Можно ли при панкреатите алкоголь: Поджелудочная железа алкоголь не расщепляет | Архив

Содержание

Поджелудочная железа алкоголь не расщепляет | Архив

Жирная пища и алкоголь — одни из основных причин появления хронического панкреатита, а поскольку пьют и жирного едят у нас много, то и людей, страдающих этим заболеванием, всё больше.

Страдают любители жирного и крепкого

УПОТРЕБЛЕНИЕ алкоголя и заболевания желчного пузыря в 95-98% случаев становятся причинами панкреатита. В ткани поджелудочной железы нет фермента, расщепляющего алкоголь, который есть в печени, поэтому токсическое воздействие алкоголя на эту железу прямое. Кроме того, при приеме алкоголя в поджелудочной железе происходит формирование белковых пробок, в которых может задерживаться кальций, — типичный для алкоголиков панкреатит характеризуется появлением камней (или белковых пробок) в железе.

Ещё одна из основных причин панкреатита — желчно-каменная болезнь, которая приводит к повышению давления в протоковой системе.

Она может осложняться еще и миграцией желчных камней в протоковую систему: если мелкий камешек попадает из желчного пузыря в проток и застревает в сфинктере — отверстии, через которое открываются протоки желчного пузыря и поджелудочной железы, — давление повышается. Когда давление в протоке повышается, развивается так называемый аутолиз — самопереваривание тканей поджелудочной железы, что приводит к повреждению органа. Мало того, в этот проток может попасть еще и желчь, которая также способствует развитию хронического панкреатита. Чтобы избежать всех этих проблем, надо бороться с желчно-каменной болезнью.

Помимо алкоголя и желчно-каменной болезни к панкреатиту может привести злоупотребление острой и жирной пищей, нерегулярное питание, белковое голодание, заболевания двенадцатиперстной кишки (гастродуоденит, язвенная болезнь), травмы, неправильный или неоправданно длительный прием некоторых лекарств (парацетамол, антибиотики, сульфаниламиды и т.д.) и инфекции (эпидемический паротит (свинка), вирусные гепатиты В, С и др).

У всех ли болит?

В БОЛЬШИНСТВЕ случаев — да. Есть, конечно, случаи, когда функции поджелудочной железы нарушены, а болей нет, но, как правило, болит или постоянно, или время от времени.

Болит под ложечкой. Боль усиливается при приёме пищи и после еды, часто она бывает опоясывающей, усиливается, если лечь на спину, и ослабевает, если сесть и чуть наклониться вперед. Бывает, что отдаёт за грудину, в левую половину грудной клетки, поэтому панкреатит иногда путают с приступом стенокардии, но если стенокардия чаще всего развивается после физической нагрузки, то приступ панкреатита — после приёма пищи.

Характерным симптомом панкреатита является тошнота и рвота, причём рвота многократная, не приносящая облегчения. Сначала в рвотных массах может быть пища, потом желудочное содержимое, слизь, а иногда и прожилки крови (при надсадной рвоте). Это может приводить к тому, что повреждается слизистая и появляется рвота по типу «кофейной гущи».

Ещё один неприятный симптом панкреатита — поносы. Кроме того, могут появиться отрыжка, снижение аппетита, метеоризм.

Хронический панкреатит необходимо лечить, потому что болезнь может не только привести к разрушению поджелудочной железы, но затронуть и другие органы, а также стать причиной сахарного диабета. Чтобы убедиться, что лечить вам надо именно панкреатит, сходите к врачу-гастроэнтерологу и сдайте анализы: общий клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости. Возможно, понадобится гастроскопия, рентгенография органов брюшной полости, компьютерная томография и исследование со сложным названием «панкреатохолангиография ретроградная», с помощью которого можно определить степень деформации и сужения протоков поджелудочной железы.

Чем лечим?

ДЛЯ избавления от недуга вам понадобятся лекарства, диета, терпение и в идеале санаторий (Боржоми, Железноводск, Пятигорск, Краинка, Монино, Дорохово, Ессентуки). Излечиться от хронического панкреатита окончательно не получится, но при определенных условиях можно добиться длительной ремиссии или уменьшить частоту и выраженность обострений. Отказ от алкоголя и соблюдение диеты при панкреатитах дает очень хорошие результаты — человек иногда надолго забывает о проблеме.

«Для устранения болевого синдрома, — рассказывает Ирина Владимировна БОРОДИНА, врач-гастроэнтеролог ГНИЦ профилактической медицины, — используются спазмолитические препараты — но-шпа, баралгин, папаверин в комбинации с платифилином. Человеку, страдающему панкреатитом, в ситуации, когда он знает, что придётся нарушать диету, вовремя принятые спазмолитические препараты могут помочь избежать приступа. При панкреатите очень хорошо помогают ферментозаместительные препараты — панкреатин, мезим, фестал, креон и т. д. Особенно хороши они, когда человек заведомо знает, что придется нарушать диету.

Анальгетики при панкреатите лучше не употреблять или делать это с осторожностью. Дело в том, что есть заболевания, симптомы которых схожи с симптомами панкреатита. Тот же аппендицит. В первые часы боль при аппендиците не обязательно будет в правой подвздошной области, она может быть и под ложечкой, и отдавать влево. Человек будет думать, что у него обострение панкреатита, а на самом деле это воспалился аппендикс. Принятые анальгетики могут смазать картину, спазмолитики — нет, от но-шпы проявления аппендицита не исчезнут.

Если речь идет о панкреатите на фоне хронического холецистита или дискинезии желчевыводящих путей, но БЕЗ сформированных камней в желчном пузыре, иногда назначают желчегонные препараты. Как правило, это растительные лекарства. Это могут быть как травяные сборы, так и отдельные таблетированные препараты, кому как удобно. Из таблетированных препаратов можно назвать фламин (вытяжка из бессмертника), хофитол (вытяжка из артишоков; он обладает ещё и гепозащитным свойством, что в современном мире тоже важно), гепабене.

Что едим?

ДИЕТА при панкреатите очень важна.

В случаях резких проявлений обострения хронического панкреатита первые 2-3 дня назначают голод и гидрокарбонатнохлоридные воды (Боржоми, Нарзан) до 6 стаканов в сутки. Это способствует торможению панкреатитного сокоотделения. По мере улучшения состояния диета расширяется. Рекомендуется щадящая пища с увеличением белка — нежирных сортов мяса, творога, рыбы, сыра, уменьшением содержания жиров и углеводов (ограничивают жиры (сливки, масло сливочное до 10 г). Желательно, чтобы пища была вареной, она не должна быть очень холодной или очень горячей. Хороши вегетарианские и молочные супы, крупяные супы на овощном отваре, отварное мясо, птица нежирных сортов, отварная нежирная рыба, молоко, свежая простокваша, кефир, ацидофильное молоко, творог до 200 г в день, каши и мучные блюда (за исключением сдобы), хлеб белый, черный чёрствый, спелые фрукты, ягоды (кроме кислых сортов) в сыром, запечённом, варёном виде, овощи и зелень в варёном виде и сырые (особенно морковь, свекла), варенье, мед, сахар (до 70 г в день), овощные, фруктовые соки, чай некрепкий с молоком.
Минеральную воду лучше использовать без газа. Есть надо небольшими порциями 5-6 раз в сутки.

Поскольку, как уже было сказано, к панкреатиту приводит жирная, острая пища и алкоголь, значит, для улучшения своего состояния от этих вещей придется отказаться в первую очередь.

Категорически исключается жирная острая пища (жирные мясные блюда из говядины, свинины, баранины, жирной птицы (грудки куриные можно варить, но шкурку с них надо снять), консервы, газированные напитки, кислые сорта яблок и кислые фруктовые соки, сокогонные продукты (крепкие, наваристые бульоны), копченые, маринованные продукты, специи, лук, чеснок, уксус, хрен, горчица. Что касается сырых овощей и фруктов, то при хорошей переносимости они не исключаются, но надо иметь в виду, что те из них, которые имеют кислую реакцию (апельсины, лимоны), иногда переносятся плохо и от них придется отказаться.

Когда надо «резать»

ЕСТЬ состояния, при которых оперировать необязательно. Если течение болезни совершенно бессимптомно, то есть расценивается как камненосительство, человек себя хорошо чувствует, его и не надо трогать, но таких пациентов на самом деле не очень много. Чаще всего желчно-каменная болезнь дает себя знать и от приступа к приступу становится, как правило, тяжелее. Если у пациента уже были приступы и, оценивая его состояние, хирурги настаивают на оперативном вмешательстве, это правильно, потому что удаление пузыря, заполненного конкрементами (камнями), освобождает человека от осложнений в виде формирования хронического панкреатита.

Если не помогают лекарства, диета, если боли постоянны, если произошло разрушение поджелудочной железы, если образовался абсцесс или псевдокисты, врачи также прибегают к хирургическим методам лечения.

Смотрите также:

Алкогольный панкреатит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Алкогольный панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, индуцированное приемом алкоголя. Может возникнуть как на фоне хронического алкоголизма, так и при однократном употреблении спиртного или его суррогатов совместно с жирной высококалорийной пищей. При этом появляются сильные опоясывающие боли в верхней части живота, тошнота и рвота, повышение температуры, диарея. Поставить правильный диагноз можно на основании исследования уровня панкреатических ферментов, по УЗИ, КТ или МРТ, ЭРХПГ. Лечение алкогольного панкреатита – полный отказ от алкоголя, диета, медикаментозная терапия, по показаниям — оперативные вмешательства.

Общие сведения

Алкогольный панкреатит – воспаление поджелудочной железы, развившееся в ответ на хроническое употребление алкоголя и его суррогатов либо при однократном приеме спиртных напитков одновременно с жирной пищей, курением. Около 50% больных хроническим алкогольным панкреатитом гибнут в течение 20 лет от начала заболевания, однако причиной смерти зачастую служат болезни, ассоциированные с алкоголизмом, а не сам панкреатит.

Алкогольный панкреатит

Причины

Причиной развития алкогольного панкреатита является токсическое поражение клеток поджелудочной железы продуктами распада этилового спирта или веществами, образующимися при употреблении суррогатов. При этом не имеет решающего значения ни вид, ни качество спиртного – панкреатит может развиться как при ежедневном употреблении пива, хорошего коньяка, так и при использовании суррогатов.

Последние исследования в области современной гастроэнтерологии показывают, что алкоголизм не играет решающей роли в развитии панкреатита; предполагается генетическая предрасположенность к этому заболеванию. Также не исключается индукция поражения поджелудочной железы сочетанием нескольких факторов: прием спиртного, курение, употребление большого количества жирной пищи, обедненной белком.

Патогенез

Патогенез алкогольного панкреатита достаточно сложен. При повреждении клеток ферменты активируются и начинают переваривать саму железу, вызывая некроз все большего количества тканей. Развивается отек железы, она увеличивается и сдавливает окружающие органы, ее оболочка растягивается, вызывая сильную боль. При этом образуются специфические псевдокисты, заполненные некротизированными тканями и жидким содержимым.

В тканях железы запускается процесс фиброза, образовавшаяся соединительная ткань деформирует строму и протоки, вызывая застой секрета поджелудочной железы и еще большее ее повреждение. Страдает функция выделения ферментов, в связи с чем появляются диспепсические явления. В конечном итоге нормальная ткань железы замещается жиром и соединительной тканью, в результате чего начинает страдать и эндокринная функция – развивается сахарный диабет.

Известно, что прием спиртного вызывает образование свободных радикалов, которые оказывают тяжелое повреждающее действие на клетки. В то же время, курение провоцирует спазм сосудов и ишемию поджелудочной железы, за счет чего повреждение тканей усиливается. Прием жирной пищи активизирует выработку ферментов, усугубляя их повреждающее действие на железу.

Классификация

По характеру течения различают острый и хронический панкреатит. Острый алкогольный панкреатит обычно развивается при одномоментном приеме больших доз алкоголя, особенно если он сопровождался курением, приемом жирной и бедной белком пищи. Эта форма поражает в основном молодых мужчин, протекает очень тяжело.

Хронический панкреатит может развиться и как продолжение острого, и как самостоятельное заболевание. Исследования показывают, что возникновение этого заболевания возможно даже при ежедневном приеме всего 20 г алкоголя, а первые симптомы могут появиться уже через 2 года. Но в большинстве случаев развитию хронического панкреатита благоприятствует длительный прием больших доз спиртного.

Симптомы алкогольного панкреатита

Клиническая картина заболевания обычно манифестирует с появления сильных опоясывающих болей, хотя некоторое количество случаев протекает и без болевого синдрома. Боли локализуются в верхней половине живота, иррадиируя в подреберья, спину. Могут быть как постоянными ноющими, так и внезапными острыми. Боль усиливается в положении на спине, уменьшается в вынужденном положении сидя и наклонившись вперед. Также боль становится сильнее после еды, в связи с чем у пациентов часто развивается боязнь приема пищи. При хроническом панкреатите боль может быть постоянной умеренной, после выпивки или приема жирной, острой пищи значительно усиливаться.

Также часто беспокоят тошнота, рвота, диарея. Стул при этом обильный, сероватого цвета, зловонный, с жирным блеском и кусочками непереваренной пищи. Также беспокоят повышенный метеоризм, отрыжка, урчание в животе. Из-за нарушения расщепления и всасывания питательных веществ (следствие недостаточной выработки ферментов поджелудочной железы), а также из-за боязни принимать пищу отмечается быстрая потеря веса.

Осложнения

При осложненном течении алкогольного панкреатита могут формироваться кисты и абсцессы поджелудочной железы, свищи с соседними органами или брюшной полостью, механическая желтуха, сахарный диабет. Длительный нелеченый хронический панкреатит может приводить к развитию аденокарциномы поджелудочной железы.

Диагностика

Диагностика алкогольного панкреатита на ранних стадиях, до того, как ткань поджелудочной железы будет критически повреждена, практически невозможна. В начале заболевания нет ни типичных признаков на УЗИ, ни характерных изменений в анализах (например, фермент амилаза сохраняет достаточную активность до тех пор, пока ее продукция не снизится менее 10% от нормы). Симптомы также появляются тогда, когда возникает значительный отек и некроз ткани железы.

При сборе анамнеза обязательно регистрируют факт приема алкоголя. Установление диагноза алкогольного панкреатита представляет трудности еще и потому, что многие скрывают алкоголизм и даже однократный прием алкоголя.

Характерные для панкреатита симптомы диктуют необходимость проведения ряда исследований. При этом в клиническом анализе крови выявляют маркеры воспаления (высокий уровень лейкоцитов, изменения лейкоформулы, повышение СОЭ). В биохимическом анализе крови отмечается изменение активности ферментов поджелудочной железы, диагностическое значение имеет повышение уровня гамма-глутамил-транспептидазы, которое указывает не только на наличие панкреатита, но и на хронический алкоголизм. В моче повышается уровень глюкозы, альбумина и трансферрина. В копрограмме находят большое количество нейтрального жира, пищевых волокон и жирных кислот.

Для оценки внешнесекреторной работы поджелудочной железы проводится специальный тест с секретином и холецистокинином (они стимулируют выработку ферментов железы). После их введения производится забор шести проб кишечного сока из двенадцатиперстной кишки, оценивается его количество. В первых трех пробах определяют уровень бикарбонатов, в последних – ферментов. Результаты теста позволяют оценить пищеварительную функцию поджелудочной железы.

На УЗИ органов брюшной полости оценивают размеры поджелудочной железы, наличие в ней кист и кальцинатов, расширенных протоков. Также уделяется внимание состоянию печени и желчевыводящих протоков, так как при панкреатите их работа тоже может быть нарушена. На МРТ и КТ органов брюшной полости получают сведения о размерах и расположении железы, кистах и участках кальцинирования, исключают опухолевый процесс. Проведение ЭРХПГ (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии) позволяет оценить состояние протоков железы. Для этого в них с помощью эндоскопа вводят контрастный раствор, затем оценивают результат на рентгеновских снимках.

Лечение алкогольного панкреатита

Лечение данного заболевания осуществляется под комплексным наблюдением врача-гастроэнтеролога, хирурга, эндоскописта, эндокринолога, радиолога, психотерапевта, нарколога, а при необходимости и других специалистов. Главное и непременно условие излечения – отказ от алкоголя, но даже в этом случае нельзя гарантировать полное восстановление. Начинают лечение с общих мероприятий. При тяжелом течении панкреатита может быть назначен лечебный голод в течение нескольких дней. Во всех остальных случаях назначается пятый панкреатический стол, запрещается алкоголь и курение.

Консервативное лечение включает в себя прием ферментных препаратов с заместительной целью, противорвотных и обезболивающих средств. Контролируется уровень сахара, при необходимости корригируется. Обязательно назначаются жирорастворимые витамины, необходимые микроэлементы.

Хирургическое лечение заключается во вскрытии кист и абсцессов, резекции части железы, рассоединении спаек, закрытии свищевых ходов. Хирургическое лечение требуется при осложненном течении панкреатита. При необходимости операции прогнозы заболевания ухудшаются. Следует помнить о том, что оперативное лечение панкреатита значительно повышает вероятность развития сахарного диабета.

Прогноз и профилактика

Прогноз при хроническом течении алкогольного панкреатита неблагоприятный. При остром течении исход зависит от тяжести заболевания, достаточно часто болезнь заканчивается панкреонекрозом, который может привести к гибели больного. Профилактика алкогольиндуцированного панкреатита заключается в полном отказе от алкоголя и сигарет, полноценном питании с достаточным содержанием белка, ежегодном обследовании у гастроэнтеролога.

Каков главный фактор развития панкреатита? Каких рекомендаций надо придерживаться, зная о диагнозе?

Поджелудочная железа тесно связана с другими органами пищеварения, зная о чем, мы можем говорить, что хронический панкреатит может быть первичным, когда сама поджелудочная железа является органом-мишенью, и может быть вторичным, когда поджелудочная железа втягивается в процесс, который происходит в другом органе пищеварительной системы или даже в другой системе организма. В последнем случае хронический панкреатит усугубляет течение основного заболевания.

Если мы говорим о первичном хроническом панкреатите, то на первом месте на сегодняшний день среди причин, его вызывающих, все специалисты называют алкоголь. Следом за ним стоит курение. Именно эти два этиологических фактора, алкоголь и курение, на сегодняшний день являются основоположниками как возникновения первичного, начального, самого первого приступа, так и поддержания течения заболевания в виде часто рецидивирующей или непрерывно рецидивирующей его формы.

Что касается алкоголизма, то здесь многие сходятся во мнении, что именно он является причиной возникновения хронического панкреатита в 40 -70% случаев. Причина понятна – бесконтрольное потребление алкогольных напитков, некачественные, суррогатные алкогольные напитки

Важную роль играет омоложение употребления алкогольных напитков. На сегодняшний день с 9 лет уже балуются пивом, джин-тоником, энергетиками и так далее. Все это не может не сказаться на будущем поджелудочной железы, когда человек вырастает.

Забегая вперед, скажу, что, скорее всего, эти два фактора, курение и алкоголь, будут лежать в основе профилактических мероприятий, которые являются краеугольным камнем в лечении хронического панкреатита.

Конечно, панкреатит зависит еще и от так называемых нутритивных факторов, то есть от пищевых факторов, от того, что мы употребляем в пищу. Естественно, что первое место среди неблагоприятных нутритивных факторов занимают недоброкачественные продукты, консерванты, активаторы и стабилизаторы вкуса, то есть основные сейчас ингредиенты пищевых продуктов, которыми изобилуют прилавки наших магазинов.

Алкоголь при панкреатите: пить или жить?

Чтобы ответить на два основных вопроса – можно ли алкоголь при панкреатите и какой алкоголь можно при панкреатите – следует напомнить, что злоупотребление алкоголем является основной причиной воспаления поджелудочной железы, и две трети случаев хронического панкреатита диагностируются у любителей горячительных напитков.

Вред алкоголя при панкреатите

То, что этиловый спирт, то есть алкоголь при панкреатите очень вреден – подтвержденный клиническими исследованиями факт. Так что, даже не стоит задаваться вопросами, можно ли водку при панкреатите, можно ли пиво при панкреатите или же – какое вино можно при панкреатите.

Большинство приступов острого панкреатита проходит довольно быстро и, казалось бы, не наносит непоправимого ущерба поджелудочной железе, вырабатывающей не только пищеварительные ферменты, но и такие важные гормоны, как инсулин и глюкагон.

Однако каждый пятый случай острого панкреатита влечет серьезные последствия в виде сильного оксидантного стресса клеток органа и отмирания (некроза) ацинарных клеток, а также воздействия на организм эндогенных токсинов с отеком головного мозга и отказом почек.

Как пишет World Journal Gastroenterology, одна треть острых случаев панкреатита среди американцев вызвана алкоголем, и у 75-80% больных панкреатитом есть история постоянного потребления спиртного, в том числе пива. А в достаточно умеренно пьющей Великобритании ежегодно с острым панкреатитом госпитализируется порядка 22 тыс. человек, и около тысячи из них умирают от этой болезни.

Но даже когда воспаление поджелудочной имеет другое происхождение, ее ацинусы подвергаются дегенерации – фиброзному перерождению – и в значительной мере теряют способность выполнять свои функции. К чему приводит действие алкоголя, который окисляется в печени с образованием уксусного альдегида (ацетальдегида)?

В случае приема алкогольных напитков при воспалении поджелудочной железы ее протоки сужаются, тонус сфинктеров печеночно-поджелудочной ампулы тоже повышается, и в результате панкреатический сок не доходит до двенадцатиперстной кишки и скапливается, приводя к усугублению некротических процессов внутри поджелудочной – под действием ее же ферментов.

И все это на фоне значительного повышения секреторной активности желудка и увеличения синтеза панкреатического секрета, чему способствует серотонин, выброс которого в кровь возрастет под действием этилового спирта.

Любителям пива не рекомендуется пить даже безалкогольное пиво при панкреатите: в нем присутствует усиливающий кишечную перистальтику углекислый газ, а также углеводные компоненты, требующие больше инсулина, продуцируемого поджелудочной железой. А приблизительно у одной трети людей с хроническим панкреатитом имеется и диабет (из-за повреждения β-клеток, синтезирующих этот гормон).

Врачи напоминают, что для улучшения состояния поджелудочной железы и сохранения ее способности участвовать в пищеварении, необходимо соблюдать диету при панкреатите. Так что ни белое вино при панкреатите, ни полезное для сердечников красное сухое вино при панкреатите пить нельзя: вина, хоть и в незначительном количестве, содержат этанол, образующийся в процессе ферментации.

При остром панкреатите, даже если он не был вызван алкоголем, полностью запрещается употреблять спиртное любой крепости не менее чем полгода – чтобы дать возможность поджелудочной железе «прийти в себя».

Следует учитывать, что некроз ацинусов поджелудочной железы необратим, и если продолжать пить спиртное, боли станут сильнее, физиологический ресурс данного органа исчерпывается быстрее, и риск летального исхода от осложнений повышается в три раза.

Каждому пациенту с воспалением поджелудочной железы нужно в корне изменить подход к проблеме алкоголя при панкреатите, поскольку в их случае придется решить, что им важнее: пить или жить…

Детализирован патогенез острого «алкогольного» панкреатита

Избыток этилового спирта заставляет поджелудочную железу переваривать себя — если вовремя не сделать операцию, то за сутки жизненно важный орган может превратиться в кашицу. Теперь ученые выяснили пусковой фактор этого процесса, что рано или поздно сделает это заболевание менее смертельным.

Несколько тысяч лет употребления и злоупотребления алкоголем разделили даже научное сообщество на два лагеря: первые упорно ищут положительные эффекты, вторые — детализируют отрицательные. Итог неутешителен: никакое антибактериальное действие или улучшение работы сердечно-сосудистой системы не способно компенсировать огромное количество неврологических расстройств, поражений печени и других «побочных эффектов».

