгестрела, которые вводятся в течение 72 часов после незащищенного полового акта со второй дозой, повторенной через 12 часов. Это обеспечивает общую дозу 200 мкг г этинилэстрадиола и 2 мг dl-норгестрела. Чтобы назначить схему Юзпе, врачам и фармацевтам пришлось разорвать ежемесячный пакет Ovral и переупаковывать четыре таблетки.Рецепт на Preven включает эквивалентное лекарство (четыре таблетки) с инструкциями для пациента и тест на беременность в моче в индивидуальной упаковке. Единственное различие между таблеткой Preven и Ovral состоит в том, что dl-норгестрел 0,5 мг был заменен на 0,25 мг левоноргестрела. Поскольку энантиомер левоноргестрела является биологически активным компонентом dl-норгестрела, эти два продукта фармакодинамически эквивалентны. Таким образом, результаты исследования режима Yuzpe применимы к текущему использованию Preven.

После предварительных исследований в 1974 г. ¹⁴ и 1977, ¹⁵ Юзпе опубликовал свой основополагающий многоцентровый канадский отчет, в котором в 1982 г. пропагандировался посткоитальный прием комбинированных оральных контрацептивов этинилэстрадиола / dl-норгестрела. Этот режим быстро заменил DES и другие высокие дозы эстрогенов в качестве наиболее часто назначаемой формы экстренной контрацепции. ^{17 , 18 , 19} По сравнению с терапией высокими дозами эстрогенов, метод Yuzpe предложил 125-кратное снижение содержания этинилэстрадиола и сокращение общей продолжительности лекарственной терапии.

Особая привлекательность метода Юзпе заключалась в том, что он использовал легкодоступные агенты, пользующиеся высоким доверием врачей и общественности. Хотя Ovral, вероятно, был наиболее часто назначаемым препаратом для экстренной контрацепции, другие менее изученные альтернативные схемы, доступные в Соединенных Штатах, включали следующие ²⁰ : (1) четыре пероральные противозачаточные таблетки, каждая из которых содержит этинилэстрадиол 30, мк, г и левоноргестрел. 0,125 мг через 12 часов (возможные лекарства: желтые таблетки [третья неделя] Три-Левлена ​​или Трифазила) или (2) четыре таблетки орального контрацептива, каждая из которых содержит 30 мкг г этинилэстрадиола и 0.15 мг левоноргестрела (или 0,3 мг dl-норгестрела), повторить через 12 часов (возможные лекарства: Nordette, Levlen или Lo / Ovral).

В объединенном анализе 24 исследований с использованием метода Yuzpe с участием 9588 женщин расчетная средняя частота неудач составила 1,84% (диапазон от 0,0% до 7,44%). ¹⁰ Истинную эффективность этого метода в предотвращении беременности трудно определить, и ее можно оценить только на основе прогнозируемой частоты наступления беременности. Риск беременности при одном половом акте колеблется от 0.От 0% до 26% в зависимости от дня полового акта относительно овуляции. Риск наиболее высок в течение 3 дней до овуляции и в день самой овуляции. В течение этого окна расчетные показатели зачатия варьируются от 15% до 26%. ^{21 , 22} Рассматривая исследования, основанные на использовании посткоитальных оральных контрацептивов, Трасселл и Стюарт ²³ подсчитали, что метод Yuzpe может снизить риск беременности на 75% и будет иметь частоту неудач примерно на 25%. .Гарсия и соавторы ²⁴ предположили, что неэффективность экстренной контрацепции произошла из-за: (1) у женщины было несколько сексуальных контактов в течение месяца, (2) беременность уже была установлена ​​на момент введения, (3) было назначено неадекватное лечение, или (4) женщина не принимала таблетки в соответствии с предписаниями или прекратила их из-за тошноты и рвоты.

Среди авторов существуют некоторые разногласия относительно важности сроков начала терапии оральными контрацептивами.Большинство авторов рекомендуют начинать прием первой дозы метода Юзпе в течение 72 часов после незащищенного полового акта. Как можно скорее начать терапию, даже в это время, это также может повлиять на частоту наступления беременности. Кейн и Воробей ²⁵ обнаружили, что женщины, которые начали лечение в течение 12–24 часов после незащищенного полового акта, имели более высокие показатели успеха по сравнению с женщинами, которые откладывали лечение до 48–72 часов. Улучшение показателей успеха при раннем введении было также замечено в исследовании 1993 года, проведенном Хо и Кван ²⁶ , сравнивающем левоноргестрел с методом Юзпе, а также в исследовании Всемирной организации здравоохранения с теми же препаратами, опубликованном в 1998 году. ²⁷

И наоборот, в обзоре девяти исследований, которые включали документирование времени от незащищенного полового акта до начала терапии, Трасселл и его коллеги ²⁰ обнаружили, что отсрочка начала лечения до 3-го дня не повлияла на результат, включая отсрочку. от 72 до 120 часов у некоторых женщин. В результате они и другие авторы рекомендовали рассмотреть возможность применения экстренной пероральной контрацепции даже после 3-го дня. , ²⁹ посчитали, что данных для оценки эффективности применения экстренной контрацепции через 72 часа недостаточно.

Тошнота и рвота, хотя и менее беспокоящие, чем при терапии высокими дозами эстрогенов, по-прежнему являются частыми побочными эффектами этого режима. Сообщается, что тошнота, которая может возникнуть после приема любой дозы и длиться до 2 дней, наблюдается у 30–60% женщин с рвотой до 22%. ^{16 , 30 , 31} Прием лекарства во время еды или еды часто уменьшает тошноту. Поскольку противорвотные средства не столь эффективны, если их принимать после появления симптомов, ¹⁹ женщин часто рекомендуют принимать их за 1 час до каждой дозы. ^{32 , 33} Некоторые врачи и клиники обычно назначают противорвотные средства, тем самым избавляя пациента от необходимости повторно связываться с врачом. ²⁹

Иногда пациенты обеспокоены тем, что у них может быть рвота противозачаточными таблетками, если у них возникает эпизод рвоты вскоре после приема лекарства. Нет опубликованных данных, связывающих раннее начало рвоты с повышенным риском неудачи; однако ни одно из исследований не было разработано специально для оценки этого эффекта.Можно предположить, что если основная причина тошноты связана с опосредованным эстрогеном воздействием на центральную нервную систему, то к тому времени, когда пациент начнет испытывать эти симптомы, произойдет достаточное всасывание эстрогена. ²⁹ Некоторые авторы рекомендовали пациентам принимать дополнительный набор оральных контрацептивов, если рвота возникнет в течение 2–3 часов после приема дозы. Однако прием дополнительных лекарств не увеличивает эффективность терапии и может только усугубить тошноту, опосредованную центральным нервом.К другим менее распространенным побочным эффектам относятся боль в животе (2,1% лечившихся женщин), головокружение (2,1%), спазмы матки (1,4%) и, в редких случаях, болезненность груди (от 1% до 4%), головная боль и задержка жидкости. . ¹⁶

Считается, что противозачаточный эффект посткоитальных противозачаточных таблеток опосредуется рядом различных механизмов, включая следующие: (1) изменения цервикальной слизи, которые снижают проникновение сперматозоидов; (2) подавление секреции гормона гипофиза, что подавляет или задерживает овуляцию; (3) нарушение лютеиновой функции прямым воздействием на желтое тело; (4) изменение трубного транспорта гамет; (5) подавление рецепторов эстрогена и прогестерона эндометрия при введении в течение 5 дней после выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ); и (6) изменение развития эндометрия, которое препятствует имплантации потенциально оплодотворенной яйцеклетки. ^{34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 после операции Endomet оральные контрацептивы демонстрируют выраженную асинхронность созревания эндометриальных желез и стромы. Этот нарушенный, не совпадающий по фазе эндометрий мешает имплантации. 14 Конкретный механизм зависит от точной точки менструального цикла, в которой проводится посткоитальная гормональная терапия.Если давать до овуляции, развитие фолликулов и овуляция нарушаются; при постовуляторном введении преобладает влияние на эндометрий.}

Администрация посткоитальных оральных контрацептивов может повлиять на начало следующей менструации у женщины. ^{19 , 40 , 41 , 42} Время постмедикаментозного кровотечения отмены зависит от точной фазы цикла женщины, во время которой используются посткоитальные контрацептивы.Если она принимает таблетки в периовуляторный период, следующая менструация обычно начинается на несколько дней раньше, чем ожидалось. Если воздействие происходит в фолликулярной фазе, цикл прерывается, и следующие менструации могут начаться уже на 21-й день. Введение лютеиновой фазы может отсрочить начало менструального кровотечения на пару дней. Продолжительность менструального цикла является нормальной у более чем 90% женщин. ³⁰ Влияние на менструальный цикл, по-видимому, не зависит от регулярных или нерегулярных циклов у женщины в анамнезе. ^{15 , 16} Поскольку у 98% женщин менструация наступает через 21 день после лечения, важно сообщить женщине, что она может быть беременной, если ее следующая менструация не начнется в этот период. ^{15 , 16 , 25 , 33} Ей следует рекомендовать пройти тест на беременность и обратиться за медицинской помощью и консультацией.