Особое место среди последних занимает панкреатит – воспаление поджелудочной железы, у которого есть две основные причины – закупоривание выводных протоков камнем и, собственно, алкоголизм. Причем, в отличие от того же цирроза печени, при котором спирт выступает в роли обычного яда, в случае панкреатита алкоголь действует адресно, нарушая лишь некоторые аспекты работы клеток именно поджелудочной железы.

Юлия Герасименко и её коллеги из Университета Ливерпуля установили недостающие элементы этого процесса, на которые при должном старании можно найти фармакологическую управу.

Острый панкреатит

остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной…

Несмотря на все старания врачей и достижения хирургии, летальность острого панкреатита достигает 15%, а его деструктивных форм – 70%. Эти цифры не кажутся такими уж запредельными, если представить себе всю ту ферментную «мощь», которая выходит наружу при повреждении поджелудочной железы. Ведь именно её ферментам, выделяющимся в просвет двенадцатиперстной кишки, мы обязаны столь эффективным перевариванием углеводов и белков.

В клетках поджелудочной железы здорового организма синтезируются предшественники ферментов – например, трипсиноген, который только в просвете кишечника превращается в трипсин, обладающий протеолитической активностью. К счастью для нас, стенки кишечника покрыты достаточным слоем слизи. А вот судьбе куска мяса, через некоторое время превращающегося в короткие аминокислотные цепочки, не позавидуешь.

Не позавидуешь и поджелудочной железе при остром панкреатите – перекрытый выводной проток или рано активировавшиеся ферменты за сутки способны превратить и саму железу, и ткани вокруг неё в полувязкую кашицу.

Положение усугубляется «лавинообразностью» процесса – по мере повреждения железы в очаг попадает все больше и больше ферментов. Единственный выход – экстренная операция с восстановлением проходимости путей и удалением разлагающихся тканей. В том случае, если основная причина – камень, скальпель уже ничем не заменить, а вот последствия алкоголизма, возможно, в скором времени будут лечить и другим способом.

Авторы публикации в Proceedings of the National Academy of Sciences сумели определить ключевой момент, определяющий внутриклеточное превращение предшественников трипсина в активную форму:

выброс ионов кальция из внутриклеточных депо, обладающих рецепторами к инозитолтрифосфату.

То, что без кальция при панкреатите не обходится, было известно и раньше – этот ион во многих клетках организма выступает в роли активирующего фактора. При этом кальций может как проникать из межклеточного вещества по открываемым трансмембранным каналам, так и выделяться из различных внутриклеточных депо. Если определить местоположение последних, а также пусковые факторы, открывающие «запасники», то можно попробовать вмешаться в процесс с помощью лекарственных средств. Но тут появляется другая проблема – разглядеть эту самую утечку.

Двухфотонная сканирующая лазерная микроскопия

позволяет наблюдать живые ткани на глубине более одного миллиметра, используя феномен флуоресценции. Его преимущества по сравнению с конфокальным микроскопом: большая проникающая способность, низкая степень фототоксичности.

Традиционно с этой целью применяются флуоресцирующие агенты, начинающие светиться при наличии двух условий – кальция и возбуждающего света. Но из-за того, что вместо точки на самом деле освещается гораздо больший объем образца, получить картинку хорошего качества очень трудно.

Герасименко и коллеги воспользовались микроскопом с двухфотонным возбуждением –молекула агента светилась только в том случае, если на неё одновременно попадали сразу два фотона возбуждающего света. Во-первых, такой подход минимизирует повреждение самой клетки возбуждающим светом, ведь вместо фотона ультрафиолетового света используются «красные» фотоны. Во-вторых, отсутствует «засвечивание» окружающего объема, что позволяет проследить и локализацию и даже посмотреть работу клеточных депо в динамике.

Выяснилось, что метаболиты спирта способствуют выбросу инозитолтрифосфата (IP3), а тот, в свою очередь, связывается с рецепторами на «запасниках», из которых уже и выбрасывается кальций, активирующий трипсин.

На этом изыскания британско-японского коллектива не ограничились – они даже нашли два способа заблокировать выброс ионов. Первый, генетический — клетки мышей лишали необходимых рецепторов к IP3. Второй – блокирование последних с помощью соответствующих моноклональных антител, что больше подходит для внедрения в клиническую практику. Есть и третий вариант – обычный кофеин, который тоже блокирует IP3-рецепторы.

Проблема лишь в том, что те же самые рецепторы есть и в сердечной, и в скелетной мускулатуре, так что «заигрывание» с ними чревато аритмиями и судорогами. Так что теперь фармакологам придётся заняться проблемами избирательного транспорта в поджелудочную железу.

Панкреатиту – нет! Влияние алкоголя на работу поджелудочной железы

Очень часто от праздничных алкогольных возлияний в первую очередь страдают печень и поджелудочная железа. Но если первая имеет замечательное свойство восстанавливаться, то так называемая «поджелудка» на это не способна.

Поджелудочная железа выполняет важнейшие функции – она вырабатывает ферменты для расщепления и переваривания пищи, производит важнейшие гормоны, в том числе инсулин, недостаток которого приводит к развитию сахарного диабета. Воспаление поджелудочной железы именуется панкреатитом. Это опасная болезнь, проявление которой, даже при отказе от вредных привычек необходимо брать во внимание до конца жизни.

Согласно статистике, которая, как известно, знает все, большая часть больных панкреатитом – мужчины среднего возраста, злоупотребляющие спиртными напитками. Нередко пациенты с панкреатитом, болезнь которых находится в затихшей хронической стадии, или в стадии полной ремиссии, позволяют себе выпивать по большим праздникам.

Однако врачи настойчиво подчеркивают, употребление алкоголя при панкреатите категорически запрещено! Дело в том, что при попадании в желудок спирт провоцирует выделение панкреатического секрета. Кроме того, обильно вытягивая воду, алкоголь приводит к увеличению концентрации ферментов в меньшем объеме жидкости. Накапливаясь в тканях поджелудочной железы, эти ферменты провоцируют усиление воспалительного процесса.

Больше того – продукты распада этанола ухудшают снабжение поджелудочной железы кислородом, провоцируют образование рубцов, появление гнойных воспалений. Особо опасен алкоголь в острой фазе заболевания.

Даже слабоалкогольные напитки, в том числе пиво, наносят существенный вред поджелудке. Ведь кроме спирта в пиве содержатся консерванты, различные добавки, углекислый газ. Даже безалкогольное пиво исключается из рациона больного панкреатитом.

Добавим, что с любой болезнью проще справиться, если она выявлена и диагностирована на самых ранних стадиях развития. Панкреатит и другие заболевания печени и поджелудочной железы, имеют характерные признаки и симптомы. Про ключевые из них можно прочитать в этом материале.

Источник: gastrotract.ru

 

Фото: из открытых источников

Критерии алкогольного панкреатита. Результаты Международной рабочей встречи в Тампере (Финляндия), июнь 2006 г.

Участники:

Andriulli A., Италия; Barbu T.S., Румыния; Beglinger C., Швейцария; Chick J., Charnley R., Criddle D., Великобритания; Губергриц Н.Б., Украина; Hegyi P., Венгрия; Herzig K.-H., Финляндия; Hirota M., Япония; Johnson C., Великобритания; Karjula H., Финляндия; Karvonen A.-L., Финляндия; Keim V., Германия; Kemppainen E., Финляндия; Kleeff J., Германия; Копчак В.М., Украина; Lankisch P., Германия; Laukkarinen J., Финляндия; Levy P., Франция; Makitan M., Хорватия; Mayerle J., Германия; McKay C., Великобритания; Menezes N., Великобритания; Mentula P., Финляндия; McLaughlin E., Великобритания; Michalski C., Германия; Мойбенко М.А., Украина; Murphy J., Великобритания; Nordback I., Nordstrom P., Финляндия; Pandol S., США; Pap A., Венгрия; Pelli H., Финляндия; Permert J., Швеция; Petersen O., Великобритания; Petronijevic L., Сербия и Черногория; Pfutzer R., Германия; Pikkarainen P., Puolakkainen P., Финляндия; Raraty M., Великобритания; Rau В., Германия; Raty S., Saari L., Sand J., Финляндия; Singer M., Германия; Stajduhar D., Хорватия; Sutton R., Великобритания; Szabo G., США; Vento P., Финляндия; Загоренко Ю.А., Украина

Введение

Алкогольный панкреатит в ряде стран является значительной медицинской проблемой. Значение этой проблемы зависит от уровня потребления алкоголя в той или иной стране [1, 2]. В зависимости от региона до 70 % случаев острого панкреатита и до 90 % случаев хронического панкреатита связано со злоупотреблением алкоголем. Однако, несмотря на то, что выражение «чрезмерное употребление алкоголя» часто употребляется как в научной литературе, так и в клинической практике, остается невыясненным, каким именно должно быть количество употребляемого алкоголя для того, чтобы выставлять диагноз алкогольного панкреатита.

Существуют различия между эпидемиологией острого и хронического панкреатита в разных странах [3, 4], но это лишь частично объясняется разницей в количестве употребляемого в этих странах алкоголя. Недавно эти различия было предложено объяснять влиянием генетических факторов. В то же время критериям диагностики алкогольного панкреатита до настоящего времени уделялось мало внимания. Тем не менее необходима разработка диагностических и терапевтических стратегий для трех основных этиологических вариантов панкреатита: алкогольного, билиарного и идиопатического. Эти критерии должны быть использованы для выработки тактики лечения этих вариантов панкреатита и их применения в клинической практике. Для предотвращения рецидивов панкреатических атак и закрепления за пациентом мнения как об алкоголике особенно важна разработка унифицированных критериев алкогольного панкреатита. Они должны быть универсальными в том смысле, что их можно было бы использовать для диагностики как хронического, так и острого панкреатита. В настоящее время критерий чрезмерного употребления алкоголя («пациент пьет больше, чем доктор») используется неоправданно часто.

Современные научные достижения в значительной мере дали возможность углубить представления об алкогольном панкреатите и направлениях его лечения. Эта проблема неоднократно поднималась на предыдущих рабочих встречах, где обсуждались различные проблемы острого и хронического панкреатита и возможные терапевтические стратегии. В июле 2006 года в г. Тампере (Финляндия) был организован симпозиум (www.alcopancreatitis-workshop.tk), целью которого было ответить на вопрос: «Когда можно считать панкреатит алкогольным?». Симпозиум был проведен перед XXXVIII встречей Европейского клуба панкреатологов, на которой также обсуждались результаты симпозиума. Симпозиум не был основан на материальной заинтересованности участников и был проведен при финансовой поддержке Академии наук Финляндии, Гастроэнтерологической ассоциации Финляндии и Общества дигестивной хирургии Финляндии.

Ниже представлены обзоры обсуждений основных вопросов, созданные на основе презентаций и комментариев, а также основные результаты симпозиума [5–11].

Патогенез алкогольного панкреатита

Влияние неалкогольных компонентов алкогольных напитков на поджелудочную железу

Многие неалкогольные составляющие оказывают на желудочную секрецию совсем другой эффект, чем этанол [5]. Панкреатическая секреция ферментов стимулируется некоторыми безалкогольными составляющими пива, которые образуются при алкогольной ферментации глюкозы. Натуральные фенольные соединения, входящие в состав алкогольных напитков (например, кверцетин и ресвератрол), тормозят выделение ферментов in vitro, активируют звездчатые клетки поджелудочной железы и оказывают антиоксидантный эффект при экспериментальном остром панкреатите у крыс.

Несмотря на недостаточные данные о влиянии неалкогольных компонентов, можно предположить, что они могут участвовать как в защите, так и в повреждении поджелудочной железы, в регенерации ее тканей, даже если они не являются прямыми индукторами панкреатита. Хотя действие этих компонентов должно быть исследовано в будущем более детально, критерии алкогольного панкреатита не могут базироваться на их потреблении, то есть в критериях алкогольного панкреатита не должны упоминаться виды алкогольных напитков в зависимости от того или иного содержания в них безалкогольных компонентов.

Влияние этанола и его метаболитов на поджелудочную железу

S.J. Pandol, M. Raraty [6] подчеркнули важность значения в патогенезе алкогольного панкреатита метаболитов этилового спирта, которое преобладает над патогенетической ролью самого этилового спирта. Этанол метаболизируется не только оксидативным путем до ацетальдегида и ацетата, но также неокислительным путем до этиловых эфиров жирных кислот (ЭЭЖК). Действительно, из всех органов поджелудочная железа обладает наилучшей способностью (даже лучше печени) метаболизировать этиловый спирт до ЭЭЖК. В настоящее время доказано, что ЭЭЖК оказывают прямой и непрямой эффект на апоптоз клеток путем нарушения внутриклеточного метаболизма кальция. Это приводит к некрозу ацинарных клеток поджелудочной железы, а также влияет на систему плазминогена, что способствует усилению фиброза. Кроме прямого отрицательного влияния на поджелудочную железу этиловый спирт и его метаболиты повышают чувствительность органа к повреждениям, вызванным, например, избыточной стимуляцией. Этанол повышает чувствительность поджелудочной железы, влияя на системы киназ и факторы транскрипции, которые регулируют воспалительный ответ, экспрессию медиаторов апоптоза и некроза. Этанол и ацетальдегид могут также участвовать в генерировании свободных радикалов кислорода, которые, в свою очередь, влияют и на ацинарные, и на звездчатые клетки.

Следовательно, несмотря на то, что детальные механизмы алкогольного панкреатита (и острого, и хронического) еще далеко не до конца выяснены, уже существующие доказательства позволяют заключить, что метаболиты этилового спирта могут вызывать повреждение поджелудочной железы при еще не полностью выясненных условиях. Более того, если поражение поджелудочной железы однажды уже произошло, то независимо от причины оно может усугубляться этиловым спиртом. На основании исследований in vitro и in vivo на экспериментальных моделях можно сделать вывод, что этиловый спирт, возможно, действует как триггерный фактор или модулятор в присутствии других этиологических факторов панкреатита.

Влияние этанола на воспалительный ответ

Воспалительная реакция при панкреатите хорошо изучена, она играет важную роль в развитии полиорганной дисфункции при остром панкреатите. Влияние этилового спирта на воспалительный ответ менее изучено. G. Szabo et al. [7] проанализировали влияние этилового спирта на активацию клеток воспаления. Эквивалентные дозы этилового спирта, соответствующие умеренному потреблению алкоголя, оказывают in vitro противовоспалительный эффект на активацию моноцитов через ингибирование провоспалительных генов и торможение активации NF-κB, угнетение продукции туморнекротизирующего фактора-α (TNF-α) и стимуляцию выделения противовоспалительного интерлейкина-10. В отличие от этого острое воздействие алкоголя приводит к активации NF-κB, усилению продукции TNF-α и снижению уровня интерлейкина-10 при наличии комплексной стимуляции TLR2- и TLR4-лигандов

(TLR — специальные мембранные сигнальные рецепторы иммунной системы распознавания «свой — чужой»). Длительное употребление алкоголя также приводит к увеличению продукции NF-κB и TNF-α в ответ на стимуляцию TLR4 липополисахаридом (липополисахарид — эндотоксин грамотрицательной кишечной флоры, в частности, E.coli).

Таким образом, можно сделать вывод, что этанол может ослаблять или вызывать воспалительный ответ в зависимости от продолжительности действия и дозы, то есть употребление алкоголя может существенно влиять на повреждение поджелудочной железы независимо от его этиологии.

Краткие итоги обсуждения патогенеза алкогольного панкреатита

Имеющиеся знания о патогенезе панкреатита и влиянии алкоголя (этилового спирта, неалкогольных компонентов и метаболитов этанола) на поджелудочную железу и воспаление позволяют сделать заключение о двойственной роли алкоголя: он может выступать в качестве триггера заболевания, а также влиять на его течение независимо от этиологии. Следовательно, потребление алкоголя может влиять на течение панкреатита даже в тех случаях, когда доказана его неалкогольная этиология.

Диагностика неалкогольного панкреатита

Диагностика билиарного панкреатита

В своем обзоре R. Sutton et al. [8] подчеркнули важность правильной диагностики билиарного панкреатита, то есть панкреатита, связанного с желчнокаменной болезнью или микролитиазом. Специальное лечение с помощью эндоскопической сфинктеротомии и/или холецистэктомии может значительно улучшить течение заболевания и предотвратить рецидивы. Камни в желчном пузыре или главном желчном протоке, наличие которых подтверждено тем или иным методом визуализации, а также повышенные показатели АЛТ крови позволяют верифицировать билиарную этиологию панкреатитов в большинстве случаев. Это подтверждение должно быть основанием для эндоскопической сфинктеротомии в тяжелых случаях. Если визуализируется только расширенный холедох без конкрементов (> 8 мм в диаметре при наличии желчного пузыря или > 10 мм — после холецистэктомии; при возрасте < 70 лет и диаметре протока > 10 мм, при возрасте > 70 лет и диаметре протока > 12 мм), необходимо провести эндоскопическую ультрасонографию для выявления конкрементов, которые, возможно, не были обнаружены при обычной сонографии. Другое показание к эндоскопической сонографии — неясная этиология панкреатита. Затем это исследование должно быть проведено после выписки из стационара, так как камни могут быть обнаружены позже. Кроме того, необходимо исключить периампулярную опухоль. Если даже после проведения эндоскопической сонографии этиология заболевания все еще остается невыясненной, рекомендуется выполнение микроскопии желчи из желчного пузыря для выявления кристаллов, то есть для диагностики микролитиаза. Таким образом, значительное количество больных с панкреатитом неизвестной этиологии попадут в категорию билиарного панкреатита.

Следовательно, билиарный панкреатит следует диагностировать при выявлении желчных конкрементов или микролитиаза. Повышение чувствительности диагностических методов нарастает от биохимических тестов, характеризующих функцию печени, и трансабдоминального УЗИ к эндоскопической сонографии и анализу кристаллического состава желчи. У больных алкогольным панкреатитом кристаллы в желчи в большом количестве не обнаруживают. Однако из-за наличия у одного и того же пациента желчных камней и злоупотребления алкоголем точная этиология панкреатита может остаться неуточненной. Алкоголь может быть вторым этиологическим фактором или только модифицировать течение билиарного панкреатита. Во избежание рецидива панкреатической атаки в этих случаях необходимо учитывать все возможные причины заболевания. Более того, алкогольный панкреатит развивается лишь у небольшой части пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Таким образом, пациент, злоупотребляющий алкоголем, должен быть обследован с использованием тех же методов, что и пациент, не злоупотребляющий алкоголем, для выявления возможной другой причины панкреатита.

Диагностика неалкогольного и небилиарного панкреатита

Описано множество других этиологических факторов панкреатита, кроме алкоголя и желчнокаменной болезни. В своем обзоре E. Kemppainen, P. Puolakkainen [9] выделили наиболее важные причины панкреатита, которые следует принимать во внимание в клинической практике.

Определение уровня триглицеридов в сыворотке крови должно проводиться в плановом порядке при госпитализации у всех пациентов с острым панкреатитом, так как показатели триглицеридов снижаются очень быстро в течение 24–48 часов. Если этот уровень превышает 11 ммол/л (1 мг/дл), то это указывает на то, что панкреатит вызван гипертриглицеридемией. Более низкие, но все же повышенные по сравнению с нормой значения можно считать лишь этиологическими кофакторами панкреатита. Снижение уровней триглицеридов хотя бы наполовину эффективно предотвращает рецидивы панкреатических атак. Однако диагностику панкреатита, ассоциированного с триглицеридемией, затрудняет тот факт, что употребление алкоголя само по себе способствует повышению уровня триглицеридов в крови.

Первичная или вторичная гиперкальциемия является редкой причиной развития панкреатита. Несмотря на это, содержание кальция в сыворотке крови должно быть определено у всех пациентов с острым панкреатитом в плановом порядке при госпитализации. Это должно быть сделано не столько для того, чтобы выявить гиперкальциемию как редкую причину заболевания, сколько для определения его тяжести. Ложные низкие показатели часто встречаются при тяжелом панкреатите, а иногда — при легком течении заболевания, но при низком уровне альбумина в сыворотке крови. В связи с этим рекомендуется определять уровень кальция в сыворотке крови при дальнейшем наблюдении за больным, особенно если этиология панкреатита остается неизвестной.

Необходимо обследовать больного в отношении возможного наследственного панкреатита, панкреатита, развившегося после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, травмы, предшествующей инфекции или лекарственного панкреатита. При выполнении эндоскопической сонографии для выявления желчных камней нельзя забывать о необходимости осмотра в отношении периампулярной опухоли. Уточнение этиологии часто рецидивирующего панкреатита может потребовать проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и/или сфинктероманометрии для выявления органических или функциональных причин нарушения оттока панкреатического секрета. При хроническом или рецидивирующем остром панкреатите в случае подозрения на аутоиммунную этиологию заболевания по данным методов визуализации следует определять содержание IgG4 в сыворотке крови и проводить биопсию поджелудочной железы трансабдоминально или эндоскопически. Результаты этих методов особенно важны перед решением об оперативном лечении пациентов с хроническим панкреатитом при отсутствии кальцификатов поджелудочной железы.

Таким образом, тщательный сбор анамнеза (прием медикаментов, наследственность, травмы, токсические воздействия, аутоиммунные заболевания, оперативные вмешательства, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, беременность, инфекционные заболевания), исследования содержания триглицеридов и кальция в крови должны быть проведены у каждого пациента. При часто рецидивирующем остром панкреатите или хроническом панкреатите рекомендуется проведение эндоскопической сонографии / магниторезонансной холангиопанкреатографии / эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии / манометрии сфинктера Одди, определения содержания IgG4 в сыворотке крови, а в некоторых случаях — и биопсии поджелудочной железы.

Употребление алкоголя больными панкреатитом

В своем обзоре J. Sand et al. [10] изложили имеющиеся на сегодняшний момент данные о потреблении алкоголя и о трудностях получения этой информации у больных острым или хроническим панкреатитом. Несмотря на то, что связь между злоупотреблением алкоголем и развитием панкреатита была доказана более 100 лет назад, все еще неясно, почему клинические проявления панкреатита развиваются только у некоторых алкоголиков. Вероятно, курение является существенным кофактором в развитии хронического панкреатита, тогда как ассоциация курения и острого панкреатита требует дальнейшего изучения. Эпидемиологические исследования отчетливо демонстрируют наличие связи между количеством потребляемого алкоголя в определенной популяции и частотой развития в этой популяции острого и хронического панкреатита. Риск развития острого или хронического панкреатита значительно повышается с увеличением потребления алкоголя, но зависит от индивидуальных особенностей пациента. Более того, риск рецидивов острого панкреатита после первой панкреатической атаки также сильно зависит от того, продолжает ли пациент употреблять алкоголь и в каком количестве. Отказ от алкоголя может предотвратить рецидив панкреатита и уменьшить интенсивность боли при хроническом панкреатите. Поэтому следует стремиться к уменьшению употребления алкоголя после перенесенного острого панкреатита и после установления диагноза хронического панкреатита. Установление каких-либо доз потребляемого алкоголя как критерия диагноза алкогольного панкреатита в настоящее время происходит не на основе научных данных, а, скорее, на основе «джентльменских соглашений» между панкреатологами.

Таким образом, реальная оценка уровня потребления алкоголя в граммах этанола в день очень сложна, если вообще возможна, в связи с массой факторов: недисциплинированностью алкоголиков, употреблением различных алкогольных напитков, снижением памяти у алкоголиков, из-за чего они не могут вспомнить дозы, потребляемые в недалеком прошлом (даже вчерашнюю дозу после запоя), традиционной тенденцией занижать дозы алкоголя, о которых сообщается врачу, если даже пациент помнит реальные дозы. Кроме того, алкоголь как фактор риска развития панкреатита не имеет безопасной дозы. Известно лишь, что риск развития панкреатита повышается с увеличением дозы алкоголя. В этой ситуации полный отказ от алкоголя — это единственный способ предотвращения алкогольного панкреатита. Следует учитывать, что полная абстиненция может оказаться невозможной для алкоголиков и для лиц, соблюдающих трезвый образ жизни в течение нескольких месяцев, но чувствующих себя вычеркнутыми из общества из-за отказа от «нормальной» жизни. На практике более рационально использовать три категории в отношении алкогольной этиологии панкреатита: вероятную — при чрезмерном употреблении алкоголя, возможную — при меньшем употреблении алкоголя и неалкогольную — при незначительном употреблении алкоголя.

Определение употребления алкоголя

J. Chick, E. Kemppainen [11] еще раз обратили внимание на определение дозы употребляемого алкоголя. Подозрение на злоупотребление алкоголем может быть основано на социальных, производственных, психических и других медицинских факторах, ассоциированных с чрезмерным употреблением алкоголя. Наиболее результативным в этом отношении является вопрос: «Как часто вы пьете более 70 г в день?» (имеется в виду доза, эквивалентная 70 г чистого этанола; при этом необходимо принимать во внимание наиболее распространенные в данной местности алкогольные напитки и их традиционное количество). Ответ «Как минимум один раз в неделю» автоматически обязывает задать следующий вопрос по одному из указанных далее опросников. «FAST» и «AUDIT» являются наиболее эффективными опросниками для выявления количества потребляемого алкоголя, а «SADD» и «CAGE» — для определения алкогольной зависимости. Одновременное употребление седативных препаратов увеличивает вероятность существования алкогольной зависимости.

Анализы крови не имеют преимуществ перед опросниками. Лабораторные исследования применяют в случаях, когда невозможно собрать анамнез у пациента или членов его семьи. Карбогидратдефицитный трансферрин (КДТ) сыворотки крови является наиболее информативным лабораторным исследованием, результаты которого могут подтвердить потребление высоких доз алкоголя. На гастроэнтерологическом амбулаторном приеме у больных хроническим или рецидивирующим острым панкреатитом можно применить дыхательный тест на алкоголь.

Таким образом, можно предположить, что с помощью простых опросников («FAST», «AUDIT») возможно выявить больных, употребляющих большие дозы алкоголя. Если получение ответов на вопросы невозможно, целесообразно исследовать определение КДТ сыворотки крови.

Критерии алкогольного панкреатита

На основе приведенных выше обзоров [5–11], а также на основе результатов дискуссий, имевших место на рабочей встрече и на XXXVIII встрече Европейского клуба панкреатологов, предложены следующие критерии алкогольного панкреатита для применения как в научной, так и в практической работе с пациентами с предполагаемым алкогольным панкреатитом.

Хотя чаще всего у пациентов с острым и хроническим панкреатитом имеет место один этиологический фактор заболевания, необходимо помнить, что у некоторых больных могут иметь место два и более этиологических фактора. Соответственно при обнаружении одного фактора необходимо проведение дальнейших исследований для выявления других возможных причин панкреатита. Для того чтобы считать панкреатит алкогольным, необходимо доказать злоупотребление алкоголем. Это может быть сделано при помощи опросника «AUDIT», рекомендованного ВОЗ (www.who.int/substance_abuse/publications/alcohol/en/), согласно которому результат 0–3 балла указывает на незначительное потребление алкоголя, 4–7 баллов — на низкое потребление, 8 и более баллов — на высокое (критическое) потребление [12]. Возможно также использование еще более простого опросника «FAST», согласно которому отрицательный ответ на первый вопрос свидетельствует о незначительном потреблении алкоголя; положительный ответ на первый вопрос, но отрицательный ответ на второй вопрос — о низком потреблении алкоголя; положительный ответ на оба вопроса — о высоком потреблении алкоголя [13]. В редких случаях, когда невозможно применить опросники, необходимо определить уровень КДТ в сыворотке крови [14, 15]. Порог чувствительности КДТ зависит от применяемого метода, поэтому врач должен знать, каким именно методом проводится исследование. Независимо от применяемого метода диагностики высокое потребление больших доз алкоголя коррелируют с возможной алкогольной этиологией панкреатита, низкие дозы потребляемого алкоголя не исключают алкогольную этиологию панкреатита, и наоборот, незначительные дозы алкоголя не дают возможности отрицать неалкогольную этиологию панкреатита.

Результаты рабочей встречи
переведены и адаптированы
проф. Н.Б. Губергриц
и к.м.н. Ю.А. Загоренко

Алкогольный панкреатит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Панкреатит определяется как воспаление поджелудочной железы, приводящее к повреждению и дисфункции забрюшинного органа. Его можно разделить на острый и хронический панкреатит. Существуют различные этиологии панкреатита, наиболее частыми из которых являются алкоголь и камни в желчном пузыре. К другим относятся лекарства, инфекции, послеоперационные, генетические причины и многие другие. В этом упражнении описывается диагностика панкреатита и точное определение степени тяжести заболевания с использованием шкалы Рэнсона и Модифицированной классификации Атланты соответственно.В нем излагаются различные руководства и протоколы лечения, при этом подчеркивается важность организованной межпрофессиональной команды для лечения панкреатита и улучшения результатов. Он также иллюстрирует различные осложнения панкреатита и способы их лечения.

Целей:

  • Опишите клинические признаки алкогольного панкреатита.

  • Опишите эффективный диагностический подход к алкогольному панкреатиту.

  • Объясните различные стратегии лечения алкогольного панкреатита и его осложнений.

  • Обратите внимание на важность межпрофессиональной команды в систематическом ведении алкогольного панкреатита.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Синдром употребления алкоголя — одна из наиболее частых причин острого и хронического панкреатита.

Острый панкреатит (ОП) — это некровоспалительное заболевание, возникающее в результате разрушения экзокринных клеток путем инфильтрации воспалительных клеток. Диагностические критерии обычно заключаются в том, что у пациента наблюдаются характерные симптомы, повышенный уровень липазы и отчетливые результаты визуализации.Лечение в основном поддерживающее, поскольку специфической фармакотерапии при этом заболевании не существует. Острый панкреатит проходит либо после полной регенерации поджелудочной железы, либо приводит к временной органной недостаточности, либо прогрессирует, вызывая системное воспаление и полиорганную недостаточность. В этих тяжелых случаях для лечения могут потребоваться антибиотики и более инвазивные методы лечения.

Хронический панкреатит (ХП) считается результатом повторяющихся приступов острого панкреатита, приводящих к развитию панкреатической недостаточности, стеатореи, диабета, кальцификации поджелудочной железы и фиброза.Хотя алкоголь и его побочные продукты сами по себе не вызывают это заболевание напрямую, они могут предрасполагать поджелудочную железу к поражению доброкачественными агентами. В результате одна из основных стратегий предотвращения повторных приступов заключается в предоставлении пациентам рекомендаций и стратегий по прекращению употребления алкоголя (и курения).

Этиология

Хроническое употребление алкоголя вызывает от 17% до 25% случаев острого панкреатита во всем мире и является второй по частоте причиной ОП после камней в желчном пузыре. Обычно это проявляется у пациентов, которые длительное время употребляют алкоголь в больших количествах более пяти лет (~ 4-5 порций в день), и редко возникает в результате изолированного запоя [1].Тип употребляемого алкоголя не влияет на риск развития панкреатита [2]. Интересно, что хотя алкоголь может повышать чувствительность поджелудочной железы к повреждению внешними факторами и факторами окружающей среды, такими как генетика, диета с высоким содержанием жиров, курение и инфекционные агенты [3], у относительно небольшого числа людей с синдромом употребления алкоголя разовьется панкреатит (менее 5%). . У заядлых курильщиков, употребляющих более 400 г алкоголя в месяц, вероятность развития острого панкреатита в четыре раза выше [2].

Хроническое употребление алкоголя является единственной наиболее частой причиной хронического панкреатита, вызывающей от ~ 40% до 70% всех случаев [4], и увеличивает индивидуальный риск развития рака поджелудочной железы [5].Рецидивирующие приступы острого панкреатита связаны с прогрессированием в хронический панкреатит и чаще встречаются у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Более того, большинство анализов предполагают, что некоторая степень хронического повреждения поджелудочной железы уже существует на момент начала эпизода ОП [2].

Доза-реакция между употреблением алкоголя и АР и ХП линейна у мужчин, но нелинейна для АД у женщин [6].

Эпидемиология

Острый панкреатит является основной причиной госпитализаций по поводу желудочно-кишечного тракта в США и составляет 2 случая.6 миллиардов долларов на здравоохранение и 279 000 ежегодных госпитализаций [7]. Восемьдесят процентов этих пациентов поступают с легким, самостоятельно купирующимся заболеванием. Панкреатит, связанный с алкоголем, чаще встречается в западных странах и Японии. Ежегодная заболеваемость острым панкреатитом составляет от 13 до 45 на 100 000 человек, а хроническим панкреатитом — от 5 до 12 на 100 000 человек. Пропорционально он выше у мужчин в возрасте от 35 до 54 лет. Общая смертность в настоящее время составляет около 2% и обычно связана с тяжелыми эпизодами ОП [8].

Патофизиология

Полная патофизиология этого заболевания не совсем понятна, но, вероятно, является результатом воздействия алкоголя на мелкие протоки поджелудочной железы и ацинарные клетки. Считается, что алкоголь вызывает преципитацию и увеличивает вязкость секрета поджелудочной железы, что приводит к развитию протеиновых пробок в мелких протоках [2], которые затем образуют камни, вызывая прогрессирующее воспаление и фиброз, что приводит к потере ацинарных, островковых и протоковые клетки [9] [2].

Поджелудочная железа использует окислительный и неокислительный метаболизм для переработки алкоголя. Окислительный путь приводит к образованию ацетальдегида, реактивного метаболита, который вызывает пагубные эффекты в ацинарных клетках за счет активации звездчатых клеток, повышенной экспрессии провоспалительных цитокинов и снижения соотношений NAD + / NADH. Неокислительный путь требует образования синтазы этилового эфира жирной кислоты (FAEE), что приводит к активации ключевых факторов транскрипции, устойчивому увеличению внутриклеточного кальция и ингибированию белков внеклеточного матрикса, что в конечном итоге приводит к дальнейшему повреждению клеток [2].

Алкоголь также приводит к преждевременной активации трипсиногена и других пищеварительных и лизосомальных ферментов в самих ацинарных клетках; это заставляет ткань поджелудочной железы самоперевариваться и приводит к дальнейшему воспалению. Другой способствующий механизм — интраацинарная активация фактора-kB (NF-kB), активатора транскрипции, который дополнительно стимулирует воспалительную реакцию, которая может вызывать до 50% повреждения ткани поджелудочной железы и приводить к тяжелым, фатальным воспалительным ответам [3 ].

История и физические данные

Алкогольный панкреатит возникает в условиях длительного хронического употребления алкоголя, и его клинические признаки аналогичны таковым при остром и хроническом панкреатите.

Симптомы

  • Острая боль в животе. Обычно эпигастральная область иррадиирует в спину.
  • Тошнота или рвота

  • Анорексия

  • Хронический панкреатит может проявляться дополнительными признаками недостаточности поджелудочной железы, включая стеаторею вследствие мальабсорбции жира и сахарный диабет вследствие разрушения эндокринных клеток.

Экзамен

  • Может быть нормальным

  • Охрана

  • Болезненность с перитонизмом

  • Желтуха

  • В тяжелых случаях вызванный алкоголем панкреатит может быть классически связан с околопупковыми или боковыми экхимуленами или признаки Грея Тернера, соответственно, и представляют собой значительное перитонеальное или забрюшинное кровоизлияние.

Тяжелые проявления ОП могут включать перитонит, сепсис, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и / или шок.

Оценка

Диагноз острого панкреатита требует соответствия по крайней мере двум из следующих трех критериев, основанных на пересмотренной системе классификации Атланты:

Клинические признаки включают постоянную боль в верхней части живота, с облучением спины или без него, и болезненность живота при пальпации. Лабораторные критерии включают липазу сыворотки, по крайней мере, в три раза превышающую верхний предел нормы.Липаза достигает пика быстрее, остается повышенным в течение более длительного периода и имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем амилаза. Тестирование на оба фермента не улучшает чувствительность или специфичность. Печеночная панель, уровень кальция и уровень триглицеридов могут помочь отличить алкоголь от других причин ОП. Наконец, компьютерная томография (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием является методом выбора, и результаты могут включать увеличение поджелудочной железы, потерю границ поджелудочной железы, окружающую жидкость и / или скопление жира.Области без усиления указывают на некроз поджелудочной железы. Визуализация является нормальной в 15–30% случаев панкреатита легкой степени и обычно не показана или не требуется для диагностики. Исключением из этого правила являются случаи, когда пациент не реагирует на лечение через 48 часов, и дальнейшая визуализация может исключить другие патологии брюшной полости или осложнения. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) не эффективна при алкогольном панкреатите, если нет признаков коморбидной билиарной этиологии [10].

Лечение / ведение

Лечение следует тем же принципам, что и при других причинах панкреатита, с добавлением интервенций по прекращению употребления алкоголя во время или после госпитализации. А именно, эти принципы включают [11] [12] [11]

  • Своевременную диагностику, предотвращение рецидивов, предотвращение и лечение осложнений

  • Внутривенная инфузионная терапия

  • Анальгетики и противорвотные средства

  • Замена электролитов

  • Кормление
    • Текущие рекомендации также заключаются в том, чтобы начать испытания кормления в течение 24 часов с момента начала заболевания, вместо того, чтобы держать пациента до одного рта (NPO).

    • Нет четких указаний для типа диеты, но обычно небольшие нежирные, мягкие или твердые блюда коррелируют с более коротким пребыванием в больнице, чем переход на чистую жидкую диету с медленным переходом на твердую пищу.

    • Энтеральное питание через зонд для питания предпочтительнее полного парентерального питания у пациентов, которые не переносят пероральное введение.

  • Привлечение интенсивной терапии для поддержки органов, если показано

  • В настоящее время AGA рекомендует не использовать профилактические антибиотики при прогнозируемом тяжелом ОП и некротическом панкреатите [13].

Кроме того, было показано, что кратковременное употребление алкоголя во время госпитализации или регулярное повторное консультирование на приемах в отдел первичной медико-санитарной помощи или в клинике желудочно-кишечного тракта снижает употребление алкоголя, снижение количества госпитализаций по поводу повторных приступов и развития хронического панкреатита [14].

Боль при хроническом панкреатите можно купировать с помощью анальгетиков (избегая сильнодействующих опиоидов) и / или заместительной терапии ферментами поджелудочной железы. Антиоксиданты могут быть полезны в случаях, когда другие фармацевтические препараты не работают [12].

Для тех, у кого медикаментозная терапия оказалась неэффективной, доступны следующие варианты [9]

  • Невролиз

  • Нервная блокада

  • Хирургия

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает, но не ограничиваясь:

  • Панкреатит, вторичный по отношению к другим причинам

  • Гастрит или гастроэнтерит

  • Заболевание желчевыводящих путей, вторичное по отношению к обструктивной или инфекционной патологии

  • Перфорация или непроходимость кишечника

  • Нефролит беременность

  • Ишемическая болезнь сердца

  • Пневмония

  • Патология аорты

Для этого состояния существует широкий дифференциальный диагноз, так как состояния, поражающие желчный пузырь, желудок или верхний отдел желудочно-кишечного тракта, могут иметь похожая картина боли.Частое употребление алкоголя в анамнезе в сочетании с характерными болями в животе, повышенным содержанием липазы и результатами визуализации могут помочь сузить разницу.

Кроме того, серповидноклеточный кризис или диабетический кетоацидоз также заслуживают рассмотрения у пациентов с соответствующей историей болезни.

Стадия

Существует множество систем стадирования для прогнозирования острого панкреатита. Сегодня классификация Атланты используется для дифференциации острых и тяжелых случаев острого панкреатита, которая включает в себя следующее:

  • Наличие местных осложнений — абсцесс, некроз или псевдокиста

  • Признаки повреждения органа (САД менее 90 , Cr более 2 или желудочно-кишечное кровотечение более 500 мл)

  • Оценка по Рэнсону 3 или выше или оценка APACHE 8 или выше

Прогноз

Для прогнозирования тяжести острого заболевания были созданы различные системы оценки панкреатит на основании клинических, лабораторных и радиологических данных; однако они в значительной степени продемонстрировали низкую специфичность и низкую положительную прогностическую ценность.К ним, среди прочего, относятся критерии Рэнсона, оценка APACHE II, BISAP и индекс тяжести КТ. Кроме того, Американская ассоциация поджелудочной железы и Американский колледж гастроэнтерологии различаются по своим критериям прогнозирования течения тяжелого заболевания. Хотя количество госпитализаций по поводу острого панкреатита увеличивается и от 15% до 25% случаев классифицируются как тяжелый острый панкреатит, уровень смертности значительно снизился до 1–2% за последние десять лет. Недавний отчет показал, что после первоначального эпизода острого алкогольного панкреатита вероятность повторного эпизода ОП имела 24%, а вероятность развития хронического панкреатита — 16% [15].

Осложнения

Осложнения этого заболевания могут иметь как локальные, так и системные эффекты, в том числе:

  • Острое скопление перипанкреатической жидкости, проявляющееся как скопление гомогенной жидкости рядом с поджелудочной железой на КТ, обычно начинающееся <4 недель после появление симптомов.

  • Псевдокиста поджелудочной железы, представляющая собой скопление жидкости с ограниченными стенками, обычно возникает через более 4 недель после появления симптомов.

  • Некротический панкреатит (от 5% до 10%), проявляющийся в виде гетерогенного скопления жидкости внутри и вне поджелудочной железы и некроза

  • Некроз от стенок, рассматриваемый как гетерогенное скопление жидкости и некроз с четко выраженным стенка, обычно возникает> 4 недель от появления симптомов.

Системные осложнения включают сепсис, бактериемию из-за миграции кишечной флоры, плевральный выпот, ОРДС и шок.

Пациенты с хроническим панкреатитом также подвержены повышенному риску развития рака поджелудочной железы, сахарного диабета, непроходимости желчных протоков и тромбоза селезеночной вены.

Консультации

Могут потребоваться консультации по следующим специальностям:

Сдерживание и обучение пациентов

Как упоминалось выше, пациенты с острым панкреатитом или хроническим панкреатитом, вторичным по отношению к употреблению алкоголя, должны пройти кратковременное лечение алкоголем при поступлении в больницу или приеме алкоголя. консультирование во время амбулаторных посещений врача первичной медико-санитарной помощи или гастроэнтерологии.

Жемчуг и другие проблемы

Синдром употребления алкоголя является одной из наиболее частых причин острого и хронического панкреатита, но, вероятно, для его проявления требуются другие факторы, такие как курение и диета.

  • Алкогольный панкреатит, вероятно, возникает из-за алкоголя, вызывающего повышенную вязкую секрецию, которая блокирует мелкие протоки поджелудочной железы, и из-за преждевременной активации пищеварительных и лизосомальных ферментов в ацинарных клетках.

  • Диагностика ОП требует соответствия по крайней мере двум из следующих трех критериев: характерные клинические признаки, уровни липазы, в три раза превышающие верхний предел нормы, и / или изображения, позволяющие предположить панкреатит.

  • Лечение включает в себя комбинацию целенаправленной инфузионной терапии, обезболивания, противорвотных средств, замены электролитов, раннего энтерального питания и консультирования по отказу от алкоголя.

Улучшение результатов медицинской бригады

Консультации по вопросам алкоголя показали пользу для пациентов, поскольку они сокращают общее количество госпитализаций по поводу острого панкреатита. Одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что повторное консультирование во время визитов в гастроэнтерологическую клинику межпрофессиональной командой врачей, фельдшеров, практикующих медсестер и медсестер снижает риск госпитализации при повторных приступах панкреатита.Группа должна сообщить руководителю группы о проблемах или несоблюдении пациентом рекомендаций. Стратегии борьбы с алкоголем, применяемые клиницистами и медсестрами, также значительно снизили потребление алкоголя среди мужчин. Также рекомендуется отказаться от курения и изменить диету, поскольку это факторы риска в сочетании с алкоголем. Было показано, что сокращение потребления алкоголя и табака снижает риск повторных приступов, прогрессирования хронического панкреатита и развития вторичных злокачественных новообразований поджелудочной железы.[Уровень I] [14]

Пациенты с алкогольным панкреатитом обычно нуждаются во внимании многих специалистов, включая специалистов по боли, диетологов, медсестер по психическому здоровью и фармацевтов. При каждой добавке лекарств фармацевт должен информировать пациента о вреде алкоголя и важности отказа от этого напитка. Если пациент не соблюдает предписания, фармацевт должен сообщить врачу о проблемах [16].

Для пациентов с неосложненным хроническим панкреатитом лечение остается первой линией терапии.Консультации по изменению поведения для прекращения употребления алкоголя и курения также в порядке; поэтому сертифицированные терапевты играют большую роль в результатах лечения пациентов. [Уровень 2b] [17]

Поскольку посторонние факторы, такие как диета, могут играть синергетическую роль, приводя к начальным и повторяющимся эпизодам панкреатита, таким пациентам может быть полезна консультация диетолога. Пациентам следует придерживаться диеты с низким содержанием жиров и часто есть небольшими порциями, чтобы снизить нагрузку на поджелудочную железу.Эндоскопические, хирургические или радиологические вмешательства могут потребоваться в случаях панкреатической боли, резистентной к медикаментозной терапии и консервативным мерам, или использоваться для лечения осложнений, связанных с острым панкреатитом, таких как некроз поджелудочной железы [13] [16].