Ни в одном опубликованном исследовании не сообщалось о критериях, основанных на доказательствах, которые противопоказали бы использование комбинированной гормональной экстренной контрацепции. ²⁹ Хотя некоторые исследования исключили женщин с абсолютными противопоказаниями к оральным контрацептивам, сообщений о серьезных сердечно-сосудистых или неврологических побочных эффектах у женщин не поступало. Тромбоэмболия в анамнезе считается лишь относительным противопоказанием к гормональной посткоитальной контрацепции. Обзор записей 73 302 женщин, получавших экстренную контрацепцию в Соединенном Королевстве в период с 1989 по 1996 год, выявил 19 женщин, у которых развилась венозная тромбоэмболия; однако ни один из них не получил лечения в течение 45 дней с момента постановки диагноза. ⁴³ Хотя суточная доза стероидных гормонов при экстренной контрацепции больше, чем при обычном использовании оральных контрацептивов, продолжительность приема очень коротка. Считается, что риск оральных контрацептивов основан на длительном воздействии и вряд ли связан с экстренной контрацепцией. ^{19 , 25 , 44}

ПЛАН B И КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ТОЛЬКО ДЛЯ ПРОГЕСТИНА

В 1999 г. FDA одобрило первые таблетки экстренной контрацепции, содержащие только прогестин, Plan B, произведенные Women’s Capital Corporation ( Бельвью, Вашингтон).Рецепт плана B включает две таблетки, каждая из которых содержит 0,75 мг левоноргестрела, с указанием принять одну таблетку как можно скорее в течение 72 часов после незащищенного полового акта, а вторую таблетку — через 12 часов.

Хотя этот альтернативный режим экстренной контрацепции был известен врачам в Соединенных Штатах, до утверждения Плана Б он мало использовался из-за отсутствия удобных таблеток, содержащих только прогестин. Были изучены два разных режима. Самый популярный требует администрирования 0.75 мг левоноргестрела начинают не позднее, чем через 8 часов после полового акта, с повторной дозой через 24 часа. Если на следующий день произошел еще один эпизод незащищенного полового акта, рекомендуется повторять две дозы левоноргестрела до тех пор, пока не будут введены семь доз. ^{45 , 46} Некоторые авторы предположили, что начальную дозу левоноргестрела можно начинать уже через 48 часов после незащищенного полового акта. ⁴⁵ Альтернативный, менее изученный режим включал однократную дозу 0.6 мг левоноргестрела вводят в течение 12 часов после полового акта. ⁴⁷ До 1999 г. таблетки, содержащие только левоноргестрел, не были доступны в США. Вместо этого была назначена эквивалентная дозировка мини-пили Ovrette. Одна таблетка Овретта содержит 0,075 мг норгестрела, что эквивалентно 0,0375 мг левоноргестрела. При использовании доступных лекарств для экстренной контрацепции, содержащей только прогестин, в США потребовалось две дозы, каждая из которых состояла из 20 таблеток Овретта для первой схемы (всего 40 таблеток) или 16 таблеток Овретта для второй схемы (всего 32 таблетки). .Разработка и одобрение Плана Б кардинально изменили наши возможности для экстренной контрацепции, содержащей только прогестин.

Одобрение FDA было основано на большом исследовании, опубликованном в 1998 г. Целевой группой Всемирной организации здравоохранения по постовуляторным методам регулирования фертильности, которое показало, что режим левоноргестрела более эффективен и лучше переносится, чем метод Юзпе. ⁴⁸ В 1955 году оцениваемые женщины были случайным образом распределены по двум различным схемам; частота наступления беременности у пациенток, получавших левоноргестрел, составляла 1.1% против 3,2% у женщин, получавших метод Юзпе. Общий относительный риск беременности для левоноргестрела по сравнению с режимом Юзпе составил 0,36 (95% доверительный интервал [ДИ], 0,18, 0,70), а доля предотвращенных беременностей по сравнению с ожидаемым числом без лечения составила 85% (95% ДИ, 74 , 93%) с левоноргестрелом и 57% (95% ДИ, 39, 71%) с методом Юзпе. Тошнота (23,1% против 50,5%) и рвота (5,6% против 18,8%) встречались значительно реже при приеме левоноргестрела, чем при приеме Юзпе ( p <.01), а эффективность обоих методов лечения снижалась с увеличением времени после незащищенного полового акта ( p = 0,01).

Эффективность метода Юзпе в исследовании ВОЗ 1998 г. была не так хороша, как сообщалось в предыдущих исследованиях. В своем сравнении левоноргестрела и метода Юзпе, опубликованном в 1993 году, Хо и Кван ⁴⁶ сообщили о скорректированной частоте неудач в 2,6% при терапии только прогестином и 2,4% при использовании комбинированных пероральных контрацептивов, и, как цитировалось выше, был проведен объединенный анализ В 24 исследованиях с использованием метода Yuzpe с участием 9588 женщин было подсчитано, что средняя частота неудач составила 1.84% (диапазон от 0,0% до 7,44%). ¹⁰

Поскольку эстроген не вводится в режиме экстренной контрацепции, включающем только прогестин, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта встречаются значительно реже. Подобно исследованию ВОЗ, в котором сообщалось о снижении количества жалоб на тошноту и рвоту у женщин, получавших левоноргестрел, ⁴⁸ Он и его коллеги ⁴⁹ также обнаружили низкую частоту этих симптомов в исследовании 361 женщины, получавшей левоноргестрел в качестве посткоитальной контрацепции. .О тошноте сообщили 7% женщин и только 1% сообщили о рвоте. В том же исследовании также указывается частота возникновения головокружения, болей в животе, болезненности груди, сонливости, изменений выделений из влагалища и усталости у женщин, получавших левоноргестрел, от 1% до 4%. Однако может возникнуть нерегулярное кровотечение, особенно если назначены дополнительные дозы для последующего незащищенного полового акта. Это также может повлиять на начало последующих менструальных выделений. В исследовании ВОЗ, опубликованном в 1987 году, у 12,5% женщин, получавших лечение, цикл продолжался менее 20 или более 35 дней. ⁴⁵

Механизмы действия экстренной контрацепции с прогестином, вероятно, аналогичны механизмам действия минипилля, содержащего только прогестин: эндометрий становится неупорядоченным и становится непригодным для имплантации, цервикальная слизь утолщается и препятствует проникновению сперматозоидов, а выброс ЛГ может быть затруднен. подавляется или задерживается, хотя и непоследовательно, и продолжительность лютеиновой фазы может быть значительно сокращена. ⁵⁰

АНТИПРОГЕСТИНОВАЯ ТЕРАПИЯ

Антипрогестины, в частности мифепристон, также были исследованы на предмет их потенциала экстренной контрацепции.Мифепристон 200 мг в настоящее время доступен в Соединенных Штатах как Мифепрекс и был одобрен FDA в комбинации с мизопростолом для прерывания беременности в первом триместре. Первоначальные результаты исследований по сравнению мифепристона с другими схемами лечения предполагают, что антипрогестин может быть даже более эффективным и иметь меньше побочных эффектов, чем комбинированные пероральные противозачаточные таблетки. В 1991 г. Webb ⁵¹ случайным образом распределил 215 женщин, обращавшихся за экстренной контрацепцией, для приема 600 мг мифепристона перорально, двух доз 600 мг даназола или двух доз этинилэстрадиола 100 мкг г / левоноргестрела 500 мг.Показатели неудач для всех трех методов были одинаковыми и варьировались от 1,85% до 3,7%; однако сообщалось о значительных различиях в частоте тошноты и рвоты. Семьдесят четыре процента женщин, принимавших оральные противозачаточные таблетки, сообщили о тошноте. Для сравнения, только 36,4% женщин, получавших мифепристон, и 31,6% женщин, получавших даназол, испытывали тошноту. В 1992 году Уэбб и его коллеги ⁵² опубликовали второе исследование с использованием тех же трех схем с участием 616 женщин и показали, что посткоитальный мифепристон значительно лучше предотвращает беременность, чем даназол или комбинированные пероральные противозачаточные таблетки, с частотой наступления беременности 0%, 4.66% и 2,62% соответственно. В исследовании, опубликованном в том же месяце, Glasier и соавторы ³¹ сообщили о еще 0% случаев наступления беременности у 402 женщин, получавших 600 мг мифепристона, по сравнению с частотой наступления беременности 1,01% для женщин, получавших две дозы этинилэстрадиола 100 мк г / норгестрел 1 мг. Более того, женщины, принимавшие мифепристон, испытывали значительно меньше тошноты и рвоты, чем женщины, принимавшие оральные противозачаточные таблетки. Совсем недавно, в 1999 г., ВОЗ ⁵³ спонсировала исследование, в котором сравнивались три разные разовые дозы мифепристона в качестве экстренной контрацепции, применяемые в течение 120 часов после незащищенного полового акта: 559 женщин получили 600 мг, стандартную дозу, используемую для аборта в первом триместре; 560 женщинам было введено 50 мг; 565 женщин получали однократную дозу 10 мг.Частота наступления беременности не различалась между тремя группами: 1,3%, 1,1% и 1,2% соответственно. Отсрочка лечения не повлияла на частоту наступления беременности, и о серьезных побочных эффектах не сообщалось.