Ссылки

1.
DiMagno MJ. Пьянство на Октоберфесте и острый панкреатит: неужели нет связи? Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 ноя; 9 (11): 920-2. [PubMed: 21819953]
2.
Ланкиш П.Г., Апте М, Бэнкс ПА. Острый панкреатит. Ланцет. 2015 04 июля; 386 (9988): 85-96. [PubMed: 25616312]
3.
Клеменс Д.Л., Шнайдер К.Дж., Аркфельд К.К., Гроуд Дж. Р., Уэллс М.А., Сингх С. Алкогольный панкреатит: новые взгляды на патогенез и лечение. Мир J Gastrointest Pathophysiol. 2016 15 февраля; 7 (1): 48-58. [Бесплатная статья PMC: PMC4753189] [PubMed: 268]
4.
Эррерос-Вильянуэва М., Хихона Э., Баньялес Дж. М., Косме А., Буханда Л. Употребление алкоголя при заболеваниях поджелудочной железы.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013, 7 февраля; 19 (5): 638-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3574589] [PubMed: 23429423]
5.
Ван Ю.Т., Гоу Ю.В., Джин В.В., Сяо М., Фанг Х.Й. Связь между употреблением алкоголя и риском рака поджелудочной железы: метаанализ когортных исследований «доза-реакция». BMC Рак. 2016 12 марта; 16: 212. [Бесплатная статья PMC: PMC4788838] [PubMed: 26968702]
6.
Самохвалов А.В., Рем Дж., Ререке М. Потребление алкоголя как фактор риска острого и хронического панкреатита: систематический обзор и серия метаанализов.EBioMedicine. 2015 декабрь; 2 (12): 1996-2002. [Бесплатная статья PMC: PMC4703772] [PubMed: 26844279]
7.
Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, Lund JL, Dellon ES, Williams JL, Jensen ET, Shaheen NJ, Barritt AS, Lieber SR, Kochar B , Barnes EL, Fan YC, Pate V, Galanko J, Baron TH, Sandler RS. Бремя и стоимость заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы в США: обновление 2018 г. Гастроэнтерология. 2019 Янв; 156 (1): 254-272.e11. [Бесплатная статья PMC: PMC6689327] [PubMed: 30315778]
8.
Ядав Д., Ловенфельс А.Б. Эпидемиология панкреатита и рака поджелудочной железы. Гастроэнтерология. 2013 июнь; 144 (6): 1252-61. [Бесплатная статья PMC: PMC3662544] [PubMed: 23622135]
9.
Pham A, Forsmark C. Хронический панкреатит: обзор и обновление этиологии, факторов риска и лечения. F1000Res. 2018; 7 [Бесплатная статья PMC: PMC5958317] [PubMed: 29946424]
10.
Shinagare AB, Ip IK, Raja AS, Sahni VA, Banks P, Khorasani R. панкреатит.Визуализация брюшной полости. 2015 Февраль; 40 (2): 272-7. [PubMed: 25078061]
11.
Vege SS, DiMagno MJ, Forsmark CE, Martel M, Barkun AN. Первоначальное лечение острого панкреатита: Технический обзор Института Американской гастроэнтерологической ассоциации. Гастроэнтерология. Март 2018; 154 (4): 1103-1139. [PubMed: 29421596]
12.
Forsmark ChE, Vege SS, Wilcox CM. Острый панкреатит. N Engl J Med. 2017, 9 февраля; 376 (6): 598-9. [PubMed: 28177868]
13.
Крокетт С.Д., Вани С., Гарднер ТБ, Фальк-Иттер Ю., Баркун А.Н., Комитет клинических рекомендаций Института Американской гастроэнтерологической ассоциации. Руководство Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по начальному ведению острого панкреатита. Гастроэнтерология. Март 2018; 154 (4): 1096-1101. [PubMed: 29409760]
14.
Nordback I, Pelli H, Lappalainen-Lehto R, Järvinen S, Räty S, Sand J. Рецидив острого алкогольного панкреатита можно уменьшить: рандомизированное контролируемое исследование. Гастроэнтерология. 2009 Март; 136 (3): 848-55. [PubMed: 1

29]

15.
Кришна С.Г., Камбодж А.К., Харт П.А., Хинтон А., Конвелл Д.Л. Изменяющаяся эпидемиология госпитализаций при остром панкреатите: десятилетие тенденций и влияние хронического панкреатита. Поджелудочная железа. 2017 Апрель; 46 (4): 482-488. [Бесплатная статья PMC: PMC5435121] [PubMed: 28196021]
16.
Андерсон М.А., Акшинтала В., Альберс К.М., Аманн С.Т., Белфер I, Бренд R, Чари S, Кот Г., Дэвис Б.М., Фруллони Л., Гелруд А. , Гуда Н., Хумар А., Лиддл Р.А., Сливка А., Гупта Р.С., Сигети Е., Таллури Дж., Вассеф В., Уилкокс К.М., Виндзор Дж., Ядав Д., Уиткомб, округ Колумбия.Механизм, оценка и лечение боли при хроническом панкреатите: рекомендации мультидисциплинарной исследовательской группы. Панкреатология. 2016 январь-февраль; 16 (1): 83-94. [Бесплатная статья PMC: PMC4761301] [PubMed: 26620965]
17.
Kaner EF, Beyer FR, Muirhead C, Campbell F, Pienaar ED, Bertholet N, Daeppen JB, Saunders JB, Burnand B. в группах первичной медико-санитарной помощи. Кокрановская база данных Syst Rev.2018, 24 февраля; 2: CD004148. [Бесплатная статья PMC: PMC64

] [PubMed: 29476653]

Алкогольный панкреатит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Панкреатит определяется как воспаление поджелудочной железы, ведущее к повреждению органа и дисфункции забрюшинного пространства.Его можно разделить на острый и хронический панкреатит. Существуют различные этиологии панкреатита, наиболее частыми из которых являются алкоголь и камни в желчном пузыре. К другим относятся лекарства, инфекции, послеоперационные, генетические причины и многие другие. В этом упражнении описывается диагностика панкреатита и точное определение степени тяжести заболевания с использованием шкалы Рэнсона и Модифицированной классификации Атланты соответственно. В нем излагаются различные руководства и протоколы лечения, при этом подчеркивается важность организованной межпрофессиональной команды для лечения панкреатита и улучшения результатов.Он также иллюстрирует различные осложнения панкреатита и способы их лечения.

Целей:

  • Опишите клинические признаки алкогольного панкреатита.

  • Опишите эффективный диагностический подход к алкогольному панкреатиту.

  • Объясните различные стратегии лечения алкогольного панкреатита и его осложнений.

  • Обратите внимание на важность межпрофессиональной команды в систематическом ведении алкогольного панкреатита.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Синдром употребления алкоголя — одна из наиболее частых причин острого и хронического панкреатита.

Острый панкреатит (ОП) — это некровоспалительное заболевание, возникающее в результате разрушения экзокринных клеток путем инфильтрации воспалительных клеток. Диагностические критерии обычно заключаются в том, что у пациента наблюдаются характерные симптомы, повышенный уровень липазы и отчетливые результаты визуализации. Лечение в основном поддерживающее, поскольку специфической фармакотерапии при этом заболевании не существует.Острый панкреатит проходит либо после полной регенерации поджелудочной железы, либо приводит к временной органной недостаточности, либо прогрессирует, вызывая системное воспаление и полиорганную недостаточность. В этих тяжелых случаях для лечения могут потребоваться антибиотики и более инвазивные методы лечения.

Хронический панкреатит (ХП) считается результатом повторяющихся приступов острого панкреатита, приводящих к развитию панкреатической недостаточности, стеатореи, диабета, кальцификации поджелудочной железы и фиброза. Хотя алкоголь и его побочные продукты сами по себе не вызывают это заболевание напрямую, они могут предрасполагать поджелудочную железу к поражению доброкачественными агентами.В результате одна из основных стратегий предотвращения повторных приступов заключается в предоставлении пациентам рекомендаций и стратегий по прекращению употребления алкоголя (и курения).

Этиология

Хроническое употребление алкоголя вызывает от 17% до 25% случаев острого панкреатита во всем мире и является второй по частоте причиной ОП после камней в желчном пузыре. Обычно это проявляется у пациентов, которые длительное время употребляют алкоголь в больших количествах более пяти лет (~ 4-5 порций в день), и редко возникает в результате изолированного запоя [1].Тип употребляемого алкоголя не влияет на риск развития панкреатита [2]. Интересно, что хотя алкоголь может повышать чувствительность поджелудочной железы к повреждению внешними факторами и факторами окружающей среды, такими как генетика, диета с высоким содержанием жиров, курение и инфекционные агенты [3], у относительно небольшого числа людей с синдромом употребления алкоголя разовьется панкреатит (менее 5%). . У заядлых курильщиков, употребляющих более 400 г алкоголя в месяц, вероятность развития острого панкреатита в четыре раза выше [2].

Хроническое употребление алкоголя является единственной наиболее частой причиной хронического панкреатита, вызывающей от ~ 40% до 70% всех случаев [4], и увеличивает индивидуальный риск развития рака поджелудочной железы [5].Рецидивирующие приступы острого панкреатита связаны с прогрессированием в хронический панкреатит и чаще встречаются у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Более того, большинство анализов предполагают, что некоторая степень хронического повреждения поджелудочной железы уже существует на момент начала эпизода ОП [2].

Доза-реакция между употреблением алкоголя и АР и ХП линейна у мужчин, но нелинейна для АД у женщин [6].

Эпидемиология

Острый панкреатит является основной причиной госпитализаций по поводу желудочно-кишечного тракта в США и составляет 2 случая.6 миллиардов долларов на здравоохранение и 279 000 ежегодных госпитализаций [7]. Восемьдесят процентов этих пациентов поступают с легким, самостоятельно купирующимся заболеванием. Панкреатит, связанный с алкоголем, чаще встречается в западных странах и Японии. Ежегодная заболеваемость острым панкреатитом составляет от 13 до 45 на 100 000 человек, а хроническим панкреатитом — от 5 до 12 на 100 000 человек. Пропорционально он выше у мужчин в возрасте от 35 до 54 лет. Общая смертность в настоящее время составляет около 2% и обычно связана с тяжелыми эпизодами ОП [8].

Патофизиология

Полная патофизиология этого заболевания не совсем понятна, но, вероятно, является результатом воздействия алкоголя на мелкие протоки поджелудочной железы и ацинарные клетки. Считается, что алкоголь вызывает преципитацию и увеличивает вязкость секрета поджелудочной железы, что приводит к развитию протеиновых пробок в мелких протоках [2], которые затем образуют камни, вызывая прогрессирующее воспаление и фиброз, что приводит к потере ацинарных, островковых и протоковые клетки [9] [2].

Поджелудочная железа использует окислительный и неокислительный метаболизм для переработки алкоголя. Окислительный путь приводит к образованию ацетальдегида, реактивного метаболита, который вызывает пагубные эффекты в ацинарных клетках за счет активации звездчатых клеток, повышенной экспрессии провоспалительных цитокинов и снижения соотношений NAD + / NADH. Неокислительный путь требует образования синтазы этилового эфира жирной кислоты (FAEE), что приводит к активации ключевых факторов транскрипции, устойчивому увеличению внутриклеточного кальция и ингибированию белков внеклеточного матрикса, что в конечном итоге приводит к дальнейшему повреждению клеток [2].

Алкоголь также приводит к преждевременной активации трипсиногена и других пищеварительных и лизосомальных ферментов в самих ацинарных клетках; это заставляет ткань поджелудочной железы самоперевариваться и приводит к дальнейшему воспалению. Другой способствующий механизм — интраацинарная активация фактора-kB (NF-kB), активатора транскрипции, который дополнительно стимулирует воспалительную реакцию, которая может вызывать до 50% повреждения ткани поджелудочной железы и приводить к тяжелым, фатальным воспалительным ответам [3 ].

История и физические данные

Алкогольный панкреатит возникает в условиях длительного хронического употребления алкоголя, и его клинические признаки аналогичны таковым при остром и хроническом панкреатите.

Симптомы

  • Острая боль в животе. Обычно эпигастральная область иррадиирует в спину.
  • Тошнота или рвота

  • Анорексия

  • Хронический панкреатит может проявляться дополнительными признаками недостаточности поджелудочной железы, включая стеаторею вследствие мальабсорбции жира и сахарный диабет вследствие разрушения эндокринных клеток.

Экзамен

  • Может быть нормальным

  • Охрана

  • Болезненность с перитонизмом

  • Желтуха

  • В тяжелых случаях вызванный алкоголем панкреатит может быть классически связан с околопупковыми или боковыми экхимуленами или признаки Грея Тернера, соответственно, и представляют собой значительное перитонеальное или забрюшинное кровоизлияние.

Тяжелые проявления ОП могут включать перитонит, сепсис, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и / или шок.

Оценка

Диагноз острого панкреатита требует соответствия по крайней мере двум из следующих трех критериев, основанных на пересмотренной системе классификации Атланты:

Клинические признаки включают постоянную боль в верхней части живота, с облучением спины или без него, и болезненность живота при пальпации. Лабораторные критерии включают липазу сыворотки, по крайней мере, в три раза превышающую верхний предел нормы.Липаза достигает пика быстрее, остается повышенным в течение более длительного периода и имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем амилаза. Тестирование на оба фермента не улучшает чувствительность или специфичность. Печеночная панель, уровень кальция и уровень триглицеридов могут помочь отличить алкоголь от других причин ОП. Наконец, компьютерная томография (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием является методом выбора, и результаты могут включать увеличение поджелудочной железы, потерю границ поджелудочной железы, окружающую жидкость и / или скопление жира.Области без усиления указывают на некроз поджелудочной железы. Визуализация является нормальной в 15–30% случаев панкреатита легкой степени и обычно не показана или не требуется для диагностики. Исключением из этого правила являются случаи, когда пациент не реагирует на лечение через 48 часов, и дальнейшая визуализация может исключить другие патологии брюшной полости или осложнения. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) не эффективна при алкогольном панкреатите, если нет признаков коморбидной билиарной этиологии [10].

Лечение / ведение

Лечение следует тем же принципам, что и при других причинах панкреатита, с добавлением интервенций по прекращению употребления алкоголя во время или после госпитализации. А именно, эти принципы включают [11] [12] [11]

  • Своевременную диагностику, предотвращение рецидивов, предотвращение и лечение осложнений

  • Внутривенная инфузионная терапия

  • Анальгетики и противорвотные средства

  • Замена электролитов

  • Кормление
    • Текущие рекомендации также заключаются в том, чтобы начать испытания кормления в течение 24 часов с момента начала заболевания, вместо того, чтобы держать пациента до одного рта (NPO).

    • Нет четких указаний для типа диеты, но обычно небольшие нежирные, мягкие или твердые блюда коррелируют с более коротким пребыванием в больнице, чем переход на чистую жидкую диету с медленным переходом на твердую пищу.

    • Энтеральное питание через зонд для питания предпочтительнее полного парентерального питания у пациентов, которые не переносят пероральное введение.

  • Привлечение интенсивной терапии для поддержки органов, если показано

  • В настоящее время AGA рекомендует не использовать профилактические антибиотики при прогнозируемом тяжелом ОП и некротическом панкреатите [13].

Кроме того, было показано, что кратковременное употребление алкоголя во время госпитализации или регулярное повторное консультирование на приемах в отдел первичной медико-санитарной помощи или в клинике желудочно-кишечного тракта снижает употребление алкоголя, снижение количества госпитализаций по поводу повторных приступов и развития хронического панкреатита [14].

Боль при хроническом панкреатите можно купировать с помощью анальгетиков (избегая сильнодействующих опиоидов) и / или заместительной терапии ферментами поджелудочной железы. Антиоксиданты могут быть полезны в случаях, когда другие фармацевтические препараты не работают [12].

Для тех, у кого медикаментозная терапия оказалась неэффективной, доступны следующие варианты [9]

  • Невролиз

  • Нервная блокада

  • Хирургия

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает, но не ограничиваясь:

  • Панкреатит, вторичный по отношению к другим причинам

  • Гастрит или гастроэнтерит

  • Заболевание желчевыводящих путей, вторичное по отношению к обструктивной или инфекционной патологии

  • Перфорация или непроходимость кишечника

  • Нефролит беременность

  • Ишемическая болезнь сердца

  • Пневмония

  • Патология аорты

Для этого состояния существует широкий дифференциальный диагноз, так как состояния, поражающие желчный пузырь, желудок или верхний отдел желудочно-кишечного тракта, могут иметь похожая картина боли.Частое употребление алкоголя в анамнезе в сочетании с характерными болями в животе, повышенным содержанием липазы и результатами визуализации могут помочь сузить разницу.

Кроме того, серповидноклеточный кризис или диабетический кетоацидоз также заслуживают рассмотрения у пациентов с соответствующей историей болезни.

Стадия

Существует множество систем стадирования для прогнозирования острого панкреатита. Сегодня классификация Атланты используется для дифференциации острых и тяжелых случаев острого панкреатита, которая включает в себя следующее:

  • Наличие местных осложнений — абсцесс, некроз или псевдокиста

  • Признаки повреждения органа (САД менее 90 , Cr более 2 или желудочно-кишечное кровотечение более 500 мл)

  • Оценка по Рэнсону 3 или выше или оценка APACHE 8 или выше

Прогноз

Для прогнозирования тяжести острого заболевания были созданы различные системы оценки панкреатит на основании клинических, лабораторных и радиологических данных; однако они в значительной степени продемонстрировали низкую специфичность и низкую положительную прогностическую ценность.К ним, среди прочего, относятся критерии Рэнсона, оценка APACHE II, BISAP и индекс тяжести КТ. Кроме того, Американская ассоциация поджелудочной железы и Американский колледж гастроэнтерологии различаются по своим критериям прогнозирования течения тяжелого заболевания. Хотя количество госпитализаций по поводу острого панкреатита увеличивается и от 15% до 25% случаев классифицируются как тяжелый острый панкреатит, уровень смертности значительно снизился до 1–2% за последние десять лет. Недавний отчет показал, что после первоначального эпизода острого алкогольного панкреатита вероятность повторного эпизода ОП имела 24%, а вероятность развития хронического панкреатита — 16% [15].

Осложнения

Осложнения этого заболевания могут иметь как локальные, так и системные эффекты, в том числе:

  • Острое скопление перипанкреатической жидкости, проявляющееся как скопление гомогенной жидкости рядом с поджелудочной железой на КТ, обычно начинающееся <4 недель после появление симптомов.

  • Псевдокиста поджелудочной железы, представляющая собой скопление жидкости с ограниченными стенками, обычно возникает через более 4 недель после появления симптомов.

  • Некротический панкреатит (от 5% до 10%), проявляющийся в виде гетерогенного скопления жидкости внутри и вне поджелудочной железы и некроза

  • Некроз от стенок, рассматриваемый как гетерогенное скопление жидкости и некроз с четко выраженным стенка, обычно возникает> 4 недель от появления симптомов.

Системные осложнения включают сепсис, бактериемию из-за миграции кишечной флоры, плевральный выпот, ОРДС и шок.

Пациенты с хроническим панкреатитом также подвержены повышенному риску развития рака поджелудочной железы, сахарного диабета, непроходимости желчных протоков и тромбоза селезеночной вены.

Консультации

Могут потребоваться консультации по следующим специальностям:

Сдерживание и обучение пациентов

Как упоминалось выше, пациенты с острым панкреатитом или хроническим панкреатитом, вторичным по отношению к употреблению алкоголя, должны пройти кратковременное лечение алкоголем при поступлении в больницу или приеме алкоголя. консультирование во время амбулаторных посещений врача первичной медико-санитарной помощи или гастроэнтерологии.

Жемчуг и другие проблемы

Синдром употребления алкоголя является одной из наиболее частых причин острого и хронического панкреатита, но, вероятно, для его проявления требуются другие факторы, такие как курение и диета.

  • Алкогольный панкреатит, вероятно, возникает из-за алкоголя, вызывающего повышенную вязкую секрецию, которая блокирует мелкие протоки поджелудочной железы, и из-за преждевременной активации пищеварительных и лизосомальных ферментов в ацинарных клетках.

  • Диагностика ОП требует соответствия по крайней мере двум из следующих трех критериев: характерные клинические признаки, уровни липазы, в три раза превышающие верхний предел нормы, и / или изображения, позволяющие предположить панкреатит.

  • Лечение включает в себя комбинацию целенаправленной инфузионной терапии, обезболивания, противорвотных средств, замены электролитов, раннего энтерального питания и консультирования по отказу от алкоголя.

Улучшение результатов медицинской бригады

Консультации по вопросам алкоголя показали пользу для пациентов, поскольку они сокращают общее количество госпитализаций по поводу острого панкреатита. Одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что повторное консультирование во время визитов в гастроэнтерологическую клинику межпрофессиональной командой врачей, фельдшеров, практикующих медсестер и медсестер снижает риск госпитализации при повторных приступах панкреатита.Группа должна сообщить руководителю группы о проблемах или несоблюдении пациентом рекомендаций. Стратегии борьбы с алкоголем, применяемые клиницистами и медсестрами, также значительно снизили потребление алкоголя среди мужчин. Также рекомендуется отказаться от курения и изменить диету, поскольку это факторы риска в сочетании с алкоголем. Было показано, что сокращение потребления алкоголя и табака снижает риск повторных приступов, прогрессирования хронического панкреатита и развития вторичных злокачественных новообразований поджелудочной железы.[Уровень I] [14]

Пациенты с алкогольным панкреатитом обычно нуждаются во внимании многих специалистов, включая специалистов по боли, диетологов, медсестер по психическому здоровью и фармацевтов. При каждой добавке лекарств фармацевт должен информировать пациента о вреде алкоголя и важности отказа от этого напитка. Если пациент не соблюдает предписания, фармацевт должен сообщить врачу о проблемах [16].

Для пациентов с неосложненным хроническим панкреатитом лечение остается первой линией терапии.Консультации по изменению поведения для прекращения употребления алкоголя и курения также в порядке; поэтому сертифицированные терапевты играют большую роль в результатах лечения пациентов. [Уровень 2b] [17]

Поскольку посторонние факторы, такие как диета, могут играть синергетическую роль, приводя к начальным и повторяющимся эпизодам панкреатита, таким пациентам может быть полезна консультация диетолога. Пациентам следует придерживаться диеты с низким содержанием жиров и часто есть небольшими порциями, чтобы снизить нагрузку на поджелудочную железу.Эндоскопические, хирургические или радиологические вмешательства могут потребоваться в случаях панкреатической боли, резистентной к медикаментозной терапии и консервативным мерам, или использоваться для лечения осложнений, связанных с острым панкреатитом, таких как некроз поджелудочной железы [13] [16].

Ссылки

1.
DiMagno MJ. Пьянство на Октоберфесте и острый панкреатит: неужели нет связи? Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 ноя; 9 (11): 920-2. [PubMed: 21819953]
2.
Ланкиш П.Г., Апте М, Бэнкс ПА. Острый панкреатит. Ланцет. 2015 04 июля; 386 (9988): 85-96. [PubMed: 25616312]
3.
Клеменс Д.Л., Шнайдер К.Дж., Аркфельд К.К., Гроуд Дж. Р., Уэллс М.А., Сингх С. Алкогольный панкреатит: новые взгляды на патогенез и лечение. Мир J Gastrointest Pathophysiol. 2016 15 февраля; 7 (1): 48-58. [Бесплатная статья PMC: PMC4753189] [PubMed: 268]
4.
Эррерос-Вильянуэва М., Хихона Э., Баньялес Дж. М., Косме А., Буханда Л. Употребление алкоголя при заболеваниях поджелудочной железы.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013, 7 февраля; 19 (5): 638-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3574589] [PubMed: 23429423]
5.
Ван Ю.Т., Гоу Ю.В., Джин В.В., Сяо М., Фанг Х.Й. Связь между употреблением алкоголя и риском рака поджелудочной железы: метаанализ когортных исследований «доза-реакция». BMC Рак. 2016 12 марта; 16: 212. [Бесплатная статья PMC: PMC4788838] [PubMed: 26968702]
6.
Самохвалов А.В., Рем Дж., Ререке М. Потребление алкоголя как фактор риска острого и хронического панкреатита: систематический обзор и серия метаанализов.EBioMedicine. 2015 декабрь; 2 (12): 1996-2002. [Бесплатная статья PMC: PMC4703772] [PubMed: 26844279]
7.
Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, Lund JL, Dellon ES, Williams JL, Jensen ET, Shaheen NJ, Barritt AS, Lieber SR, Kochar B , Barnes EL, Fan YC, Pate V, Galanko J, Baron TH, Sandler RS. Бремя и стоимость заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы в США: обновление 2018 г. Гастроэнтерология. 2019 Янв; 156 (1): 254-272.e11. [Бесплатная статья PMC: PMC6689327] [PubMed: 30315778]
8.
Ядав Д., Ловенфельс А.Б. Эпидемиология панкреатита и рака поджелудочной железы. Гастроэнтерология. 2013 июнь; 144 (6): 1252-61. [Бесплатная статья PMC: PMC3662544] [PubMed: 23622135]
9.
Pham A, Forsmark C. Хронический панкреатит: обзор и обновление этиологии, факторов риска и лечения. F1000Res. 2018; 7 [Бесплатная статья PMC: PMC5958317] [PubMed: 29946424]
10.
Shinagare AB, Ip IK, Raja AS, Sahni VA, Banks P, Khorasani R. панкреатит.Визуализация брюшной полости. 2015 Февраль; 40 (2): 272-7. [PubMed: 25078061]
11.
Vege SS, DiMagno MJ, Forsmark CE, Martel M, Barkun AN. Первоначальное лечение острого панкреатита: Технический обзор Института Американской гастроэнтерологической ассоциации. Гастроэнтерология. Март 2018; 154 (4): 1103-1139. [PubMed: 29421596]
12.
Forsmark ChE, Vege SS, Wilcox CM. Острый панкреатит. N Engl J Med. 2017, 9 февраля; 376 (6): 598-9. [PubMed: 28177868]
13.
Крокетт С.Д., Вани С., Гарднер ТБ, Фальк-Иттер Ю., Баркун А.Н., Комитет клинических рекомендаций Института Американской гастроэнтерологической ассоциации. Руководство Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по начальному ведению острого панкреатита. Гастроэнтерология. Март 2018; 154 (4): 1096-1101. [PubMed: 29409760]
14.
Nordback I, Pelli H, Lappalainen-Lehto R, Järvinen S, Räty S, Sand J. Рецидив острого алкогольного панкреатита можно уменьшить: рандомизированное контролируемое исследование. Гастроэнтерология. 2009 Март; 136 (3): 848-55. [PubMed: 1

29]

15.
Кришна С.Г., Камбодж А.К., Харт П.А., Хинтон А., Конвелл Д.Л. Изменяющаяся эпидемиология госпитализаций при остром панкреатите: десятилетие тенденций и влияние хронического панкреатита. Поджелудочная железа. 2017 Апрель; 46 (4): 482-488. [Бесплатная статья PMC: PMC5435121] [PubMed: 28196021]
16.
Андерсон М.А., Акшинтала В., Альберс К.М., Аманн С.Т., Белфер I, Бренд R, Чари S, Кот Г., Дэвис Б.М., Фруллони Л., Гелруд А. , Гуда Н., Хумар А., Лиддл Р.А., Сливка А., Гупта Р.С., Сигети Е., Таллури Дж., Вассеф В., Уилкокс К.М., Виндзор Дж., Ядав Д., Уиткомб, округ Колумбия.Механизм, оценка и лечение боли при хроническом панкреатите: рекомендации мультидисциплинарной исследовательской группы. Панкреатология. 2016 январь-февраль; 16 (1): 83-94. [Бесплатная статья PMC: PMC4761301] [PubMed: 26620965]
17.
Kaner EF, Beyer FR, Muirhead C, Campbell F, Pienaar ED, Bertholet N, Daeppen JB, Saunders JB, Burnand B. в группах первичной медико-санитарной помощи. Кокрановская база данных Syst Rev.2018, 24 февраля; 2: CD004148. [Бесплатная статья PMC: PMC64

] [PubMed: 29476653]

Алкогольный панкреатит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Панкреатит определяется как воспаление поджелудочной железы, ведущее к повреждению органа и дисфункции забрюшинного пространства.Его можно разделить на острый и хронический панкреатит. Существуют различные этиологии панкреатита, наиболее частыми из которых являются алкоголь и камни в желчном пузыре. К другим относятся лекарства, инфекции, послеоперационные, генетические причины и многие другие. В этом упражнении описывается диагностика панкреатита и точное определение степени тяжести заболевания с использованием шкалы Рэнсона и Модифицированной классификации Атланты соответственно. В нем излагаются различные руководства и протоколы лечения, при этом подчеркивается важность организованной межпрофессиональной команды для лечения панкреатита и улучшения результатов.Он также иллюстрирует различные осложнения панкреатита и способы их лечения.

Целей:

  • Опишите клинические признаки алкогольного панкреатита.

  • Опишите эффективный диагностический подход к алкогольному панкреатиту.

  • Объясните различные стратегии лечения алкогольного панкреатита и его осложнений.

  • Обратите внимание на важность межпрофессиональной команды в систематическом ведении алкогольного панкреатита.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Синдром употребления алкоголя — одна из наиболее частых причин острого и хронического панкреатита.

Острый панкреатит (ОП) — это некровоспалительное заболевание, возникающее в результате разрушения экзокринных клеток путем инфильтрации воспалительных клеток. Диагностические критерии обычно заключаются в том, что у пациента наблюдаются характерные симптомы, повышенный уровень липазы и отчетливые результаты визуализации. Лечение в основном поддерживающее, поскольку специфической фармакотерапии при этом заболевании не существует.Острый панкреатит проходит либо после полной регенерации поджелудочной железы, либо приводит к временной органной недостаточности, либо прогрессирует, вызывая системное воспаление и полиорганную недостаточность. В этих тяжелых случаях для лечения могут потребоваться антибиотики и более инвазивные методы лечения.

Хронический панкреатит (ХП) считается результатом повторяющихся приступов острого панкреатита, приводящих к развитию панкреатической недостаточности, стеатореи, диабета, кальцификации поджелудочной железы и фиброза. Хотя алкоголь и его побочные продукты сами по себе не вызывают это заболевание напрямую, они могут предрасполагать поджелудочную железу к поражению доброкачественными агентами.В результате одна из основных стратегий предотвращения повторных приступов заключается в предоставлении пациентам рекомендаций и стратегий по прекращению употребления алкоголя (и курения).

Этиология

Хроническое употребление алкоголя вызывает от 17% до 25% случаев острого панкреатита во всем мире и является второй по частоте причиной ОП после камней в желчном пузыре. Обычно это проявляется у пациентов, которые длительное время употребляют алкоголь в больших количествах более пяти лет (~ 4-5 порций в день), и редко возникает в результате изолированного запоя [1].Тип употребляемого алкоголя не влияет на риск развития панкреатита [2]. Интересно, что хотя алкоголь может повышать чувствительность поджелудочной железы к повреждению внешними факторами и факторами окружающей среды, такими как генетика, диета с высоким содержанием жиров, курение и инфекционные агенты [3], у относительно небольшого числа людей с синдромом употребления алкоголя разовьется панкреатит (менее 5%). . У заядлых курильщиков, употребляющих более 400 г алкоголя в месяц, вероятность развития острого панкреатита в четыре раза выше [2].

Хроническое употребление алкоголя является единственной наиболее частой причиной хронического панкреатита, вызывающей от ~ 40% до 70% всех случаев [4], и увеличивает индивидуальный риск развития рака поджелудочной железы [5].Рецидивирующие приступы острого панкреатита связаны с прогрессированием в хронический панкреатит и чаще встречаются у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Более того, большинство анализов предполагают, что некоторая степень хронического повреждения поджелудочной железы уже существует на момент начала эпизода ОП [2].

Доза-реакция между употреблением алкоголя и АР и ХП линейна у мужчин, но нелинейна для АД у женщин [6].

Эпидемиология

Острый панкреатит является основной причиной госпитализаций по поводу желудочно-кишечного тракта в США и составляет 2 случая.6 миллиардов долларов на здравоохранение и 279 000 ежегодных госпитализаций [7]. Восемьдесят процентов этих пациентов поступают с легким, самостоятельно купирующимся заболеванием. Панкреатит, связанный с алкоголем, чаще встречается в западных странах и Японии. Ежегодная заболеваемость острым панкреатитом составляет от 13 до 45 на 100 000 человек, а хроническим панкреатитом — от 5 до 12 на 100 000 человек. Пропорционально он выше у мужчин в возрасте от 35 до 54 лет. Общая смертность в настоящее время составляет около 2% и обычно связана с тяжелыми эпизодами ОП [8].

Патофизиология

Полная патофизиология этого заболевания не совсем понятна, но, вероятно, является результатом воздействия алкоголя на мелкие протоки поджелудочной железы и ацинарные клетки. Считается, что алкоголь вызывает преципитацию и увеличивает вязкость секрета поджелудочной железы, что приводит к развитию протеиновых пробок в мелких протоках [2], которые затем образуют камни, вызывая прогрессирующее воспаление и фиброз, что приводит к потере ацинарных, островковых и протоковые клетки [9] [2].

Поджелудочная железа использует окислительный и неокислительный метаболизм для переработки алкоголя. Окислительный путь приводит к образованию ацетальдегида, реактивного метаболита, который вызывает пагубные эффекты в ацинарных клетках за счет активации звездчатых клеток, повышенной экспрессии провоспалительных цитокинов и снижения соотношений NAD + / NADH. Неокислительный путь требует образования синтазы этилового эфира жирной кислоты (FAEE), что приводит к активации ключевых факторов транскрипции, устойчивому увеличению внутриклеточного кальция и ингибированию белков внеклеточного матрикса, что в конечном итоге приводит к дальнейшему повреждению клеток [2].

Алкоголь также приводит к преждевременной активации трипсиногена и других пищеварительных и лизосомальных ферментов в самих ацинарных клетках; это заставляет ткань поджелудочной железы самоперевариваться и приводит к дальнейшему воспалению. Другой способствующий механизм — интраацинарная активация фактора-kB (NF-kB), активатора транскрипции, который дополнительно стимулирует воспалительную реакцию, которая может вызывать до 50% повреждения ткани поджелудочной железы и приводить к тяжелым, фатальным воспалительным ответам [3 ].

История и физические данные

Алкогольный панкреатит возникает в условиях длительного хронического употребления алкоголя, и его клинические признаки аналогичны таковым при остром и хроническом панкреатите.

Симптомы

  • Острая боль в животе. Обычно эпигастральная область иррадиирует в спину.
  • Тошнота или рвота

  • Анорексия

  • Хронический панкреатит может проявляться дополнительными признаками недостаточности поджелудочной железы, включая стеаторею вследствие мальабсорбции жира и сахарный диабет вследствие разрушения эндокринных клеток.

Экзамен

  • Может быть нормальным

  • Охрана

  • Болезненность с перитонизмом

  • Желтуха

  • В тяжелых случаях вызванный алкоголем панкреатит может быть классически связан с околопупковыми или боковыми экхимуленами или признаки Грея Тернера, соответственно, и представляют собой значительное перитонеальное или забрюшинное кровоизлияние.

Тяжелые проявления ОП могут включать перитонит, сепсис, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и / или шок.

Оценка

Диагноз острого панкреатита требует соответствия по крайней мере двум из следующих трех критериев, основанных на пересмотренной системе классификации Атланты:

Клинические признаки включают постоянную боль в верхней части живота, с облучением спины или без него, и болезненность живота при пальпации. Лабораторные критерии включают липазу сыворотки, по крайней мере, в три раза превышающую верхний предел нормы.Липаза достигает пика быстрее, остается повышенным в течение более длительного периода и имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем амилаза. Тестирование на оба фермента не улучшает чувствительность или специфичность. Печеночная панель, уровень кальция и уровень триглицеридов могут помочь отличить алкоголь от других причин ОП. Наконец, компьютерная томография (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием является методом выбора, и результаты могут включать увеличение поджелудочной железы, потерю границ поджелудочной железы, окружающую жидкость и / или скопление жира.Области без усиления указывают на некроз поджелудочной железы. Визуализация является нормальной в 15–30% случаев панкреатита легкой степени и обычно не показана или не требуется для диагностики. Исключением из этого правила являются случаи, когда пациент не реагирует на лечение через 48 часов, и дальнейшая визуализация может исключить другие патологии брюшной полости или осложнения. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) не эффективна при алкогольном панкреатите, если нет признаков коморбидной билиарной этиологии [10].

Лечение / ведение

Лечение следует тем же принципам, что и при других причинах панкреатита, с добавлением интервенций по прекращению употребления алкоголя во время или после госпитализации. А именно, эти принципы включают [11] [12] [11]

  • Своевременную диагностику, предотвращение рецидивов, предотвращение и лечение осложнений

  • Внутривенная инфузионная терапия

  • Анальгетики и противорвотные средства

  • Замена электролитов

  • Кормление
    • Текущие рекомендации также заключаются в том, чтобы начать испытания кормления в течение 24 часов с момента начала заболевания, вместо того, чтобы держать пациента до одного рта (NPO).

    • Нет четких указаний для типа диеты, но обычно небольшие нежирные, мягкие или твердые блюда коррелируют с более коротким пребыванием в больнице, чем переход на чистую жидкую диету с медленным переходом на твердую пищу.

    • Энтеральное питание через зонд для питания предпочтительнее полного парентерального питания у пациентов, которые не переносят пероральное введение.

  • Привлечение интенсивной терапии для поддержки органов, если показано

  • В настоящее время AGA рекомендует не использовать профилактические антибиотики при прогнозируемом тяжелом ОП и некротическом панкреатите [13].

Кроме того, было показано, что кратковременное употребление алкоголя во время госпитализации или регулярное повторное консультирование на приемах в отдел первичной медико-санитарной помощи или в клинике желудочно-кишечного тракта снижает употребление алкоголя, снижение количества госпитализаций по поводу повторных приступов и развития хронического панкреатита [14].

Боль при хроническом панкреатите можно купировать с помощью анальгетиков (избегая сильнодействующих опиоидов) и / или заместительной терапии ферментами поджелудочной железы. Антиоксиданты могут быть полезны в случаях, когда другие фармацевтические препараты не работают [12].

Для тех, у кого медикаментозная терапия оказалась неэффективной, доступны следующие варианты [9]

  • Невролиз

  • Нервная блокада

  • Хирургия

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает, но не ограничиваясь:

  • Панкреатит, вторичный по отношению к другим причинам

  • Гастрит или гастроэнтерит

  • Заболевание желчевыводящих путей, вторичное по отношению к обструктивной или инфекционной патологии

  • Перфорация или непроходимость кишечника

  • Нефролит беременность

  • Ишемическая болезнь сердца

  • Пневмония

  • Патология аорты

Для этого состояния существует широкий дифференциальный диагноз, так как состояния, поражающие желчный пузырь, желудок или верхний отдел желудочно-кишечного тракта, могут иметь похожая картина боли.Частое употребление алкоголя в анамнезе в сочетании с характерными болями в животе, повышенным содержанием липазы и результатами визуализации могут помочь сузить разницу.

Кроме того, серповидноклеточный кризис или диабетический кетоацидоз также заслуживают рассмотрения у пациентов с соответствующей историей болезни.

Стадия

Существует множество систем стадирования для прогнозирования острого панкреатита. Сегодня классификация Атланты используется для дифференциации острых и тяжелых случаев острого панкреатита, которая включает в себя следующее:

  • Наличие местных осложнений — абсцесс, некроз или псевдокиста

  • Признаки повреждения органа (САД менее 90 , Cr более 2 или желудочно-кишечное кровотечение более 500 мл)

  • Оценка по Рэнсону 3 или выше или оценка APACHE 8 или выше

Прогноз

Для прогнозирования тяжести острого заболевания были созданы различные системы оценки панкреатит на основании клинических, лабораторных и радиологических данных; однако они в значительной степени продемонстрировали низкую специфичность и низкую положительную прогностическую ценность.К ним, среди прочего, относятся критерии Рэнсона, оценка APACHE II, BISAP и индекс тяжести КТ. Кроме того, Американская ассоциация поджелудочной железы и Американский колледж гастроэнтерологии различаются по своим критериям прогнозирования течения тяжелого заболевания. Хотя количество госпитализаций по поводу острого панкреатита увеличивается и от 15% до 25% случаев классифицируются как тяжелый острый панкреатит, уровень смертности значительно снизился до 1–2% за последние десять лет. Недавний отчет показал, что после первоначального эпизода острого алкогольного панкреатита вероятность повторного эпизода ОП имела 24%, а вероятность развития хронического панкреатита — 16% [15].

Осложнения

Осложнения этого заболевания могут иметь как локальные, так и системные эффекты, в том числе:

  • Острое скопление перипанкреатической жидкости, проявляющееся как скопление гомогенной жидкости рядом с поджелудочной железой на КТ, обычно начинающееся <4 недель после появление симптомов.

  • Псевдокиста поджелудочной железы, представляющая собой скопление жидкости с ограниченными стенками, обычно возникает через более 4 недель после появления симптомов.

  • Некротический панкреатит (от 5% до 10%), проявляющийся в виде гетерогенного скопления жидкости внутри и вне поджелудочной железы и некроза

  • Некроз от стенок, рассматриваемый как гетерогенное скопление жидкости и некроз с четко выраженным стенка, обычно возникает> 4 недель от появления симптомов.

Системные осложнения включают сепсис, бактериемию из-за миграции кишечной флоры, плевральный выпот, ОРДС и шок.

Пациенты с хроническим панкреатитом также подвержены повышенному риску развития рака поджелудочной железы, сахарного диабета, непроходимости желчных протоков и тромбоза селезеночной вены.

Консультации

Могут потребоваться консультации по следующим специальностям:

Сдерживание и обучение пациентов

Как упоминалось выше, пациенты с острым панкреатитом или хроническим панкреатитом, вторичным по отношению к употреблению алкоголя, должны пройти кратковременное лечение алкоголем при поступлении в больницу или приеме алкоголя. консультирование во время амбулаторных посещений врача первичной медико-санитарной помощи или гастроэнтерологии.

Жемчуг и другие проблемы

Синдром употребления алкоголя является одной из наиболее частых причин острого и хронического панкреатита, но, вероятно, для его проявления требуются другие факторы, такие как курение и диета.

  • Алкогольный панкреатит, вероятно, возникает из-за алкоголя, вызывающего повышенную вязкую секрецию, которая блокирует мелкие протоки поджелудочной железы, и из-за преждевременной активации пищеварительных и лизосомальных ферментов в ацинарных клетках.

  • Диагностика ОП требует соответствия по крайней мере двум из следующих трех критериев: характерные клинические признаки, уровни липазы, в три раза превышающие верхний предел нормы, и / или изображения, позволяющие предположить панкреатит.

  • Лечение включает в себя комбинацию целенаправленной инфузионной терапии, обезболивания, противорвотных средств, замены электролитов, раннего энтерального питания и консультирования по отказу от алкоголя.

Улучшение результатов медицинской бригады

Консультации по вопросам алкоголя показали пользу для пациентов, поскольку они сокращают общее количество госпитализаций по поводу острого панкреатита. Одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что повторное консультирование во время визитов в гастроэнтерологическую клинику межпрофессиональной командой врачей, фельдшеров, практикующих медсестер и медсестер снижает риск госпитализации при повторных приступах панкреатита.Группа должна сообщить руководителю группы о проблемах или несоблюдении пациентом рекомендаций. Стратегии борьбы с алкоголем, применяемые клиницистами и медсестрами, также значительно снизили потребление алкоголя среди мужчин. Также рекомендуется отказаться от курения и изменить диету, поскольку это факторы риска в сочетании с алкоголем. Было показано, что сокращение потребления алкоголя и табака снижает риск повторных приступов, прогрессирования хронического панкреатита и развития вторичных злокачественных новообразований поджелудочной железы.[Уровень I] [14]

Пациенты с алкогольным панкреатитом обычно нуждаются во внимании многих специалистов, включая специалистов по боли, диетологов, медсестер по психическому здоровью и фармацевтов. При каждой добавке лекарств фармацевт должен информировать пациента о вреде алкоголя и важности отказа от этого напитка. Если пациент не соблюдает предписания, фармацевт должен сообщить врачу о проблемах [16].

Для пациентов с неосложненным хроническим панкреатитом лечение остается первой линией терапии.Консультации по изменению поведения для прекращения употребления алкоголя и курения также в порядке; поэтому сертифицированные терапевты играют большую роль в результатах лечения пациентов. [Уровень 2b] [17]

Поскольку посторонние факторы, такие как диета, могут играть синергетическую роль, приводя к начальным и повторяющимся эпизодам панкреатита, таким пациентам может быть полезна консультация диетолога. Пациентам следует придерживаться диеты с низким содержанием жиров и часто есть небольшими порциями, чтобы снизить нагрузку на поджелудочную железу.Эндоскопические, хирургические или радиологические вмешательства могут потребоваться в случаях панкреатической боли, резистентной к медикаментозной терапии и консервативным мерам, или использоваться для лечения осложнений, связанных с острым панкреатитом, таких как некроз поджелудочной железы [13] [16].

Ссылки

1.
DiMagno MJ. Пьянство на Октоберфесте и острый панкреатит: неужели нет связи? Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 ноя; 9 (11): 920-2. [PubMed: 21819953]
2.
Ланкиш П.Г., Апте М, Бэнкс ПА. Острый панкреатит. Ланцет. 2015 04 июля; 386 (9988): 85-96. [PubMed: 25616312]
3.
Клеменс Д.Л., Шнайдер К.Дж., Аркфельд К.К., Гроуд Дж. Р., Уэллс М.А., Сингх С. Алкогольный панкреатит: новые взгляды на патогенез и лечение. Мир J Gastrointest Pathophysiol. 2016 15 февраля; 7 (1): 48-58. [Бесплатная статья PMC: PMC4753189] [PubMed: 268]
4.
Эррерос-Вильянуэва М., Хихона Э., Баньялес Дж. М., Косме А., Буханда Л. Употребление алкоголя при заболеваниях поджелудочной железы.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013, 7 февраля; 19 (5): 638-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3574589] [PubMed: 23429423]
5.
Ван Ю.Т., Гоу Ю.В., Джин В.В., Сяо М., Фанг Х.Й. Связь между употреблением алкоголя и риском рака поджелудочной железы: метаанализ когортных исследований «доза-реакция». BMC Рак. 2016 12 марта; 16: 212. [Бесплатная статья PMC: PMC4788838] [PubMed: 26968702]
6.
Самохвалов А.В., Рем Дж., Ререке М. Потребление алкоголя как фактор риска острого и хронического панкреатита: систематический обзор и серия метаанализов.EBioMedicine. 2015 декабрь; 2 (12): 1996-2002. [Бесплатная статья PMC: PMC4703772] [PubMed: 26844279]
7.
Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, Lund JL, Dellon ES, Williams JL, Jensen ET, Shaheen NJ, Barritt AS, Lieber SR, Kochar B , Barnes EL, Fan YC, Pate V, Galanko J, Baron TH, Sandler RS. Бремя и стоимость заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы в США: обновление 2018 г. Гастроэнтерология. 2019 Янв; 156 (1): 254-272.e11. [Бесплатная статья PMC: PMC6689327] [PubMed: 30315778]
8.
Ядав Д., Ловенфельс А.Б. Эпидемиология панкреатита и рака поджелудочной железы. Гастроэнтерология. 2013 июнь; 144 (6): 1252-61. [Бесплатная статья PMC: PMC3662544] [PubMed: 23622135]
9.
Pham A, Forsmark C. Хронический панкреатит: обзор и обновление этиологии, факторов риска и лечения. F1000Res. 2018; 7 [Бесплатная статья PMC: PMC5958317] [PubMed: 29946424]
10.
Shinagare AB, Ip IK, Raja AS, Sahni VA, Banks P, Khorasani R. панкреатит.Визуализация брюшной полости. 2015 Февраль; 40 (2): 272-7. [PubMed: 25078061]
11.
Vege SS, DiMagno MJ, Forsmark CE, Martel M, Barkun AN. Первоначальное лечение острого панкреатита: Технический обзор Института Американской гастроэнтерологической ассоциации. Гастроэнтерология. Март 2018; 154 (4): 1103-1139. [PubMed: 29421596]
12.
Forsmark ChE, Vege SS, Wilcox CM. Острый панкреатит. N Engl J Med. 2017, 9 февраля; 376 (6): 598-9. [PubMed: 28177868]
13.
Крокетт С.Д., Вани С., Гарднер ТБ, Фальк-Иттер Ю., Баркун А.Н., Комитет клинических рекомендаций Института Американской гастроэнтерологической ассоциации. Руководство Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по начальному ведению острого панкреатита. Гастроэнтерология. Март 2018; 154 (4): 1096-1101. [PubMed: 29409760]
14.
Nordback I, Pelli H, Lappalainen-Lehto R, Järvinen S, Räty S, Sand J. Рецидив острого алкогольного панкреатита можно уменьшить: рандомизированное контролируемое исследование. Гастроэнтерология. 2009 Март; 136 (3): 848-55. [PubMed: 1

29]

15.
Кришна С.Г., Камбодж А.К., Харт П.А., Хинтон А., Конвелл Д.Л. Изменяющаяся эпидемиология госпитализаций при остром панкреатите: десятилетие тенденций и влияние хронического панкреатита. Поджелудочная железа. 2017 Апрель; 46 (4): 482-488. [Бесплатная статья PMC: PMC5435121] [PubMed: 28196021]
16.
Андерсон М.А., Акшинтала В., Альберс К.М., Аманн С.Т., Белфер I, Бренд R, Чари S, Кот Г., Дэвис Б.М., Фруллони Л., Гелруд А. , Гуда Н., Хумар А., Лиддл Р.А., Сливка А., Гупта Р.С., Сигети Е., Таллури Дж., Вассеф В., Уилкокс К.М., Виндзор Дж., Ядав Д., Уиткомб, округ Колумбия.Механизм, оценка и лечение боли при хроническом панкреатите: рекомендации мультидисциплинарной исследовательской группы. Панкреатология. 2016 январь-февраль; 16 (1): 83-94. [Бесплатная статья PMC: PMC4761301] [PubMed: 26620965]
17.
Kaner EF, Beyer FR, Muirhead C, Campbell F, Pienaar ED, Bertholet N, Daeppen JB, Saunders JB, Burnand B. в группах первичной медико-санитарной помощи. Кокрановская база данных Syst Rev.2018, 24 февраля; 2: CD004148. [Бесплатная статья PMC: PMC64

] [PubMed: 29476653]

Алкогольный панкреатит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Панкреатит определяется как воспаление поджелудочной железы, ведущее к повреждению органа и дисфункции забрюшинного пространства.Его можно разделить на острый и хронический панкреатит. Существуют различные этиологии панкреатита, наиболее частыми из которых являются алкоголь и камни в желчном пузыре. К другим относятся лекарства, инфекции, послеоперационные, генетические причины и многие другие. В этом упражнении описывается диагностика панкреатита и точное определение степени тяжести заболевания с использованием шкалы Рэнсона и Модифицированной классификации Атланты соответственно. В нем излагаются различные руководства и протоколы лечения, при этом подчеркивается важность организованной межпрофессиональной команды для лечения панкреатита и улучшения результатов.Он также иллюстрирует различные осложнения панкреатита и способы их лечения.