Начало следующей менструации было отложено примерно у 40% женщин, получавших мифепристон в исследовании Glasier. ³¹ В исследовании ВОЗ ⁵³ женщины также испытали задержку начала следующего менструального цикла более чем на 7 дней, при этом более высокая доза (600 мг) связана с увеличением доли женщин, сообщающих об отсрочке ( 36%) по сравнению с 18% у женщин, получивших дозу 10 мг.Это может сбивать с толку некоторых женщин, ожидающих клинических результатов применения экстренной контрацепции; тем не менее, с помощью сегодняшних чувствительных тестов на беременность легко обеспечить уверенность в себе. Объяснение этой задержки можно найти в обширной литературе, посвященной изучению эффекта введения мифепристона во время различных фаз менструального цикла. ⁵⁴ Воздействие мифепристона во время поздней фолликулярной фазы приостанавливает развитие фолликулов, вызывает падение уровня эстрадиола и предотвращает выброс гонадотропинов.Как только уровень антипрогестина снижается, рост фолликулов возобновляется, и цикл продолжается, хотя и дольше. ⁵⁵ Midluteal введение антипрогестина ингибирует секрецию LH; Гормональная продукция яичников падает, а блокирование рецепторов прогестерона в эндометрии вызывает менструальный цикл. Ранний лютеиновый мифепристон производит неупорядоченный, незрелый эндометрий, который не поддерживает имплантацию. ⁵⁶

ДАНАЗОЛ ТЕРАПИЯ

Использование даназола в качестве гормонального средства экстренной контрацепции ограничено историческим интересом.В 1980-х годах, когда исследовались альтернативные схемы лечения, несколько авторов исследовали посткоитальное использование даназола, изоксазольного производного 17α-этинил-тестостерона. Несколько различных схем лечения подверглись ограниченному исследованию: две последовательные пероральные дозы даназола 400 или 600 мг с интервалом 12 часов и три последовательные пероральные дозы даназола 400 мг с интервалом 12 часов. ^{30 , 52 , 57} В 1983 году Rowlands and associates ³⁰ лечили 101 женщину посткоитальным даназолом или комбинированными пероральными противозачаточными таблетками.Они сообщили, что женщины, получавшие даназол, в шесть раз реже, чем другие женщины, испытывали тошноту, и ни у одной из них не было рвоты. В другом исследовании Уэбб и его коллеги ⁵² случайным образом отобрали 616 женщин, которые получали комбинированные оральные контрацептивы, мифепристон или даназол. Семьдесят процентов женщин, получавших противозачаточные таблетки, сообщили о тошноте по сравнению с только 30% женщин, получавших даназол. Хотя у большинства авторов частота неудач при терапии даназолом сравнима с таковой при приеме оральных контрацептивов, результаты Уэбба позволяют предположить, что лечение даназолом несколько менее эффективно.В его исследовании частота наступления беременности у женщин, получавших противозачаточные таблетки, составляла 2,62% по сравнению с 4,66% у женщин, получавших даназол.

Механизмы, с помощью которых даназол в посткоитальном периоде предотвращает беременность, неясны. Анализ уровней гормонов гипофиза и яичников после терапии даназолом не показал устойчивых изменений. ⁵⁸ Вместо этого считается, что основным местом действия является эндометрий, где наблюдаются изменения метаболизма и концентрации стероидных рецепторов. ³⁷ Даназол противопоказан женщинам с порфирией или нарушением функции печени, почек или сердца.Хотя риск андрогенного воздействия на плод чрезвычайно мал, учитывая время воздействия, даназол не следует применять женщинам, которые не хотели бы делать аборт в случае неудачи экстренной контрацепции.

ВНУТРИМАТОЧНОЕ УСТРОЙСТВО

ВМС — один из наименее назначаемых методов экстренной посткоитальной контрацепции и, одновременно, один из наиболее эффективных способов предотвращения незапланированной беременности. В 1976 г. Липпес и его коллеги ⁵⁹ опубликовали первое описание медьсодержащей ВМС для экстренной контрацепции.В обзоре девяти исследований с использованием медной ВМС, Fasoli и соавторы ⁶⁰ сообщили о частоте наступления беременности 0,1%; только одна из 879 женщин, которым была введена ВМС после полового акта, забеременела. Медная ВМС, которую можно ввести через 5-7 дней после овуляции, изменяет эндометрий, вызывая стерильную воспалительную реакцию. Эти изменения мешают транспорту сперматозоидов и создают децидуальную оболочку, неблагоприятную для имплантации. Те же опасения, что ограничивают использование ВМС женщинами в качестве основной формы контрацепции, относятся и к ее экстренному использованию.Из-за риска обострения инфекции, передаваемой половым путем, женщины, которые только начинают новые отношения, подверглись изнасилованию или имеют несколько партнеров, не могут быть кандидатами на установку ВМС после полового акта. ⁶¹ Еще одним важным ограничением использования ВМС является стоимость; очевидно, что это самый дорогой вид экстренной контрацепции. Однако одним из оправданий ее стоимости является то, что после установки ВМС продолжает обеспечивать долгосрочную контрацепцию на срок до 10 лет.

«САМЫЙ КОНТРАЦЕПТИЧЕСКИЙ СЕКРЕТ АМЕРИКИ» И ВНЕЗАПНЫЕ ДЕБАТЫ

Несмотря на недавнее одобрение FDA Preven и Plan B, через три десятилетия после первой публикации Haspels ⁶ описал использование высоких доз эстрогена как Экстренная посткоитальная контрацепция в виде таблеток «Утро после полового акта» остается относительно неизвестной в Соединенных Штатах как среди врачей, так и среди сексуально активных женщин.В 1995 году выборка из 550 студентов и аспирантов Принстонского университета показала, что, хотя большинство респондентов знали о существовании посткоитальных методов контрацепции, 52% путали комбинированный режим приема противозачаточных таблеток с использованием RU 486 (мифепристон) на ранней стадии. беременность абортивная. ⁶² Что еще хуже, даже когда женщины знакомы с экстренной контрацепцией, они могут не знать, как получить ее своевременно. ⁶³ Опрос врачей 1994 года показал, что только 10% американских клиницистов информировали своих пациентов о наличии средств экстренной контрацепции. ³ Отчасти это нежелание может возникнуть из-за того, что сами врачи не уверены в специфике различных схем лечения. ⁶³

С практической точки зрения начало терапии в течение этого 72-часового окна часто проблематично. Если незащищенный половой акт происходит в начале выходных, праздников или каникул, связаться с врачом может быть сложно. Даже в течение недели попасть на прием вовремя может быть непросто. На своем заседании в январе 1996 года Ассоциация специалистов в области репродуктивного здоровья предложила не считать посещение офиса необходимым, если пациентка известна врачу или в клинике, если по телефону получен хороший анамнез, и поставщик медицинских услуг дает ей надлежащие консультации перед назначение терапии.Ассоциация также предложила, если есть показания, проверить артериальное давление в аптеке, когда пациентка получит рецепт. ¹⁰ Другие выступали за предоставление пациенту «профилактического» рецепта при ее ежегодном осмотре, чтобы в случае необходимости экстренной контрацепции пациентка могла легко получить терапию и более своевременно.

Доступность повысилась бы еще больше, если бы Соединенные Штаты приняли безрецептурное распространение гормональных посткоитальных контрацептивов.Левоноргестрел по этому показанию доступен во Франции без рецепта с 1999 г .; в 2000 году Норвегия одобрила безрецептурные таблетки для экстренной контрацепции, и вскоре таблетки могут быть также доступны в Соединенном Королевстве. Петиция в FDA, поданная в феврале 2001 г. о разрешении безрецептурной покупки посткоитальных контрацептивов, в настоящее время обсуждается в Американском колледже акушерства и гинекологии и других национальных организациях. ⁶⁴

Экстренная посткоитальная контрацепция | GLOWM

ВВЕДЕНИЕ

Почти 3.5 миллионов американских женщин непреднамеренно беременеют каждый год. ¹ Более половины всех случайных беременностей происходят в результате незащищенного полового акта; однако почти столько же женщин забеременеют, когда противозачаточные средства неэффективны. Отсутствие контрацепции принимает различные формы: разрыв презерватива; смещается диафрагма или шейный колпачок; внутриматочная спираль (ВМС) удалена; или противозачаточные таблетки потеряны, забыты или плохо всасываются из-за повышенной подвижности желудочно-кишечного тракта. Неизвестное число непреднамеренных беременностей связано с изнасилованием или инцестуальным половым актом.Независимо от первоначальных обстоятельств, более половины всех нежелательных беременностей в Соединенных Штатах заканчивается плановым абортом. ² Если бы экстренная посткоитальная контрацепция запрашивалась или прописывалась чаще, количество незапланированных беременностей в Соединенных Штатах потенциально могло бы сократиться на 1,7–2,3 миллиона. ³

За столетия до появления гормональной контрацепции в 1960-х годах женщины создали грубые барьеры для предотвращения попадания сперматозоидов в верхние половые пути или использовали зелья и лекарства часто сомнительного характера для предотвращения беременности.Более творческие методы включали пессарий из крокодилового навоза и меда в Древнем Египте; пессарий из мякоти колоцинта, бриони, серы, железного шлака, скаммонии и семян капусты в Персии XII века; и душ, содержащий сульфатную смесь цинка, квасцов и перлаша в Америке 19-го века. Посткоитальный душ также готовили из настоев таких разнообразных веществ, как кора белого дуба, листья красной розы, ореховые груши, вино и луковица фенхеля, или едких бытовых средств, включая дезинфицирующие средства, хлорид ртути, уксус, лимонный сок, квасцы, гранатовый сок и даже колу. сода. ⁴

Степень, в которой эти исторические и даже недавние смеси использовались для «обычной», а не «экстренной» контрацепции, является умозрительной, равно как и их эффективность. Однако в течение последних 3 десятилетий для использования в экстренных посткоитальных ситуациях предлагалось множество более сложных и фармакологически подходящих методов. Они различаются по многим параметрам: по природе агента, механизму действия, побочным эффектам и стоимости. Однако они похожи в двух отношениях: все они используются недостаточно, и все они очень эффективны, если используются в узком «окне возможностей» после незащищенного полового акта.Несмотря на то, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило два разных гормональных посткоитальных контрацептива, Preven Emergency Contraceptive Kit в 1998 году и Plan B в 1999 году, многие врачи, широкая общественность и женщины, в частности, сравнительно мало знают об их существовании. В этой главе рассматриваются эти вопросы.