Целей:

  • Опишите клинические признаки алкогольного панкреатита.

  • Опишите эффективный диагностический подход к алкогольному панкреатиту.

  • Объясните различные стратегии лечения алкогольного панкреатита и его осложнений.

  • Обратите внимание на важность межпрофессиональной команды в систематическом ведении алкогольного панкреатита.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Синдром употребления алкоголя — одна из наиболее частых причин острого и хронического панкреатита.

Острый панкреатит (ОП) — это некровоспалительное заболевание, возникающее в результате разрушения экзокринных клеток путем инфильтрации воспалительных клеток. Диагностические критерии обычно заключаются в том, что у пациента наблюдаются характерные симптомы, повышенный уровень липазы и отчетливые результаты визуализации. Лечение в основном поддерживающее, поскольку специфической фармакотерапии при этом заболевании не существует.Острый панкреатит проходит либо после полной регенерации поджелудочной железы, либо приводит к временной органной недостаточности, либо прогрессирует, вызывая системное воспаление и полиорганную недостаточность. В этих тяжелых случаях для лечения могут потребоваться антибиотики и более инвазивные методы лечения.

Хронический панкреатит (ХП) считается результатом повторяющихся приступов острого панкреатита, приводящих к развитию панкреатической недостаточности, стеатореи, диабета, кальцификации поджелудочной железы и фиброза. Хотя алкоголь и его побочные продукты сами по себе не вызывают это заболевание напрямую, они могут предрасполагать поджелудочную железу к поражению доброкачественными агентами.В результате одна из основных стратегий предотвращения повторных приступов заключается в предоставлении пациентам рекомендаций и стратегий по прекращению употребления алкоголя (и курения).

Этиология

Хроническое употребление алкоголя вызывает от 17% до 25% случаев острого панкреатита во всем мире и является второй по частоте причиной ОП после камней в желчном пузыре. Обычно это проявляется у пациентов, которые длительное время употребляют алкоголь в больших количествах более пяти лет (~ 4-5 порций в день), и редко возникает в результате изолированного запоя [1].Тип употребляемого алкоголя не влияет на риск развития панкреатита [2]. Интересно, что хотя алкоголь может повышать чувствительность поджелудочной железы к повреждению внешними факторами и факторами окружающей среды, такими как генетика, диета с высоким содержанием жиров, курение и инфекционные агенты [3], у относительно небольшого числа людей с синдромом употребления алкоголя разовьется панкреатит (менее 5%). . У заядлых курильщиков, употребляющих более 400 г алкоголя в месяц, вероятность развития острого панкреатита в четыре раза выше [2].

Хроническое употребление алкоголя является единственной наиболее частой причиной хронического панкреатита, вызывающей от ~ 40% до 70% всех случаев [4], и увеличивает индивидуальный риск развития рака поджелудочной железы [5].Рецидивирующие приступы острого панкреатита связаны с прогрессированием в хронический панкреатит и чаще встречаются у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Более того, большинство анализов предполагают, что некоторая степень хронического повреждения поджелудочной железы уже существует на момент начала эпизода ОП [2].

Доза-реакция между употреблением алкоголя и АР и ХП линейна у мужчин, но нелинейна для АД у женщин [6].

Эпидемиология

Острый панкреатит является основной причиной госпитализаций по поводу желудочно-кишечного тракта в США и составляет 2 случая.6 миллиардов долларов на здравоохранение и 279 000 ежегодных госпитализаций [7]. Восемьдесят процентов этих пациентов поступают с легким, самостоятельно купирующимся заболеванием. Панкреатит, связанный с алкоголем, чаще встречается в западных странах и Японии. Ежегодная заболеваемость острым панкреатитом составляет от 13 до 45 на 100 000 человек, а хроническим панкреатитом — от 5 до 12 на 100 000 человек. Пропорционально он выше у мужчин в возрасте от 35 до 54 лет. Общая смертность в настоящее время составляет около 2% и обычно связана с тяжелыми эпизодами ОП [8].

Патофизиология

Полная патофизиология этого заболевания не совсем понятна, но, вероятно, является результатом воздействия алкоголя на мелкие протоки поджелудочной железы и ацинарные клетки. Считается, что алкоголь вызывает преципитацию и увеличивает вязкость секрета поджелудочной железы, что приводит к развитию протеиновых пробок в мелких протоках [2], которые затем образуют камни, вызывая прогрессирующее воспаление и фиброз, что приводит к потере ацинарных, островковых и протоковые клетки [9] [2].

Поджелудочная железа использует окислительный и неокислительный метаболизм для переработки алкоголя. Окислительный путь приводит к образованию ацетальдегида, реактивного метаболита, который вызывает пагубные эффекты в ацинарных клетках за счет активации звездчатых клеток, повышенной экспрессии провоспалительных цитокинов и снижения соотношений NAD + / NADH. Неокислительный путь требует образования синтазы этилового эфира жирной кислоты (FAEE), что приводит к активации ключевых факторов транскрипции, устойчивому увеличению внутриклеточного кальция и ингибированию белков внеклеточного матрикса, что в конечном итоге приводит к дальнейшему повреждению клеток [2].

Алкоголь также приводит к преждевременной активации трипсиногена и других пищеварительных и лизосомальных ферментов в самих ацинарных клетках; это заставляет ткань поджелудочной железы самоперевариваться и приводит к дальнейшему воспалению. Другой способствующий механизм — интраацинарная активация фактора-kB (NF-kB), активатора транскрипции, который дополнительно стимулирует воспалительную реакцию, которая может вызывать до 50% повреждения ткани поджелудочной железы и приводить к тяжелым, фатальным воспалительным ответам [3 ].

История и физические данные

Алкогольный панкреатит возникает в условиях длительного хронического употребления алкоголя, и его клинические признаки аналогичны таковым при остром и хроническом панкреатите.

Симптомы

  • Острая боль в животе. Обычно эпигастральная область иррадиирует в спину.
  • Тошнота или рвота

  • Анорексия

  • Хронический панкреатит может проявляться дополнительными признаками недостаточности поджелудочной железы, включая стеаторею вследствие мальабсорбции жира и сахарный диабет вследствие разрушения эндокринных клеток.

Экзамен

  • Может быть нормальным

  • Охрана

  • Болезненность с перитонизмом

  • Желтуха

  • В тяжелых случаях вызванный алкоголем панкреатит может быть классически связан с околопупковыми или боковыми экхимуленами или признаки Грея Тернера, соответственно, и представляют собой значительное перитонеальное или забрюшинное кровоизлияние.

Тяжелые проявления ОП могут включать перитонит, сепсис, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и / или шок.

Оценка

Диагноз острого панкреатита требует соответствия по крайней мере двум из следующих трех критериев, основанных на пересмотренной системе классификации Атланты:

Клинические признаки включают постоянную боль в верхней части живота, с облучением спины или без него, и болезненность живота при пальпации. Лабораторные критерии включают липазу сыворотки, по крайней мере, в три раза превышающую верхний предел нормы.Липаза достигает пика быстрее, остается повышенным в течение более длительного периода и имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем амилаза. Тестирование на оба фермента не улучшает чувствительность или специфичность. Печеночная панель, уровень кальция и уровень триглицеридов могут помочь отличить алкоголь от других причин ОП. Наконец, компьютерная томография (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием является методом выбора, и результаты могут включать увеличение поджелудочной железы, потерю границ поджелудочной железы, окружающую жидкость и / или скопление жира.Области без усиления указывают на некроз поджелудочной железы. Визуализация является нормальной в 15–30% случаев панкреатита легкой степени и обычно не показана или не требуется для диагностики. Исключением из этого правила являются случаи, когда пациент не реагирует на лечение через 48 часов, и дальнейшая визуализация может исключить другие патологии брюшной полости или осложнения. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) не эффективна при алкогольном панкреатите, если нет признаков коморбидной билиарной этиологии [10].

Лечение / ведение

Лечение следует тем же принципам, что и при других причинах панкреатита, с добавлением интервенций по прекращению употребления алкоголя во время или после госпитализации. А именно, эти принципы включают [11] [12] [11]

  • Своевременную диагностику, предотвращение рецидивов, предотвращение и лечение осложнений

  • Внутривенная инфузионная терапия

  • Анальгетики и противорвотные средства

  • Замена электролитов

  • Кормление
    • Текущие рекомендации также заключаются в том, чтобы начать испытания кормления в течение 24 часов с момента начала заболевания, вместо того, чтобы держать пациента до одного рта (NPO).

    • Нет четких указаний для типа диеты, но обычно небольшие нежирные, мягкие или твердые блюда коррелируют с более коротким пребыванием в больнице, чем переход на чистую жидкую диету с медленным переходом на твердую пищу.

    • Энтеральное питание через зонд для питания предпочтительнее полного парентерального питания у пациентов, которые не переносят пероральное введение.

  • Привлечение интенсивной терапии для поддержки органов, если показано

  • В настоящее время AGA рекомендует не использовать профилактические антибиотики при прогнозируемом тяжелом ОП и некротическом панкреатите [13].

Кроме того, было показано, что кратковременное употребление алкоголя во время госпитализации или регулярное повторное консультирование на приемах в отдел первичной медико-санитарной помощи или в клинике желудочно-кишечного тракта снижает употребление алкоголя, снижение количества госпитализаций по поводу повторных приступов и развития хронического панкреатита [14].

Боль при хроническом панкреатите можно купировать с помощью анальгетиков (избегая сильнодействующих опиоидов) и / или заместительной терапии ферментами поджелудочной железы. Антиоксиданты могут быть полезны в случаях, когда другие фармацевтические препараты не работают [12].

Для тех, у кого медикаментозная терапия оказалась неэффективной, доступны следующие варианты [9]

  • Невролиз

  • Нервная блокада

  • Хирургия

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает, но не ограничиваясь:

  • Панкреатит, вторичный по отношению к другим причинам

  • Гастрит или гастроэнтерит

  • Заболевание желчевыводящих путей, вторичное по отношению к обструктивной или инфекционной патологии

  • Перфорация или непроходимость кишечника

  • Нефролит беременность

  • Ишемическая болезнь сердца

  • Пневмония

  • Патология аорты

Для этого состояния существует широкий дифференциальный диагноз, так как состояния, поражающие желчный пузырь, желудок или верхний отдел желудочно-кишечного тракта, могут иметь похожая картина боли.Частое употребление алкоголя в анамнезе в сочетании с характерными болями в животе, повышенным содержанием липазы и результатами визуализации могут помочь сузить разницу.

Кроме того, серповидноклеточный кризис или диабетический кетоацидоз также заслуживают рассмотрения у пациентов с соответствующей историей болезни.

Стадия

Существует множество систем стадирования для прогнозирования острого панкреатита. Сегодня классификация Атланты используется для дифференциации острых и тяжелых случаев острого панкреатита, которая включает в себя следующее:

  • Наличие местных осложнений — абсцесс, некроз или псевдокиста

  • Признаки повреждения органа (САД менее 90 , Cr более 2 или желудочно-кишечное кровотечение более 500 мл)

  • Оценка по Рэнсону 3 или выше или оценка APACHE 8 или выше

Прогноз

Для прогнозирования тяжести острого заболевания были созданы различные системы оценки панкреатит на основании клинических, лабораторных и радиологических данных; однако они в значительной степени продемонстрировали низкую специфичность и низкую положительную прогностическую ценность.К ним, среди прочего, относятся критерии Рэнсона, оценка APACHE II, BISAP и индекс тяжести КТ. Кроме того, Американская ассоциация поджелудочной железы и Американский колледж гастроэнтерологии различаются по своим критериям прогнозирования течения тяжелого заболевания. Хотя количество госпитализаций по поводу острого панкреатита увеличивается и от 15% до 25% случаев классифицируются как тяжелый острый панкреатит, уровень смертности значительно снизился до 1–2% за последние десять лет. Недавний отчет показал, что после первоначального эпизода острого алкогольного панкреатита вероятность повторного эпизода ОП имела 24%, а вероятность развития хронического панкреатита — 16% [15].

Осложнения

Осложнения этого заболевания могут иметь как локальные, так и системные эффекты, в том числе:

  • Острое скопление перипанкреатической жидкости, проявляющееся как скопление гомогенной жидкости рядом с поджелудочной железой на КТ, обычно начинающееся <4 недель после появление симптомов.

  • Псевдокиста поджелудочной железы, представляющая собой скопление жидкости с ограниченными стенками, обычно возникает через более 4 недель после появления симптомов.

  • Некротический панкреатит (от 5% до 10%), проявляющийся в виде гетерогенного скопления жидкости внутри и вне поджелудочной железы и некроза

  • Некроз от стенок, рассматриваемый как гетерогенное скопление жидкости и некроз с четко выраженным стенка, обычно возникает> 4 недель от появления симптомов.

Системные осложнения включают сепсис, бактериемию из-за миграции кишечной флоры, плевральный выпот, ОРДС и шок.

Пациенты с хроническим панкреатитом также подвержены повышенному риску развития рака поджелудочной железы, сахарного диабета, непроходимости желчных протоков и тромбоза селезеночной вены.

Консультации

Могут потребоваться консультации по следующим специальностям:

Сдерживание и обучение пациентов

Как упоминалось выше, пациенты с острым панкреатитом или хроническим панкреатитом, вторичным по отношению к употреблению алкоголя, должны пройти кратковременное лечение алкоголем при поступлении в больницу или приеме алкоголя. консультирование во время амбулаторных посещений врача первичной медико-санитарной помощи или гастроэнтерологии.

Жемчуг и другие проблемы

Синдром употребления алкоголя является одной из наиболее частых причин острого и хронического панкреатита, но, вероятно, для его проявления требуются другие факторы, такие как курение и диета.

  • Алкогольный панкреатит, вероятно, возникает из-за алкоголя, вызывающего повышенную вязкую секрецию, которая блокирует мелкие протоки поджелудочной железы, и из-за преждевременной активации пищеварительных и лизосомальных ферментов в ацинарных клетках.

  • Диагностика ОП требует соответствия по крайней мере двум из следующих трех критериев: характерные клинические признаки, уровни липазы, в три раза превышающие верхний предел нормы, и / или изображения, позволяющие предположить панкреатит.

  • Лечение включает в себя комбинацию целенаправленной инфузионной терапии, обезболивания, противорвотных средств, замены электролитов, раннего энтерального питания и консультирования по отказу от алкоголя.

Улучшение результатов медицинской бригады

Консультации по вопросам алкоголя показали пользу для пациентов, поскольку они сокращают общее количество госпитализаций по поводу острого панкреатита. Одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что повторное консультирование во время визитов в гастроэнтерологическую клинику межпрофессиональной командой врачей, фельдшеров, практикующих медсестер и медсестер снижает риск госпитализации при повторных приступах панкреатита.Группа должна сообщить руководителю группы о проблемах или несоблюдении пациентом рекомендаций. Стратегии борьбы с алкоголем, применяемые клиницистами и медсестрами, также значительно снизили потребление алкоголя среди мужчин. Также рекомендуется отказаться от курения и изменить диету, поскольку это факторы риска в сочетании с алкоголем. Было показано, что сокращение потребления алкоголя и табака снижает риск повторных приступов, прогрессирования хронического панкреатита и развития вторичных злокачественных новообразований поджелудочной железы.[Уровень I] [14]

Пациенты с алкогольным панкреатитом обычно нуждаются во внимании многих специалистов, включая специалистов по боли, диетологов, медсестер по психическому здоровью и фармацевтов. При каждой добавке лекарств фармацевт должен информировать пациента о вреде алкоголя и важности отказа от этого напитка. Если пациент не соблюдает предписания, фармацевт должен сообщить врачу о проблемах [16].

Для пациентов с неосложненным хроническим панкреатитом лечение остается первой линией терапии.Консультации по изменению поведения для прекращения употребления алкоголя и курения также в порядке; поэтому сертифицированные терапевты играют большую роль в результатах лечения пациентов. [Уровень 2b] [17]

Поскольку посторонние факторы, такие как диета, могут играть синергетическую роль, приводя к начальным и повторяющимся эпизодам панкреатита, таким пациентам может быть полезна консультация диетолога. Пациентам следует придерживаться диеты с низким содержанием жиров и часто есть небольшими порциями, чтобы снизить нагрузку на поджелудочную железу.Эндоскопические, хирургические или радиологические вмешательства могут потребоваться в случаях панкреатической боли, резистентной к медикаментозной терапии и консервативным мерам, или использоваться для лечения осложнений, связанных с острым панкреатитом, таких как некроз поджелудочной железы [13] [16].

Ссылки

1.
DiMagno MJ. Пьянство на Октоберфесте и острый панкреатит: неужели нет связи? Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 ноя; 9 (11): 920-2. [PubMed: 21819953]
2.
Ланкиш П.Г., Апте М, Бэнкс ПА. Острый панкреатит. Ланцет. 2015 04 июля; 386 (9988): 85-96. [PubMed: 25616312]
3.
Клеменс Д.Л., Шнайдер К.Дж., Аркфельд К.К., Гроуд Дж. Р., Уэллс М.А., Сингх С. Алкогольный панкреатит: новые взгляды на патогенез и лечение. Мир J Gastrointest Pathophysiol. 2016 15 февраля; 7 (1): 48-58. [Бесплатная статья PMC: PMC4753189] [PubMed: 268]
4.
Эррерос-Вильянуэва М., Хихона Э., Баньялес Дж. М., Косме А., Буханда Л. Употребление алкоголя при заболеваниях поджелудочной железы.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013, 7 февраля; 19 (5): 638-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3574589] [PubMed: 23429423]
5.
Ван Ю.Т., Гоу Ю.В., Джин В.В., Сяо М., Фанг Х.Й. Связь между употреблением алкоголя и риском рака поджелудочной железы: метаанализ когортных исследований «доза-реакция». BMC Рак. 2016 12 марта; 16: 212. [Бесплатная статья PMC: PMC4788838] [PubMed: 26968702]
6.
Самохвалов А.В., Рем Дж., Ререке М. Потребление алкоголя как фактор риска острого и хронического панкреатита: систематический обзор и серия метаанализов.EBioMedicine. 2015 декабрь; 2 (12): 1996-2002. [Бесплатная статья PMC: PMC4703772] [PubMed: 26844279]
7.
Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, Lund JL, Dellon ES, Williams JL, Jensen ET, Shaheen NJ, Barritt AS, Lieber SR, Kochar B , Barnes EL, Fan YC, Pate V, Galanko J, Baron TH, Sandler RS. Бремя и стоимость заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы в США: обновление 2018 г. Гастроэнтерология. 2019 Янв; 156 (1): 254-272.e11. [Бесплатная статья PMC: PMC6689327] [PubMed: 30315778]
8.
Ядав Д., Ловенфельс А.Б. Эпидемиология панкреатита и рака поджелудочной железы. Гастроэнтерология. 2013 июнь; 144 (6): 1252-61. [Бесплатная статья PMC: PMC3662544] [PubMed: 23622135]
9.
Pham A, Forsmark C. Хронический панкреатит: обзор и обновление этиологии, факторов риска и лечения. F1000Res. 2018; 7 [Бесплатная статья PMC: PMC5958317] [PubMed: 29946424]
10.
Shinagare AB, Ip IK, Raja AS, Sahni VA, Banks P, Khorasani R. панкреатит.Визуализация брюшной полости. 2015 Февраль; 40 (2): 272-7. [PubMed: 25078061]
11.
Vege SS, DiMagno MJ, Forsmark CE, Martel M, Barkun AN. Первоначальное лечение острого панкреатита: Технический обзор Института Американской гастроэнтерологической ассоциации. Гастроэнтерология. Март 2018; 154 (4): 1103-1139. [PubMed: 29421596]
12.
Forsmark ChE, Vege SS, Wilcox CM. Острый панкреатит. N Engl J Med. 2017, 9 февраля; 376 (6): 598-9. [PubMed: 28177868]
13.
Крокетт С.Д., Вани С., Гарднер ТБ, Фальк-Иттер Ю., Баркун А.Н., Комитет клинических рекомендаций Института Американской гастроэнтерологической ассоциации. Руководство Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по начальному ведению острого панкреатита. Гастроэнтерология. Март 2018; 154 (4): 1096-1101. [PubMed: 29409760]
14.
Nordback I, Pelli H, Lappalainen-Lehto R, Järvinen S, Räty S, Sand J. Рецидив острого алкогольного панкреатита можно уменьшить: рандомизированное контролируемое исследование. Гастроэнтерология. 2009 Март; 136 (3): 848-55. [PubMed: 1

29]

15.
Кришна С.Г., Камбодж А.К., Харт П.А., Хинтон А., Конвелл Д.Л. Изменяющаяся эпидемиология госпитализаций при остром панкреатите: десятилетие тенденций и влияние хронического панкреатита. Поджелудочная железа. 2017 Апрель; 46 (4): 482-488. [Бесплатная статья PMC: PMC5435121] [PubMed: 28196021]
16.
Андерсон М.А., Акшинтала В., Альберс К.М., Аманн С.Т., Белфер I, Бренд R, Чари S, Кот Г., Дэвис Б.М., Фруллони Л., Гелруд А. , Гуда Н., Хумар А., Лиддл Р.А., Сливка А., Гупта Р.С., Сигети Е., Таллури Дж., Вассеф В., Уилкокс К.М., Виндзор Дж., Ядав Д., Уиткомб, округ Колумбия.Механизм, оценка и лечение боли при хроническом панкреатите: рекомендации мультидисциплинарной исследовательской группы. Панкреатология. 2016 январь-февраль; 16 (1): 83-94. [Бесплатная статья PMC: PMC4761301] [PubMed: 26620965]
17.
Kaner EF, Beyer FR, Muirhead C, Campbell F, Pienaar ED, Bertholet N, Daeppen JB, Saunders JB, Burnand B. в группах первичной медико-санитарной помощи. Кокрановская база данных Syst Rev.2018, 24 февраля; 2: CD004148. [Бесплатная статья PMC: PMC64

] [PubMed: 29476653]

Алкогольный панкреатит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Панкреатит определяется как воспаление поджелудочной железы, ведущее к повреждению органа и дисфункции забрюшинного пространства.Его можно разделить на острый и хронический панкреатит. Существуют различные этиологии панкреатита, наиболее частыми из которых являются алкоголь и камни в желчном пузыре. К другим относятся лекарства, инфекции, послеоперационные, генетические причины и многие другие. В этом упражнении описывается диагностика панкреатита и точное определение степени тяжести заболевания с использованием шкалы Рэнсона и Модифицированной классификации Атланты соответственно. В нем излагаются различные руководства и протоколы лечения, при этом подчеркивается важность организованной межпрофессиональной команды для лечения панкреатита и улучшения результатов.Он также иллюстрирует различные осложнения панкреатита и способы их лечения.

Целей:

  • Опишите клинические признаки алкогольного панкреатита.

  • Опишите эффективный диагностический подход к алкогольному панкреатиту.

  • Объясните различные стратегии лечения алкогольного панкреатита и его осложнений.

  • Обратите внимание на важность межпрофессиональной команды в систематическом ведении алкогольного панкреатита.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Синдром употребления алкоголя — одна из наиболее частых причин острого и хронического панкреатита.

Острый панкреатит (ОП) — это некровоспалительное заболевание, возникающее в результате разрушения экзокринных клеток путем инфильтрации воспалительных клеток. Диагностические критерии обычно заключаются в том, что у пациента наблюдаются характерные симптомы, повышенный уровень липазы и отчетливые результаты визуализации. Лечение в основном поддерживающее, поскольку специфической фармакотерапии при этом заболевании не существует.Острый панкреатит проходит либо после полной регенерации поджелудочной железы, либо приводит к временной органной недостаточности, либо прогрессирует, вызывая системное воспаление и полиорганную недостаточность. В этих тяжелых случаях для лечения могут потребоваться антибиотики и более инвазивные методы лечения.

Хронический панкреатит (ХП) считается результатом повторяющихся приступов острого панкреатита, приводящих к развитию панкреатической недостаточности, стеатореи, диабета, кальцификации поджелудочной железы и фиброза. Хотя алкоголь и его побочные продукты сами по себе не вызывают это заболевание напрямую, они могут предрасполагать поджелудочную железу к поражению доброкачественными агентами.В результате одна из основных стратегий предотвращения повторных приступов заключается в предоставлении пациентам рекомендаций и стратегий по прекращению употребления алкоголя (и курения).

Этиология

Хроническое употребление алкоголя вызывает от 17% до 25% случаев острого панкреатита во всем мире и является второй по частоте причиной ОП после камней в желчном пузыре. Обычно это проявляется у пациентов, которые длительное время употребляют алкоголь в больших количествах более пяти лет (~ 4-5 порций в день), и редко возникает в результате изолированного запоя [1].Тип употребляемого алкоголя не влияет на риск развития панкреатита [2]. Интересно, что хотя алкоголь может повышать чувствительность поджелудочной железы к повреждению внешними факторами и факторами окружающей среды, такими как генетика, диета с высоким содержанием жиров, курение и инфекционные агенты [3], у относительно небольшого числа людей с синдромом употребления алкоголя разовьется панкреатит (менее 5%). . У заядлых курильщиков, употребляющих более 400 г алкоголя в месяц, вероятность развития острого панкреатита в четыре раза выше [2].

Хроническое употребление алкоголя является единственной наиболее частой причиной хронического панкреатита, вызывающей от ~ 40% до 70% всех случаев [4], и увеличивает индивидуальный риск развития рака поджелудочной железы [5].Рецидивирующие приступы острого панкреатита связаны с прогрессированием в хронический панкреатит и чаще встречаются у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Более того, большинство анализов предполагают, что некоторая степень хронического повреждения поджелудочной железы уже существует на момент начала эпизода ОП [2].

Доза-реакция между употреблением алкоголя и АР и ХП линейна у мужчин, но нелинейна для АД у женщин [6].

Эпидемиология

Острый панкреатит является основной причиной госпитализаций по поводу желудочно-кишечного тракта в США и составляет 2 случая.6 миллиардов долларов на здравоохранение и 279 000 ежегодных госпитализаций [7]. Восемьдесят процентов этих пациентов поступают с легким, самостоятельно купирующимся заболеванием. Панкреатит, связанный с алкоголем, чаще встречается в западных странах и Японии. Ежегодная заболеваемость острым панкреатитом составляет от 13 до 45 на 100 000 человек, а хроническим панкреатитом — от 5 до 12 на 100 000 человек. Пропорционально он выше у мужчин в возрасте от 35 до 54 лет. Общая смертность в настоящее время составляет около 2% и обычно связана с тяжелыми эпизодами ОП [8].

Патофизиология

Полная патофизиология этого заболевания не совсем понятна, но, вероятно, является результатом воздействия алкоголя на мелкие протоки поджелудочной железы и ацинарные клетки. Считается, что алкоголь вызывает преципитацию и увеличивает вязкость секрета поджелудочной железы, что приводит к развитию протеиновых пробок в мелких протоках [2], которые затем образуют камни, вызывая прогрессирующее воспаление и фиброз, что приводит к потере ацинарных, островковых и протоковые клетки [9] [2].

Поджелудочная железа использует окислительный и неокислительный метаболизм для переработки алкоголя. Окислительный путь приводит к образованию ацетальдегида, реактивного метаболита, который вызывает пагубные эффекты в ацинарных клетках за счет активации звездчатых клеток, повышенной экспрессии провоспалительных цитокинов и снижения соотношений NAD + / NADH. Неокислительный путь требует образования синтазы этилового эфира жирной кислоты (FAEE), что приводит к активации ключевых факторов транскрипции, устойчивому увеличению внутриклеточного кальция и ингибированию белков внеклеточного матрикса, что в конечном итоге приводит к дальнейшему повреждению клеток [2].

Алкоголь также приводит к преждевременной активации трипсиногена и других пищеварительных и лизосомальных ферментов в самих ацинарных клетках; это заставляет ткань поджелудочной железы самоперевариваться и приводит к дальнейшему воспалению. Другой способствующий механизм — интраацинарная активация фактора-kB (NF-kB), активатора транскрипции, который дополнительно стимулирует воспалительную реакцию, которая может вызывать до 50% повреждения ткани поджелудочной железы и приводить к тяжелым, фатальным воспалительным ответам [3 ].

История и физические данные

Алкогольный панкреатит возникает в условиях длительного хронического употребления алкоголя, и его клинические признаки аналогичны таковым при остром и хроническом панкреатите.

Симптомы

  • Острая боль в животе. Обычно эпигастральная область иррадиирует в спину.
  • Тошнота или рвота

  • Анорексия

  • Хронический панкреатит может проявляться дополнительными признаками недостаточности поджелудочной железы, включая стеаторею вследствие мальабсорбции жира и сахарный диабет вследствие разрушения эндокринных клеток.

Экзамен

  • Может быть нормальным

  • Охрана

  • Болезненность с перитонизмом

  • Желтуха

  • В тяжелых случаях вызванный алкоголем панкреатит может быть классически связан с околопупковыми или боковыми экхимуленами или признаки Грея Тернера, соответственно, и представляют собой значительное перитонеальное или забрюшинное кровоизлияние.

Тяжелые проявления ОП могут включать перитонит, сепсис, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и / или шок.

Оценка

Диагноз острого панкреатита требует соответствия по крайней мере двум из следующих трех критериев, основанных на пересмотренной системе классификации Атланты:

Клинические признаки включают постоянную боль в верхней части живота, с облучением спины или без него, и болезненность живота при пальпации. Лабораторные критерии включают липазу сыворотки, по крайней мере, в три раза превышающую верхний предел нормы.Липаза достигает пика быстрее, остается повышенным в течение более длительного периода и имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем амилаза. Тестирование на оба фермента не улучшает чувствительность или специфичность. Печеночная панель, уровень кальция и уровень триглицеридов могут помочь отличить алкоголь от других причин ОП. Наконец, компьютерная томография (КТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием является методом выбора, и результаты могут включать увеличение поджелудочной железы, потерю границ поджелудочной железы, окружающую жидкость и / или скопление жира.Области без усиления указывают на некроз поджелудочной железы. Визуализация является нормальной в 15–30% случаев панкреатита легкой степени и обычно не показана или не требуется для диагностики. Исключением из этого правила являются случаи, когда пациент не реагирует на лечение через 48 часов, и дальнейшая визуализация может исключить другие патологии брюшной полости или осложнения. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) не эффективна при алкогольном панкреатите, если нет признаков коморбидной билиарной этиологии [10].

Лечение / ведение

Лечение следует тем же принципам, что и при других причинах панкреатита, с добавлением интервенций по прекращению употребления алкоголя во время или после госпитализации. А именно, эти принципы включают [11] [12] [11]

  • Своевременную диагностику, предотвращение рецидивов, предотвращение и лечение осложнений

  • Внутривенная инфузионная терапия

  • Анальгетики и противорвотные средства

  • Замена электролитов

  • Кормление
    • Текущие рекомендации также заключаются в том, чтобы начать испытания кормления в течение 24 часов с момента начала заболевания, вместо того, чтобы держать пациента до одного рта (NPO).

    • Нет четких указаний для типа диеты, но обычно небольшие нежирные, мягкие или твердые блюда коррелируют с более коротким пребыванием в больнице, чем переход на чистую жидкую диету с медленным переходом на твердую пищу.

    • Энтеральное питание через зонд для питания предпочтительнее полного парентерального питания у пациентов, которые не переносят пероральное введение.

  • Привлечение интенсивной терапии для поддержки органов, если показано

  • В настоящее время AGA рекомендует не использовать профилактические антибиотики при прогнозируемом тяжелом ОП и некротическом панкреатите [13].

Кроме того, было показано, что кратковременное употребление алкоголя во время госпитализации или регулярное повторное консультирование на приемах в отдел первичной медико-санитарной помощи или в клинике желудочно-кишечного тракта снижает употребление алкоголя, снижение количества госпитализаций по поводу повторных приступов и развития хронического панкреатита [14].

Боль при хроническом панкреатите можно купировать с помощью анальгетиков (избегая сильнодействующих опиоидов) и / или заместительной терапии ферментами поджелудочной железы. Антиоксиданты могут быть полезны в случаях, когда другие фармацевтические препараты не работают [12].

Для тех, у кого медикаментозная терапия оказалась неэффективной, доступны следующие варианты [9]

  • Невролиз

  • Нервная блокада

  • Хирургия

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает, но не ограничиваясь:

  • Панкреатит, вторичный по отношению к другим причинам

  • Гастрит или гастроэнтерит

  • Заболевание желчевыводящих путей, вторичное по отношению к обструктивной или инфекционной патологии

  • Перфорация или непроходимость кишечника

  • Нефролит беременность

  • Ишемическая болезнь сердца

  • Пневмония

  • Патология аорты

Для этого состояния существует широкий дифференциальный диагноз, так как состояния, поражающие желчный пузырь, желудок или верхний отдел желудочно-кишечного тракта, могут иметь похожая картина боли.Частое употребление алкоголя в анамнезе в сочетании с характерными болями в животе, повышенным содержанием липазы и результатами визуализации могут помочь сузить разницу.

Кроме того, серповидноклеточный кризис или диабетический кетоацидоз также заслуживают рассмотрения у пациентов с соответствующей историей болезни.

Стадия

Существует множество систем стадирования для прогнозирования острого панкреатита. Сегодня классификация Атланты используется для дифференциации острых и тяжелых случаев острого панкреатита, которая включает в себя следующее:

  • Наличие местных осложнений — абсцесс, некроз или псевдокиста

  • Признаки повреждения органа (САД менее 90 , Cr более 2 или желудочно-кишечное кровотечение более 500 мл)

  • Оценка по Рэнсону 3 или выше или оценка APACHE 8 или выше

Прогноз

Для прогнозирования тяжести острого заболевания были созданы различные системы оценки панкреатит на основании клинических, лабораторных и радиологических данных; однако они в значительной степени продемонстрировали низкую специфичность и низкую положительную прогностическую ценность.К ним, среди прочего, относятся критерии Рэнсона, оценка APACHE II, BISAP и индекс тяжести КТ. Кроме того, Американская ассоциация поджелудочной железы и Американский колледж гастроэнтерологии различаются по своим критериям прогнозирования течения тяжелого заболевания. Хотя количество госпитализаций по поводу острого панкреатита увеличивается и от 15% до 25% случаев классифицируются как тяжелый острый панкреатит, уровень смертности значительно снизился до 1–2% за последние десять лет. Недавний отчет показал, что после первоначального эпизода острого алкогольного панкреатита вероятность повторного эпизода ОП имела 24%, а вероятность развития хронического панкреатита — 16% [15].

Осложнения

Осложнения этого заболевания могут иметь как локальные, так и системные эффекты, в том числе:

  • Острое скопление перипанкреатической жидкости, проявляющееся как скопление гомогенной жидкости рядом с поджелудочной железой на КТ, обычно начинающееся <4 недель после появление симптомов.

  • Псевдокиста поджелудочной железы, представляющая собой скопление жидкости с ограниченными стенками, обычно возникает через более 4 недель после появления симптомов.

  • Некротический панкреатит (от 5% до 10%), проявляющийся в виде гетерогенного скопления жидкости внутри и вне поджелудочной железы и некроза

  • Некроз от стенок, рассматриваемый как гетерогенное скопление жидкости и некроз с четко выраженным стенка, обычно возникает> 4 недель от появления симптомов.

Системные осложнения включают сепсис, бактериемию из-за миграции кишечной флоры, плевральный выпот, ОРДС и шок.

Пациенты с хроническим панкреатитом также подвержены повышенному риску развития рака поджелудочной железы, сахарного диабета, непроходимости желчных протоков и тромбоза селезеночной вены.

Консультации

Могут потребоваться консультации по следующим специальностям:

Сдерживание и обучение пациентов

Как упоминалось выше, пациенты с острым панкреатитом или хроническим панкреатитом, вторичным по отношению к употреблению алкоголя, должны пройти кратковременное лечение алкоголем при поступлении в больницу или приеме алкоголя. консультирование во время амбулаторных посещений врача первичной медико-санитарной помощи или гастроэнтерологии.

Жемчуг и другие проблемы

Синдром употребления алкоголя является одной из наиболее частых причин острого и хронического панкреатита, но, вероятно, для его проявления требуются другие факторы, такие как курение и диета.

  • Алкогольный панкреатит, вероятно, возникает из-за алкоголя, вызывающего повышенную вязкую секрецию, которая блокирует мелкие протоки поджелудочной железы, и из-за преждевременной активации пищеварительных и лизосомальных ферментов в ацинарных клетках.

  • Диагностика ОП требует соответствия по крайней мере двум из следующих трех критериев: характерные клинические признаки, уровни липазы, в три раза превышающие верхний предел нормы, и / или изображения, позволяющие предположить панкреатит.

  • Лечение включает в себя комбинацию целенаправленной инфузионной терапии, обезболивания, противорвотных средств, замены электролитов, раннего энтерального питания и консультирования по отказу от алкоголя.

Улучшение результатов медицинской бригады

Консультации по вопросам алкоголя показали пользу для пациентов, поскольку они сокращают общее количество госпитализаций по поводу острого панкреатита. Одно рандомизированное контролируемое исследование показало, что повторное консультирование во время визитов в гастроэнтерологическую клинику межпрофессиональной командой врачей, фельдшеров, практикующих медсестер и медсестер снижает риск госпитализации при повторных приступах панкреатита.Группа должна сообщить руководителю группы о проблемах или несоблюдении пациентом рекомендаций. Стратегии борьбы с алкоголем, применяемые клиницистами и медсестрами, также значительно снизили потребление алкоголя среди мужчин. Также рекомендуется отказаться от курения и изменить диету, поскольку это факторы риска в сочетании с алкоголем. Было показано, что сокращение потребления алкоголя и табака снижает риск повторных приступов, прогрессирования хронического панкреатита и развития вторичных злокачественных новообразований поджелудочной железы.[Уровень I] [14]

Пациенты с алкогольным панкреатитом обычно нуждаются во внимании многих специалистов, включая специалистов по боли, диетологов, медсестер по психическому здоровью и фармацевтов. При каждой добавке лекарств фармацевт должен информировать пациента о вреде алкоголя и важности отказа от этого напитка. Если пациент не соблюдает предписания, фармацевт должен сообщить врачу о проблемах [16].

Для пациентов с неосложненным хроническим панкреатитом лечение остается первой линией терапии.Консультации по изменению поведения для прекращения употребления алкоголя и курения также в порядке; поэтому сертифицированные терапевты играют большую роль в результатах лечения пациентов. [Уровень 2b] [17]

Поскольку посторонние факторы, такие как диета, могут играть синергетическую роль, приводя к начальным и повторяющимся эпизодам панкреатита, таким пациентам может быть полезна консультация диетолога. Пациентам следует придерживаться диеты с низким содержанием жиров и часто есть небольшими порциями, чтобы снизить нагрузку на поджелудочную железу.Эндоскопические, хирургические или радиологические вмешательства могут потребоваться в случаях панкреатической боли, резистентной к медикаментозной терапии и консервативным мерам, или использоваться для лечения осложнений, связанных с острым панкреатитом, таких как некроз поджелудочной железы [13] [16].

Ссылки

1.
DiMagno MJ. Пьянство на Октоберфесте и острый панкреатит: неужели нет связи? Clin Gastroenterol Hepatol. 2011 ноя; 9 (11): 920-2. [PubMed: 21819953]
2.
Ланкиш П.Г., Апте М, Бэнкс ПА. Острый панкреатит. Ланцет. 2015 04 июля; 386 (9988): 85-96. [PubMed: 25616312]
3.
Клеменс Д.Л., Шнайдер К.Дж., Аркфельд К.К., Гроуд Дж. Р., Уэллс М.А., Сингх С. Алкогольный панкреатит: новые взгляды на патогенез и лечение. Мир J Gastrointest Pathophysiol. 2016 15 февраля; 7 (1): 48-58. [Бесплатная статья PMC: PMC4753189] [PubMed: 268]
4.
Эррерос-Вильянуэва М., Хихона Э., Баньялес Дж. М., Косме А., Буханда Л. Употребление алкоголя при заболеваниях поджелудочной железы.Мир Дж. Гастроэнтерол. 2013, 7 февраля; 19 (5): 638-47. [Бесплатная статья PMC: PMC3574589] [PubMed: 23429423]
5.
Ван Ю.Т., Гоу Ю.В., Джин В.В., Сяо М., Фанг Х.Й. Связь между употреблением алкоголя и риском рака поджелудочной железы: метаанализ когортных исследований «доза-реакция». BMC Рак. 2016 12 марта; 16: 212. [Бесплатная статья PMC: PMC4788838] [PubMed: 26968702]
6.
Самохвалов А.В., Рем Дж., Ререке М. Потребление алкоголя как фактор риска острого и хронического панкреатита: систематический обзор и серия метаанализов.EBioMedicine. 2015 декабрь; 2 (12): 1996-2002. [Бесплатная статья PMC: PMC4703772] [PubMed: 26844279]
7.
Peery AF, Crockett SD, Murphy CC, Lund JL, Dellon ES, Williams JL, Jensen ET, Shaheen NJ, Barritt AS, Lieber SR, Kochar B , Barnes EL, Fan YC, Pate V, Galanko J, Baron TH, Sandler RS. Бремя и стоимость заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы в США: обновление 2018 г. Гастроэнтерология. 2019 Янв; 156 (1): 254-272.e11. [Бесплатная статья PMC: PMC6689327] [PubMed: 30315778]
8.
Ядав Д., Ловенфельс А.Б. Эпидемиология панкреатита и рака поджелудочной железы. Гастроэнтерология. 2013 июнь; 144 (6): 1252-61. [Бесплатная статья PMC: PMC3662544] [PubMed: 23622135]
9.
Pham A, Forsmark C. Хронический панкреатит: обзор и обновление этиологии, факторов риска и лечения. F1000Res. 2018; 7 [Бесплатная статья PMC: PMC5958317] [PubMed: 29946424]
10.
Shinagare AB, Ip IK, Raja AS, Sahni VA, Banks P, Khorasani R. панкреатит.Визуализация брюшной полости. 2015 Февраль; 40 (2): 272-7. [PubMed: 25078061]
11.
Vege SS, DiMagno MJ, Forsmark CE, Martel M, Barkun AN. Первоначальное лечение острого панкреатита: Технический обзор Института Американской гастроэнтерологической ассоциации. Гастроэнтерология. Март 2018; 154 (4): 1103-1139. [PubMed: 29421596]
12.
Forsmark ChE, Vege SS, Wilcox CM. Острый панкреатит. N Engl J Med. 2017, 9 февраля; 376 (6): 598-9. [PubMed: 28177868]
13.
Крокетт С.Д., Вани С., Гарднер ТБ, Фальк-Иттер Ю., Баркун А.Н., Комитет клинических рекомендаций Института Американской гастроэнтерологической ассоциации. Руководство Института Американской гастроэнтерологической ассоциации по начальному ведению острого панкреатита. Гастроэнтерология. Март 2018; 154 (4): 1096-1101. [PubMed: 29409760]
14.
Nordback I, Pelli H, Lappalainen-Lehto R, Järvinen S, Räty S, Sand J. Рецидив острого алкогольного панкреатита можно уменьшить: рандомизированное контролируемое исследование. Гастроэнтерология. 2009 Март; 136 (3): 848-55. [PubMed: 1

29]

15.
Кришна С.Г., Камбодж А.К., Харт П.А., Хинтон А., Конвелл Д.Л. Изменяющаяся эпидемиология госпитализаций при остром панкреатите: десятилетие тенденций и влияние хронического панкреатита. Поджелудочная железа. 2017 Апрель; 46 (4): 482-488. [Бесплатная статья PMC: PMC5435121] [PubMed: 28196021]
16.
Андерсон М.А., Акшинтала В., Альберс К.М., Аманн С.Т., Белфер I, Бренд R, Чари S, Кот Г., Дэвис Б.М., Фруллони Л., Гелруд А. , Гуда Н., Хумар А., Лиддл Р.А., Сливка А., Гупта Р.С., Сигети Е., Таллури Дж., Вассеф В., Уилкокс К.М., Виндзор Дж., Ядав Д., Уиткомб, округ Колумбия.Механизм, оценка и лечение боли при хроническом панкреатите: рекомендации мультидисциплинарной исследовательской группы. Панкреатология. 2016 январь-февраль; 16 (1): 83-94. [Бесплатная статья PMC: PMC4761301] [PubMed: 26620965]
17.
Kaner EF, Beyer FR, Muirhead C, Campbell F, Pienaar ED, Bertholet N, Daeppen JB, Saunders JB, Burnand B. в группах первичной медико-санитарной помощи. Кокрановская база данных Syst Rev.2018, 24 февраля; 2: CD004148. [Бесплатная статья PMC: PMC64

] [PubMed: 29476653]

Алкогольный панкреатит


US Pharm.
2009; 34 (8): 26-35.