ВЫСОКОДОЗНАЯ ЭСТРОГЕННАЯ ТЕРАПИЯ — ПЕРВЫЙ РЕЖИМ, УТВЕРЖДЕННЫЙ АДМИНИСТРАЦИЕЙ ПИЩЕВОЙ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ СРЕДЫ

Хотя эстрогены из экстрактов яичников первоначально использовались в 1920-х годах для их способности предотвращать беременность, ⁵ первое исследование высоких доз перорального эстрогена для неотложной помощи Посткоитальная контрацепция была опубликована в 1968 году издательством Haspels и International Planned Parenthood. ⁶ Хотя во многих ранних исследованиях использовался диэтилстильбестрол (DES), в других эквивалентных схемах лечения эстрогенами использовались этинилэстрадиол, конъюгированные эстрогены и эстрон (Таблица 1). При инициировании в течение 72 часов после незащищенного полового акта, частота неудач терапии DES составляла всего от 0,0% до 2,4%. ⁷ Показатели неудач были так же низки, как и при других схемах с высокими дозами эстрогена. В обзоре четырех опубликованных исследований с использованием этинилэстрадиола в суточных дозах от 2 до 5 мг в течение 5 дней, Fasoli с соавторами ¹¹ рассчитали совокупную частоту наступления беременности 0.6%, а частота неудач 1,6% сообщалась с конъюгированными эстрогенами. ¹²

Таблица 1. Режимы дозирования диэтилстилбестерола (DES) и других типов экстренной контрацепции, содержащей только эстроген Диэтилстильбестрол ^{6 , 7}

25–50 мг 2 раза в день × 5 дней

Этинилэстрадиол ⁸

2.5 мг два раза в день × 5 дней

Конъюгированные эстрогены ^{8 , 9}

10 мг два раза в день × 5 дней

Estrone3

9

4

Эстрон × 5 дней

ставка, два раза в день.

Однако неприятные побочные эффекты сделали эту форму экстренной контрацепции особенно неприятной. В исследовании с участием 3016 женщин, получавших DES, тошнота наблюдалась у 53% женщин, а рвота — у 21%. ⁷ Действительно, при этой схеме лечения тошнота была настолько распространена, что многие врачи обычно прописывали противорвотное средство с первой дозой DES. Другие зарегистрированные побочные эффекты включали возникновение меноррагии с последующими менструациями у 20%, масталгии у 10% и периодических головных болей и головокружения. ⁷ Соблюдение этого режима часто было трудным, в основном из-за значительных побочных эффектов и 5 необходимых дней лечения.

Использование DES для посткоитальной контрацепции было одобрено FDA в 1975 году.Однако по мере роста осведомленности врачей и пациентов о связи между воздействием DES у плода и вагинальной аденокарциномой и генитальными пороками или дисфункцией у потомков женского и мужского пола, этот режим оказался в немилости. FDA с тех пор прекратило одобрение DES для посткоитальной контрацепции. ¹³

PREVEN И МЕТОД YUZPE: КОМБИНИРОВАННЫЕ ЭСТРОГЕННЫЕ И ПРОГЕСТИНОВЫЕ КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ТАБЛЕТКИ

После потери разрешения FDA на показания для посткоитальной контрацепции для DES, в Соединенных Штатах не было официально санкционированной экстренной контрацепции до Preven (Gynmerville). , Штат Нью-Джерси) был утвержден в 1998 году.За прошедшие годы стало популярным использование оральных противозачаточных таблеток не по назначению, известное как метод Юзпе. Этот режим состоит из двух пероральных противозачаточных таблеток, каждая из которых содержит этинилэстрадиол 50 мкг г и 0,5 мг dl-норгестрела, которые вводятся в течение 72 часов после незащищенного полового акта со второй дозой, повторенной через 12 часов. Это обеспечивает общую дозу 200 мкг г этинилэстрадиола и 2 мг dl-норгестрела. Чтобы назначить схему Юзпе, врачам и фармацевтам пришлось разорвать ежемесячный пакет Ovral и переупаковывать четыре таблетки.Рецепт на Preven включает эквивалентное лекарство (четыре таблетки) с инструкциями для пациента и тест на беременность в моче в индивидуальной упаковке. Единственное различие между таблеткой Preven и Ovral состоит в том, что dl-норгестрел 0,5 мг был заменен на 0,25 мг левоноргестрела. Поскольку энантиомер левоноргестрела является биологически активным компонентом dl-норгестрела, эти два продукта фармакодинамически эквивалентны. Таким образом, результаты исследования режима Yuzpe применимы к текущему использованию Preven.

После предварительных исследований в 1974 г. ¹⁴ и 1977, ¹⁵ Юзпе опубликовал свой основополагающий многоцентровый канадский отчет, в котором в 1982 г. пропагандировался посткоитальный прием комбинированных оральных контрацептивов этинилэстрадиола / dl-норгестрела. Этот режим быстро заменил DES и другие высокие дозы эстрогенов в качестве наиболее часто назначаемой формы экстренной контрацепции. ^{17 , 18 , 19} По сравнению с терапией высокими дозами эстрогенов, метод Yuzpe предложил 125-кратное снижение содержания этинилэстрадиола и сокращение общей продолжительности лекарственной терапии.

Особая привлекательность метода Юзпе заключалась в том, что он использовал легкодоступные агенты, пользующиеся высоким доверием врачей и общественности. Хотя Ovral, вероятно, был наиболее часто назначаемым препаратом для экстренной контрацепции, другие менее изученные альтернативные схемы, доступные в Соединенных Штатах, включали следующие ²⁰ : (1) четыре пероральные противозачаточные таблетки, каждая из которых содержит этинилэстрадиол 30, мк, г и левоноргестрел. 0,125 мг через 12 часов (возможные лекарства: желтые таблетки [третья неделя] Три-Левлена ​​или Трифазила) или (2) четыре таблетки орального контрацептива, каждая из которых содержит 30 мкг г этинилэстрадиола и 0.15 мг левоноргестрела (или 0,3 мг dl-норгестрела), повторить через 12 часов (возможные лекарства: Nordette, Levlen или Lo / Ovral).

В объединенном анализе 24 исследований с использованием метода Yuzpe с участием 9588 женщин расчетная средняя частота неудач составила 1,84% (диапазон от 0,0% до 7,44%). ¹⁰ Истинную эффективность этого метода в предотвращении беременности трудно определить, и ее можно оценить только на основе прогнозируемой частоты наступления беременности. Риск беременности при одном половом акте колеблется от 0.От 0% до 26% в зависимости от дня полового акта относительно овуляции. Риск наиболее высок в течение 3 дней до овуляции и в день самой овуляции. В течение этого окна расчетные показатели зачатия варьируются от 15% до 26%. ^{21 , 22} Рассматривая исследования, основанные на использовании посткоитальных оральных контрацептивов, Трасселл и Стюарт ²³ подсчитали, что метод Yuzpe может снизить риск беременности на 75% и будет иметь частоту неудач примерно на 25%. .Гарсия и соавторы ²⁴ предположили, что неэффективность экстренной контрацепции произошла из-за: (1) у женщины было несколько сексуальных контактов в течение месяца, (2) беременность уже была установлена ​​на момент введения, (3) было назначено неадекватное лечение, или (4) женщина не принимала таблетки в соответствии с предписаниями или прекратила их из-за тошноты и рвоты.

Среди авторов существуют некоторые разногласия относительно важности сроков начала терапии оральными контрацептивами.Большинство авторов рекомендуют начинать прием первой дозы метода Юзпе в течение 72 часов после незащищенного полового акта. Как можно скорее начать терапию, даже в это время, это также может повлиять на частоту наступления беременности. Кейн и Воробей ²⁵ обнаружили, что женщины, которые начали лечение в течение 12–24 часов после незащищенного полового акта, имели более высокие показатели успеха по сравнению с женщинами, которые откладывали лечение до 48–72 часов. Улучшение показателей успеха при раннем введении было также замечено в исследовании 1993 года, проведенном Хо и Кван ²⁶ , сравнивающем левоноргестрел с методом Юзпе, а также в исследовании Всемирной организации здравоохранения с теми же препаратами, опубликованном в 1998 году. ²⁷

И наоборот, в обзоре девяти исследований, которые включали документирование времени от незащищенного полового акта до начала терапии, Трасселл и его коллеги ²⁰ обнаружили, что отсрочка начала лечения до 3-го дня не повлияла на результат, включая отсрочку. от 72 до 120 часов у некоторых женщин. В результате они и другие авторы рекомендовали рассмотреть возможность применения экстренной пероральной контрацепции даже после 3-го дня. , ²⁹ посчитали, что данных для оценки эффективности применения экстренной контрацепции через 72 часа недостаточно.

Тошнота и рвота, хотя и менее беспокоящие, чем при терапии высокими дозами эстрогенов, по-прежнему являются частыми побочными эффектами этого режима. Сообщается, что тошнота, которая может возникнуть после приема любой дозы и длиться до 2 дней, наблюдается у 30–60% женщин с рвотой до 22%. ^{16 , 30 , 31} Прием лекарства во время еды или еды часто уменьшает тошноту. Поскольку противорвотные средства не столь эффективны, если их принимать после появления симптомов, ¹⁹ женщин часто рекомендуют принимать их за 1 час до каждой дозы. ^{32 , 33} Некоторые врачи и клиники обычно назначают противорвотные средства, тем самым избавляя пациента от необходимости повторно связываться с врачом. ²⁹

Иногда пациенты обеспокоены тем, что у них может быть рвота противозачаточными таблетками, если у них возникает эпизод рвоты вскоре после приема лекарства. Нет опубликованных данных, связывающих раннее начало рвоты с повышенным риском неудачи; однако ни одно из исследований не было разработано специально для оценки этого эффекта.Можно предположить, что если основная причина тошноты связана с опосредованным эстрогеном воздействием на центральную нервную систему, то к тому времени, когда пациент начнет испытывать эти симптомы, произойдет достаточное всасывание эстрогена. ²⁹ Некоторые авторы рекомендовали пациентам принимать дополнительный набор оральных контрацептивов, если рвота возникнет в течение 2–3 часов после приема дозы. Однако прием дополнительных лекарств не увеличивает эффективность терапии и может только усугубить тошноту, опосредованную центральным нервом.К другим менее распространенным побочным эффектам относятся боль в животе (2,1% лечившихся женщин), головокружение (2,1%), спазмы матки (1,4%) и, в редких случаях, болезненность груди (от 1% до 4%), головная боль и задержка жидкости. . ¹⁶

Считается, что противозачаточный эффект посткоитальных противозачаточных таблеток опосредуется рядом различных механизмов, включая следующие: (1) изменения цервикальной слизи, которые снижают проникновение сперматозоидов; (2) подавление секреции гормона гипофиза, что подавляет или задерживает овуляцию; (3) нарушение лютеиновой функции прямым воздействием на желтое тело; (4) изменение трубного транспорта гамет; (5) подавление рецепторов эстрогена и прогестерона эндометрия при введении в течение 5 дней после выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ); и (6) изменение развития эндометрия, которое препятствует имплантации потенциально оплодотворенной яйцеклетки. ^{34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39 , 40 после операции Endomet оральные контрацептивы демонстрируют выраженную асинхронность созревания эндометриальных желез и стромы. Этот нарушенный, не совпадающий по фазе эндометрий мешает имплантации. 14 Конкретный механизм зависит от точной точки менструального цикла, в которой проводится посткоитальная гормональная терапия.Если давать до овуляции, развитие фолликулов и овуляция нарушаются; при постовуляторном введении преобладает влияние на эндометрий.}

Администрация посткоитальных оральных контрацептивов может повлиять на начало следующей менструации у женщины. ^{19 , 40 , 41 , 42} Время постмедикаментозного кровотечения отмены зависит от точной фазы цикла женщины, во время которой используются посткоитальные контрацептивы.Если она принимает таблетки в периовуляторный период, следующая менструация обычно начинается на несколько дней раньше, чем ожидалось. Если воздействие происходит в фолликулярной фазе, цикл прерывается, и следующие менструации могут начаться уже на 21-й день. Введение лютеиновой фазы может отсрочить начало менструального кровотечения на пару дней. Продолжительность менструального цикла является нормальной у более чем 90% женщин. ³⁰ Влияние на менструальный цикл, по-видимому, не зависит от регулярных или нерегулярных циклов у женщины в анамнезе. ^{15 , 16} Поскольку у 98% женщин менструация наступает через 21 день после лечения, важно сообщить женщине, что она может быть беременной, если ее следующая менструация не начнется в этот период. ^{15 , 16 , 25 , 33} Ей следует рекомендовать пройти тест на беременность и обратиться за медицинской помощью и консультацией.

Ни в одном опубликованном исследовании не сообщалось о критериях, основанных на доказательствах, которые противопоказали бы использование комбинированной гормональной экстренной контрацепции. ²⁹ Хотя некоторые исследования исключили женщин с абсолютными противопоказаниями к оральным контрацептивам, сообщений о серьезных сердечно-сосудистых или неврологических побочных эффектах у женщин не поступало. Тромбоэмболия в анамнезе считается лишь относительным противопоказанием к гормональной посткоитальной контрацепции. Обзор записей 73 302 женщин, получавших экстренную контрацепцию в Соединенном Королевстве в период с 1989 по 1996 год, выявил 19 женщин, у которых развилась венозная тромбоэмболия; однако ни один из них не получил лечения в течение 45 дней с момента постановки диагноза. ⁴³ Хотя суточная доза стероидных гормонов при экстренной контрацепции больше, чем при обычном использовании оральных контрацептивов, продолжительность приема очень коротка. Считается, что риск оральных контрацептивов основан на длительном воздействии и вряд ли связан с экстренной контрацепцией. ^{19 , 25 , 44}

ПЛАН B И КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ТОЛЬКО ДЛЯ ПРОГЕСТИНА

В 1999 г. FDA одобрило первые таблетки экстренной контрацепции, содержащие только прогестин, Plan B, произведенные Women’s Capital Corporation ( Бельвью, Вашингтон).Рецепт плана B включает две таблетки, каждая из которых содержит 0,75 мг левоноргестрела, с указанием принять одну таблетку как можно скорее в течение 72 часов после незащищенного полового акта, а вторую таблетку — через 12 часов.

Хотя этот альтернативный режим экстренной контрацепции был известен врачам в Соединенных Штатах, до утверждения Плана Б он мало использовался из-за отсутствия удобных таблеток, содержащих только прогестин. Были изучены два разных режима. Самый популярный требует администрирования 0.75 мг левоноргестрела начинают не позднее, чем через 8 часов после полового акта, с повторной дозой через 24 часа. Если на следующий день произошел еще один эпизод незащищенного полового акта, рекомендуется повторять две дозы левоноргестрела до тех пор, пока не будут введены семь доз. ^{45 , 46} Некоторые авторы предположили, что начальную дозу левоноргестрела можно начинать уже через 48 часов после незащищенного полового акта. ⁴⁵ Альтернативный, менее изученный режим включал однократную дозу 0.6 мг левоноргестрела вводят в течение 12 часов после полового акта. ⁴⁷ До 1999 г. таблетки, содержащие только левоноргестрел, не были доступны в США. Вместо этого была назначена эквивалентная дозировка мини-пили Ovrette. Одна таблетка Овретта содержит 0,075 мг норгестрела, что эквивалентно 0,0375 мг левоноргестрела. При использовании доступных лекарств для экстренной контрацепции, содержащей только прогестин, в США потребовалось две дозы, каждая из которых состояла из 20 таблеток Овретта для первой схемы (всего 40 таблеток) или 16 таблеток Овретта для второй схемы (всего 32 таблетки). .Разработка и одобрение Плана Б кардинально изменили наши возможности для экстренной контрацепции, содержащей только прогестин.

Одобрение FDA было основано на большом исследовании, опубликованном в 1998 г. Целевой группой Всемирной организации здравоохранения по постовуляторным методам регулирования фертильности, которое показало, что режим левоноргестрела более эффективен и лучше переносится, чем метод Юзпе. ⁴⁸ В 1955 году оцениваемые женщины были случайным образом распределены по двум различным схемам; частота наступления беременности у пациенток, получавших левоноргестрел, составляла 1.1% против 3,2% у женщин, получавших метод Юзпе. Общий относительный риск беременности для левоноргестрела по сравнению с режимом Юзпе составил 0,36 (95% доверительный интервал [ДИ], 0,18, 0,70), а доля предотвращенных беременностей по сравнению с ожидаемым числом без лечения составила 85% (95% ДИ, 74 , 93%) с левоноргестрелом и 57% (95% ДИ, 39, 71%) с методом Юзпе. Тошнота (23,1% против 50,5%) и рвота (5,6% против 18,8%) встречались значительно реже при приеме левоноргестрела, чем при приеме Юзпе ( p <.01), а эффективность обоих методов лечения снижалась с увеличением времени после незащищенного полового акта ( p = 0,01).

Эффективность метода Юзпе в исследовании ВОЗ 1998 г. была не так хороша, как сообщалось в предыдущих исследованиях. В своем сравнении левоноргестрела и метода Юзпе, опубликованном в 1993 году, Хо и Кван ⁴⁶ сообщили о скорректированной частоте неудач в 2,6% при терапии только прогестином и 2,4% при использовании комбинированных пероральных контрацептивов, и, как цитировалось выше, был проведен объединенный анализ В 24 исследованиях с использованием метода Yuzpe с участием 9588 женщин было подсчитано, что средняя частота неудач составила 1.84% (диапазон от 0,0% до 7,44%). ¹⁰

Поскольку эстроген не вводится в режиме экстренной контрацепции, включающем только прогестин, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта встречаются значительно реже. Подобно исследованию ВОЗ, в котором сообщалось о снижении количества жалоб на тошноту и рвоту у женщин, получавших левоноргестрел, ⁴⁸ Он и его коллеги ⁴⁹ также обнаружили низкую частоту этих симптомов в исследовании 361 женщины, получавшей левоноргестрел в качестве посткоитальной контрацепции. .О тошноте сообщили 7% женщин и только 1% сообщили о рвоте. В том же исследовании также указывается частота возникновения головокружения, болей в животе, болезненности груди, сонливости, изменений выделений из влагалища и усталости у женщин, получавших левоноргестрел, от 1% до 4%. Однако может возникнуть нерегулярное кровотечение, особенно если назначены дополнительные дозы для последующего незащищенного полового акта. Это также может повлиять на начало последующих менструальных выделений. В исследовании ВОЗ, опубликованном в 1987 году, у 12,5% женщин, получавших лечение, цикл продолжался менее 20 или более 35 дней. ⁴⁵

Механизмы действия экстренной контрацепции с прогестином, вероятно, аналогичны механизмам действия минипилля, содержащего только прогестин: эндометрий становится неупорядоченным и становится непригодным для имплантации, цервикальная слизь утолщается и препятствует проникновению сперматозоидов, а выброс ЛГ может быть затруднен. подавляется или задерживается, хотя и непоследовательно, и продолжительность лютеиновой фазы может быть значительно сокращена. ⁵⁰

АНТИПРОГЕСТИНОВАЯ ТЕРАПИЯ

Антипрогестины, в частности мифепристон, также были исследованы на предмет их потенциала экстренной контрацепции.Мифепристон 200 мг в настоящее время доступен в Соединенных Штатах как Мифепрекс и был одобрен FDA в комбинации с мизопростолом для прерывания беременности в первом триместре. Первоначальные результаты исследований по сравнению мифепристона с другими схемами лечения предполагают, что антипрогестин может быть даже более эффективным и иметь меньше побочных эффектов, чем комбинированные пероральные противозачаточные таблетки. В 1991 г. Webb ⁵¹ случайным образом распределил 215 женщин, обращавшихся за экстренной контрацепцией, для приема 600 мг мифепристона перорально, двух доз 600 мг даназола или двух доз этинилэстрадиола 100 мкг г / левоноргестрела 500 мг.Показатели неудач для всех трех методов были одинаковыми и варьировались от 1,85% до 3,7%; однако сообщалось о значительных различиях в частоте тошноты и рвоты. Семьдесят четыре процента женщин, принимавших оральные противозачаточные таблетки, сообщили о тошноте. Для сравнения, только 36,4% женщин, получавших мифепристон, и 31,6% женщин, получавших даназол, испытывали тошноту. В 1992 году Уэбб и его коллеги ⁵² опубликовали второе исследование с использованием тех же трех схем с участием 616 женщин и показали, что посткоитальный мифепристон значительно лучше предотвращает беременность, чем даназол или комбинированные пероральные противозачаточные таблетки, с частотой наступления беременности 0%, 4.66% и 2,62% соответственно. В исследовании, опубликованном в том же месяце, Glasier и соавторы ³¹ сообщили о еще 0% случаев наступления беременности у 402 женщин, получавших 600 мг мифепристона, по сравнению с частотой наступления беременности 1,01% для женщин, получавших две дозы этинилэстрадиола 100 мк г / норгестрел 1 мг. Более того, женщины, принимавшие мифепристон, испытывали значительно меньше тошноты и рвоты, чем женщины, принимавшие оральные противозачаточные таблетки. Совсем недавно, в 1999 г., ВОЗ ⁵³ спонсировала исследование, в котором сравнивались три разные разовые дозы мифепристона в качестве экстренной контрацепции, применяемые в течение 120 часов после незащищенного полового акта: 559 женщин получили 600 мг, стандартную дозу, используемую для аборта в первом триместре; 560 женщинам было введено 50 мг; 565 женщин получали однократную дозу 10 мг.Частота наступления беременности не различалась между тремя группами: 1,3%, 1,1% и 1,2% соответственно. Отсрочка лечения не повлияла на частоту наступления беременности, и о серьезных побочных эффектах не сообщалось.

Начало следующей менструации было отложено примерно у 40% женщин, получавших мифепристон в исследовании Glasier. ³¹ В исследовании ВОЗ ⁵³ женщины также испытали задержку начала следующего менструального цикла более чем на 7 дней, при этом более высокая доза (600 мг) связана с увеличением доли женщин, сообщающих об отсрочке ( 36%) по сравнению с 18% у женщин, получивших дозу 10 мг.Это может сбивать с толку некоторых женщин, ожидающих клинических результатов применения экстренной контрацепции; тем не менее, с помощью сегодняшних чувствительных тестов на беременность легко обеспечить уверенность в себе. Объяснение этой задержки можно найти в обширной литературе, посвященной изучению эффекта введения мифепристона во время различных фаз менструального цикла. ⁵⁴ Воздействие мифепристона во время поздней фолликулярной фазы приостанавливает развитие фолликулов, вызывает падение уровня эстрадиола и предотвращает выброс гонадотропинов.Как только уровень антипрогестина снижается, рост фолликулов возобновляется, и цикл продолжается, хотя и дольше. ⁵⁵ Midluteal введение антипрогестина ингибирует секрецию LH; Гормональная продукция яичников падает, а блокирование рецепторов прогестерона в эндометрии вызывает менструальный цикл. Ранний лютеиновый мифепристон производит неупорядоченный, незрелый эндометрий, который не поддерживает имплантацию. ⁵⁶

ДАНАЗОЛ ТЕРАПИЯ

Использование даназола в качестве гормонального средства экстренной контрацепции ограничено историческим интересом.В 1980-х годах, когда исследовались альтернативные схемы лечения, несколько авторов исследовали посткоитальное использование даназола, изоксазольного производного 17α-этинил-тестостерона. Несколько различных схем лечения подверглись ограниченному исследованию: две последовательные пероральные дозы даназола 400 или 600 мг с интервалом 12 часов и три последовательные пероральные дозы даназола 400 мг с интервалом 12 часов. ^{30 , 52 , 57} В 1983 году Rowlands and associates ³⁰ лечили 101 женщину посткоитальным даназолом или комбинированными пероральными противозачаточными таблетками.Они сообщили, что женщины, получавшие даназол, в шесть раз реже, чем другие женщины, испытывали тошноту, и ни у одной из них не было рвоты. В другом исследовании Уэбб и его коллеги ⁵² случайным образом отобрали 616 женщин, которые получали комбинированные оральные контрацептивы, мифепристон или даназол. Семьдесят процентов женщин, получавших противозачаточные таблетки, сообщили о тошноте по сравнению с только 30% женщин, получавших даназол. Хотя у большинства авторов частота неудач при терапии даназолом сравнима с таковой при приеме оральных контрацептивов, результаты Уэбба позволяют предположить, что лечение даназолом несколько менее эффективно.В его исследовании частота наступления беременности у женщин, получавших противозачаточные таблетки, составляла 2,62% по сравнению с 4,66% у женщин, получавших даназол.

Механизмы, с помощью которых даназол в посткоитальном периоде предотвращает беременность, неясны. Анализ уровней гормонов гипофиза и яичников после терапии даназолом не показал устойчивых изменений. ⁵⁸ Вместо этого считается, что основным местом действия является эндометрий, где наблюдаются изменения метаболизма и концентрации стероидных рецепторов. ³⁷ Даназол противопоказан женщинам с порфирией или нарушением функции печени, почек или сердца.Хотя риск андрогенного воздействия на плод чрезвычайно мал, учитывая время воздействия, даназол не следует применять женщинам, которые не хотели бы делать аборт в случае неудачи экстренной контрацепции.

ВНУТРИМАТОЧНОЕ УСТРОЙСТВО

ВМС — один из наименее назначаемых методов экстренной посткоитальной контрацепции и, одновременно, один из наиболее эффективных способов предотвращения незапланированной беременности. В 1976 г. Липпес и его коллеги ⁵⁹ опубликовали первое описание медьсодержащей ВМС для экстренной контрацепции.В обзоре девяти исследований с использованием медной ВМС, Fasoli и соавторы ⁶⁰ сообщили о частоте наступления беременности 0,1%; только одна из 879 женщин, которым была введена ВМС после полового акта, забеременела. Медная ВМС, которую можно ввести через 5-7 дней после овуляции, изменяет эндометрий, вызывая стерильную воспалительную реакцию. Эти изменения мешают транспорту сперматозоидов и создают децидуальную оболочку, неблагоприятную для имплантации. Те же опасения, что ограничивают использование ВМС женщинами в качестве основной формы контрацепции, относятся и к ее экстренному использованию.Из-за риска обострения инфекции, передаваемой половым путем, женщины, которые только начинают новые отношения, подверглись изнасилованию или имеют несколько партнеров, не могут быть кандидатами на установку ВМС после полового акта. ⁶¹ Еще одним важным ограничением использования ВМС является стоимость; очевидно, что это самый дорогой вид экстренной контрацепции. Однако одним из оправданий ее стоимости является то, что после установки ВМС продолжает обеспечивать долгосрочную контрацепцию на срок до 10 лет.

«САМЫЙ КОНТРАЦЕПТИЧЕСКИЙ СЕКРЕТ АМЕРИКИ» И ВНЕЗАПНЫЕ ДЕБАТЫ

Несмотря на недавнее одобрение FDA Preven и Plan B, через три десятилетия после первой публикации Haspels ⁶ описал использование высоких доз эстрогена как Экстренная посткоитальная контрацепция в виде таблеток «Утро после полового акта» остается относительно неизвестной в Соединенных Штатах как среди врачей, так и среди сексуально активных женщин.В 1995 году выборка из 550 студентов и аспирантов Принстонского университета показала, что, хотя большинство респондентов знали о существовании посткоитальных методов контрацепции, 52% путали комбинированный режим приема противозачаточных таблеток с использованием RU 486 (мифепристон) на ранней стадии. беременность абортивная. ⁶² Что еще хуже, даже когда женщины знакомы с экстренной контрацепцией, они могут не знать, как получить ее своевременно. ⁶³ Опрос врачей 1994 года показал, что только 10% американских клиницистов информировали своих пациентов о наличии средств экстренной контрацепции. ³ Отчасти это нежелание может возникнуть из-за того, что сами врачи не уверены в специфике различных схем лечения. ⁶³

С практической точки зрения начало терапии в течение этого 72-часового окна часто проблематично. Если незащищенный половой акт происходит в начале выходных, праздников или каникул, связаться с врачом может быть сложно. Даже в течение недели попасть на прием вовремя может быть непросто. На своем заседании в январе 1996 года Ассоциация специалистов в области репродуктивного здоровья предложила не считать посещение офиса необходимым, если пациентка известна врачу или в клинике, если по телефону получен хороший анамнез, и поставщик медицинских услуг дает ей надлежащие консультации перед назначение терапии.Ассоциация также предложила, если есть показания, проверить артериальное давление в аптеке, когда пациентка получит рецепт. ¹⁰ Другие выступали за предоставление пациенту «профилактического» рецепта при ее ежегодном осмотре, чтобы в случае необходимости экстренной контрацепции пациентка могла легко получить терапию и более своевременно.

Доступность повысилась бы еще больше, если бы Соединенные Штаты приняли безрецептурное распространение гормональных посткоитальных контрацептивов.Левоноргестрел по этому показанию доступен во Франции без рецепта с 1999 г .; в 2000 году Норвегия одобрила безрецептурные таблетки для экстренной контрацепции, и вскоре таблетки могут быть также доступны в Соединенном Королевстве. Петиция в FDA, поданная в феврале 2001 г. о разрешении безрецептурной покупки посткоитальных контрацептивов, в настоящее время обсуждается в Американском колледже акушерства и гинекологии и других национальных организациях. ⁶⁴

Снижение неудовлетворенной потребности в услугах по контрацепции среди молодежи в округах Хомабай и Нарок, Кения: роль добровольцев в области общественного здравоохранения — качественное исследование

Фон: Доступ к услугам по контрацепции является краеугольным камнем благополучия человека.В то время как добровольцы по охране здоровья в общинах (CHV) способствуют планированию семьи в Кении, неудовлетворенная потребность в контрацептивах среди молодежи остается высокой. Похоже, что CHV уделяют мало внимания потребностям молодежи в контрацептивах.

Методы: Мы провели качественное исследование, посвященное роли ВГС в расширении доступа к услугам по контрацепции и их использования среди молодежи в возрасте 18–24 лет в округах Нарок и Хомабай, Кения.Мы провели 37 интервью и 15 обсуждений в фокус-группах с участием CHV, молодежи, членов сообщества, лидеров сообществ, молодежных лидеров и менеджеров программ здравоохранения. Данные были записаны, расшифрованы, переведены, закодированы и тематически проанализированы в соответствии со структурой, которая включала факторы, связанные с сообществом, CHV и системой здравоохранения.

Полученные результаты: CHV часто действуют в традиционных условиях, которые ставят под сомнение использование противозачаточных средств не состоящими в браке молодыми женщинами и мужчинами, а также молодыми супружескими парами.Тем не менее, многие ВПГ, похоже, преодолели этот потенциальный «барьер», а также укоренились неправильные представления о противозачаточных средствах. Хотя частные и общественные услуги по контрацепции были так или иначе доступны, CHV были предпочтительным поставщиком услуг для многих молодых людей из-за простоты доступа и экономии времени и транспортных расходов. На это повлияло разное восприятие молодыми людьми знаний, навыков и отношения ЗПГ в отношении противозачаточных средств и взаимодействия поставщика услуг с клиентом, и, в частности, их приверженность сохранению конфиденциальности.

Выводы: CHV могут расширить доступ молодых людей к противозачаточным средствам, сократив неудовлетворенную потребность в противозачаточных средствах. Их знания, навыки и отношения нуждаются в укреплении посредством обучения и надзора, при этом следует учитывать стимулы для их мотивации и расширение диапазона противозачаточных средств, которые им разрешено предлагать.

Ключевые слова: Волонтеры общественного здравоохранения; Общественные работники здравоохранения; Противозачаточные услуги; Планирование семьи; Кения; Молодость.

Анализ использования гибкой разработки для улучшения набора и зачисления в исследования мобильного здравоохранения

Обзор исследования Dot

Для текущего проспективного, лонгитюдного, нерандомизированного исследования эффективности Dot мы набрали и включили группу женщин в континентальной части США. ; Подробная информация о протоколе исследования и подходе доступна в предыдущей публикации [10]. Исследование и последующие модификации были одобрены Институциональным наблюдательным советом Джорджтаунского университета (IRB), и исследование зарегистрировано в клинических исследованиях.gov ({«тип»: «клиническое испытание», «attrs»: {«текст»: «NCT02833922», «term_id»: «NCT02833922»}} NCT02833922). Данные об участницах более 13 менструальных циклов собираются через приложение путем активации Proofmode (см.) При регистрации. Proofmode, разработанный IRH, представляет собой основу для многокомпонентной системы сбора данных, которая накладывается на приложение Dot. Этот интерфейс исследования собирает данные исследования в режиме реального времени и позволяет участникам вводить данные непосредственно в свои телефоны, взаимодействуя с представителем исследования или без него.

Структура Proofmode для сбора данных адаптирована из протокола исследования точек.

Proofmode разделен на 2 компонента: люди и программное обеспечение. представляет собой упрощенную модель сложной системы, которая иллюстрирует взаимодействия пользователя с системой и взаимодействия программного обеспечения с программным обеспечением. Данные, собранные по нескольким каналам, хранятся на защищенной исследовательской платформе, которая размещается на серверах Джорджтаунского университета [10].

Чтобы получить сообщение о наборе для участия в нашем исследовании, было 2 требования.Как показано на рисунке, женщины уже загрузили приложение Dot на свои телефоны Android, и, во-вторых, они заявили о своем намерении предотвратить беременность [10] (а не забеременеть или отслеживать свои циклы). Как только пользователи в этом пуле вводили дату начала второго периода, в их приложении появлялось всплывающее сообщение с описанием исследования, спрашивающее, заинтересованы ли они в участии в исследовании. Отправка этого сообщения сразу после того, как женщина вступила в дату начала второго периода, гарантировала, что она не была беременна при включении в исследование [10].Это также увеличило вероятность того, что потенциальные участники будут фактическими пользователями приложения, а не теми, кто скачал (бесплатное) приложение из любопытства и фактически не использовал его. Женщины, которые были заинтересованы в участии в исследовании, получили всплывающие окна предварительного обследования об их возрасте (18–39 лет), намерении фертильности (предотвращение беременности) и недавнем использовании гормональных контрацептивов [10]. Затем предварительно отобранные женщины прошли (1) дополнительный скрининг на соответствие критериям участия в исследовании, (2) получили дополнительную информацию об исследовании, (3) прошли процесс получения информированного согласия и (4) приняли участие в исследовании [10].Чтобы свести к минимуму риск беременности до включения в исследование, женщины должны были завершить этот процесс в течение 6 дней [10] после ввода даты начала менструации. отражает всплывающий экран, который женщины получали на своем смартфоне после того, как были идентифицированы как имеющие право на участие в исследовании.

Набор персонала с модификацией зон воздействия.

Всплывающий экран после того, как женщины были определены как имеющие предварительное право на участие.

Оригинальный подход

В первоначальной стратегии женщины, которые должным образом ответили на вопросы предварительного отбора, разговаривали по телефону с представителями исследования, которые проводили их через полную анкету включения, а также документ об информированном согласии.Этот процесс информированного согласия, который был одобрен IRB Джорджтаунского университета, требовал, чтобы участники подписали документ в своем приложении и устно согласились с представителем исследования, что они согласны участвовать. По согласованию, представитель исследования смог активировать Proofmode на телефоне участника. Затем представители исследования провели краткий процесс адаптации, объяснив Proofmode и данные, которые он собирает, чтобы убедиться, что участники были знакомы с тем, что от них требовало исследование, и согласились с ними.Участники следили за этим процессом с помощью экранов на своих телефонах, и им была предоставлена ​​возможность задать вопросы об исследовании и особенностях интерфейса исследования. После завершения адаптации представители исследования провели краткий социально-демографический опрос, который включал, среди прочего, информацию о возрасте, этнической / расовой принадлежности и образовании.

В течение первого месяца шестимесячного периода набора и регистрации только небольшое количество пользователей, которые изначально проявили интерес к исследованию, действительно зарегистрировались (подробно описано ниже).Из-за низких показателей приема на работу с использованием этого метода процедуры приема на работу были пересмотрены. Настройка «воронки» найма или способа, которым пользователи направляются к цели с меньшим количеством вариантов навигации на каждом этапе, началась с оценки данных пользовательской аналитики приложения с нашим технологическим партнером (EastBanc Technologies) и разработчиком приложения (Cycle Technologies) выявить места «утечки» в воронке набора, где потенциальные участники не продолжают полное зачисление, или как мы теряли потенциально заинтересованных участников на каждом этапе процесса ().

Последовательность процесса набора и зачисления в точечное исследование.

Изменения, описанные в модификациях ниже, отражают серию встреч и принятия решений, которые наша команда реализовала совместно с EastBancTechnologies и Cycle Technologies. В сотрудничестве мы определили проблемы в процессе найма и продумали решения. Мы также разработали долгосрочные и краткосрочные планы действий в чрезвычайных ситуациях, которые включали контрольные показатели численности набора. Наконец, команды прошли пилотное тестирование решений, чтобы гарантировать беспроблемное внедрение.При любых новых обновлениях приложения или Proofmode участники получали push-уведомления от исследовательской группы.

Понимание воронки

описывает воронку, которая включала серию из 7 шагов с момента, когда женщина выбрала «Да, мне интересно» в ответ на сообщение о приеме на работу, до момента ее включения в исследование.

За первые 4 недели 690 пользователей получили сообщение о наборе персонала, 176 были заинтересованы в участии в исследовании, из них 103 (103/176, 62.1%) имели право; но только 22 подходящих участника завершили регистрацию в исследовании (22/103, 21%). Этот коэффициент конверсии был намного ниже, чем нам нужно для достижения нашей цели набора (минимум 700 женщин) за отведенное время. Мы определили, что сокращение утечки на этом этапе потребует увеличения вероятности запланированных или немедленных звонков.

Модификация 1: Контактное лицо для первой точки исследования (недели 5-6)

В первоначальном процессе приема на работу отсутствие завершения запланированных разговоров с представителями исследования, по-видимому, было первой точкой утечки.Таким образом, основным изменением в модификации 1 стала интеграция напоминания о звонке. Мы предположили, что повышение осведомленности может снизить вероятность того, что женщины откажутся от звонка или забудут о нем.

Для уменьшения утечки на этом этапе процесса были предприняты следующие шаги:

• Увеличена видимость контактной информации исследовательского центра, которая была закреплена на главном экране приложения для женщин, которые сообщили о заинтересованности, но не зарегистрировались. Экран контактов требовал, чтобы женщины либо покинули экран напоминания, либо выбрали вариант контакта.

• Создал протокол для определения подходящих женщин, которые запланировали звонок, и предоставил напоминания о назначенных звонках.

• Установлен протокол телефонных контактов для подходящих женщин, которые проявили интерес и были признаны предварительно соответствующими критериям после ответов на вопросы предварительного отбора, но еще не позвонили или не запланировали звонок. Представители исследования позвонили идентифицированным женщинам. Если женщина не отвечала, представители оставляли голосовое сообщение, объясняя ограниченное время для регистрации и предоставляя контактную информацию.

• В приложение интегрирована функция планирования звонков, которая позволяет женщинам планировать звонок только до последнего дня окна регистрации.

• Создана функция синхронизации встреч с календарями Google.

После модификации 1 всего 1907 пользователей получили сообщение о найме, 460 заявили о своем интересе к исследованию и 267 были допущены к участию. Тем не менее, только 60 подходящих участников приняли участие в исследовании (60/267, 22.5% успеха).

Модификация 2: Включение функции исследовательского чата / мгновенного сообщения (недели 7-15)

Из первой модификации мы узнали, что можно было заранее звонить подходящим женщинам, но многие женщины разрешили эти звонки переходить на голосовую почту. Когда был установлен контакт, беседы отражали 2 основные темы: во-первых, у женщин были дополнительные вопросы о том, что от них требовалось в исследовании; во-вторых, женщины предположили, что они уже были зачислены после того, как заполнили предварительные вопросы.Во второй модификации мы внедрили функцию «Общайтесь с нами сейчас», интегрировав Intercom, программное обеспечение, которое включило функции чата в Proofmode (). Это облегчило одновременное общение в чате между пользователями и представителями исследования, как показано в текстовом поле 1. Эта функция широко использовалась, и команда обнаружила, что женщинам комфортно общаться через функцию чата.

Пример потенциального участника, использующего функцию «Свяжитесь с нами сейчас», чтобы задать вопрос.

Привет! Я заинтересован в участии в исследовании Dot. Это кажется большим технологическим достижением в области женского здоровья, поэтому я не возражаю предоставить свои данные. Будет ли моя информация собираться автоматически при использовании приложения?

Потенциальный участник в чате

Текстовое поле 2 показывает серию стандартизированных сообщений, которые были отправлены участникам для облегчения общения и поощрения регистрации. Все разговоры участников были заархивированы для дальнейшего анализа.Функция чата предоставила удобный инструмент для информирования участников о процессе регистрации, а также была связана с базой данных, что дало исследовательскому персоналу возможность напрямую регистрировать участников. Текстовое поле 1 представляет собой пример взаимодействия с участниками в чате.

Сообщения-напоминания о наборе персонала были отправлены в разные точки через разные механизмы внутренней связи.

Привет, это команда Dot Study. Уходит время присоединиться к нашему исследованию — мы набираем только на шесть дней после начала вашего цикла.Если вы думаете, что это может вас заинтересовать, не стесняйтесь обращаться к нам. С нами можно связаться в чате, или вы всегда можете позвонить в наш учебный центр.

Сценарий 48-часовой текст «Напоминание»

Привет! Сегодня последний день, когда вы можете записаться на исследование Dot через чат или позвонить нам до истечения вашего времени! Мы будем рады ответить на любые ваши вопросы. Мы работаем с понедельника по пятницу с 9:00 до 17:00 по восточному стандартному времени. Вы всегда можете связаться с нашим учебным центром по телефону XXX-XXX-XXXX, чтобы записаться.Дайте нам знать!

Сценарий 24-часовой «Напоминание»

Представитель Dot Study

Кроме того, наш технологический партнер протестировал стандартизированные сообщения, основанные на поведении пользователей, чтобы определить, какие типы коммуникации (сообщения в приложении, push-сообщения, автоматические сообщения и т. Д.) или ручные сообщения определенным участникам) были наиболее эффективны для получения ответа. После определения наиболее эффективного механизма коммуникации протоколы исследования были обновлены. Мы также узнали, что многие женщины не знали, что окно регистрации ограничено 6 днями.Для решения этой проблемы через режим Proofmode было отправлено автоматическое сообщение о регистрации, чтобы напомнить потенциальным участникам о крайнем сроке их регистрации, как за 48, так и за 24 часа до окончания их окна регистрации.

Изменения, внесенные в эту модификацию, резюмируются следующим образом:

• Интегрированное программное обеспечение для интерком-чата в Proofmode, что позволило использовать чат для женщин, которые с интересом отреагировали на исследование.

• Добавлен параметр «Свяжитесь с нами сейчас» в раскрывающееся меню интерфейса исследования.Женщины, которые сообщили о своем интересе к исследованию, получили сообщение, позволяющее им пообщаться в чате с исследовательским персоналом в удобное для них время.

• Определены окна регистрации и внедрены стандартизированные push-напоминания, информирующие женщин о закрытии их окна регистрации.

После модификации 2 в общей сложности 5089 пользователей получили сообщение о найме, 1067 заявили о своем интересе к исследованию и 674 были допущены к участию. Однако только 143 подходящих участника были переведены в исследование (143/674, 21.2%).

Модификация 3: Механизм самостоятельной регистрации (16–26 недель приема на работу)

После изучения скорости регистрации после интеграции функции чата и рассмотрения отзывов текущих участников мы решили интегрировать полностью автоматизированную функцию регистрации в Proofmode. После одобрения IRB мы внедрили опцию, которая позволила участникам пройти как полную проверку на соответствие критериям, так и процесс получения информированного согласия исключительно через приложение. Участникам также был предоставлен полный доступ к функциям чата или телефонного звонка, которые были интегрированы ранее.

Основным соображением для исследовательской группы был переход от процесса информированного согласия, который осуществлялся посредством живого взаимодействия между представителями исследования и потенциальными участниками, к полностью автоматизированному процессу согласия. В исследованиях мобильного здравоохранения есть множество примеров (автоматизированных) процедур информированного согласия на основе приложений [11,12]. В нескольких исследованиях электронные подписи были определены как достаточные для подтверждения процесса согласия [13,14]. У женщин, участвовавших в исследовании Dot, было 3 варианта выбора: (1) получение информированного согласия с помощью полностью автоматизированного процесса, (2) телефонный звонок с представителями исследования или (3) использование функции чата.