Злоупотребление алкоголем продолжает оставаться основной причиной заболеваемости и смертности в Соединенных Штатах. Это приводит к более чем 100 000 смертей и ежегодно накапливает 185 миллиардов долларов расходов на здравоохранение. 1 В 2006 году Национальное обследование домашних хозяйств по проблеме злоупотребления наркотиками показало, что примерно 51,8% американцев в возрасте 12 лет и старше употребляли алкоголь, и из них 1 из 5 сообщил о запоях, определяемых как употребление пяти или более напитков на один. случай, произошедший как минимум в течение 30 дней после обследования.Хорошо известно, что хроническая алкогольная зависимость отрицательно влияет на многие органы человеческого тела. Среди общих органов (печень, мозг, сердце) панкреатит, вызванный алкоголем, менее распространен и наименее изучен, но, как известно, он чрезвычайно болезнен и потенциально фатален для пациента. 1,2

Связь между злоупотреблением алкоголем и панкреатитом относительно слаба по сравнению с таковой между алкоголем и другими четко определенными и изученными заболеваниями, такими как цирроз печени. Тем не менее, U.Перепись S. в 1999 г. показала, что панкреатит занимает 235-е место среди причин смерти, что составляет 3289 из 2,4 миллиона смертей. Из них острый панкреатит был причиной 84%, а остальные 16% были связаны с хроническим панкреатитом. Примерно 45% смертей от хронического панкреатита были связаны со злоупотреблением алкоголем. 2

Остается неясным, почему только у 10% лиц, злоупотребляющих алкоголем, развивается клинически значимое воспаление поджелудочной железы. Предполагается, что одни люди могут быть более восприимчивы к заболеванию, чем другие.Среди предложенных факторов, влияющих на развитие панкреатита, наиболее значимыми были определены следующие: диета, количество и тип потребляемого алкоголя, раса (афроамериканцы имеют в 2-3 раза вероятность развития болезни), непереносимость жиров, курение и другие факторы окружающей среды. и генетические кофакторы, которые еще предстоит определить. Клинически алкогольный панкреатит определяется как хронический панкреатит, связанный с ежедневным потреблением алкоголя ≥80 г / день (~ 8-10 стандартных доз в день) в течение нескольких лет (в среднем 13-21 год). 3 Однако, как упоминалось ранее, возможно, что сам по себе алкоголь не может быть ответственным за повреждение клеток поджелудочной железы; вместо этого он может действовать как кофактор в процессе панкреатита, вызванного алкоголем. 2-4

Патогенез

Хотя когда-то считалось, что алкогольный панкреатит является хроническим заболеванием с обострениями, 5 недавние данные показали, что повторяющееся некровоспаление (воспаление ткани поджелудочной железы) во время острых приступов приводит к хроническому поражению поджелудочной железы (атрофия ацинар и фиброз), что в конечном итоге приводит к при эндокринной и экзокринной дисфункции. 5,6 Хотя связь между злоупотреблением алкоголем и панкреатитом была подтверждена, патофизиология продолжает изучаться без определенного объяснения механизма. 4,5,7,8 Исследования были затруднены из-за сложности получения ткани поджелудочной железы человека для анализа, а также из-за минимального количества доступных подходящих животных моделей, специфичных для этого заболевания. 5 Несмотря на это, в последние десятилетия было проведено много исследований и достигнут прогресс в раскрытии этого не столь четко определенного явления.

Ранее было высказано предположение, что воздействие алкоголя на сфинктер Одди, часто называемое «теорией сфинктера», вызывает рефлюкс в желчном пузыре и желчных протоках, что приводит к повреждению поджелудочной железы. 5 Несогласованные результаты нескольких клинических испытаний показали, что алкоголь может как уменьшать, так и увеличивать активность сфинктера Одди у людей, что уводит исследования от этой гипотезы. 4 Несмотря на отсутствие убедительных клинических доказательств, подтверждающих теорию сфинктера, следует отметить, что недавнее исследование подтвердило, что спазмы сфинктера Одди могут быть одним из механизмов, способствующих снижению секреции поджелудочной железы. 4

В течение последних трех десятилетий исследования были сосредоточены на изучении прямого воздействия алкоголя на кластеры секреторных клеток (ацинарные клетки), наиболее многочисленные клетки поджелудочной железы, ответственные за выработку панкреатического сока, содержащего пищеварительные ферменты. 5 Было установлено, что поджелудочная железа, как и печень, способна метаболизировать этанол как окислительным, так и неокислительным путями, производя ацетальдегид и этиловые эфиры жирных кислот соответственно. 4,7-9 Побочные продукты метаболизма, образующиеся во время обоих этих процессов, были связаны со значительным увеличением пищеварительных и лизосомальных ферментов, а также с усилением контакта между этими ферментами. Считается, что это приводит к преждевременной внутриклеточной активации пищеварительных ферментов и приводит к самоперевариванию (предрасположению поджелудочной железы к распаду собственных ферментов) и некровоспалению. 4-6 Повторяющиеся эпизоды некровоспаления могут вызвать активацию звездчатых клеток поджелудочной железы (PSC), которые в нормальной поджелудочной железе обычно неактивны и являются основным источником белков внеклеточного матрикса, составляющих фиброзную ткань, и поэтому были обнаружены преимущественно в областях фиброза.Кроме того, исследования in vitro показали, что PSC могут активироваться непосредственно путем метаболизма этанола до ацетальдегида и во время последующего образования окислительного стресса. Постоянная активация PSC в конечном итоге приведет к хроническому панкреатиту. 4,5,7,8

Естественное развитие и клинические проявления

Начало алкогольного панкреатита обычно происходит у мужчин в возрасте от 35 до 40 лет. Первоначальные проявления алкогольного панкреатита могут проявиться через несколько лет и вызваны увеличением потребления алкоголя и продолжительностью злоупотребления алкоголем. 6 Обычно симптомы, связанные с острым панкреатитом, включают рецидивирующую боль в верхней части живота (от легкой до сильной), тошноту, рвоту и потерю аппетита. 3,6,7,10 Боль можно облегчить, наклонившись или лежа на боку, и обычно она усиливается при приеме пищи. 6,10 В основном острый панкреатит проходит самостоятельно и проходит в течение недели. 6,11 Однако в редких случаях смерть наступает у пациентов с местными осложнениями и органной недостаточностью. 6,11

У пациентов, продолжающих злоупотреблять алкоголем, прогрессирует хронический панкреатит, который обычно возникает через 5-6 лет после появления первых симптомов. 6 В отличие от острого панкреатита, хронический панкреатит характеризуется хронической сильной болью, кальцификацией ткани поджелудочной железы, внешнесекреторной и эндокринной недостаточностью. 3,6,10 Патофизиология боли при хроническом панкреатите до конца не изучена, а продолжительность постоянной боли часто непредсказуема. 3,6 Было замечено, что по мере прогрессирования заболевания «выгорание поджелудочной железы» происходит с началом экзокринной и эндокринной недостаточности, и пациенты затем достигают облегчения боли (в среднем 4,5 года). 3,6,7 Противоречивые данные свидетельствуют о том, что этой корреляции не существует, и необходимы дальнейшие исследования для полного понимания процесса. 6 Только около 10% пациентов с хроническим алкогольным панкреатитом имеют эндокринную и экзокринную недостаточность без предшествующих симптомов острого панкреатита. 3

Кроме того, было показано, что хронический панкреатит приводит к множественным сопутствующим заболеваниям, включая нарушение пищеварения, диабет и рак поджелудочной железы. 12 Связь с последним менее очевидна, поскольку такие факторы, как курение (злоупотребление алкоголем тесно связано со злоупотреблением табаком) и недоедание, могут влиять на развитие рака. Более того, пациенты, у которых диагностирован алкогольный панкреатит, обычно умирают в течение 20 лет после начала заболевания, причем 1 из 5 случаев смерти напрямую связывается с панкреатитом.Большинство смертей произойдет в результате воздействия алкоголя и / или табака на другие органы. 6,7

Помимо симптомов, диагноз панкреатита ставится при выявлении структурных и функциональных аномалий поджелудочной железы. Когда-то считалось, что золотым стандартом структурной деформации является повышение уровня амилазы (фермента поджелудочной железы, переваривающего крахмал) в крови. 10 Однако в последнее время в диагностике отказались от использования одного только этого показателя, и теперь для выявления панкреатита используется повышение уровня амилазы и липазы (фермента поджелудочной железы, переваривающего жиры) в три раза выше нормы. 6,7,10 Кроме того, сканирование компьютерной томографии (КТ) обычно используется для выявления псевдокист (карманов пищеварительных ферментов, которые накапливаются в поджелудочной железе после повторных приступов, часто присутствующих при тяжелом панкреатите) и кальцификации. 6,10 Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) — это новейший метод визуализации, используемый для диагностики, который обеспечивает исключительные изображения поперечного сечения поджелудочной железы и, вероятно, станет золотым стандартом диагностики панкреатита. 7 Одним из основных индикаторов дисфункции поджелудочной железы является наличие стеатореи, которая обычно возникает при развитии экзокринной дисфункции. Стеаторея обычно начинается, когда секреция липазы составляет менее 10% от нормы и проявляется в виде объемного, неприятного запаха и жирного стула, который возникает в результате мальабсорбции жира. Учитывая вышесказанное, понятно, почему панкреатит проявляется потерей веса, а также нарушением всасывания белков и углеводов, что часто приводит к дефициту витаминов. 3,6,7,10

Лечение острого панкреатита

Лечение острого панкреатита зависит от пациента и индивидуально в зависимости от тяжести симптомов. 11 В большинстве случаев у пациентов наблюдаются легкие симптомы, требующие в основном поддерживающей терапии, такой как постельный режим, соответствующее обезболивание, воздержание от приема пищи, восполнение жидкости и назогастральное отсасывание (для пациентов с тошнотой и рвотой).Цели терапии — предотвратить системные осложнения, некроз поджелудочной железы и инфекции. 6,11,12

Нефармакологическая терапия (нутритивная поддержка)

При приступах острого панкреатита легкой и тяжелой степени важно обеспечить пациенту адекватную нутритивную поддержку. Приступы панкреатита часто создают катаболическое состояние, которое усиливает истощение питательных веществ, а также увеличивает риск осложнений. 11,12 При легких приступах рекомендуется возобновить пероральное кормление после того, как пациент сообщит об исчезновении боли и станет слышен звук кишечника.Если в ответ на прием пищи симптомы ухудшаются, кормление следует прекратить и попытаться повторить позже. При тяжелых приступах, если ожидается, что пациент воздержится от еды более 7 дней, следует начать полное парентеральное питание (ПП). 6,11,12

Недавние дебаты об оптимальных способах питания вызвали разногласия в лечении. Ранее считалось, что доставка питательных веществ энтеральным путем может еще больше усугубить симптомы панкреатита за счет стимуляции секреции ферментов поджелудочной железы.Однако недавние исследования показали, что, доставляя питательные вещества непосредственно в тощую кишку, можно избежать попадания в кишечник, предотвращая дальнейшую секрецию ферментов. Кроме того, исследования отметили, что пациенты, получавшие энтеральное питание, имели снижение риска сепсиса и улучшение целостности кишечника, а также несли более низкие затраты на лечение. 6,11 Хотя многочисленные исследования показали, что энтеральное питание безопасно и так же эффективно, как парентеральное питание, необходимы более крупные многоцентровые исследования, прежде чем энтеральное питание станет стандартом ухода за пациентами.

Фармакологическая терапия

Обезболивание — основная цель терапии острого панкреатита. Анальгетики, такие как меперидин, морфин и гидроморфон, обычно используются для снятия боли. Раньше лечение меперидином считалось вариантом первой линии, в основном потому, что считалось, что другие наркотики раздражают поджелудочную железу, повышая уровни амилазы и липазы в сыворотке, тем самым усугубляя панкреатит. За последние несколько лет исследования доказали, что увеличение выделения ферментов поджелудочной железы во время лечения наркотиками минимально и обычно не влияет на прогрессирование заболевания. 7 Использование меперидина, хотя и все еще распространено, уменьшилось, вероятно, из-за того, что этот препарат имеет максимальную дозировку, а также активный метаболит, который накапливается при почечной недостаточности и поэтому противопоказан для использования у пациентов с почечной недостаточностью. Как морфин, так и гидроморфон оказались безопасными и эффективными анальгетиками при остром панкреатите, с более длительным периодом полувыведения, чем меперидин, и без активных метаболитов. 7

Помимо обезболивания, лечение системных осложнений, таких как профилактика панкреонекроза, полиорганной недостаточности и сепсиса, является неотъемлемой частью лечения во время приступа острого панкреатита.Системные осложнения можно уменьшить за счет адекватной жидкостной реанимации и дополнительной поддержки жизненно важных органов, таких как легкие, почки, сердце и печень. Однако метод профилактики является предметом споров и еще недостаточно изучен или определен, как и сама болезнь. 7

Множественные фармакологические агенты были исследованы для уменьшения прогрессирования заболевания путем уменьшения секреции ферментов поджелудочной железы, а также путем попытки ограничить количество медиаторов воспаления в кровотоке. 7 Агенты, такие как блокаторы рецепторов H 2 , ингибиторы протонной помпы (ИПП), кортикостероиды, атропин, лексипафант, низкомолекулярный декстран, инфликсимаб и антиоксиданты, оказались либо неэффективными в снижении смертности, либо имеющиеся в настоящее время данные по ним неубедительны. Напротив, начало приема октреотида, аналога соматостатина, улучшило отек поджелудочной железы и сократило время выздоровления в небольшом неплацебо-контролируемом исследовании. Из-за этих ограничений необходимы дополнительные клинические испытания для оценки роли октреотида в профилактике осложнений заболевания. 7

У пациентов с тяжелым, осложненным острым панкреатитом с подтвержденным панкреонекрозом обязательно использование антибиотиков широкого спектра действия. Обычно лечение начинают с имипенема-циластатина или фторхинолона плюс метронидазол и продолжают в течение 10–14 дней. Доказано, что эти схемы снижают риск сепсиса и снижают уровень смертности. У пациентов с острым панкреатитом без некроза, подтвержденного КТ, использование профилактических антибиотиков является спорным вопросом и связано с устойчивыми бактериальными, а также грибковыми инфекциями; поэтому их использование противопоказано. 7

Лечение хронического панкреатита

Лечение хронического панкреатита сосредоточено на лечении боли, нарушения пищеварения и диабета — трех основных клинических признаков заболевания.

Нефармакологическая терапия

Воздержание от алкоголя — ключевой фактор в облегчении боли в животе, связанной с хроническим панкреатитом. Кроме того, пациенты должны придерживаться строгой диеты с ограничением потребления жиров (50-75 г / день) и есть небольшими частыми приемами пищи (~ 6 в день), чтобы уменьшить количество постпрандиальных ферментов, секретируемых поджелудочной железой.Хирургические процедуры, такие как субтотальная панкреатэктомия, декомпрессия главного протока поджелудочной железы и прерывание чревного нерва, направлены на снижение внутрипротокового или интерстициального давления поджелудочной железы у пациентов, устойчивых к обезболиванию с помощью фармакотерапии. Часто послеоперационное обезболивание длится недолго, и только от 50% до 60% пациентов не болеют через 5 лет. 13

Фармакологическая терапия

Боль: Надлежащее обезболивание — основа терапии хронического панкреатита.Неопиоидные анальгетики, такие как ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), являются терапией первой линии и должны вводиться перед каждым приемом пищи для предотвращения постпрандиальной боли. 6,7 Поскольку обезболивание с помощью опиоидных анальгетиков затруднено из-за трудности дифференциации боли от наркотической зависимости, до начала приема опиоидов может быть проведено испытание ферментов поджелудочной железы, не покрытых кишечным покрытием, и супрессивного средства желудочного сока (ИПП или блокатор H 2 ). быть оправданным у пациентов, у которых адекватное обезболивание не достигается с помощью неопиоидов; однако эффективность этих агентов неоднозначна. 6,7 Сильная боль, не поддающаяся лечению ненаркотическими анальгетиками, требует лечения опиатными анальгетиками. Следует рассмотреть вопрос о совместном назначении ненаркотических модуляторов боли, таких как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или трициклические антидепрессанты, пациентам с депрессией и / или трудноуправляемой болью, поскольку было показано, что эти агенты усиливают анальгетический эффект наркотиков.

Мальабсорбция: Как обсуждалось ранее, основным осложнением хронического панкреатита является мальабсорбция, обычно приводящая к стеатореи.Хотя не всем пациентам со стеатореей требуется лечение, те пациенты, которые придерживаются диеты с ограничением жиров (~ 100 г в день) и у которых обнаружено более 7 г жира в кале после 24-часового сбора, являются кандидатами на лечение. . В таких случаях показано введение ферментов поджелудочной железы с каждым приемом пищи, а также дальнейшее снижение потребления жиров с пищей (<25 г / прием пищи). Чтобы избежать расщепления экзогенных ферментов поджелудочной железы желудочной кислотой, предпочтительна композиция с энтеросолюбильным покрытием. 6,7

Диабет: Пациенты с диабетом 2 типа, вызванным хроническим панкреатитом, имеют как недостаточную секрецию инсулина, так и запасы глюкагона. Комбинация этих двух недостатков подвергает пациента большему риску гипогликемии, чем другие пациенты с диабетом. Таким образом, подход к лечению часто менее агрессивен, и пероральные препараты являются первоначальным выбором лечения. Опасные для жизни эпизоды гипогликемии ограничивают использование инсулина у таких пациентов. 3,12

Роль фармацевта

Панкреатит, вызванный употреблением алкоголя, — сложное заболевание, до сих пор остающегося неизвестным. Из-за такой сложности пациенты, страдающие этим заболеванием, получают большую пользу от мультидисциплинарного подхода к лечению. Пациентам часто требуется особое внимание специалистов по боли, психотерапевтов и диетологов, а также фармацевтов. В первую очередь, пациенты, получающие хроническую терапию наркотиками, должны быть оценены на предмет надлежащего использования лекарства при каждом пополнении, а также должны быть осведомлены о часто сообщаемых побочных эффектах, таких как запор и подавление дыхания.Кроме того, пациенты с острым или хроническим панкреатитом должны получать постоянное консультирование и обучение относительно важности отказа от употребления алкоголя. В целом фармацевты могут играть жизненно важную роль в помощи пациентам в выявлении основных признаков и симптомов заболевания, а также помогать пациентам в изменении образа жизни, что может предотвратить прогрессирование заболевания, снизить затраты на больницу и снизить заболеваемость и смертность.

ССЫЛКИ

1.Деринг LP, Кеннеди В.К., Бутби, Лос-Анджелес. Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ: алкоголь, никотин и кофеин. В: DiPiro JT, Talbert RL, Yee CG, et al, eds. Фармакотерапия: Патофизиологический подход. 7 изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2008 г.
2. Dufour MC, Adamson MD. Эпидемиология алкогольного панкреатита. Поджелудочная железа . 2003; 27: 286-290.
3. Шнайдер А, Зингер М.В. Алкогольный панкреатит. Dig Dis . 2005; 23: 222-231.
4. Apte MV, Pirola RC, Wilson JS.Молекулярный механизм алкогольного панкреатита. Dig Dis . 2005; 23: 232-240.
5. Vonlaufen A, Wilson JS, Pirola RC, Apte MV. Роль метаболизма алкоголя при хроническом панкреатите. Alcohol Res Health . 2007; 30: 48-54.
6. Apte MV, Wilson JS. Поражение поджелудочной железы, вызванное алкоголем. Бест Практик Рес Клин Гастроэнтерол . 2003; 17: 593-612.
7. Apte MV, Wilson JS, Korsten MA. Поражение поджелудочной железы, связанное с алкоголем: механизмы и лечение. Alcohol Health Res World .1997; 21: 13-20.
8. Чоудхури П., Гупта П. Патофизиология алкогольного панкреатита: обзор. World J Gastroenterol. 2006; 12: 7421-7427.
9. Пурохит В., Руссо Д., Салин М., Браун Р. Механизм алкогольного панкреатита: введение и резюме симпозиума. Поджелудочная железа . 2003; 27: 281-285.
10. Острый панкреатит. www.intelihealth.com. По состоянию на 22 апреля 2009 г.
11. Гринбергер Н.Ф., Тоскес П.П. Острый и хронический панкреатит. В: Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al, eds. Принципы внутренней медицины Харрисона . 17-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2008 г.
12. Вулф М.М., Коэн С., Дэвис Г.Л. и др., Ред. Терапия расстройств пищеварения . Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2000: 227-245.
13. Стир М.Л., Ваксман И., Фридман С. и др. Хронический панкреатит. N Engl J Med . 1995; 332: 1482-1490.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected]

Острый панкреатит и алкоголь — Gastrointestinal Society

То, что и как вы пьете, может повлиять на ваш риск

Поджелудочная железа — это плоская железа (которая выделяет гормоны для регулирования уровня сахара в крови) и пищеварительный орган (вырабатывающий пищеварительные ферменты), расположенный за желудком.Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Есть две формы этого заболевания — острая и хроническая.

Острый панкреатит включает внезапное появление симптомов, степень тяжести которых может варьироваться от легкой до опасной для жизни. Симптомы часто включают тошноту, сопровождающуюся болью в верхней части живота или спине. Тяжелые случаи могут привести к серьезным осложнениям, таким как инфекция, кровотечение, отказ других систем органов, таких как легкие или почки, или скопление жидкости в брюшной полости.

Желчные камни являются наиболее частой причиной острого панкреатита, за ними следует употребление алкоголя, а затем несколько менее распространенных причин.В отличие от панкреатита, вызванного желчными камнями, панкреатит, вызванный употреблением алкоголя, наиболее опасен, так как может привести к хроническому панкреатиту.

Многочисленные исследования показали корреляцию между употреблением алкоголя и риском развития острого панкреатита, но исследователи задались вопросом, почему только у 1-3% лиц, злоупотребляющих алкоголем (определяемых как потребляющие 4-5 порций алкоголя в день), в течение длительного периода времени разовьется острый панкреатит. 10-20 лет. Предыдущие исследования показали связь между продажей спиртных напитков и заболеваемостью острым панкреатитом.В Швеции, например, наблюдалось снижение заболеваемости острым панкреатитом в 1970-е и 1980-е годы, когда снизились продажи крепких напитков и увеличились продажи вина и пива.

Напротив, хронический панкреатит — это тлеющее, давнее заболевание, которое продолжается даже после разрешения первоначального триггера. Он характеризуется рубцеванием и необратимым разрушением ткани поджелудочной железы. Злоупотребление алкоголем — типичная причина хронического панкреатита.

Новые исследования

Первое крупное исследование по изучению количества и типа алкоголя, потребляемого в течение одного сеанса и в течение определенного времени, недавно опубликованное в British Journal of Surgery, 1 , дало некоторые интересные результаты, которые важны для всех, кто употребляет алкоголь регулярно или нечасто.Результаты показали, что употребление большого количества крепких напитков за один присест значительно увеличивает риск развития острого панкреатита.

Исследователи наблюдали за 84 601 человеком в возрасте от 46 до 84 лет в течение примерно десяти лет, и у 513 из них развился острый панкреатит. Участники были представителями шведского населения, и большинство из них обычно употребляли не более 1-2 алкогольных напитков в день. Все они заполнили анкеты об употреблении алкоголя, диете, курении и других факторах образа жизни, а также предоставили историю болезни.Исследователи связали эту информацию с записями о госпитализации по поводу острого панкреатита из Шведского реестра пациентов.

Исследование показало, что на каждые пять порций крепких напитков (одна порция — 40 мл) за один присест риск развития острого панкреатита увеличивается на 52%. Однако такого повышенного риска, связанного с употреблением пива или вина за один присест, не было. У людей, которые выпили любое количество пива или вина в течение короткого или длительного периода, вероятность развития острого панкреатита не выше, чем у людей, которые не употребляли алкоголь.Исследователи также обнаружили, что общее количество крепких напитков, выпитых в течение месяца, не повлияло на развитие панкреатита.

Антиоксидантный эффект

Авторы исследования считают, что эти результаты могут отражать антиоксидантную способность вина и пива. Один из способов, которым алкоголь повреждает поджелудочную железу, — это индукция окислительного стресса. В отличие от спиртных напитков, вино и пиво содержат полифенолы, которые являются антиоксидантами, нейтрализующими вредное окисление.

Модерация — всегда хорошая идея.Из этого исследования ясно, что вам особенно следует избегать употребления большого количества крепких напитков за один раз, так как это вредно для вашей поджелудочной железы и может привести к панкреатиту или другим проблемам. Если вы беспокоитесь о своем здоровье и употреблении алкоголя, обсудите это со своим врачом.


Впервые опубликовано в информационном бюллетене
Inside Tract ®, выпуск 182 — 2012
1. Садр Азоди О
и др. . Влияние вида алкогольных напитков на возникновение острого панкреатита. Британский журнал хирургии . 2011; 98 (11): 1609-16.
Изображение: Peter Kraayvanger с Pixabay.com
.
Leave a Reply

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *